1

BAB I
PENDAHULUAN

Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan

karakteristik perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari
gastropati adalah efek dari NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs)
serta beberapa faktor lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi.
Gastropati NSAID dapat memberikan keluhan dan gambaran klinis

yang

bervariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga perforasi.1,2

Di Indonesia, Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua gastropati
setelah Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran cerna
bagian atas setelah ruptur varises oesophagus.1 Menurut data dari Moskow
Ilmiah Lembaga Penelitian Gastroenterologi, pengobatan dengan NSAID
menyebabkan gastritis akut dalam 100% kasus dalam satu minggu setelah
awal pengobatan. Lesi erosif gastrointestinal terjadi pada 20-40% pasien, yang
menerima secara teratur NSAID. Sekali atau untuk perawatan waktu yang
lama dengan tukak lambung NSAID menyatakan di 12-30%, dan ulkus
duodenum - di 2-19%.2
Para pasien dengan rheumatoid arthritis yang mengambil NSAID secara
jangka panjang, komplikasi yang terkait dengan risiko GI perdarahan dan
kematian perkiraan 1,3-1,6% per tahun. Hal ini membuat kemungkinan untuk
menyimpulkan bahwa pada pasien dengan rheumatoid arthritis masalah
gastrointestinal adalah salah satu komplikasi yang paling sering dari
perawatan penyakit.2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II. 1 Gastropati NSAID

NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) adalah penyebab
utama morbiditas dan mortalitas penyakit gastrointestinal. Obat ini banyak
dipergunakan oleh pasien baik diperoleh melalui resep dokter maupun
membeli sendiri di toko-toko obat. Pemakaian obat anti inflamasi nonsteroid
ini dimulai dengan Aspirin sejak tahun 1899 dan sejak 2 dekade terakhir ini
pemakaian obat ini meningkat secara dramatik, hal ini disebabkan oleh
meningkatnya kelompok usia lanjut, pemasaran yang agresif dari perusahaan
farmasi serta indikasi penggunaan OAINS di bidang kardiologi dan
neurologi.
Di UK tiap tahun diperkirakan 30.000 gangguan gastrointestinal
yang serius diakibatkan oleh NSAID dan diperkirakan 12.000 pasien
terpaksa dirawat dirumah sakit dan menyebabkan 1.200 kematian. Di USA
diperkirakan lebih dari 40.000 penderita tiap tahun dirawat di rumah sakit
dan menyebabkan 3.000 kematian pada penderita lanjut usia yang
disebabkan oleh pemakaian NSAID. Diperkirakan NSAID menyebabkan
15-35% dari seluruh komplikasi ulkus.
Beberapa tahun yang lalu Departemen Kesehatan RI melarang
produksi sejumlah merek jamu yang ternyata dicampur dengan NSAID dan
bahkan dicampur dengan kortikosteroid yang sering dipakai oleh masyarakat
untuk mengatasi keluhan-keluhan rematik, sakit badan atau pegal linu.
NSAID merupakan salah satu obat yang paling sering diresepkan.
Obat ini dianggap sebagai first line therapy untuk arthritis dan digunakan
secara luas pada kasus trauma, nyeri pasca pembedahan dan nyeri-nyeri
yang lain. Sebagian besar efek samping NSAID pada saluran cerna bersifat
ringan dan reversible hanya sebagian kecil yang menjadi berat yakni tukak
peptic, perdarahan saluran cerna dan perforasi. Resiko untuk mendapatkan

efek samping NSAID tidak sama untuk semua orang. Sekitar 20% pasien
yang mendapat NSAID akan mengalami dyspepsia.
II. 2 FAKTOR RISIKO2,3,5
Beberapa faktor risiko gastropathy NSAID meliputi:
-

usia lanjut >60 tahun

Riwayat pernah menderita tukak
Riwayat perdarahan saluran cerna
Digunakan bersama-sama dengan steroid
Dosis tinggi atau menggunakan 2 jenis NSAID
Menderita penyakit sistemik yang berat

Mungkin sebagai faktor risiko

-

Bersama-sama dengan infeksi Helicobacter pylory

Merokok
Meminum alkohol

II. 3 FISIOLOGI LAMBUNG

Lambung adalah organ berbentuk J, terletak pada bagian superior kiri
rongga abdomen dibawah diafragma. Semua bagian, kecuali sebagian kecil,
terletak sebelah kiri garis tengah. Ukuran dan bentuk setiap individu
bervariasi. Secara anatomi, lambung terdiri dari kardia, fundus, korpus, dan
pilorus. Fungsi lambung antara lain, penyimpanan makanan, produksi
kimus, digesti protein, produksi mucus dan produksi faktor intrinsik, suatu
glikoprotein yang disekresi sel parietal.6,7
Sekresi kelenjar lambung menurut bagian-bagian histologi lambung :6
1) Kelenjar kardia hanya mensekresi mukus
2) Kelenjar fundus-korpus terdiri dari sel utama (chief cell) mensekresi
pepsinogen, Sel parietal mensekresi asam klorida (HCl) dan faktor
intrinsik, serta sel leher mukosa mensekresi mukus.
3) Kelenjar pilorus di antrum pilorus mensekresi mukus dan gastrin.
Tahap-tahap fisiologi sekresi HCl lambung, terdiri dari 3 tahap :6,7
1) Tahap sefalik, diinisiasi dengan melihat, merasakan, membaui, dan
menelan makan, yang dimediasi oleh aktivitas vagal. Hal ini

mengakibatkan kelenjar gastrik menyekresi HCL, pepsinogen, dan

menambah mukus.
2) Tahap gastrik meliputi stimulasi reseptor regangan oleh distensi
lambung dan dimediasi oleh impuls vagal serta sekresi gastrin dari sel
endokrin (sel G) di kelenjar-kelenjar antral. Sekresi Gastrin dipicu oleh
asam amino dan peptida di lumen dan mungkin distimulasi vagal.
3) Tahap intestinal terjadi setelah kimus meninggalkan lambung dan
memasuki proximal usus halus yang memicu faktor dan hormon.
Sekresi lambung distimulasi oleh sekresi gastrin duodenum, melalui
sirkulasi menuju lambung. Sekresi dihambat oleh hormon-hormon
polipeptida yang dihasilkan duodenum jika PH di bawah 2 dan jika ada
makanan berlemak. Hormon-hormon ini meliputi gastric inhibitory
polipeptide (GIP), sekretin, kolesistokinin dan hormon pembersih
enterogastron.

Gambar 1. Mekanisme sekresi asam lambung dan faktor-faktor yang mempengaruhi 7

Semua signal yang menyebabkan aktivasi pompa proton pada sel

parietal meliputi, asetilkolin dihasilkan dari aferen chepalic-vagal atau vagal
lambung, menstimulasi sel-sel parietal melalui reseptor 3 kolinergikmuskarinik menghasilkan peningkatan Ca2+ sitoplasma dan berakibat
aktivasi pompa proton. Gastrin mengaktivasi reseptor gastrin sehingga
mengningkatkan

Ca2+

sitoplasma

dalam

sel

parietal.

sel-sel

Enterochromaffin-like (ECF) memainkan peranan sentral, gastrin dan aferen

vagal menginduksi pelepasan histamin dari sel-sel ECL, yang mana histamin
akan menstimulasi reseptor H2 pada sel-sel parietal. Cara ini dianggap
paling penting untuk aktivasi pompa proton. Aktivasi beberapa reseptor
pada permukaan sel parietal menghambat produksi asam. Reseptor tersebut
meliputi reseptor somatostatin, prostaglandin seri E, dan faktor pertumbuhan
epidermal.6
Sistem Pertahanan Mukosa7
Untuk penangkal iritasi tersedia sistem biologi canggih, dalam
mempertahankan keutuhan dan pembaikan mukosa lambung bila timbul
kerusakan. Sistem pertahan mukosa gastrodeudonal terdiri dari 3 rintangan
yaitu : pre-epitel, epitel dan sub-epitel
Lapisan pre-epitel :

Sekresi mukus : lapisan tipis pada permukaan mukosa lambung. Cairan yang
mengandung asam dan pepsin keluar dari kelenjar

lambung melewati

lapisan permukaan mukosa dan memasuki lumen lambung secara langsung

tanpa kontak langsung dengan sel-sel epitel permukaan lambung.

Sekresi bikarbonat : sel-sel epitel permukaan lambung mensekresi

bikarbonat ke zona batas adhesi mukus, membuat PH mikrolingkungan
netral pada perbatasan dengan sel epitel..

Active

surface

phospholipid

yang

berperan

untuk

meningkatkan

hidrofobisitas membrane sel dan meningkatkan viskositas mucus.

Lapisan epitel :

Kecepatan perbaikan mukosa yang rusak dimana terjadi migrasi sel-sel yang
sehat ke daerah yang rusak untuk pembaikan

Pertahanan seluler yaitu kemampuan untuk memelihara electrical gradient

dan mencegah pengasaman sel

Kemampuan transporter asam basa untuk mengangkut bikarbonat ke dalam

lapisan mukus dan jaringan subepitel dan untuk mendorong asam keluar
jaringan.

Prostaglandin merangsang produksi mukus dan bikarbonat, yang mana akan

menghambat sekresi asam sel parietal. Disamping itu, aksi vasodilatasi dari
prostaglandin E dan I akan meningkatkan aliran darah mukosa. Obat-obat
yang

menghambat

sintesis

prostaglandin,

misalnya

NSAID

akan

menurunkan sitoproteksi dan memicu perlukaan mukosa lambung dan

ulserasi.

Faktor pertumbuhan :Beberapa faktor pertumbuhan memegang peran seperti

: EGF, FGF, TGF dalam membantu proses pemulihan.
Lapisan sub-epitel :

Aliran darah (mikrosirkulasi) yang berperan mengangkut nutrisi, oksigen

dan bikarbonat ke epitel sel.

Ekstravasasi leukosit yang merangsang reaksi inflamasi jaringan.

Gambar 2. Komponen pertahanan dan pembaikan mukosa gastrduodenal7

II. 4 PATOMEKANISME GASTROPATI NSAID

Mekanisme NSAID menginduksi traktus gastrointestuinal tidak
sepenuhnya dipahami. Dalam sebuah referensi, NSAID merusak mukosa
lambung melalui 2 mekanisme yaitu tropikal dan sistemik. Kerusakan
mukosa secara tropikal terjadi karena NSAID bersifat asam dan lipofili,
sehingga mempermudah trapping ion hydrogen masuk mukosa dan
menimbulkan kerusakan. Efek sistemik NSAID lebih penting yaitu
kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun secara

bermakna. Seperti diketahui prostaglandin merupakan substansi sitoprotektif

yang amat penting bagi mukosa lambung. Efek sitoproteksi itu dilakukan
dengan cara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa
dan ion bikarbonat dan meningkakan epitel defensif. Ia memperkuat sawar
mukosa lambung duodenum dengan meningkatkan kadar fosfolipid mukosa
sehingga meningkatkan hidrofobisitas permukaan mukosa, dengan demikian
mencegah/mengurangi difusi balik ion hidrogen. Selain itu, prostaglandin
juga menyebabkan hiperplasia mukosa lambung duodenum (terutama di
antara antrum lambung), dengan memperpanjang daur hidup sel-sel epitel
yang sehat (terutama sel-sel di permukaan yang memproduksi mukus), tanpa
meningkatkan aktivitas proliferasi.3
Elemen

kompleks

yang

melindungi

mukosa

gastroduodenal

merupakan prostaglandin endogenous yang di sintesis di mukosa traktus

gastrointestinal bagian atas. COX (siklooksigenase) merupakan tahap
katalitikator dalam produksi prostaglandin. Sampai saat ini dikenal ada dua
bentuk COX, yakni COX-1 dan COX-2. COX-1 ditemukan terutama dalam
gastrointestinal, ginjal,endotelin,otak dan trombosit : dan berperan penting
dalam pembentukan prostaglandin dari asam arakidonat. COX-2 pula
ditemukan dalam otak dan ginjal yag juga bertanggungjawab dalam respon
inflamasi. Endotel vaskular secara terus-menerus menghasilkan vasodilator
prostaglandin E dan I yang apabila terjadi gangguan atau hambatan (COX-1)
akan

timbul

vasokonstriksi

menyebabkan nekrosis epitel.4

sehingga

aliran

darah

menurun

dan

Gambar 3. Mekanisme NSAID mempengaruhi mukosa lambung5

Penghambatan COX oleh NSAID ini lebih lanjut dikaitkan dengan

perubahan

produksi

mediator

inflamasi. Sebagai

konsekuensi

dari

penghambatan COX-2, terjadi sintesis leukotrien yang disempurnakan dapat

terjadi oleh shunting metabolisme asam arakidonat terhadap-lipoxygenase
jalur 5. Leukotrien yang memberikan kontribusi terhadap cedera mukosa
lambung dengan mendorong iskemia jaringan dan peradangan. Peningkatan
ekspresi molekul adhesi seperti molekul adhesi antar sel-1 oleh mediator
pro-inflamasi seperti tumor necrosis factor- mengarah ke peningkatan
adheren

dan

aktivasi

neutrofil-endotel. Wallace

mendalilkan

bahwa

pengaruh NSAID terhadap neutrofil adheren mungkin berkontribusi

terhadap patogenesis kerusakan mukosa lambung melalui dua mekanisme
utama: (i) oklusi microvessels lambung oleh microthrombi menyebabkan
aliran darah lambung berkurang dan kerusakan sel iskemik, (ii)
meningkatkan pembebasan dari radikal bebas yang berasal-oksigen. Oksigen
radikal bebas bereaksi dengan poli asam lemak tak jenuh dari mukosa
menyebabkan peroksidasi lipid dan kerusakan jaringan. NSAID tidak hanya
merusak perut, tetapi dapat mempengaruhi saluran pencernaan seluruh dan
dapat menyebabkan berbagai komplikasi ekstraintestinal parah seperti

kerusakan ginjal sampai gagal ginjal akut pada pasien yang memiliki faktor
risiko, retensi natrium dan cairan, hipertensi arterial, dan, kemudian, gagal
jantung.5,8

Gambar 4. Fungsi fisiologis dan patofisiologi dari COX (siklooksigenase) 5

II. 5 GEJALA KLINIS

Gastropati NSAID ditandai dengan inbalance antara gambaran
endoskopi dan keluhan klinis. Misalnya pada pasien dengan berbagai gejala,
seperti ketidaknyamanan dan nyeri epigastrium, dispepsia, kurang sering
muntah memiliki lesi minimal pada studi endoskopi. Sementara pasien
dengan keluhan tidak ada ataupun ringan GI memiliki lesi erosi mukosa
parah dan ulcerating. Perkembangan penyakit berbahaya tersebut dapat
menyebabkan pasien dengan komplikasi mematikan.2
30-40% dari pasien yang menggunakan NSAID secara jangka panjang
(> 6 minggu), memiliki keluhan dispepsia yang tidak dalam korelasi dengan
hasil studi endoskopi. Hampir 40% dari pasien dengan tidak ada keluhan GI
telah luka parah mengungkapkan pada studi endoskopi, dan 50% dari pasien
dengan keluhan GI memiliki integritas mukosa normal.2

10

Gastropati NSAID dapat diungkapkan dengan tidak hanya dispepsia

tetapi juga dengan gejala sakit, juga mungkin memiliki onset tersembunyi
dengan penyebab mematikan seperti ucler perforasi dan perdarahan.7
II. 6 DIAGNOSIS
Spektrum klinis Gastropati NSAID meliputi suatu keadaan klinis yang
bervariasi sangat luas, mulai yang paling ringan berupa keluhan
gastrointestinal discontrol. Secara endoskopi akan dijumpai kongesti
mukosa, erosi-erosi kecil kadang-kadang disertai perdarahan kecil-kecil.
Lesi seperti ini dapat sembuh sendiri. Kemampuan mukosa mengatasi lesilesi ringan akibat rangsangan kemis sering disebut adaptasi mukosa. Lesi
yang lebih berat dapat berupa erosi dan tukak multipel, perdarahan luas dan
perforasi saluran cerna.3
Untuk mengevaluasi gangguan mukosa dapat menggunakan Modified
Lanza Skor (MLS) kriteria. Sistem grading ini menurut MLS adalah sebagai
berikut:1
Grade 0 : tidak ada erosi atau perdarahan
Grade 1 : erosi dan perdarahan di satu wilayah atau jumlah lesi 2
Grade 2 : erosi dan perdarahan di satu daerah atau ada 3-5 lesi
Grade 3 : erosi dan perdarahan di dua daerah atau ada 6-10 lesi
Grade 4 : erosi dan perdarahan> 3 daerah atau lebih dalam lambung
Grade 5 : sudah ada tukak lambung
Secara histopatologis tidak khas. Dapat dijumpai regenerasi epitelial,
hiperplasia foveolar, edema lamina propia dan ekspansi serabut otot polos ke
arah mukosa. Ekspansi dianggap abnormal bila sudah mencapai kira-kira
sepertiga bagian atas.Namun, tanpa informasi yang jelas tentang konsumsi
NSAID gambaran histopatologis seperti ini sering disebut sebagai gastropati
reaktif.3
Feces dapat diambil setiap hari sampai laporan laboratorium adalah
negatif terhadap darah samar.7
Pemeriksaan sekretori lambung merupakan nilai yang menentukan
dalam mendiagnosis aklorhidria(tidak terdapat asam hdroklorida dalam
getah lambung) dan sindrom zollinger-ellison. Nyeri yang hilang dengan

11

makanan atau antasida, dan tidak adanya nyeri yang timbul juga
mengidentifikasikan adanya ulkus.7
Selain itu, adanya H. Pylory dapat ditentukan dengan biopsy dan
histology melalui kultur, meskipun hal ini merupakan tes laboratorium
khusus. serta tes serologis terhadap antibody pada antigen H. Pylori.7
II.7 DIAGNOSIS BANDING
Dengan tanda-tanda perdarahan pada sistem gastrointestinal bagian atas
maupun dispepsia, Gastropati NSAID dapat didiagnosis banding dengan:9
a. Varises esofagus
b. Karsinoma lambung
c. Zollinger-Ellison Syndrome
d. Ulkus duodenum
II.8 PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien gastropati NSAID, terdiri dari nonmediamentosa dan medikamentosa. Pada terapi non-medikametosa, yakni
berupa istirahat, diet dan jika memungkinkan, penghentian penggunaan
NSAID. Secara umum, pasien dapat dianjurkan pengobatan rawat jalan, bila
kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan rawat inap di rumah
sakit.7
Pada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang
bertujuan untuk memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak
memberatkan lambung, mencegah dan menetralkan asam lambung yang
berlebihan serta mengusahakan keadaan gizi sebaik mungkin. Adapun syarat
diet lambung yakni:9
a. Mudah cerna, porsi kecil, dan sering diberikan.
b. Energi dan protein cukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk
menerima
c. Rendah lemak, yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yang
ditingkatkan secara bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan.

12

d. Rendah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan secara
bertahap.
e. Cairan cukup, terutama bila ada muntah
f. Tidak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik
secara termis, mekanis, maupun kimia (disesuaikan dengan daya
terima perseorangan)
g. Laktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosa; umumnya tidak
dianjurkan minum susu terlalu banyak.
h. Makan secara perlahan
i. Pada fase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 2448jam untuk memberikan istirahat [ada lambung.
i.

Evaluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati NSAID

ringan dapat sembuh sendiri walaupun NSAID tetap diteruskan.
Antagonis reseptor H2 (ARH2) atau PPI dapat mengatasi rasa sakit
dengan baik. Pasien yang dapat menghentikan NSAID, obat-obat
tukak seperti golongan sitoproteksi, ARH2 dan PPI dapat diberikan
dengan hasil yang baik. Sedangkan pasien yang tidak mungkin
menghentikan NSAID dengan berbagai pertimbangan sebaiknya
menggunakan PPI. Mereka yang mempunyai faktor risiko untuk
mendapat komplikasi berat, sebaiknya dberikan terapi pencegahan
mengunakan PPI atau analog prostaglandin.3

13

Gambar 5. Alogaritma penatalaksanaan pada pasien yang menggunakan NSAID dan

terdapat gejala GastroIntestinal4

Tiga strategi saat ini diikuti secara rutin klinis untuk mencegah
kerusakan yang disebabkan gastropati NSAID: (i) coprescription agen
gastroprotektif, (ii) penggunaan inhibitor selektif COX-2, dan (iii)
pemberantasan H. pylori.
Gastroprotektif4,5

Misoprostol
Misoprostol

adalah

analog

prostaglandin

yang

digunakan

untuk

menggantikan secara lokal pembentukan prostaglandin yang dihambat oleh

NSAID. Menurut analisis-meta dilakukan oleh Koch, misoprostol mencegah
kerusakan GI: ulserasi lambung ditemukan dikurangi secara signifikan
dalam kedua penggunaan NSAID, kronis dan akut, sedangkan ulserasi
duodenum

berkurang

secara

signifikan

hanya

dalam

pengobatan

kronis. Dalam studi-co aplikasi mukosa misoprostol 200 mg empat kali

sehari terbukti mengurangi tingkat keseluruhan komplikasi NSAID sekitar
40%. Namun, penggunaan misoprostol dosis tinggi dibatasi karena efek
samping terhadap GI. Selain itu, penggunaan misoprostol tidak berhubungan
dengan pengurangan gejala dispepsia.

Sukralfat / antasida
Selain mengurangi paparan asam pada epitel yang rusak dengan membentuk
gel pelindung (sucralfate) atau dengan netralisasi asam lambung (antasida),

14

kedua regimen telah ditunjukkan untuk mendorong berbagai mekanisme

gastroprotektif.
Sukralfat dapat menghambat hidrolisis protein mukosa oleh pepsin.
Sukralfat masih dapat digunakan pada pencegahan tukak akibar stress,
meskipun kurang efektif. Karena diaktivasi oleh asam, maka sukralfat
digunakan pada kondisi lambung kosong. Efek samping yang paling banyak
terjadi yaitu konstipasi.
Antasida

diberikan

untuk

menetralkan

asam

lambung

dengan

mempertahankan PH cukup tinggi sehingga pepsin tidak diaktifkan,

sehingga mukosa terlindungi dan nyeri mereda. Preparat antasida yang
paling banyak digunakan adalah campuran dari alumunium hidroksida
dengan magnesium hidroksida. Efek samping yang sering terjadi adalah
konstipasi dan diare

H2-reseptor antagonis
H 2 reseptor antagonis (H2RA) merupakan standar pengobatan ulkus sampai
pengembangan PPI. Mereka adalah obat pertama yang efektif untuk
menyembuhkan esofagitis refluks serta tukak lambung. Namun, dalam
pencegahan Gastropati NSAID, H2RA pada dosis standar tidak hanya
kurang efektif tetapi juga dapat meningkatkan risiko ulkus pendarahan.
Menggandakan dosis standar (famotidin 40 mg dua kali sehari) secara
signifikan menurunkan kejadian 6 bulan ulkus lambung.

Proton-pump inhibitor
Supressi asam oleh PPI lebih efektif dibandingkan dengan H2RA dan
sekarang terapi standar untuk pengobatan baik tukak lambung dan refluks
gastro-esofageal-penyakit (GERD). Jika diberikan dalam dosis yang cukup,
produksi asam harian dapat dikurangi hingga lebih dari 95%. Sekresi asam
akan kembali normal setelah molekul pompa yang baru dimasukkan ke
dalam membran lumen. Omeprazol juga secara selektif menghambat
karbonat anhidrase mukosa lambung yang kemungkinan turut berkontribusi
terhadap sifat supresi asamnya. Proton Pump Inhibitor yang lain diantaranya
lanzoprazol, esomeprazol, rabeprazol dan Pantoprazol. Kelemahan dari PPI
mungkin bahwa mereka tidak mungkin untuk melindungi terhadap cedera

15

mukosa di bagian distal lebih dari usus (misalnya di colonopathy

NSAID). Namun, dalam ringkasan, PPI menyajikan comedication pilihan
untuk mencegah NSAID-induced gastropathy.

Gambar 6. Perbandingan medikasi terhadap penggunaan NSAID 5

Tindakan operasi saat ini frekuensinya menurun akibat keberhasilan

terapi medikamentosa. Indikasi operasi terbagi 3 yaitu :7

Elektip (tukakak refrakter/gagal pengobatan)

Darurat ( komplikasi : perdarahan massif, perforasi, senosis polorik)

Tukak gaster dengan sangkutan keganasan.

II. 9 KOMPLIKASI4,11,12
Pada gastropati NSAID, dapat terjadi ulkus, yang memiliki beberapa
komplikasi yakni:

16

1. Hemoragi-gastrointestinal atas, gastritis dan hemoragi akibat ulkus

peptikum adalah dua penyebab paling umum perdarahan saluran GI.
2. Perforasi, merupakan erosi ulkus melalui mukosa lambung yang
menembus ke dalam rongga peritoneal tanpa disertai tanda.
3. Penetrasi atau Obstruksi, penetrasi adalah erosi ulkus melalui serosa
lambung ke dalam struktur sekitarnya seperti pankreas, saluran
bilieratau omentum hepatik.
4. Obstruksi pilorik terjadi bila area distal pada sfingter pilorik menjadi
jaringan parut dan mengeras karena spasme atau edema atau karena
jaringan parut yang terbentuk bila ulkus sembuh atau rusak.
Selain terjadinya gangguan di saluran gastrointestinal, penggunanaan
NSAID yang berlebihan, dapat menyebabkan berbagai efek samping lain,
baik di ginjal, pada kulit, maupun sistem syaraf.
Prostaglandin E2 (PGE2) dan I2 (PGI2) yang dibentuk dalam
glomerulus mempunyai pengaruh terutama pada aliran darah dan tingkat
filtrasi glomerulus. PGI1 yang diproduksi pada arteriol ginjal juga mengatur
aliran darah ginjal. Penghambatan biosintesis prostaglandin di ginjal,
terutama PGE2, oleh NSAID menyebabkan penurunan aliran darah ginjal.
Pada orang normal, dengan hidrasi yang cukup dan ginjal yang normal,
gangguan ini tidak banyak mempengaruhi fungsi ginjal karena PGE2 dan
PGI2 tidak memegang peranan penting dalam pengendalian fungsi ginjal.
Tetapi pada penderita hipovolemia, sirosis hepatis yang disertai asites, dan
penderita gagal jantung, PGE2 dan PGI2 menjadi penting untuk
mempertahankan fungsi ginjal. Sehingga bila NSAID diberikan, akan terjadi
penurunan kecepatan filtrasi glomerulus dan aliran darah ginjal bahkan dapat
pula terjadi gagal ginjal. Penghambatan enzim siklooksigenase dapat
menyebabkan terjadinya hiperkalemia. Hal ini sering sekali terjadi pada
penderita diabetes mellitus, insufisiensi ginjal, dan penderita yang
menggunakan -blocker dan ACE-inhibitor atau diuretika yang menjaga
kalium (potassium sparing). Selain itu, penggunaan NSAID dapat
menimbulkan reaksi idiosinkrasi yang disertai proteinuria yang masif dan
nefritis interstitial yang akut.

17

Efek samping lain adalah gangguan fungsi trombosit dengan akibat

perpanjangan waktu perdarahan. Ketika perdarahan, trombosit yang beredar
dalam sirkulasi darah mengalami adhesi dan agregasi. Trombosit ini
kemudian menyumbat dengan endotel yang rusak dengan cepat sehingga
perdarahan terhenti. Agregasi trombosit disebabkan oleh adanya tromboksan
A2 (TXA2). TXA2, sama seperti prostaglandin, disintesis dari asam
arachidonat dengan bantuan enzim siklooksigenase. NSAID bekerja
menghambat enzim siklooksigenase. Aspirin mengasetilasi Cox I (serin 529)
dan Cox II (serin 512) sehingga sintesis prostaglandin dan TXA2 terhambat.
Dengan terhambatnya TXA2, maka proses trombogenesis terganggu, dan
akibatnya agregasi trombosit tidak terjadi. Jadi, efek antikoagulan trombosit
yang memanjang pada penggunaan aspirin atau NSAID lainnya disebabkan
oleh adanya asetilasi siklooksigenase trombosit yang irreversibel (oleh
aspirin) maupun reversibel (oleh NSAID lainnya). Proses ini menetap selama
trombosit masih terpapar NSAID dalam konsentrasi yang cukup tinggi.
Dengan menggunakan meta analisis, dapat diketahui bahwa NSAID
dapat meningkatkan tekanan darah rata-rata (mean arterial pressure)
sebanyak kurang lebih 5 mmHg. NSAID paling kuat mengantagonis efek
antihipertensi -blocker dan ACE-inhibitor, sedangkan terhadap efek
antihipertensi vasodilator atau diuretik efeknya paling lemah. NSAID yang
paling kuat menimbulkan efek meningkatkan tekanan darah ialah piroksikam.
NSAID juga dapat menyebabkan reaksi kulit seperti erupsi morbiliform
yang ringan, reaksi-reaksi obat yang menetap, reaksi-reaksi fotosensitifitas,
erupsi-erupsi vesikobulosa, serum sickness, dan eritroderma exofoliatif.
Hampir semua NSAID dapat menyebabkan urtikaria terutama pada pasien
yang sensitif dengan aspirin. Menurut studi oleh Akademi Dermatologi di
Amerika pada tahun 1984, NSAID yang paling sedikit menimbulkan
gangguan

kulit

adalah

piroksikam,

zomepirac,

sulindak,

natrium

meklofenamat, dan benaxoprofen.

Pada sistem syaraf pusat, NSAID dapat menyebabkan gangguan
seperti, depresi, konvulsi, nyeri kepala, rasa lelah, halusinasi, reaksi
depersonalisasi, kejang, dan sinkope. Pada penderita usia lanjut yang

18

menggunakan naproksen atau ibuprofen telah dilaporkan mengalami

disfungsi kognitif, kehilangan personalitas, pelupa, depresi, insomnia, iritasi,
rasa ringan kepala, hingga paranoid.20 Pada beberapa orang dapat terjadi
reaksi hipersensitifitas berupa rinitis vasomotor, oedem angioneurotik,
urtikaria luas, asma bronkiale, hipotensi hingga syok.

19

STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. T

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Menikah

Pekerjaan

: Buruh Tani

Alamat

: Hulubanteng RT 04 RW 01 Pabuaran
Kabupaten Cirebon

II.

Tanggal masuk

: 11 Oktober 2015

Tanggal pemeriksaan

: 12 Oktober 2015

Ruangan

: Dahlia

No. CM

: 781926

ANAMNESIS
A. Keluhan Utama
Buang air besar cair berdarah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Waled dengan keluhan BAB cair sejak 1
minggu SMRS disertai mual, muntah, dan panas badan. BAB cair 5x/hari,
lendir (+), ampas (-), darah (+) berwarna gelap coklat-hitam. Nyeri perut
(+) seperti diremas, panas dan melilit dirasakan ketika akan BAB. Badan
terasa lemas, nafsu makan menurun, BAK tidak ada keluhan. Selama sakit
pasien belum pernah berobat ke dokter atau Puskesmas.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat sakit
maagh disangkal, riwayat konsumsi jamu pegal linu (+) hampir setiap hari.

20

Riwayat hipertensi dan diabetes disangkal, riwayat mata kuning, BAK teh,
BAB dempul (-).
D. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa. Riwayat hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit kuning di keluarga disangkal.
E. Riwayat Sosial, Lingkungan, dan Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai buruh tani dan dalam kesehariannya sering
mengkonsumsi jamu pegal linu. Riwayat merokok (-), konsumsi alkohol (-).
III.

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
- Kesadaran

: compos mentis

- GCS

: E4M6V5

B. Tanda vital
-

Tekanan Darah

= 100/60 mmHg

Nadi

= 84 x/menit, reguler, lemah, isi cukup

Frekuensi Respirasi

= 20 x/menit, reguler

Suhu

= 37,1 oC

C. Kulit
Turgor kembali cepat, ujud kelainan kulit (-)
D. Kepala
Bentuk normosefal, rambut warna hitam, distribusi merata dan tidak mudah
dicabut
E. Wajah
Wajah tidak bengkak dan tidak tampak pucat
F. Mata
Edema periorbita (-/-), konjungtiva anemis (+/+) , sklera ikterik (-/-), mata
cekung (+/+)
G.Hidung
Tidak tampak adanya sekret pada nares anterior
H.Mulut

21

Mukosa kering (+), sianosis (-), lidah tidak kotor, ulserasi (-)
I. Telinga
Daun telinga dalam batas normal, sekret (-).
J. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar
parotis dan tiroid, reflex menelan positif, tidak ada deviasi trakea
K. Thorak
Inspeksi

: tidak ada bekas luka, tidak ada retraksi dinding dada,

pulsasi iktus cordis tidak tampak

Palpasi

: tidak ada nyeri tekan, iktus kordis teraba pada ICS 5

linea
midcalvicula sinistra dengan kuat angkat lemah
Perkusi

: terdapat suara sonor pada semua lapang paru

Auskultasi

: tidak terdengar suara ronki dan mengi pada kedua lapang

paru, bunyi jantung I dan II regulerAbdomen

Inspeksi

: perut tampak membuncit, tidak tampak bekas luka

Auskultasi

: bising usus 17 kali per menit

Perkusi

: terdapat suara timpani pada semua lapang paru

Palpasi

: tidak terpat nyeri tekan, hepar tidak teraba, lien tidak

Membesar, turgor kembali lambat

O. Ekstremitas
Akral dingin

Capillary refill time <2 detik

Edema

22

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium darah tanggal 11 November 2015

Nilai

Satuan

Rujukan

9.9
31
10.0
629
4,32

g/dl
%
ribu/ul
ribu/ul
juta/ul

12,5-15,5
33-45
4-10
150-450
3, 80-5, 80

0
12
0
56
21
11

0-1
1-4
2-6
50-70
20-40
2-8

%
%
%
%
%
%

7,53

8,8-10,2

mg/dL

133
4.65
103.1

135-145
3,5-5,1
96-106

mg/dL
mg/dL
mg/dL

Darah Rutin
Hb
Hct
leukosit
Trombosit
Eritrosit
Hitung Jenis
Basofil
Eosinofil
Neutrofil Batang
Neutrofil Segmen
Limfosit
Monosit
Kimia
Klinik
Calsium
Elektrolit
Na
K
Cl

V.

RESUME
Pasien pria usia 50 tahun mengeluhkan diare 5x/hari, lendir (+), ampas (-),
darah (+) berwarna gelap sejak 1 minggu SMRS disertai nausea, vomitus, dan
febris, abdominal pain (+) ketika akan defekasi, lemas (+), nafsu makan
menurun, BAK (N), riwayat konsumsi jamu (+).
Pemeriksaan fisik didapatkan: Kesadaran compos mentis, TTV: TD :
100/60 mmHg; N = 84x/ menit, reguler, isi cukup, teraba lemah; FR= 20
x/menit; S = 37.1 oC. Conjuctiva anemis, mata cekung, kontur abdomen cekung,
kulit tampak kering, turgor kembali lambat. Pada pemeriksaan laboratorium
didapatkan: Hemoglobin 9.9; Hematokrit 31; Natrium 133.

VI.

DIAGNOSIS BANDING
1.

Melena et causa Gastrointestinal

bleeding et causa NSAID

23

2.

Melena et causa Gastrointestinal

bleeding et causa Gastropati erosive berdarah
3.
Melena et causa Gastrointestinal
bleeding et causa ulkus peptikum berdarah
VII.

DIAGNOSIS KERJA
Anemia et causa Melena et causa Gastrointestinal bleeding et causa NSAID

VIII.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
IX.

X.

PENATALAKSANAAN
Infus NaCl 0.9% 500 cc/8jam
Omeprazole 1x40mg IV
Ondancetron 2x8 mg IV
Sucralfat 3x1C
B6 3x1
Diet rendah serat

EDUKASI
1. Hentikan konsumsi jamu
2. Cukup asupan gizi, konsumsi makanan kaya zat besi
3. Jaga kondisi, atuh pola makan
PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad sanam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

24

BAB III
PENUTUP

III.1 Kesimpulan
Gastropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik
perdarahan subepitelial dan erosi. Salah satu penyebab dari gastropati adalah
efek dari NSAID (Non steroidal anti inflammatory drugs) serta beberapa faktor
lain seperti alkohol, stres, ataupun faktor kimiawi. Gastropati NSAID dapat
memberikan keluhan dan gambaran klinis yang bervariasi seperti dispepsia,
ulkus, erosi, hingga perforasi. Gastropati NSAID merupakan penyebab kedua
gastropati setelah Helicobacter pylori dan penyebab kedua perdarahan saluran
cerna bagian atas setelah ruptur varises oesophagus. Penatalaksanaan pada
pasien gastropati NSAID, terdiri dari non-mediamentosa dan medikamentosa.
Pada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan jika
memungkinkan, penghentian penggunaan NSAID. Medikamentosa ditujukan
untuk

mencegah

kerusakan

yang

disebabkan

gastropati

NSAID:

(i)

coprescription agen gastroprotektif, (ii) penggunaan inhibitor selektif COX-2,

dan (iii) pemberantasan H. pylori. Tatalaksana operatif terbagi 3 yaitu elektif
(tukakak refrakter/gagal pengobatan), darurat ( komplikasi : perdarahan massif,
perforasi, senosis polorik), dan tukak gaster dengan sangkutan keganasan.
III.2 Saran
Dokter dan petugas kesehatan dapat mengedukasikan kepada pasien dan
keluarga mengenai kondisinya, meliputi kemungkinan komplikasi, tatalaksana,
dan terapi diet dalam upaya mencegah penurunan dan perburukan yang lebih
lanjut. Pasien juga disarankan untuk tidak lagi mengkonsumsi jamu tau obatobatan tanpa petunjuk dokter

25

DAFTAR PUSTAKA
1. Suyata, Bustami E, Bardiman S, Bakry F. A comparison of efficacy
between rebamipide and omeprazole in the treatment of nsaids
gastropathy. The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and
Digestive Endoscopy Vol. 5, No. 3, December 2004; p.89-94.
2. Tugushi M. Nonsteroidal anti inflamatory drug (NSAID) associated
gastropathies [online]. World Medicine [cited January 28 2011]. Available
from:
http://www.worldmedicine.ge/?
Lang=2&level1=5&event=publication&id=39
3. Hirlan. Gastritis. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M,
Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4 Jilid.I. Jakarta:
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.335-7.
4. Scheiman JM. Nonsteroidal antiinflamatory drug (NSAID)-induced
gastropathy. In: Kim, Karen (editor). Acute gastrointestinal bleeding;
diagnosis and treatment. New Jersey: Humana Press Inc. 2004. p.75-93
5. Becker JC, Domschke W, Pohie T. Current approaches to prevent NSAIDinduced gastropathy COX selectivity and beyond. Br J Clin Pharmacol
58 :6.2004; p.587600
6. Lindseth GN. Gangguan lambung dan duodenum. In: Price SA, Wilson
LM (editors). Patofisiologi: konsep klinis proses-proses penyakit Ed.6
Vol.1. Jakarta: Penerbit ECG. 2002. p.417-35.
7. Tarigan P. Tukak Gaster. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I,
Simadibrata M, Setiati S (editor). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Ed.4
Jilid.I. Jakarta: Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI. 2006. p.33848.
8. Anonim. Kerusakan lambung akibat NSAID. Otuska Indonesia [online].
2008 [cited January 28 2011]. Available from: http://www.otsuka.co.id/?
content=article_detail&id=144&lang=id
9. Shrestha S, Lau D. Gastric Ulcers: differential diagnose & workup.
Emedicine [online]. 2009 [cited January 28 2011]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/175765-overview

10. Almatsier S (editor). Diet penyakit lambung. In: Penuntun diet edisi baru.
Jakarta: Gramedia Pustaka Utama. 2007. p.108-16.
11. Tjay TH, Rahardja K. Analgetika antiradang dan obat-obat rema. In: Obatobat penting; khasiat, penggunaan, dan efek-efek sampingnya. Jakarta:
Elex Media Komputindo. 2007. p.321-47.

26

12. Anonim. Obat anti inflamasi nonsteroid part 1. FKUNSRI [online]. 2008
[cited
January
28
2011].
Available
from:
http://fkunsri.wordpress.com/2008/02/09/obat-anti-inflamasi-nonsteroidpart-1