Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. IYS
Umur
: 38 tahun
Tanggal lahir
: 14 Juli 1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Status
: Menikah
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
No. RM
: 01-00-97-XX
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
A. Keluhan Utama : nyeri pada kedua pipi, pusing dan
sering keluar cairan dari kedua rongga hidung sejak 1
bulan yang lalu
B. RPS : Pasien datang ke poli THT dengan sering batuk pilek berulang dan
sering kambuh sejak 1 tahun yang lalu. Namun sejak 1 bulan terakhir,
pasien mengeluh sering sekali keluar cairan dari kedua rongga hidungnya
yang disertai nyeri pada daerah pipi kanan dan kiri. Cairan yang keluar
dari hidung berwarna putih kekuningan, kental, dan berbau amis. Cairan
lebih sering keluar pada pagi hari. Sering terasa ada cairan yang turun dari
belakang hidung ke tenggorokan sejak 3 bulan terakhir ini terutama ketika
posisi telentang. Pasien juga sering berasa pusing seperti ditusuk-tusuk
dan kedua rongga hidungnya tersumbat. Keluhan dirasakan makin
memberat pada waktu bangun pada pagi hari. Tidak ada keluhan demam,
mual dan muntah.

III.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU


Riwayat hipertensi (-), Riwayat Diabetes Mellitus (-), Riwayat penyakit
Tuberkulosis (-), Riwayat alergi makanan (-), Riwayat atopi (-), Pasien
mengaku pernah sakit gigi dan pernah mendapatkan rawatan tambalan
gigi. Tidak ada riwayat trauma dan pasien belum pernah dirawat di Rumah

IV.

Sakit.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah atau sedang menderita
gejala sama. Orang tua pasien masih hidup dan menderita hipertensi. Tidak

ada riwayat penyakit asma atau riwayat atopi lainnya, serta tuberkulosis
dalam keluarga.
V.

RIWAYAT PENGOBATAN
Pasien pernah mendapatkan pengobatan untuk batuk pilek nya di
Puskesmas sejak 1 tahun yang lalu, keluhan dirasakan membaik tetapi
sering kambuh lagi. Tidak ada riwayat alergi obat.

VI.

RIWAYAT KEBIASAAN
Pasien tidak rutin olahraga, merokok (-), minum alkohol (-), pasien
mengaku baik dalam menjaga kebersihan oralnya dengan sikat gigi setiap
habis mandi dan ketika hendak tidur.

VII.

PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
KESADARAN : Compos mentis, tampak sakit sedang
TANDA VITAL
TD
: 130/90 mmHg
Nadi
: 80x/menit
RR
: 16x/menit
Suhu
: 36,5C
B. KEPALA:
Normocephal, distribusi rambut hitam merata, tidak mudah dicabut.
C. MATA :
Konjungtiva anemis (- /-), Sklera ikterik (-/-), refleks cahaya langsung(-/-),
refleks cahaya tidak langsung (-/-), pupil isokor (+/+)
D. HIDUNG :
Deviasi septum (-), mukosa hiperemis (+/+), sekret (+/+), concha nasalis
inferior dextra et sinistra (oedem minimal)
E. TELINGA :
Normotia, serumen (-), membrane timpani intak (+/+)
F. MULUT :
Sianosis (-), mukosa hiperemis (-), T1-T1 simetris
G. LEHER :
Trakea lurus di tengah, pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-).
H. JANTUNG:
BJI - BJII normal, regular, murmur (-), gallop ().
I. PARU :
Suara nafas vesikuler kanan kiri, ronchi (-/-) pada kedua apex paru,
wheezing (-/-)
J. ABDOMEN :

Datar, supel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), udema (-), hepar dan
lien tidak teraba membesar, ginjal tidak teraba
K. EKSTREMITAS :
Akral hangat, motorik normal, oedema (-)
STATUS LOKALIS THT :
1. TELINGA
Kanan

Kiri

Daun telinga

Normotia

Normotia

Retroaurikular

Nyeri tekan (-) ,


Sikatriks (-) , fistel (-),
Abses (-)

Nyeri tekan (-) ,


Sikatriks (-) fistel (-),
Abses (-)

Liang telinga

Lapang

Lapang

Mukosa

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Sekret

(-)

(-)

Serumen

(-)

(-)

Membran timpani

Intak
Reflex cahaya (+)

Intak
Reflex cahaya (+)

Nyeri tarik telinga

(-)

(-)

Nyeri tekan tragus

(-)

(-)

2. HIDUNG :

Deformitas
Nyeri tekan :
-Pangkal hidung
-Pipi
-Dahi

Krepitasi

Kanan

Kiri

(-)

(-)

(+)
(+)
(-)

(+)
(+)
(-)

(-)

(-)

Lapang
Rambut (+)
Mukosa Hiperemis (+)
Sekret (+)
Massa (-)

Vestibulum

Septum deviasi
Konka inferior

Meatus media

Lapang
Rambut (+)
Mukosa Hiperemis
(+)
Sekret (+)
Massa (-)

(-)

(-)

Oedem (+)
Hiperemis (+)
Sukar dinilai karena
konka media oedem dan
hiperemis

Oedem (+)
Hiperemis (+)
Sukar dinilai karena
konka media oedem dan
hiperemis

3. TENGGOROKAN

VIII.

Arkus faring
Uvula
Dinding faring
Mukosa faring
Tonsil
Gigi geligi
KGB regional
Palatum
Durum
Palatum Mole

Simetris, massa (-)


Ukuran dan bentuk normal, letak lurus di tengah
Granula (-), cobble stone appearance (-)
Hiperemis (-), massa (-), granul (-) , bercak-bercak putih
(-)
T1 T1, hiperemis -/-, kripta normal, detritus -/Lengkap, Caries gigi (+) , tambalan (+) di molar II
kanan bawah
KGB tidak teraba membesar
Simetris, massa (-)
Simetris, massa (-), bercak-bercak keputihan (-)

SAAN PENUNJANG

P
E
M
E
R
I
K

A. Foto Polos SPN 3 Posisi


Hasil :
1. Sinus frontalis kanan kiri normal
2. Sinus ethmoidalis kanan kiri normal
3. Sinus maksilaris kanan kiri tampak perselubungan
4. Sinus sphenoidalis kanan kiri normal
5. Mukosa cavum nasi dan conchae nasalis inferior dalam batas normal
6. Septum nasi di tengah
Kesan : sinusitis maksillaris bilateral
IX.
X.

XI.

XII.

DIAGNOSIS KERJA
Sinusitis maksilaris bilateral
DIAGNOSIS BANDING
1. Sinusitis maksilaris bilateral
2. Rhinitis Alergi Kronis
3. Rhinitis Hipertrofi
TATALAKSANA
A. FARMAKOLOGI
Antibiotika
Dekongestan
Anti-inflamasi
Mukolitik
B. NON FARMAKOLOGI
Istirahat cukup
Planning terapi operatif Caldwell-Luc
PROGNOSIS
Ad Vitam
: Bonam
Ad Fungsionam : Bonam
Ad Sanationam : Bonam