LAMPIRAN I PERATURAN DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR 2 TAHUN 2011

TANGGAL 25 FEBRUARI 2011

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

I
A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16

Balai Kesehatan Mata Masyarakat (BKMM)

Jasa Sistem Komputansi
Tindakan Medis Operatif
Irigasi Bola Mata (trauma kimia)
Epilasi
Suntikan
Test Anel
Test flouresein
Streak Retinocopy
Tonometri Shciotz
Tonometri (Non contact)
Test Ishihara/Uji Kesehatan Mata
Refraksi / kaca mata
Auto Kerato Refraktometer
Keratometri
Biometri
Slit Lamp
Funduskopi direct
Funduskopi Indirect
Perawatan luka post operasi
Corpus Alienum ad konjungtiva
USG Mata
Campimetri
YAG Laser
Argon laser
Tindakan Bedah Minor
Jahit Kelopak Mata
Jahit Konjungtiva (Trauma)
Eksterpasi Granuloma/Nevus
Eksterpasi Tumor Kecil
Eksterpasi Veruka Vulgaris
Flap Konjungtiva
Tarsoraphy
Blepharoplasty (SBL)
Blepharoplasty
Eksterpasi Pterigium
Eksterpasi Pterigium (CLG)
Insisi Hordeulum/kalazion
Corpus Alienum ad Cornea
Angkat Jahitan
Lithiasis
Debridemant Cornea

5.500 Per pemeriksaan

25.000
15.000
35.000
11.000
5.000
25.000
10.000
15.000
25.000
13.000
15.000
11.000
55.000
5.000
6.000
25.000
7.000
15.000
75.000
35.000
350.000
400.000

Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan

300.000
275.000
135.000
175.000
150.000
225.000
125.000
200.000
300.000
135.000
500.000
130.000
45.000
45.000
25.000
135.000

Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
D
1
2

E
1
2
3
4
5
6
7

Tindakan Bedah Besar Dengan LA

Rekonstruksi trauma palpebra
Iridektomi perifer
Parasinthesa
Reposisi iris prolaps
Aspirasi/irigasi after katarak
ECCE
ECCE+ IOL Standar
SICS
SICS +IOL (Standar)
Phacoemulsifikation
Phaco + IOL
Secunder implant
Trabekulektomi
SICS + Trabekulektomi
SICS + Trabekulektomi +IOL
Eviserasi (lokal anastesi )
Corpus Alienum Intra okuler
Jahit Perforasi Kornea
One Day care
Pembuatan Kaca Mata
Frame
Lensa
a. MIOPIA-HIPERMETROPIA
Ukuran -/+ 0,25 3,00 D
Ukuran -/+ 3,25 6,00 D
Ukuran -/+ 6,25 10,00 D
Ukuran -/+ >10,00 (afakia)
b.Astigmatisme
Ukuran -/+ 0,25 2,00 D
Ukuran -/+ 2,25 4,00 D
Ukuran -/+ 4,25 6,00 D
c. Presbiopia + miopia/hypermetropia
Ukuran -/+ 0,00 1,00 D
Ukuran -/+ 1,25 3,00 D
Ukuran -/+ > 3,00 D
d. Presbiop + Astigmatisma
Ukuran -/+ 0,25 3,00 D
Ukuran -/+ > 3,00 D
Pemeriksaan THT
Biopsi
Spoeling
Corpus Alienum telinga
Corpus Alienum hidung
Corpus Alienum tenggorok
Caustik
Extirpasi granuloma

750.000
500.000
300.000
600.000
850.000
945.000
1.350.000
1.100.000
1.700.000
3.000.000
4.250.000
1.500.000
1.800.000
2.000.000
3.000.000
1.800.000
1.550.000
1.500.000
80.000

Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per operasi
Per pasien

105.000

Per kacamata

70.000
105.000
140.000
175.000

Per kacamata
Per kacamata
Per kacamata
Per kacamata

84.000 Per kacamata

112.000 Per kacamata
140.000 Per kacamata
105.000 Per kacamata
140.000 Per kacamata
175.000 Per kacamata
175.000 Per kacamata
210.000 Per kacamata
90.000
60.000
61.500
61.500
61.500
14.000
110.000

Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

Swab Nasal
Test Alergi
Ganti Verband
Pengambilan Cerumen
Swab Nasopharynx
Laringo Nasophary Endoscopy
Audiometri murni
Audiometri tutur
Schimer Test
Myringobridge

Tarif Laboratorium Sederhana

Darah

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
S
T
U
V
W
X
Y
Z
AA

Darah lengkap
Hb
Gula darah
Albumin
Total protein
Bilirubin total/direct
SGOT
SGPT
Alkali fosfatase
Ureum
Kreatinin
Kolesterol total
Trigeliserida
Clotting Time
Bleeding Time
Golongan Darah
Hapusan darah tepi
Angka eritrosit
Angka leukosit
Angka trombosit
Hematokrit
Diff.tel
LED
HDL cholesterol
LDL
Uric acid
Apusan Gram

Urine
A Urine rutin
B Reduksi

Tarif Sewa Pakai Kamar Operasi + Instrumen

1
2

Tindakan Minor (kecil)/ operasi

Tindakan Mayor (besar)/ operasi

22.000
70.500
44.500
52.000
22.000
180.000
122.500
153.500
70.500
17.500

35.000
5.000
12.000
12.000
12.000
17.000
12.000
12.000
18.000
17.000
15.000
18.000
26.500
5.000
5.000
8.000
32.500
7.000
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
22.000
7.500
19.000
9.000

Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan
Per pemeriksaan

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

17.000 Per pemeriksaan

7.000 Per pemeriksaan

141.500
318.500

Per operasi
Per operasi

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

II.

Balai Laboratorium Kesehatan Masyarakat P. Lombok & P. Sumbawa

A
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

Pemeriksaan Hematologi Dan Kimia Klinik

Darah Lengkap
Blooding Time
Clotting Time
Hapusan darah tepi
Golongan darah
Coombs tes
Haemoglobin Fetal ( Hb F )
Uji Silang Mayor/minor
LE sel
PTT
KPTT
OFT
Sugar Water Test
Test Peroksidase
Pewarnaan Besi
Hemoglobin
Angka Lekosit
Angka Trombosit
LED
Diff Count
Hematokrit
Angka Eosinophil
Reticulocyt
Angka erythrocyt
Bilirubin direct/Total
SGOT
SGPT
Alkali Phosphatase
Total Protein
Albumin
Globulin
Ureum
Kreatinin
Kolesterol total
Triglyserida
HDL Kolesterol
LDL Kolesterol
Asam Urat
Gula darah
Gamma GT
Cholinesterase
CK
CKMB
LDH

45.000
5.000
5.000
32.500
8.000
25.500
25.500
14.500
34.500
44.000
44.000
23.000
23.000
32.500
32.500
5.000
5.000
5.000
5.000
5.000
7.000
7.000
7.000
7.000
17.000
12.000
12.000
18.000
12.000
12.000
12.000
17.000
15.000
18.000
26.500
22.000
7.500
19.000
12.000
50.000
75.000
47.000
47.000
45.500

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63

Serum Iron
Iron IBC
Creatinin Clearance
GGT (Test Toleransi Glukosa)
Urine rutin
Urine 2 jam PP
Analisa batu ginjal
Analisa Sperma
Test none
Test pandy
Urine esbach
Urine reduksi
Urine bence jones
Urine protein
Urine bilirubin/urobilin
Urine keton
pH Urine
LDL direct
HbA1c

66.000
114.500
46.500
24.500
17.000
7.000
55.000
30.000
12.000
12.000
7.000
7.000
7.000
7.000
7.000
7.000
9.000
67.000
132.500

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

B
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26

Imunoserologi
Mantoux tes
Tes Kehamilan
VDRL
TPHA
Widal Slide
DHF Ig G
DHF Ig M
HBsAg Elisa
HBsAg Stix
Anti HBs Rapid SD
Anti HCV
Anti HIV Elisa
Anti HIV Rapid
Anti Hp
H S CRP (C-Reactif Protein)
CRP (C-Reactif Protein)
Rheumatoid Factor (RF)
Anti Streptolysine O (ASTO)
ICT TB
NS 1
Toxoplasma IgG, IgM
Rubella IgG
Rubella IgM
Cytomegalovirus
Herpes Simplex
Uji kehamilan Titrasi

33.000
15.000
11.500
17.000
25.000
75.000
75.000
35.000
20.000
55.500
32.000
40.000
20.000
55.000
140.000
45.000
45.000
45000
130.000
200.000
255.000
331.500
331.500
331.500
331.500

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

33.000

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
C
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

TSH
FT3
FT4
T3
T4
FSH
HbeAg
Anti Hbe
Anti HAV
Anti HAV IgM
Testosteron
Progesteron
LH
Kimia Kesehatan
Bau
Rasa
Suhu (Pemuaian)
Suhu (termocouple)
Warna (Kolorimetri)
Warna (Spektrofotometri)
Benda Terapung
DHL/Konduktivity
Kejernihan (visual)
Kejernihan (cakram)
Kekeruhan (turbidimetri)
Kekeruhan (spektrofotometri)
Lapisan Minyak
Zat Terendap
Kesadahan (Titrimetri)
Kesadahan (Digital)
Salinitas (Titrimetri)
Salinitas (Salinometri)

19

CO2 Agresip (Titrimetri)

20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

CO2 Agresip (Digital)

pH (Kolorimetri)
pH (Elektrometri)
Kebasaan (Titrimetri)
Kebasaan (Digital)
COD (Titrimetri)
COD (Spektrofotometri)
Sisa Chlor
Chlorida
Oksigen Terabsorbsi (Titrimetri)
Oksigen Terabsorbsi (Potensiometri)
DO (Titrimetri)
DO (Potensiometri)

124.500
143.000
143.000
98.000
98.000
244.000
78.000
78.000
54.000
54.000
323.000
323.000
323.000

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

6.000
6.000
6.000
7.000
6.000
9.000
6.000
33.000
6.000
7.000
6.000
7.000
6.000
6.000
33.000
33.000
6.000
33.000

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

6.000

Per-sampel

7.000
33.000
33.000
6.000
7.000
90.000
90.000
6.000
33.000
6.000
7.000
6.000
9.000

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44

KMnO4
Debu
Kebisingan
TSS
TDS (Gravimetri)
TDS (Potensiometri)
TS
Ammonia (Spektrofotometri)
Ammonia (Ion Selektif)
Fluorida (Spektrofotometri)
Fluorida (Ion Selektif)
Fosfat

33.000
65.000
33.000
33.000
33.000
37.000
33.000
33.000
37.000
33.000
37.000
33.000

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

45

BOD5 (Titrimetri)

33.000

Per-sampel

46

BOD5 (Elektrometri)

37000

Per-sampel

47

BOD5 (Manometri)

37.000

Per-sampel

48

NO3-

33.000

Per-sampel

49

NO2-

33.000

Per-sampel

50

Oksidan / O3 (Spektrofotometri)

33.000

Per-sampel

51
52
53
54

Oksidan / O3 (Analyzer)
Sianida (Spektrofotometri)
Sianida (Ion Selektif)
Sulfat

37.000
33.000
37.000
33.000

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

55

H2S (Spektrofotometri)

33.000

Per-sampel

56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76

H2S (Ion Selektif)

Toxalbumin
Detergen
Fenol
Karbon Chloroform ekstrak
Methanol
Minyak Lemak
Cholin Esterase- Karbamat
Cholin Esterase OFI
Arsen
Aluminium
Antimon / Sb
Barium
Besi
Kadmium
Kromium
Mangan
Natrium
Kalium
Nikel
Perak

37.000
33.000
33.000
33.000
33.000
33.000
33.000
33.000
33.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88

Emas
Raksa
Selenium
Zink
Tembaga
Timah Putih / Sn
Timbal / Pb
Boron / B
TOC
Kobalt
Udara, CO
Udara, NO

90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
90.000
108.000
108.000

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

89

Udara, NOx

108.000

Per-sampel

90

Udara, SO2

108.000

Per-sampel

91
92

Udara, NO2
Udara, NMH

108.000
108.000

Per-sampel
Per-sampel

93
94
95
96
97
98
99
100
101

Udara, CH4
Udara, THC
Udara, PAH
Meteorologi, ATE
Meteorologi, RTE
Meteorologi, WD
Meteorologi, WS
Meteorologi, SR
Meteorologi, RH

108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000

D
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Toksikologi
Ethanol
Karbamat Aldikarb
Karbamat BPMC
Karbamat Propoksur
Karbamat Karbofuran
OFI, Diazinon
OFI, Diklorfos
OFI, Fenitrotion
OFI, Fention
OFI, Fentoat
OFI, Karbofenation
OFI, Klorpirifos
OFI, Malation
CHC, Aldrin
CHC, Lindan
CHC, Dieldrin
CHC, Endrin
CHC, DDT
CHC, Endosulfan
CHC, Klordan

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
54.000

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67

CHC, Toxapen
CHC, PCP
Aflatoxin
Asam Bongkrek
Toxoflavin
Narkotika Morfin
Narkotika THC (Rapid)
Narkotika THC (KLT)
Psikotropika Methampetamin (Rapid)
Psikotropika Methampetamin (KLT)
Psikotropika Diaz
Psikotropika Nitraz
Psikotropika MDA (KLT)
Psikotropika MDA (Rapid)
Psikotropika MDMA (KLT)
Psikotropika MDMA (Rapid)
Narkotika Morfin (Rapid)
Narkotika Morfin (KLT)
Narkotika THC (Gas Cromatografy)
Psikotropika Met (Gas Cromatografy)
Psikotropika Diazepam (Gas Cromatografy)
Psikotropika Nitrazepam (Gas Cromatografy)
Psikotropika MDA (Gas Cromatografy)
Psikotropika MDMA (Gas Cromatografy)
Karbamat - Aldikarb (Gas Cromatografy)
Karbamat - BPMC (Gas Cromatografy)
Karbamat - Propoksur (Gas Cromatografy)
Karbamat- Karbofuran (Gas Cromatografy)
OFI, Diazinon (Gas Cromatografy)
OFI, Diklorfos (Gas Cromatografy)
OFI, Fenitrotion (Gas Cromatografy)
OFI, Fention (Gas Cromatografy)
OFI, Fentoat (Gas Cromatografy)
OFI, Karbofenation (Gas Cromatografy)
OFI, Klorpirifos (Gas Cromatografy)
OFI, Malation (Gas Cromatografy)
CHC, Aldrin (Gas Cromatografy)
CHC, Lindan (Gas Cromatografy)
CHC, Dieldrin (Gas Cromatografy)
CHC, Endrin (Gas Cromatografy)
CHC, DDT (Gas Cromatografy)
CHC, Endosulfan (Gas Cromatografy)
CHC, klordan (Gas Cromatografy)
CHC,Toxafen (Gas Cromatografy)
CHC, PCP (Gas Cromatografy)
Aflatoxin (Gas Cromatografy)
Asam Bongkrek (Gas Cromatografy)

54.000
54.000
54.000
54.000
54.000
35.000
35.000
54.000
35.000
54.000
35.000
35.000
54.000
35.000
54.000
35.000
35.000
54.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

10

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

68
69
70
71
72
73

Dikloretan (Gas Cromatografy)

Formalin (Gas Cromatografy)
Hexaklor Benzen (Gas Cromatografy)
Hidrokarbon (Gas Cromatografy)
Khloroform (Gas Cromatografy)
PCB (Gas Cromatografy)

E
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38

Bakteriologi
MPN Coliform
MPN Colitinja
Angka kuman
E. Coli
Salmonella
Vibrio Colera
Staphylococcus aureus
Shigella
StrePtococcus pyogenes
Streptococcus haemolyticus
Pseudomonas Sp
Kultur Pus + sensitiviti Tes
Kultur Sputum + sensitiviti Tes
Kultur Darah + sensitiviti Tes
Kultur Urine + sensitiviti Tes
Kultur BTA + Resistensi OAT
Malaria Mikroskopis
Sputum BTA
Cairan Pleura BTA
Reitz Serum BTA
Sputum Jamur
Sputum Gram
Sputum S-P-S
Faeces lengkap
Kultur Secret + Sens
Direct Secret
Bacillus anthraxis
Corynebacterium diptheriae
Mycobacterium leprae
Mycobacterium tuberculose
Neisseria gonnorhoe
Amuba Spp.
Cacing / telur cacing
Mikrofilaria
Sacroptes scabiae
Trichomonas Spp.
Candida Spp.
Jamur superficial

39

Angka kuman

108.000
108.000
108.000
108.000
108.000
108.000

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

35.000
35.000
55.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
14.000
40.000
40.000
40.000
40.000
112.000
12.000
9.000
9.000
9.000
9.000
9.000
26.000
9.000
42.000
28.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000
8.000

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

16.000

Per-sampel

11

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

40

Acinetobacter caleoaceticus

41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78

Aeromonas
bacillus anthraxis
Bacillus cereus
Boredetella pertusis
Tes kepekaan thd obat
Brucella Sp
Citrobacter Sp
Clostridium Sp
Corynebacterium diptheriae
Enterobacter Spp
Enterococcus Spp
E. coli
Klebsiella Spp
Neisseria Spp
Nocardia Spp
Proteus Spp
Pseudomonas Spp
Salmonella Spp
Shigella Spp
Staphylococcus Spp.
Streptococcus Spp.
Vibrio Spp.
Yersinia Spp.
Amuba Spp.
Larva cacing
Schistosoma Spp
Trichomonas Spp
Candida Spp.
Jamur Kultur
Tes kepekaan jamur thd obat
Cacing / telur cacing
Corynebacterium diptheriae (penetapan sub tipe)
Anti Meningococcus
Anti Mycobacterium leprae
Anti Neisseria gonnorhoe
Weil felix
Yersinia Pestis
Amuba Spp

Media Dan Reagensia

1
2
3
4
5
6

Ziehl Neelsen (Kit/100ml)

Ziehl Neelsen (Kit/50ml)
Giemsa (Kit/100ml)
Giemsa (Kit/50 ml)
Cat gram (Kit)
Kovak (Botol)

16.000

Per-sampel

16.000
16.000
16.000
16.000
42.000
16.000
16.000
42.000
26.500
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
42.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
16.000
42.000
16.000
16.000
42.000
42.000
42.000
16.000
130.000
9.000
9.000
7.000
9.000
9.000
9.000

Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel
Per-sampel

200.000
150.000
100.000
50.000
250.000
250.000

Per-kit 100 ml
Per-kit 50 ml
Per-kit 100 ml
Per-kit 50 ml
Per-kit
Per-botol

12

NO

JENIS PELAYANAN

TARIF (Rp)

KET

7
8
9
10
11
12
13

Single Strenght (20 tab)

Triple Strenght (20 tab)
E. C. Med (20 tab)
BGLB (20 tab)
BHI (Botol)
Carry & Blair (Botol)
Media gula-gula

20.000
60.000
30.000
30.000
2.000
2.000
7.000

Per-20 tab
Per-20 tab
Per-20 tab
Per-20 tab
Per-botol
Per-botol
Per-botol

G
1
2
3
4
5
6
7

Pemeriksaan Non Laboratorium

Incenerator
Pemeriksaan Fisik
EKG
Rontgen Thorax
Laporan Rekapan Hasil Pemeriksaan
Pengambilan sampel lingkungan per titik
Pengambilan sampel klinik lapangan (1-5 org)

10.000
15.000
25.000
40.000
15.000
25.000
15.000

Per-kg
Per-orang
Per- x pmx
Per- x pmx
Per-orang
Per-titik
Per-sampel

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

ttd.
H. M. ZAINUL MAJDI

13

LAMPIRAN II PERATURAN DAERAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

NOMOR 2 TAHUN 2011
TANGGAL 25 FEBRUARI 2011

No.

Jenis dan Ukuran Cetak Peta

Tarif (Rp.)

Keterangan

1
2
3
4
5
6

Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A0

Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A1
Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A2
Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A3
Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A4
Cetak Peta bahan kertas biasa ukuran A5

200.000
150.000
100.000
75.000
30.000
15.000

Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar

7
8
9
10
11
12

Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A0

Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A1
Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A2
Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A3
Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A4
Cetak Peta bahan kertas semi glossy ukuran A5

225.000
175.000
125.000
100.000
50.000
25.000

Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar

13
14
15
16
17
18

Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A0

Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A1
Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A2
Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A3
Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A4
Cetak Peta bahan kertas glossy ukuran A5

250.000
200.000
150.000
125.000
75.000
40.000

Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar
Per-lembar

GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT,

ttd.
H. M. ZAINUL MAJDI