Anda di halaman 1dari 28

Asuhan Keperawatan pada Tn.

S dengan Luka Bakar (Combustio)


di Ruang Prabu Kresna RSUD Kota Semarang

Oleh:
Yudea Atalia
22020110110077

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2013

PENGKAJIAN PADA Tn. S

DENGAN DIAGNOSA COMBUSTIO


I. PENGAKAJIAN
A. IDENTITAS
Nama
No RM
Umur
Jenis Kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Suku
Bahasa
Alamat
Ruang
Tanggal MRS
Tanggal pengkajian
Dx. Medis

: Tn. S
: 250429
: 49 tahun
: Laki-Laki
: Islam
: SMP
: Buruh harian
: Jawa
: Indonesia
: Karangsono, Semarang
: Prabu Kresna
: 8 April 2013/ 17.00 WIB
: 8 April 2013/ 18.00 WIB
: Combustio

PENANGGUNG JAWAB
Nama

: Ny. L

Umur

: 45 tahun

Pendidikan

: SLTA

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku

: Jawa

Bahasa

: Indonesia

Alamat

: Karangsono Semarang

Hubungan dengan klien : Istri

B. KELUHAN UTAMA
Klien mengatakan panas dan nyeri pada luka bakar.
C. RIWAYAT PENYAKIT (KELUHAN) SEKARANG
Luka bakar muncul saat pasien membakar sampah yang terdapat bensin. Bakaran api
tersebut mengakibatkan luka bakar pada wajah, leher dan lengan kanan bawah. Klien
langsung dibawa ke UGD RSUD Kota Semarang 8 April 2013 pukul 17.00. Pada saat di
UGD (pukul 17.10) klien mendapatkan terapi RL 20 tpm. Ibu profen 1x400mg.
Cefotaxim 2x1gr (IV), dan salep burnazen. klien dipindahkan di ruang rawat.

Klien

mengatakan muncul rasa panas dan nyeri pada area luka terutama pada area wajah dan
bertambah rasa nyeri saat diberikan salep. Skala nyeri 7.
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Klien mengatakan belum pernah di rawat di rumah sakit dengan keluhan yang sama
ataupun dengan riwayat penyakit yang lain.
E. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Klien mengatakan di dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit keturunan seperti DM da
hipertensi.

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Lemah
2. Kesadaran
Compos Mentis
3. Vital Sign
TD: 110/80 mm/Hg, Suhu : 35,20C, Nadi : 72x/menit , RR : 22 kali/menit
BB sebelum sakit : 75 kg
BB saat sakit : 75 kg
4. Kepala

a. Kepala

: simetris, tidak ada lesi dan jaringan parut, rambut berwarna hitam

tidak mudah rontok, lembab, dan pendek.


b. Mata
: terdapat luka bakar di area mata simetris kanan dan kiri, konjungtiva
tidak anemis, sclera tidak ikterik,

tidak ada peningkatan tekanan intra okuler,

ada reflek cahaya pada pupil


c. Hidung
: terdapat luka bakar di area hidung, tidak ada polip, tidak ada sekret
dan pendarahan.
d. Mulut
:terdapat luka bakar di area bibir, mukosa bibir pucat tidak ada
sariawan , lidah berwarna merah muda, tidak ada pembengkakan tonsil, tidak
terdapat karies pada gigi.
e. Telinga
: simetris kanan dan kiri , sedikit purulern , tidak terdapat lesi dan nyeri
tekan, ketajaman pendengaran normal.
5. Leher
Terdapat luka bakar di area leher, tidak terjadi pembesaran tiroid,

tidak terdapat

distensi vena jugularis. Luas luka bakar wajah dan leher 9%.
6. Dada dan Paru-paru
a. Inspeksi : pengembangan dada simetris, tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut,
irama pernapasan teratur, tidak ada tanda tanda kesulitan napas, tidak ada retraksi
otot bantu pernapasan
b. Palpasi
: tidak ada nyeri tekan. Tidak ada benjolan, vokal fremitul simetris
antara kanan dan kiri.
c. Perkusi

: Sonor

d. Auskultasi : suara napas Vesikuler


7. Jantung
a. Inspeksi
b. Palpasi

: ictus cordis tidak tampak


:

Pulsasi
Ictus cordis
c. Perkusi

: ( ) Kuat

( ) Lemah

: teraba di interkosta V

: tidak terdapat pembesaran, bunyi pekak.

d. Auskultasi : tidak terdapat bunyi tambahan. Bunyi jantung I II reguler, gallop (-),
mur-mur (-)
8. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada massa, tidak ada jaringan parut
b. Auskultasi : bising usus 8x/menit

c. Palpasi
d. Perkusi

: tidak terdapat nyeri tekan


: bunyi timpani.

9. Genitalia :
genitalia klien bersih , tidak terpasang kateter
10. Ekstermitas atas : simetris kanan dan kiri,. Kekuatan otot 4. Terdapat luka bakar
kemerahan di lengan atas kanan dengan luas 4.5 %.
Tgl
Selasa 9

Kanan (Terpasang infus Rl 20 tpm)


Kesemut Edema Baal
Nyeri

April 2013

an

Kesemuta

Kiri
Edema
Baal

Nyeri

11. Ekstermitas bawah : simetris kanan dan kiri, tidak terdapat lesi dan nyeri tekan.
Kekuatan otot 5.
Tgl
Selasa

Kesemutan

Kanan
Edema Baal

Nyeri

Kesemutan

Kiri
Edema

Baal

Nyeri

9 April
2013
-

G. PENGKAJIAN FUNGSIONAL
1. Pola oksigenasi
a. Sebelum sakit : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan dalam bernapas.
b. Selama sakit : Klien tidak merasakan sesak nafas dan tidak membutuhkan alat
bantu.
2. Kebutuhan nutrisi dan cairan
a. Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari yaitu pagi, siang dan malam. Habis 1
porsi ( nasi, sayur, lauk, buah, teh, dan air putih).
b. Selama sakit : Klien makan 3 kali sehari. habis 1 porsi. (nasi, sayur, lauk,
snack,dan air putih).
3. Kebutuhan eliminasi

Sebelum sakit : Klien mengatakan BAB 1 kali/hari setiap pagi hari dengan
bentuk padat dan lembek, warna kuning dan baunya khas. Klien BAK 6 kali/hari,
warna urin jernih,dan pancaran urin kuat (800cc).
Saat sakit : Klien mengatakan selama di rumah sakit baru dapat BAB pada
hair ke 2 dengan konsistensi padat, warna kecoklatan. Klien BAK 8 kali/hari (900cc)
dengan warna jernih dan haluaran kuat. (900cc)
4. Kebutuhan termoregulasi :
a. sebelum sakit : klien mengatakan tidak ada keluhan mengenai suhu tubuh
b. selama sakit : klien mengatakan daerah wajah, leher, dan lengan atas terasa panas.
5. Kebutuhan aktivitas dan latihan
a. Sebelum sakit

: Klien dapat melakukan aktivitas seperti biasa yaitu bekerja

sebagai buruh harian


b. Selama sakit
: Klien merasa lemas sehingga tidak bisa melakukan aktivitas
harian seperti biasa.
6. Kebutuhan seksualitas
a. Sebelum sakit
b. Saat sakit

: Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi


: Tidak ada keluhan pada seksual dan reproduksi.

7. Kebutuhan psikososial
Kebutuhan stress koping :
Klien mengatakan tidak mudah stres, Pasien selalu memusyawarahkan dengan
keluarga bila ada masalah.
Kebutuhan konsep diri :
Body image

: pasien sudah pasrah dengan keadaannya saat ini.

Identitas diri

: Pasien sudah bekerja menjadi buruh harian .

Harga diri

: Pasien berkomunikasi baik dengan keluarga dan


lingkungannya

Peran diri

: Tn.S adalah seorang ayah dari 4 anaknya

Ideal diri

: Kesembuhan dan sehat semua diserahkan pada Tuhan YME

8. Kebutuhan rasa aman dan nyaman


Klien mengatakan nyeri pada area luka bakar

9. Kebutuhan spiritual
a. Sebelum sakit : Klien dapat memenuhi kebutuhan spiritualnya dengan sholat 5
waktu.
b. Selama sakit : Klien mengatakan tidak dapat melakukan ibadah sholat 5 waktu.
10. Kebutuhan hygiene
a. Sebelum sakit
b. Selama sakit

: Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)


: Klien mandi 2 kali sehari (pagi dan sore hari)

11. Kebutuhan istirahat dan tidur


a. Sebelum sakit

: Klien tidur 8jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan bangun

jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan tidur.
b. Selama sakit
: Klien tidur 8 jam sehari, tidur dari jam 20.00 WIB dan
bangun jam 04.00 WIB /05.00 WIB . Klien tidak mengalami gangguan tidur.
12. Kebutuhan Aktualisasi Diri
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien dapat mengaktualisasikan
kemampuan dirinya seperti bekerja
b. Saat sakit : klien mengatakan bahwa ketika di rumah sakit klien hanya berdiam
diri tidak dapat menyalurkan kemampuan yang dimilikinya.
13. Kebutuhan Rekreasi
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien biasanya berekreasi dengan teman
atau keluarganya dengan jalan-jalan.
b. Saat sakit : klien mengatakan merasa bosan, salah satu hiburannya adalah jalan di
sekitar ruangan.
14. Kebutuhan Belajar
a. Selama sakit : klien mengatakan bahwa klien mengalami luka bakar, klien kurang
mengetahui tentang perawatan luka bakr.

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
Hasil
Hematologi 9 April 2013
Hb
14,2
Hematokrit
39,80
Jumlah
7,6
Leukosit
Trombosit
Kimia klinik
GDS

Satuan

Normal

Kesan

g/dl
%
/ul

14,0-18,0
42-52
4,8-10,8

Normal

349

10^3/ul

150-400

Normal

142

mg/dl

70-115

I. PROGRAM TERAPI
Jenis
Dosis
Terapi
Infus RL 500ml
12 tpm

Rute

Indikasi & Cara Kerja

Kontraindiksi

Efek samping

IV

Indikasi : mengembalikan keseimbangan


elektrolit pada keadaan dehidrasi dan syok
hipovolemik.
Cara kerja : keunggulan terpenting dari larutan
Ringer Laktat adalah komposisi elektrolit dan
konsentrasinya yang sangat serupa dengan yang
dikandung cairan ekstraseluler. Natrium
merupakan kation utama dari plasma darah dan
menentukan
tekanan
osmotik.
Klorida
merupakan anion utama di plasma darah. Kalium
merupakan kation terpenting di intraseluler dan
berfungsi untuk konduksi saraf dan otot.
Elektrolit-elektrolit ini dibutuhkan untuk

Ringer laktat menjadi kurang disukai


karena menyebabkan hiperkloremia
dan asidosis metabolik, karena akan
menyebabkan penumpukan asam
laktat
yang
tinggi
akibat
metabolisme anaerob.

Edema jaringan pada


penggunaan volume yang
besar, biasanya paruparu.

menggantikan kehilangan cairan pada dehidrasi


dan syok hipovolemik termasuk syok
perdarahan.
IbuProfe
n

400mg

Oral

Meredakan demam.

Mengurangi rasa nyeri pada sakit kepala,


sakit gigi, nyeri otot, nyeri setelah
operasi pada gigi dan dismenore.

Terapi simptomatik rematoid artritis dan


osteoarthritis.

Cara Kerja :
buprofen merupakan derivat asam fenil
propionat dari kelompok obat antiinflamasi
nonsteroid (OAINS). Ibuprofen bekerja melalui
penghambatan enzim siklooksigenase pada
biosintesis prostaglandin, sehingga konversi
asam arakidonat menjadi PG-G2 terganggu.
Prostaglandin berperan pada patogenesis
inflamasi, analgesia dan demam. Dengan
demikian maka ibuprofen mempunyai efek
antiinflamasi dan analgetik-antipiretik.
Khasiat ibuprofen sebanding, bahkan lebih
besar dari pada asetosal (aspirin) dengan efek
samping yang lebih ringan terhadap lambung.
Pada pemberian oral ibuprofen diabsorbsi

Penderita gangguan fungsi ginjal,


gagal jantung, hipertensi, dan
penyakit lain yang mengakibatkan
retensi cairan tubuh, asma, gangguan
pembekuan darah, lupus ertematosus
sistemik.
Hati-hati penggunaan pada anak usia
di bawah 1 tahun, wanita hamil
trimester 1 dan 2, dan ibu menyusui.
Hati-hati pemberian pada penderita
tukak lambung atau mempunyai
riwayat tukak lambung.
Hati-hati pada penderita yang sedang
mendapatkan antikoagulan kumarin.

mual,
muntah,
diare,
konstipasi, nyeri lambung,
ruam kulit, pruritus, sakit
kepala, pusing dan heart
burn.

dengan cepat, berikatan dengan protein plasma


dan kadar puncak dalam plasma tercapai 1 2
jam setelah pemberian. Adanya makanan akan
memperlambat absorbsi, tetapi tidak mengurangi
jumlah yang diabsorbsi. Metabolisme terjadi di
hati dengan waktu paruh 1,8 2 jam. Ekskresi
bersama urin dalam bentuk utuh dan metabolit
inaktif, sempurna dalam 24 jam.
Cefotaxi
me

1gr

IV
Infeksi berat yang disebabkan oleh patogen-patogen
yang sensitif terhadap Cefotaxime seperti :
- Infeksi saluran napas, termasuk hidung dan
tenggorokan.
- Infeksi pada telinga.
- Infeksi kulit dan jaringan lunak.
- Infeksi tulang dan sendi.
- Infeksi genitalia, termasuk gonore non-komplikata.
- Infeksi abdominal.

Penderita dengan riwayat hipersensitif


terhadap antibiotik cephalosporin.
Penderita ginjal yang berat.

Reaksi
hipersensitifitas,
eosinofilia,
neutropenia,
leukopenia yang bersifat
sementara, flebitisefek pada
lambung-usus, superinfeksi.
Peradangan iritatif dan
nyeri
pada
tempat
penyuntikan.

Cara Kerja : Cetirizine merupakan antihistamin


potensial yang memiliki efek sedasi (kantuk) ringan
dengan sifat tambahan anti alergi.

Ketorola
c

30mg

IV
Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan
jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai
berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac
tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara
parenteral dianjurkan diberikan segera setelah
operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera

mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5

Pasien yang sebelumnya


pernah mengalami alergi dengan
obat ini, karena ada kemungkinan
sensitivitas silang.
Pasien

yang

menunjukkan

Efek samping di bawah


ini terjadi pada uji klinis
dengan Ketorolac IM 20
dosis dalam 5 hari.
Insiden antara 1 hingga
9% :
Saluran cerna : diare,

hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan


sebagai obat prabedah obstetri atau untuk analgesia
obstetri karena belum diadakan penelitian yang
adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui
mempunyai
efek
menghambat
biosintesis
prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi
fetus.

dispepsia, nyeri
manifestasi alergi serius akibat gastrointestinal, nausea.
pemberian Asetosal atau obat anti- Susunan Saraf Pusat :
inflamasi nonsteroid lain.
sakit kepala, pusing,
mengantuk, berkeringat.
Pasien yang menderita ulkus
peptikum aktif.

Penyakit
serebrovaskular
yang dicurigai maupun yang sudah
pasti.

Diatesis hemoragik termasuk


gangguan koagulasi.

Sindrom polip nasal lengkap


atau parsial, angioedema atau
bronkospasme.

Terapi bersamaan
ASA dan NSAID lain.

Hipovolemia akibat dehidrasi


atau sebab lain.

Gangguan ginjal derajat


sedang sampai berat (kreatinin
serum >160 mmol/L).

dengan

Riwayat asma.

Pasien pasca operasi dengan


risiko tinggi terjadi perdarahan atau
hemostasis
inkomplit,
pasien
dengan antikoagulan termasuk
Heparin dosis rendah (2.5005.000
unit setiap 12 jam).

Terapi bersamaan dengan


Ospentyfilline, Probenecid atau
garam lithium.

Selama
kehamilan,
persalinan, melahirkan atau laktasi.

Anak < 16 tahun.

Pasien yang mempunyai


riwayat sindrom Steven-Johnson
atau ruam vesikulobulosa.

Pemberian
neuraksial
(epidural atau intratekal).

Pemberian
profilaksis
sebelum bedah mayor atau intra-

operatif jika hemostasis benarbenar dibutuhkan karena tingginya


risiko perdarahan.
Burnazi
n

Cream
10 mg/g
x 35 g

Indikasi : Luka bakar semua derajat


Cara kerja : Burnazin krim adalah sediaan
antimikroba topikal yang mengandung silver
sulphadiazine dalam dasar krim hidrofilik yang
lunak. Silver sulphadiazine mempunyai aktivitas
antibakteri yang luas terhadap bakteri gram positif
dan gram negatif.

Gentami
sin

3mg

Burnazin tidak boleh digunakan pada


:

Penderita yang peka terhadap


golongan sulphonamide.

Wanita hamil tua, bayi baru


lahir, karena dapat
menimbulkan resiko
kernicterus

Hipersensitif terhadap Gentamisin dan


Infeksi : Gram negatif (Pseudomonas, Proteus,
Aminoglikosida lain
Serratia) dan Gram positif (Staphylococcus),
infeksi tulang, infeksi saluran nafas, infeksi kulit
dan jaringan lunak, infeksi saluran urin,
abdomen, endokarditis dan septikemia ,
penggunaan topical, dan profilaksis untuk
bakteri endokarditis dan tindakan bedah.

dapat terjadi reaksi


lokal seperti rasa
terbakar, gatal dan kulit
kemerahan.
Leukopenia,
gangguan darah lain,
hepatitis, dan nekrosis
hepatoseluler.

> 10% Susunan syaraf


pusat : Neurotosisitas
(vertigo, ataxia)
Neuromuskuler dan
skeletal : Gait instability
Otic : Ototoksisitas
(auditory), Ototoksisitas
(vestibular)

Ginjal : Nefrotoksik
( meningkatkan klirens
kreatinin)

1% 10%
Cardiovaskuler :
Edeme
Kulit : rash, gatal,
kemerahan

< 1%

Agranulositosis
Reaksi alergi
Dyspnea
Granulocytopenia
Fotosensitif
Pseudomotor Cerebral
Trombositopeni

J. ANALISA DATA

No
1.

Data Fokus
DS :
Klien mengeluh terasa nyeri dan panas pada area

Masalah

Etiologi

Nyeri

Kerusakan

luka bakarnya

Diagnosa
kulit, Nyeri berhubungan dengan Kerusakan

pembentukan edema

kulit, pembentukan edema

Luka bakar terbuka

Kerusakan integritas kulit berhubungan


dengan luka bakar terbuka

Klien mengeluh nyeri pada luka bakar pada wajah,


leher dan lengan kanan bawah.
DO :

2.

Wajah klien terlihat menyeringai kesakitan


Terdapat edema di lengan kanan atas
Skala nyeri 7
DS :

Kerusakan
DO : terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman integritas kulit
di wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di

lengan atas.
DS : klien mengatakan tidak mengetahui informasi Resiko tinggi
infeksi
mengetahui perawatan luka bakar.

3.

Disintegritas jaringan
kulit

Resiko tinggi infeksi berhubungan


dengan diitegritas kulit

DO : Ht 39,80%
terdapat luka bakar berwarna merah kehitaman di
wajah dan leher, dan luka kemerahan dan edema di
lengan atas.

K. DIAGNOSA KEPERWATAN
1. Nyeri b.d kerusakan kult, pembentukan edema
2. Kerusakan integritas kulit b.d luka bakar terbuka
3. Resiko tinggi infeksi b.d disintegritas jaringan kulit
L. INTERVENSI KEPERAWATAN

No
.
1

Hari/

Diagnosa

Tujuan

tanggal
keperawatan
Senin
8 Nyeri
b.d Setelah
April 2013
18.30

Intervensi

Rasional

TTD

dilakukan Mandiri
yudea
- Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi/ - Nyeri hampir selalu ada pada beberapa
kerusakan
tindakan selama 3x
karakter dan intensitas (0-10)
derajat beratnya keterlibatan jaringan/
kult,
24jam diharapkan
- Jelaskan prosedur/ berikan informasi
kerusakan tetapi biasanya paling berat
pembentukan pasien mampu :
seiring dengan tepat, khususnya
selama penggantian balutan dan
edema
- Memperlihatkan
selama perawata luka
debridemen
penurunan skala- Dorong penggunaan teknik manajemen
- Dukungan empati dapat membantu
nyeri (skala 7-2)
stres, contoh relaksasi progresif, nafas

- Memperlihatkan
tindakan

bimbingan

imajinasi

visualisasi
kolaborasi
- Berikan analgesik sesuai indikasi

untuk

mengendalikan
nyeri
- Melaporkan

dalam,

dan

menghilangkan

nyeri/

meningkatkan

relaksasi.

Mengetahui

apa

yang

diharapkan

memberikan

kesempatan

pada pasien untuk menyiapkan diri dan


nyeri

yang
dirasakannya

meningkatkan rasa kontrol


- Memfokuskan
kembali
meningkatkan

perhatian,

relaksasi,

dan

meningkatkan rasa kontrol, yang dapat


menurunkan

ketergantungan

farmakologis
- Metode IV sering digunakan pada awal
untuk memaksimalkan efek obat

2.

Kerusakan

Setelah

dilakukan Mandiri

integritas

tindakan selama 2x -

Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman -pengkajian terhadap

kulit b.d luka 24jam diharapkan

luka, perhatikan jaringan nekrotik kedalaman

bakar terbuka

dan kondisi sekitar luka

pasien mampu :
- Menunjukan

regenerasi

luka

ukuran, warna ,

akan

menentukan

intervensi lanjutan.

Berikan perawatan luka bakar yang


-perawatan yang tepat akan mempercepat

tepat dan tindakan kontrol infeksi

proses penyembuhan luka.

jaringan
- Mencapai
penyembuhan
tepat waktu pada
area luka bakar
3

Resiko tinggi Setelah


infeksi

dilakukan Mandiri

b.d tindakan selama 2x -

disintegritas
jaringan kulit

24 jam diharapkan

Mandiri

Tekankan pentingnya teknik cuci -

Mencegah

tangan yang baik untuk semua

menurunkan resiko infeksi


Mencegah terpajan pada organisme

pasien mampu :

individu yang datang kontak dengan

Mencapai

pasien
Gunakan sarung tangan, masker, dan

penyembuhan luka
tepat

dan

teknik

tidak

perawatan

demam
-

aseptik

selama -

langsung

silang

infeksius
Mencegah kontaminasi silang dari

dan

pengunjung. Masalah resiko infeksi

berikan pakaian steril/ linen


Awasi/batasi pengunjung. Jelaskan

harus seimbang melawan kebutuhan

prosedur

luka

ketat

kontaminasi

isolasi

terhadap

pasien untuk dukungan keluarga dan

pengunjung bila perlu. Periksa area

sosialisasi

yang tak terbakar (seperti lipat paha,

lipatan leher, membran mukosa) -

Infeksi oportinistik (jamur) seringkali

secara rutin
Ganti balutan dan bersihkan area

terjadi sehubungan dengan depresi


sistem

terbakar.

imun,

dan/atau

proliferasi

floral normal tubuh selama terapi


-

antibiotik sistemik
Air melembutkan

dan

membantu

membuang balutan dan jaringan parut


-

Bersihkan jaringan nekrotik/ yang


lepas

dengan

gunting.

(lapisan kulit mati atau jaringan)

Jangan

pecahkan lepuh yang utuh bila lebih


kecil dari 2-3 cm, jangan pengaruhi
fungsi sendi dan jangan pajankan
-

luka yang terinfeksi.


Periksa
luka

tiap

perhatikan/catat
penampilan,

hari,

perubahan

bau, atau

kuantitas

drainase.

Meningkatkan
Mencegah

penyembuhan.

autokontaminasi

lepuh

yang kecil membantu melindungi


kulit dan meningkatkan kecepatan

Awasi tanda vital untuk demam,


peningkatan

frekuensi/kedalaman

reepitelisasi kecuali luka bakar akibat


kimia (dimana kasus cairan lepuh

pernafasan

sehubungan

dengan

mengandung

perubahan sensori, adanya diare,

zat

yang

dapat

menyebabkan kerusakan jaringan )

penurunan jumlah trombosit, dan


hiperglikemia
-

Berikan obat sesuai indikasi

Mengidentifikasi

adanya

penyembuhan (granulasi jaringan) dan


memberikan deteksi dini infeksi luka
bakar.

Infeksi

pada

luka

bakar

ketebalan ketebalan sebagian dapat


menyebabkan perubahan luka bakar
menjadi cedera ketebalan penuh.

M. IMPLEMENTASI

Hari

Diagnosa

/tanggal
Senin 8

DP 1

Implementasi
Mengobservasi nyeri pasien

April
2013
19.00

Memberikan Injeksi :
-Ketorolac 1x1A

Respon
DS : klien mengeluh nyeri
DO: skala nyeri 7, Wajah klien menyeringai kesakitan
DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi
DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada
tanda tanda alergi
DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan

luka
DO : klien tampak paham

Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien

DS : klien menyatakan bersedia untuk melakukan nafas


dalam
DO: klien tampak paham, menyeringai kesakitan, dan
mengikuti anjuran perawat.

Mengajarkan klien teknik nafas dalam


Selasa 9
April

DP 1
19.00

2013
14.00

Mengobservasi nyeri pasien

DS : klien masih mengeluh nyeri

pada area luka

bakarnya.
DO: skala nyeri 4, Wajah klien sedikit lebih tenang
Memberikan Injeksi :

DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi


DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada

Injeksi Cefotaxime1A x1 gram (IV)

tanda tanda alergi


DP 2

Mengkaji/mencatat

ukuran,

warna,

kedalaman

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka

luka, DS : klien menyatakan bersedia untuk dikaji


DO : luas luka bakar 14,5% luka bewarna kehitaman di
area wajah dan leher, berwarna merah di lengan bawah
DS : klien menyatakan bersedia untuk diberi perawatan

memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin)

luka
DO : klien tampak tenang saat dilakukan perawatan
luka.

DP3
-

memeriksa luka dan mencatat perubahan penampilan, bau,

DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.


DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak

atau kuantitas drainase.

terdapat bau pada luka pasien


DS: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak
mengalami diare

Mengukur TTV, mengkaji adanya diare dan demam ,

DO: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi :


80x/menit , RR : 18 kali/menit

Rabu 10

DP1

- memberikan injeksi Ceftriakson 1x1A


Mengobservasi nyeri pasien

April
2013
14.00

Memberikan Injeksi :
Injeksi Cefotaxime1A 1 gram (IV)

DS : klien mengeluh nyeri


DO: skala nyeri 3, Wajah klien menyeringai kesakitan
DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi
DO : klien terlihat tenang, obat masuk dan tidak ada
tanda tanda alergi
DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan

Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien

DP 2

memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin)

luka
DO : klien tampak paham

DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan


perawatan luka
DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan
perawatan luka

DP3

DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.

memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak

penampilan, bau, atau kuantitas drainase.


mengawasi tanda vital untuk demam,
frekuensi/kedalaman

pernafasan

peningkatan

sehubungan

terdapat bau pada luka pasien . luka pada padien kering.


-

dengan

perubahan sensori, adanya diare, penurunan jumlah trombosit,


dan hiperglikemia

DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv


DO : TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,30C, Nadi :
72x/menit , RR : 20 kali/menit

Kamis

DP1

Mengobservasi nyeri pasien

DS : klien mengeluh nyeri berkurang


DO: skala nyeri 2, Wajah klien lebih rileks dan tenang

Memberikan Injeksi :

DS : klien menyatakan mau diberikan injeksi


DO : klien terlihat gelisah, obat masuk dan tidak ada

11 April
2013
21.00

Injeksi Cefotaxime1A 1 gram (IV)

tanda tanda alergi


DS : klien menyatakan siap untuk dilakukan perawatan
Menjelaskan prosedur tindakan perawatan luka pada pasien

DP2

memberikan perawatan luka bakar (oles burnazin)

luka
DO : klien tampak paham

DS : klien menyatakan bersedia untuk dilakukan


perawatan luka
DO : klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan
perawatan luka

DP3
-

memeriksa luka tiap hari, perhatikan/catat perubahan


penampilan, bau, atau kuantitas drainase.

-mengawasi ttv

DS: klien menyatakan bersedia untuk diperiksa lukanya.


DO: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak
terdapat bau pada luka pasien
DS : klien menyatakan bersedia untuk diukur ttv
DO : TD: 120/80 mm/Hg Suhu : 36,4 0C Nadi :
74x/menit RR : 20 kali/menit

N. EVALUASI
Hari/tangga

Dx

Evaluasi

l
Senin 8

No
1

S : klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya

April 2013

O: skala nyeri 7. Klien tampak menyeringai kesakitan.

21.00

A : Masalah belum teratasi

Selasa, 9

P : Lanjutkan intervensi 1
S : klien mengatakan masih terasa nyeri di luka bakarnya

April 2013

O: skala nyeri5. Klien tampak lebih tenang .

21.00

A : Masalah belum teratasi


2

P : Lanjutkan intervensi
S:
O: luas luka bakar 13.5 % luka bewarna kehitaman di area wajah dan leher, berwarna merah di lengan
bawah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi

S: klien mengatakan tidak merasakan demam, tidak mengalami diare


O: TD: 120/80 mm/Hg, Suhu : 36,20C, Nadi : 78x/menit , RR : 20 kali/menit

TTD

A: masalah beum teratasi


P : lanjutkan intervensi
Rabu,

S : klien mengatakan nyeri luka bakarnya berkurang

10 April

O: skala nyeri3. Klien tampak lebih tenang .

2013

A : Masalah belum teratasi

21.00
2

P : Lanjutkan intervensi
S: klien menyatakan luka bakarnya tampak kehitaman
O: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat bau pada luka pasien
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

S: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka


O : luas luka bakar 13,5% luka bewarna kehitaman di area wajah dan leher, berwarna merah di lengan
bawah
A: masalah belum teratasi
P :lanjutkan interevensi

Kamis 9

S: klien menyatakan nyeri berkurang

April 2013

O: skala nyeri 2, Wajah klien lebih rileks dan tenang

21.00

A: masalah belum teratasi


P : hentikan intervensi

S: O: klien tampak tenang dan nyaman saat diberikan perawatan luka. Luka klien yang memrah di tangan
lengan atas itu sudah ada perbaikan
A: masalah teratasi
P : hentikan intervensi

S: klien menyatakan luka bakarnya tampak kehitaman


O: luka di wajah masih tampak kehitaman, tidak terdapat bau pada luka pasien
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi