Anda di halaman 1dari 4

Borang Portofolio Internship RSU Berkah Pandeglang Periode November 2015- 2016

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik
Tanggal (kasus)
Nama Pasien
Tanggal Presentasi
Tempat Presentasi
Obyektif presentasi
Keilmuan

dr. Themy Suteja


RSU Berkah Pandeglang
TB Paru
5 Januari 2016
Tn. H
13 Januari 2016
RSU Berkah Pandeglang
Keterampilan

No. RM :433074
Nama Pendamping : dr. Agustina
Penyegaran

Tinjauan

Pustaka

Istimewa

Remaja

Diagnostik
Neonatus
Lansia
Deskripsi
Tujuan :
Bahan bahasan :
Cara membahas :

Manajemen
Masalah
Bayi
Anak
Bumil
Laki-laki, 17 tahun, batuk darah 1 hari SMRS.
Mengobati TB Paru & Menghindari adanya penularan TB paru
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Email
Pos

Data Pasien :
Nama Klinik :

Nama : Tn H
Usia : 17 tahun
No Registrasi : 433074
RSU Berkah Pandeglang
Telepon :
Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :


1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami batuk darah yang banyak 1 hari SMRS. Batuk darah segar bercampur
lendir. Pasien sering merasa sesak napas setelah batuk.Riw. Batuk lama >4minggu (+),
Riw. Demam lama >3minggu (+). Demam bersifat naik turun. Demam naik saat malam
hari sampai berkeringat. Riw. Berat badan menurun (+) sekitar 5kg dalam 1 bulan ini.
2.
3.
4.

5.

Nafsu makan juga berkurang dalam 1 bulan ini.


Riwayat Pengobatan :
Pasien hanya membeli obat warung selama sakit.
Riwayat menjalani pengobatan 6 bulan disangkal.
Riwayat Kesehatan :
Pasien mengaku dirinya sehat dan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelum ini.
Pasien mengaku perokok aktif sudah 3tahun sejak sekolah.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Disangkal
Riwayat Pekerjaan :
Membantu usaha orang tua di bengkel motor dekat pinggir jalan raya besar. Saat bekerja

pasien tidak pernah memakai masker.


6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah, Lingkungan, Pekerjaan)
Pasien tinggal bersama orang tua dan 3 kakak di rumah orang tua di belakang bengkel.
Dengan 2 kamar tidur dan jendela yang memadai. Suasana ruangan rumah mengikuti
cuaca. Pasien tidak tahu jika ada tetangga yang mengalami batuk lama di lingkungan
sekitar.
7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus)
Pasien tidak mengingat apakah sudah pernah di imunisasi BCG atau belum. Pengakuan
orang tua belum (bekas luka BCG tidak ditemukan)
8. Lain-lain (Pemeriksaan fisik dan Penunjang)
Tanda Vital (Puskesmas 7/12/2015 pk : 17.00)
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 94x/ menit
RR : 26x/ menit
Suhu : 36,7 C
Tanda Vital ( UGD RSU Berkah 7/12/2015 pk 19.00)
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 90x/ menit
RR : 28x/ menit
Suhu : 36,5 C
GCS : E4M6V5 (15)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/ Leher : JVP tidak distensi, dalam batas normal
Paru : Bronkial +/+, rhonki +/+, wheezing -/ Jantung : S1, S2, irama sinus, murmur -/-, gallop -/ Abdomen : Datar lembut. Bising usus (+). Hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : CRT < 2 detik, Edema -/ Hasil Laboratorium (05/01/2016)
Hb : 9,9 g/dl
Ht : 34%
Leukosit : 23.200/ uL
Trombosit : 413.000/uL
GDS : 87 mg/dL
SGOT : 16
SGPT : 11
Albumin : 3,0
Globulin : 3,5
Ureum : 20,0
Creatinin : 0,70
Serologi: IgG (+), IgM (-)
BTA : Positif 2

Daftar Pustaka:
1. Aditama TY, Basri C, Surya A, dkk. 2012. Pedoman Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis edisi ke-2. Departemen Kesehatan Republik Indonesia, Jakarta.


2. Isbaniyah F, Thabrani Z, Priyanti S, dkk. 2011. Tuberkulosis; Pedoman Diagnosis dan
Penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, Jakarta.
Hasil Pembelajaran
1.
2.
3.
4.
5.

Definisi dan Etiologi


Klasifikasi TB Paru
Penegakan diagnosis TB Paru
Penatalaksanaan TB Paru
Edukasi kepatuhan perawatan di rumah dan kontrol kesehatan

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio:


1. Subyektif:
Pasien mengalami batuk darah yang hebat. Sebelumnya hampir 1 bulan pasien
mengalami gejala-gejala batuk dan demam yang naik saat malam hari hingga berkeringat.
Disertai dengan berat badan yang menurun ditandai pakaian yang longgar. Pasien sering
merasak sesak napas setelah batuk serta mengalami penurunan nafsu makan dalam 1
bulan ini.
2. Obyektif:
Hasil pemeriksaan fisik ditemukan ronki di kedua lapang paru, dan pemeriksaan BTA
sputum sewaktu-pagi-sewaktu didapatkan adanya kuman tuberculosis pada sediaan
tersebut. Hal ini sangat mendukung ditegakannya diagnosis TB Paru. Pada kasus ini
diagnosis ditegakan berdasarkan:
- Gejala klinis (batuk berdahak selama 2 bulan, penurunan berat badan dan nafsu
makan, keringat malam, riwayat batuk dengan dahak bercampur darah, terdapat
-

ronchi di kedua lapang paru)


Endemisitas TB di Indonesia
Foto rontgen thoraks PA kesan Tb paru aktif bilateral.
Hasil periksaan BTA Sputum +/+/-

3. Assessment :
Pasien didiagnosis TB Paru ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik,

dan pemeriksaan penunjang berupa cek sputum dahak. Dari anamnesis didapatkan
keluhan utama batuk bercampur darah segar serta batuk terus-menerus selama 3
minggu, disertai dahak warna kuning kental. Pasien terkadang mengeluh sesak nafas.
Pasien mengaku demam terutama pada malam hari, dan jarang pada saat siang hari. Saat
malam hari pasien juga suka mengeluh sering berkeringat. Nafsu makan turun drastis,
berat badan menurun ditandai dengan celana pasien yang dipakai terasa longgar. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan laju pernapasan yang sedikit meningkat, ronkhi kasar
di kedua lapangan paru. Selain itu, diagnosis TB Paru ditegakkan berdasarkan hasil
laboratorium. Pemeriksaan BTA (Basil Tahan Asam). Dahak terbaik adalah dahak pagi
hari sebelum makan, kental, purulen, dengan jumlah minimal 3-5 ml. Dahak diperiksa 3
hari berturut-turut dengan pewarnaan Ziel Neelsen atau Kinyoun Gabbet. BTA dikatakan
positif bila BTA dijumpai setidaknya pada dua dari tiga pemeriksaan BTA. Hasil
pemeriksaan BTA sputum pasien positif pada BTA I & II.
4. Planning :
Terapi :
Infus RL1500cc + Neurobion /24jam.
Antibiotika : Ceftriaxone 2x 1 gram, dan RHZE (300/ 300/ 750/ 750mg).
Suportif : Omeprazole 2x1 amp, Ondansetron 2x1 amp, Paracetamol infus 3x1

gram, As.Tranexamat 3x1amp, Vit.K 1x1amp, Codein 3x10mg, Cetirizine 2x1tab.


Diet tinggi karbohidrat dan protein.
Edukasi :
Rutin memakai masker
Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang pentingnya keteraturan

meminum obat dan bahaya komplikasi penyakit TB Paru


Efek samping obat.
Mensosialisasiklan BCG.
Mensosialisasikan cara batuk yang benar.