Anda di halaman 1dari 47

BAB I

PENDAHULUAN
Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak jaman Babilonia dan
zaman Mesir kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah diketemukan batu pada
kandung kemih seorang mumi. Penyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh
dunia dan tidak terkecuali penduduk di Indonesia. Angka kejadian penyakit ini
tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang, banyak
dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai
penyakit batu saluran kemih bagian atas. Hal ini karena adanya pengaruh status
gizi dan aktivitas pasien sehari-hari. Di Amerika Serikat 5-10% penduduknya
menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia, rata-rata terdapat 1-12%
penduduk yang menderita batu saluran kemih. Penyakit ini merupakan salah satu
dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping infeksi saluran kemih
dan pembesaran prostat benigna 6.
Di Indonesia penyakit batu saluran kemih masih menempati porsi
terbesar dari jumlah pasien di klinik urologi. Insidensi dan prevalensi yang pasti
dari penyakit ini di Indonesia belum dapat ditetapkan secara pasti. Dari data dalam
negeri yang pernah dipublikasi didapatkan peningkatan jumlah penderita batu
ginjal yang mendapat tindakan di RSUPN-Cipto Mangunkusumo dari tahun ke
tahun mulai 182 pasien pada tahun 1997 menjadi 847 pasien pada tahun 2002,
peningkatan ini sebagian besar disebabkan mulai tersedianya alat pemecah batu
ginjal non-invasif ESWL (Extracorporeal shock wave lithotripsy) yang secara
total mencakup 86% dari seluruh tindakan (ESWL, PCNL, dan operasi terbuka).7
Kekambuhan pembentukan batu merupakan masalah yang sering muncul
pada semua jenis batu dan oleh karena itu menjadi bagian penting perawatan
medis pada pasien dengan batu saluran kemih. Dengan perkembangan teknologi
kedokteran terdapat banyak pilihan tindakan yang tersedia untuk pasien, namun
pilihan ini dapat juga terbatas karena adanya variabilitas dalam ketersediaan
sarana di masing-masing rumah sakit maupun daerah.7

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan


gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan
keadaan keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). Secara
epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu
saluran kemih pada seseorang. Faktor-faktor itu adalah faktor intrinsik yaitu
keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh
yang berasal dari lingkungan di sekitarnya. 7
Berdasarkan letaknya, batu saluran kemih terdiri dari batu ginjal, batu
ureter, batu buli-buli dan batu uretra. Batu saluran kemih pada umumnya
mengandung unsur: kalsium oksalat atau kalsium fosfat, asam urat, magnesiumamonium-fosfat (MAP), xanthyn, dan sistin, silikat dan senyawa lainnya. Semua
tipe batu saluran kemih memiliki potensi untuk membentuk batu staghorn, namun
pada 75% kasus, komposisinya terdiri dari matriks struvit-karbonat-apatit atau
disebut juga batu struvit atau batu triple phosphate, batu fosfat, batu infeksi, atau
batu urease.6
Nefrolitiasis atau batu ginjal adalah kasus yang sering dijumpai dengan
prevalensi 10% pada pria dan 5% pada wanita. Dari penelitian didapatkan bahwa
prevalensi penyakit ini semakin meningkat di Amerika Serikat, dimana survei
pada tahun 1988-1994 menunjukkan bahwa orang dewasa yang berusia 20-74
tahun memiliki prevalensi yang lebih tinggi dibandingkan survei pada tahun 19761980 (5,2% vs 3,2%). Peningkatan terjadi pada orang kulit putih tetapi tidak pada
ras Afrika maupun Meksiko di Amerika, lebih tinggi pada pria dibandingkan
wanita, dan meningkat seiring dengan pertambahan usia.13
Batu ginjal terbentuk pada tubuli ginjal kemudian berada di kaliks,
infundibulum , pelvis ginjal, dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks
ginjal. Kelainan atau obstruksi pada sistem pelvikalis ginjal mempermudah
timbulnya batu saluran kemih. Dalam referat kali ini akan dibahas lebih dalam
tentang batu saluran kemih terutama batu ginjal, diagnosis, dan penatalaksanaan
batu ginjal.18

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi
Batu perkemihan dapat timbul dari berbagai tingkat dari system
perkemihan (ginjal, ureter, kandung kemih ). tetapi yang paling sering ditemukan
adalah di dalam ginjal).Batu ginjal adalah istilah umum batu ginjal disembarang
tempat. Batu ini terdiri atas garam kalsium, asam urat, oksalat, sistin, xantin, dan
struvit. Nefrolitiasis adalah adanya timbunan zat padat yang membatu pada
ginjal,mengandung komponen kristal, dan matriks organic.5,8
2.2. Anatomi Saluran Kemih1,2,3
a. Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang, terdapat sepasang
(masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri vertebra) dan posisinya
retroperitoneal. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah (kurang lebih 1 cm)
dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah
kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga 11 (vertebra T12), sedangkan
kutub atas ginjal kanan adalah tepi bawah iga 11 atau iga 12. Adapun kutub bawah
ginjal kiri adalah processus transversus vertebra L2 (kira-kira 5 cm dari krista
iliaka) sedangkan kutub bawah ginjal kanan adalah pertengahan vertebra L3. Dari
batas-batas tersebut dapat terlihat bahwa ginjal kanan posisinya lebih rendah
dibandingkan ginjal kiri.
Secara umum, ginjal terdiri dari beberapa bagian:

Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya terdapat/terdiri dari


korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus
kontortus proksimal dan tubulus kontortus distalis.

Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari


tubulus rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul (ductus
colligent).

Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal

Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang menonjol ke


arah korteks

Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh darah,


serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan ginjal.

Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus


pengumpul dan calix minor.

Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.

Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.

Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang


menghubungkan antara calix major dan ureter.

Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica urinaria.

Gambar 1. Gambaran skematik tubulovaskular ginjal

Gambar 2. Anatomi Ginjal, CW Urology


Unit fungsional ginjal disebut nefron. Nefron terdiri dari korpus
renalis/ Malpighi (yaitu glomerulus dan kapsul Bowman), tubulus
kontortus proksimal, lengkung Henle, tubulus kontortus distal yang
bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut
terdapat pembuluh kapiler,yaitu arteriol (yang membawa darah dari dan
menuju glomerulus) serta kapiler peritubulus (yang memperdarahi
jaringan ginjal) Berdasarkan letakya nefron dapat dibagi menjadi: (1)
nefron kortikal, yaitu nefron di mana korpus renalisnya terletak di korteks
yang relatif jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung
Henle yang terbenam pada medula, dan (2) nefron juxta medula, yaitu
nefron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula, memiliki
lengkung Henle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluhpembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai vasa rekta.1,2,3
Ginjal diperdarahi oleh a/v renalis. A. renalis merupakan
percabangan dari aorta abdominal, sedangkan v.renalis akan bermuara
pada vena cava inferior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus, a.renalis
akan bercabang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi

segmen-segmen tertentu pada ginjal, yaitu segmen superior, anteriorsuperior, anterior-inferior, inferior serta posterior.1,2,3
Ginjal memiliki persarafan simpatis dan parasimpatis. Untuk
persarafan simpatis ginjal melalui segmen T10-L1 atau L2, melalui
n.splanchnicus major, n.splanchnicus imus dan n.lumbalis. Saraf ini
berperan untuk vasomotorik dan aferen viseral. Sedangkan persarafan
simpatis melalui n.vagus.1,2,3
b. Ureter

Gambar 3. Anatomi Uretra Laki-laki


Ureter merupakan saluran sepanjang 25-30 cm yang membawa hasil
penyaringan ginjal (filtrasi, reabsorpsi, sekresi) dari pelvis renalis
menuju vesica urinaria. Terdapat sepasang ureter yang terletak
retroperitoneal, masing-masing satu untuk setiap ginjal.
Ureter setelah keluar dari ginjal (melalui pelvis) akan turun di
depan m.psoas major, lalu menyilangi pintu atas panggul dengan
a.iliaca communis. Ureter berjalan secara postero-inferior di dinding
lateral pelvis, lalu melengkung secara ventro-medial untuk mencapai
vesica urinaria. Adanya katup uretero-vesical mencegah aliran balik
urine setelah memasuki kandung kemih. Terdapat beberapa tempat di
mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pelvis renalisureter, fleksura marginalis serta muara ureter ke dalam vesica urinaria.

Tempat-tempat seperti ini sering terbentuk batu/kalkulus. Ureter


diperdarahi oleh cabang dari a.renalis, aorta abdominalis, a.iliaca
communis, a.testicularis/ovarica serta a.vesicalis inferior. Sedangkan
persarafan ureter melalui segmen T10-L1 atau L2 melalui pleksus
renalis, pleksus aorticus, serta pleksus hipogastricus superior dan
inferior.1,2,3
c. Vesica urinaria
Vesica urinaria, sering juga disebut kandung kemih atau bulibuli, merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari
ginjal melalui ureter, untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan
lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphincter.
Vesica urinaria terletak di lantai pelvis (pelvic floor), bersama-sama
dengan organ lain seperti rektum, organ reproduksi, bagian usus halus,
serta pembuluh-pembuluh darah, limfatik dan saraf.1,2,3
Dalam keadaan kosong vesica urinaria berbentuk tetrahedral
yang terdiri atas tiga bagian yaitu apex, fundus/basis dan collum. Serta
mempunyai tiga permukaan (superior dan inferolateral dextra dan
sinistra) serta empat tepi (anterior, posterior, dan lateral dextra dan
sinistra). Dinding vesica urinaria terdiri dari otot m.detrusor (otot
spiral, longitudinal, sirkular). Terdapat trigonum vesicae pada bagian
posteroinferior dan collum vesicae. Trigonum vesicae merupakan suatu
bagian berbentuk mirip-segitiga yang terdiri dari orifisium kedua
ureter dan collum vesicae, bagian ini berwarna lebih pucat dan tidak
memiliki rugae walaupun dalam keadaan kosong.1,2,3
Vesicae urinaria diperdarahi oleh a.vesicalis superior dan
inferior. Namun pada perempuan, a.vesicalis inferior digantikan oleh
a.vaginalis. Sedangkan persarafan pada vesica urinaria terdiri atas
persarafan simpatis dan parasimpatis. Persarafan simpatis melalui
n.splanchnicus minor, n.splanchnicus imus, dan n.splanchnicus
lumbalis

L1-L2.

Adapun

persarafan

parasimpatis

melalui

n.splanchnicus pelvicus S2-S4, yang berperan sebagai sensorik dan


motorik.1,2,3

d. Uretra
Uretra merupakan saluran yang membawa urine keluar dari vesica
urinaria menuju lingkungan luar. Terdapat beberapa perbedaan uretra pada
pria dan wanita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar 20 cm dan juga
berfungsi sebagai organ seksual (berhubungan dengan kelenjar prostat),
sedangkan uretra pada wanita panjangnya sekitar 3.5 cm. selain itu, Pria
memiliki dua otot sphincter yaitu m.sphincter interna (otot polos terusan
dari m.detrusor dan bersifat involunter) dan m.sphincter externa (di uretra
pars membranosa, bersifat volunter), sedangkan pada wanita hanya
memiliki m.sphincter externa (distal inferior dari kandung kemih dan
bersifat volunter).Pada pria, uretra dapat dibagi atas pars pre-prostatika,
pars prostatika, pars membranosa dan pars spongiosa.1,2,3

Pars pre-prostatika (1-1.5 cm), merupakan bagian dari collum vesicae


dan aspek superior kelenjar prostat. Pars pre-prostatika dikelilingi otot
m. sphincter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar
prostat. Bagian ini disuplai oleh persarafan simpatis.

Pars prostatika (3-4 cm), merupakan bagian yang melewati/menembus


kelenjar prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi/melebar
dibanding bagian lainnya.

Pars membranosa (12-19 mm), merupakan bagian yang terpendek dan


tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus
penis melintasi diafragma urogenital. Diliputi otot polos dan di
luarnya oleh m.sphincter urethrae eksternal yang berada di bawah
kendali volunter (somatis).

Pars spongiosa (15 cm), merupakan bagian uretra paling panjang,


membentang dari pars membranosa sampai orifisium di ujung kelenjar
penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.

Sedangkan uretra pada wanita berukuran lebih pendek (3.5 cm) dibanding
uretra pada pria. Setelah melewati diafragma urogenital, uretra akan
bermuara pada orifisiumnya di antara klitoris dan vagina (vagina opening).
Terdapat m. spchinter urethrae yang bersifat volunter di bawah kendali

somatis, namun tidak seperti uretra pria, uretra pada wanita tidak memiliki
fungsi reproduktif.1,2,3
2.3. Fisiologi Saluran Kemih 4
Fungsi ginjal adalah a) memegang peranan penting dalam pengeluaran zatzat toksis atau racun, b) mempertahankan suasana keseimbangan cairan, c)
mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan d)
mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan
amoniak. Tahap pembentukan urin adalah :
a. Proses Filtrasi ,
Di glomerulus terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian
cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai
bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat
dll, diteruskan ke tubulus ginjal. cairan yang di saring disebut filtrate
gromerulus.
b. Proses Reabsorbsi
Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glikosa,
sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi
secara pasif (obligator reabsorbsi) ditubulus proximal. sedangkan pada
tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila
diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif)
dan sisanya dialirkan pada papilla renalis.
c. Proses sekresi.
Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke
papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar.

2.4. Epidemiologi dan etiologi Penyakit Batu Saluran Kemih


2.4.1. Distribusi dan Frekuensi 14,15
Berdasarkan data dari Urologic Disease in America pada tahun 2000,
insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih
9

atas adalah pada kelompok umur 55-64 tahun 11,2 per-100.000 populasi, tertinggi
kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 10,7 per-100.000 populasi. Insidens
rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu yaitu saluran kemih atas adalah
pada jenis kelamin laki-laki 74 per-100.000 populasi, sedangkan pada perempuan
51 per-100.000 populasi. Insidens rate tertinggi kelompok umur berdasarkan letak
batu yaitu saluran kemih bawah adalah pada kelompok umur 75-84 tahun 18 per100.000 populasi, tertinggi kedua adalah kelompok umur 65-74 tahun 11 per100.000 populasi. Insidens rate tertinggi jenis kelamin berdasarkan letak batu
yaitu saluran kemih bawah adalah jenis kelamin laki-laki 4,6 per-100.000 populasi
sedangkan pada perempuan 0,7 per-100.000 populasi.15
Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Amerika Serikat pada tahun
2005, jenis kelamin laki-laki dengan batu kalsium 75%, batu asam urat 23,1%,
batu struvit 5%, dan batu cysteine 0,5%, sedangkan pada perempuan jenis batu
kalsium 86,2%, batu asam urat 11,3%, batu struvit 1,3%, dan batu cysteine 1,3%.
Analisis jenis batu berdasarkan jenis kelamin di Australia Selatan pada tahun 2005
yaitu pada jenis kelamin laki-laki jenis batu kalsium oksalat 73%, batu asam urat
79%, sedangkan pada perempuan jenis batu struvit 58%. Analisis jenis batu
berdasarkan kelompok umur, jenis batu kalsium oksalat 50-60 tahun, batu asam
urat 60-65 tahun dan batu struvit 20-55 tahun.14,15

Tabel 1. Insidensi Urolithiasis

10

Penelitian yang dilakukan oleh Hardjoeno dkk pada tahun 2002-2004 di RS


dr.Wahidin Sudirohusodo Makasar berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi
adalah jenis kelamin laki-laki 79,9 % sedangkan wanita 20,1%.12 Di RSUP
Sanglah Denpasar pada tahun 2007 jumlah pasien rawat inap BSK 113 orang,
berdasarkan kelompok umur proporsi tertinggi adalah kelompok umur 46-60
tahun 39,8%, berdasarkan jenis kelamin proporsi tertinggi adalah jenis kelamin
laki-laki 80,5%, dan berdasarkan jenis batu proporsi yang tertinggi adalah jenis
batu kalsium oksalat 100%, struvite 96,5%, dan Cystine 66,4% .15
2.4.2. Determinan
Secara epidemiologis terdapat beberapa faktor yang mempermudah
terjadinya BSK pada seseorang. Faktor-faktor tersebut adalah faktor intrinsik,
yaitu keadaan yang berasal dari tubuh seseorang dan faktor ekstrinsik, yaitu
pengaruh yang berasal dari lingkungan disekitarnya.
a. Faktor Intrinsik 13,14,15,18
Faktor intrinsik adalah faktor yang berasal dari dalam individu sendiri.
Termasuk faktor intrinsik adalah umur, jenis kelamin, keturunan, riwayat
keluarga.
1) Umur
Umur terbanyak penderita BSK di negara-negara Barat adalah 2050 tahun, sedangkan di Indonesia terdapat pada golongan umur 3060 tahun. Penyebab pastinya belum diketahui, kemungkinan
disebabkan karena adanya perbedaan faktor sosial ekonomi,
budaya, dan diet.2 Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di
RS.Sedney Australia, proporsi BSK 69% pada kelompok umur 20-

11

49 tahun. Menurut Basuki (2011), penyakit BSK paling sering


didapatkan pada usia 30-50 tahun.13
2) Jenis kelamin
Kejadian BSK berbeda antara laki-laki dan wanita. Jumlah pasien
laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien
perempuan. Tingginya kejadian BSK pada laki-laki disebabkan
oleh anatomis saluran kemih pada laki-laki yang lebih panjang
dibandingkan perempuan, secara alamiah didalam air kemih lakilaki kadar kalsium lebih tinggi dibandingkan perempuan, dan pada
air kemih perempuan kadar sitrat (inhibitor) lebih tinggi, laki-laki
memiliki hormon testosterone yang dapat meningkatkan produksi
oksalat endogen di hati, serta adanya hormon estrogen pada
perempuan yang mampu mencegah agregasi garam kalsium. 3
Insiden BSK di Australia pada tahun 2005 pada laki-laki 100-300
per 100.000 populasi sedangkan pada perempuan 50-100 per
100.000 populasi.13,16
3) Heriditer/ Keturunan
Faktor keturunan dianggap mempunyai peranan dalam terjadinya
penyakit BSK. Walaupun demikian, bagaimana peranan faktor
keturunan tersebut sampai sekarang belum diketahui secara jelas.
Berdasarkan penelitian Latvan, dkk (2005) di RS. Sedney Australia
berdasarkan keturunan proporsi BSK pada laki-laki 16,8% dan
pada perempuan 22,7%.15
b. Faktor Ekstrinsik 15
Faktor ekstrinsik adalah faktor yang berasal dari lingkungan luar individu
seperti geografi, iklim, serta gaya hidup seseorang.

1) Geografi
Prevalensi BSK banyak diderita oleh masyarakat yang tinggal di
daerah pegunungan. Hal tersebut disebabkan oleh sumber air

12

bersih yang dikonsumsi oleh masyarakat dimana sumber air bersih


tersebut banyak mengandung mineral seperti phospor, kalsium,
magnesium, dan sebagainya.

Letak geografi menyebabkan

perbedaan insiden BSK di suatu tempat dengan tempat lainnya.


Faktor geografi mewakili salah satu aspek lingkungan dan sosial
budaya

seperti

kebiasaan

makanannya,

temperatur,

dan

kelembaban udara yang dapat menjadi predoposisi kejadian BSK.16


2) Faktor Iklim dan Cuaca
Faktor iklim dan cuaca tidak berpengaruh langsung, namun
kejadiannya banyak ditemukan di daerah yang bersuhu tinggi.
Temperatur yang tinggi akan meningkatkan jumlah keringat dan
meningkatkan konsentrasi air kemih. Konsentrasi air kemih yang
meningkat dapat menyebabkan pembentukan kristal air kemih.
Pada orang yang mempunyai kadar asam urat tinggi akan lebih
berisiko menderita penyakit BSK.15
3) Jumlah Air yang di Minum
Dua faktor yang berhubungan dengan kejadian BSK adalah jumlah
air yang diminum dan kandungan mineral yang terdapat dalam air
minum tersebut. Bila jumlah air yang diminum sedikit maka akan
meningkatkan konsentrasi air kemih, sehingga mempermudah
pembentukan BSK.13
4) Diet/Pola makan
Diperkirakan diet sebagai faktor penyebab terbesar terjadinya
BSK. Misalnya saja diet tinggi purine, kebutuhan akan protein
dalam tubuh normalnya adalah 600 mg/kg BB, dan apabila
berlebihan maka akan meningkatkan risiko terbentuknya BSK. Hal
tersebut diakibatkan, protein yang tinggi terutama protein hewani
dapat menurunkan kadar sitrat air kemih, akibatnya kadar asam
urat dalam darah akan naik, konsumsi protein hewani yang tinggi
juga dapat meningkatkan kadar kolesterol dan memicu terjadinya
hipertensi. 15
5) Jenis Pekerjaan

13

Kejadian BSK lebih banyak terjadi pada orang-orang yang banyak


duduk dalam melakukan pekerjaannya.14
6) Kebiasaan Menahan Buang Air Kemih
Kebiasaan menahan buang air kemih akan menimbulakan statis air
kemih yang dapat berakibat timbulnya Infeksi Saluran Kemih
(ISK). ISK yang disebabkan oleh kuman pemecah urea dapat
menyebabkan terbentuknya jenis batu struvit.14
Tabel 2 Klasifikasi dan karakteristik batu ginjal

2.5. Patofisiologi5,6,8,9
Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus
darah, jaringanyang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi,
kira-kira tiga perempatdari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan
cistien.peningkatan konsentrasi larutanakibat dari intake yang rendah dan juga
peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksisaluran kemih atau urin ststis
sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu. Ditambahdengan adanya

14

infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yangberakibat


presipitasi kalsium dan magnesium pospat.14
Penyebab pasti pembentukan BSK belum diketahui, oleh karena banyak
faktor yang dilibatkannya, sampai sekarang banyak teori dan faktor yang
berpengaruh terhadap pembentukan BSK yaitu :
a. Teori Fisiko Kimiawi
Prinsip dari teori ini adalah terbentuknya BSK karena adanya
proses kimia, fisika maupun gabungan fisiko kimiawi. Dari hal tersebut
diketahui bahwa terjadinya batu sangat dipengaruhi oleh konsentrasi bahan
pembentuk batu di saluran kemih. Berdasarkan faktor fisiko kimiawi
dikenal teori pembentukan batu, yaitu18:
1) Teori Supersaturasi
Supersaturasi air kemih dengan garam-garam pembentuk batu
merupakan dasar terpenting dan merupakan syarat terjadinya
pengendapan.

Apabila

kelarutan

suatu

produk

tinggi

dibandingkan titik endapannya maka terjadi supersaturasi


sehingga menimbulkan terbentuknya kristal dan pada akhirnya
akan terbentuk batu.5,6,18
Supersaturasi dan kristalisasi dapat terjadi apabila ada
penambahan suatu bahan yang dapat mengkristal di dalam air
dengan pH dan suhu tertentu yang suatu saat akan terjadi
kejenuhan dan terbentuklah kristal. Tingkat saturasi dalam air
kemih tidak hanya dipengaruhi oleh jumlah bahan pembentuk
BSK yang larut, tetapi juga oleh kekuatan ion, pembentukan
kompleks dan pH air kemih. 5,6
2) Teori Matrik
Di dalam air kemih terdapat protein yang berasal dari
pemecahan mitokondria sel tubulus renalis yang berbentuk labalaba. Kristal batu oksalat maupun kalsium fosfat akan menempel
pada anyaman tersebut dan berada di sela-sela anyaman sehingga
terbentuk batu. Benang seperti laba-laba terdiri dari protein 65%,
heksana 10%, heksosamin 2-5% sisanya air. Pada benang

15

menempel kristal batu yang seiring waktu batu akan semakin


membesar. Matriks tersebut merupakan bahan yang merangsang
timbulnya batu.18

Gambar 4.Skema pembentukan batu ginjal


3) Teori Tidak Adanya Inhibitor
Dikenal 2 jenis inhibitor yaitu organik dan anorganik. Pada
inhibitor organik terdapat bahan yang sering terdapat dalam proses
penghambat terjadinya batu yaitu asam sitrat, nefrokalsin, dan
tamma-horsefall glikoprotein sedangkan yang jarang terdapat
adalah gliko-samin glikans dan uropontin.8,9
Pada inhibitor anorganik terdapat bahan pirofosfat dan Zinc.
Inhibitor yang paling kuat adalah sitrat, karena sitrat akan bereaksi
dengan kalsium membentuk kalsium sitrat yang dapat larut dalam
air. Inhibitor mencegah terbentuknya kristal kalsium oksalat dan
mencegah perlengketan kristal kalsium oksalat pada membaran
tubulus. Sitrat terdapat pada hampir semua buah-buahan tetapi
kadar tertinggi pada jeruk. Hal tersebut yang dapat menjelaskan
mengapa pada sebagian individu terjadi pembentukan BSK,

16

sedangkan pada individu lain tidak, meskipun sama-sama terjadi


supersanturasi. 8,9
4) Teori Epitaksi
Pada teori ini dikatakan bahwa kristal dapat menempel pada
kristal lain yang berbeda sehingga akan cepat membesar dan
menjadi batu campuran. Keadaan ini disebut nukleasi heterogen
dan merupakan kasus yang paling sering yaitu kristal kalsium
oksalat yang menempel pada kristal asam urat yang ada.9
5) Teori Kombinasi
Banyak ahli berpendapat bahwa BSK terbentuk berdasarkan
campuran dari beberapa teori yang ada.9
6) Teori Infeksi
Teori terbentuknya BSK juga dapat terjadi karena adanya
infeksi dari kuman tertentu. Pengaruh infeksi pada pembentukan
BSK adalah teori terbentuknya batu survit dipengaruhi oleh pH air
kemih > 7 dan terjadinya reaksi sintesis ammonium dengan
molekul magnesium dan fosfat sehingga terbentuk magnesium
ammonium fosfat (batu survit) misalnya saja pada bakteri pemecah
urea yang menghasilkan urease. Bakteri yang menghasilkan urease
yaitu

Proteus

spp,

Klebsiella,

Serratia,

Enterobakter,

Pseudomonas, dan Staphiloccocus.18


Teori pengaruh infeksi lainnya adalah teori nano bakteria
dimana penyebab pembentukan BSK adalah bakteri berukuran
kecil dengan diameter 50-200 nanometer yang hidup dalam darah,
ginjal dan air kemih. Bakteri ini tergolong gram negatif dan sensitif
terhadap tetrasiklin. Dimana dinding pada bakteri tersebut dapat
mengeras membentuk cangkang kalsium kristal karbonat apatit dan
membentuk inti batu, kemudian kristal kalsium oksalat akan
menempel yang lama kelamaan akan membesar. Dilaporkan bahwa
90% penderita BSK mengandung nano bakteria.18

17

Gambar 5. Skema Teori infeksi dalam pembentukan batu ginjal


c. Teori Vaskuler
Pada penderita BSK sering didapat penyakit hipertensi dan kadar
kolesterol darah yang tinggi, maka Stoller mengajukan teori vaskuler
untuk terjadinya BSK, yaitu14,18 :
1) Hipertensi
Pada penderita hipertensi 83% mempunyai perkapuran ginjal
sedangkan pada orang yang tidak hipertensi yang mempunyai
perkapuran ginjal sebanyak 52%. Hal ini disebabkan aliran darah
pada papilla ginjal berbelok 180 dan aliran darah berubah dari
aliran laminer menjadi turbulensi. Pada penderita hipertensi aliran
turbelen tersebut berakibat terjadinya pengendapan ion-ion kalsium

18

papilla (Ranalls plaque) disebut juga perkapuran ginjal yang dapat


berubah menjadi batu.14
2) Kolesterol
Adanya kadar kolesterol yang tinggi dalam darah akan disekresi
melalui glomerulus ginjal dan tercampur didalam air kemih.
Adanya butiran kolesterol tersebut akan merangsang agregasi
dengan kristal kalsium oksalat dan kalsium fosfat sehingga
terbentuk batu yang bermanifestasi klinis (teori epitaksi).
Terdapat dua proses yang terlibat dalam BSK yakni
supersaturasi dan nukleasi. Supersaturasi terjadi jika substansi yang
menyusun batu terdapat dalam jumlah yang besar dalam urine,
yaitu ketika volume urine dan kimia urine yang menekan
pembentukan menurun. Pada proses nukleasi, natrium hidrogen
urat, asam urat dan kristal hidroksipatit membentuk inti. Ion
kalsium dan oksalat.14
kemudian merekat (adhesi) di inti untuk membentuk campuran
batu. Proses ini dinamakan nukleasi heterogen. Analisis batu yang
memadai akan membantu memahami mekanisme patogenesis BSK
dan merupakan tahap awal dalam penilaian dan awal terapi pada
penderita BSK.
2.6. Klasifikasi Batu Saluran Kemih
Komposisi kimia yang terkandung dalam batu ginjal dan saluran kemih
dapat diketahui dengan menggunakan analisis kimia khusus untuk mengetahui
adanya kalsium, magnesium, amonium, karbonat, fosfat, asam urat oksalat, dan
sistin.18
a. Batu kalsium
Kalsium adalah jenis batu yang paling banyak menyebabkan BSK
yaitu sekitar 70%-80% dari seluruh kasus BSK. Batu ini kadang-kadang di
jumpai dalam bentuk murni atau juga bisa dalam bentuk campuran,
misalnya dengan batu kalsium oksalat, batu kalsium fosfat atau campuran
dari kedua unsur tersebut. Terbentuknya batu tersebut diperkirakan terkait

19

dengan kadar kalsium yang tinggi di dalam urine atau darah dan akibat
dari dehidrasi. Batu kalsium terdiri dari dua tipe yang berbeda, yaitu 18:
1) Whewellite (monohidrat) yaitu , batu berbentuk padat, warna
coklat/ hitam dengan konsentrasi asam oksalat yang tinggi pada air
kemih.
2) Kombinasi kalsium dan magnesium menjadi weddllite (dehidrat)
yaitu batu berwarna kuning, mudah hancur daripada whewellite.

Gambar 6. Jenis jenis batu ginjal dan tampilan makroskopisnya


b. Batu asam urat

20

Lebih kurang 5-10% penderita BSK dengan komposisi asam urat.


Pasien biasanya berusia > 60 tahun. Batu asam urat dibentuk hanya oleh
asam urat. Kegemukan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein
mempunyai peluang lebih besar menderita penyakit BSK, karena keadaan
tersebut dapat meningkatkan ekskresi asam urat sehingga pH air kemih
menjadi rendah. Ukuran batu asam urat bervariasi mulai dari ukuran kecil
sampai ukuran besar sehingga membentuk staghorn (tanduk rusa). Batu
asam urat ini adalah tipe batu yang dapat dipecah dengan obat-obatan.
Sebanyak 90% akan berhasil dengan terapi kemolisis.18
c. Batu struvit (magnesium-amonium fosfat)
Batu struvit disebut juga batu infeksi, karena terbentuknya batu ini
disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi
ini adalah golongan kuman pemecah urea atau urea splitter yang dapat
menghasilkan enzim urease dan merubah urine menjadi bersuasana basa
melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Kuman yang termasuk pemecah
urea di antaranya adalah : Proteus spp, Klebsiella, Serratia, Enterobakter,
Pseudomonas, dan Staphiloccocus. Ditemukan sekitar 15-20% pada
penderita BSK . Batu struvit lebih sering terjadi pada wanita daripada lakilaki. Infeksi saluran kemih terjadi karena tingginya konsentrasi ammonium
dan pH air kemih >7. Pada batu struvit volume air kemih yang banyak
sangat penting untuk membilas bakteri dan menurunkan supersaturasi dari
fosfat.18
d. Batu Sistin
Batu Sistin terjadi pada saat kehamilan, disebabkan karena
gangguan ginjal. Merupakan batu yang paling jarang dijumpai dengan
frekuensi kejadian 1-2%. Reabsorbsi asam amino, sistin, arginin, lysin dan
ornithine berkurang, pembentukan batu terjadi saat bayi. Disebabkan
faktor keturunan dan pH urine yang asam. Selain karena urine yang sangat
jenuh, pembentukan batu dapat juga terjadi pada individu yang memiliki
riwayat batu sebelumnya atau pada individu yang statis karena imobilitas.

21

Memerlukan pengobatan seumur hidup, diet mungkin menyebabkan


pembentukan batu, pengenceran air kemih yang rendah dan asupan protein
hewani yang tinggi menaikkan ekskresi sistin dalam air kemih.18
2.7. Gejala Gejala Batu Saluran Kemih7,8
Manisfestasi klinik adanya batu dalam saluran kemih bergantung pada
adanya obstruksi, infeksi, dan edema. Ketika batu menghambat aliran urine,
terjadi obstruksi yang dapat mengakibatkan terjadinya peningkatan tekanan
hidrostatik dan distensi piala ginjal serta ureter proksimal. Infeksi biasanya
disertai gejala demam, menggigil, dan dysuria. Namun, beberapa batu jika
ada gejala tetapi hanya sedikit dan secara perlahan akan merusak unit
fungsional (nefron) ginjal, dan gejala lainnya adalah nyeri yang luar biasa
( kolik).7,8
Gejala klinis yang dapat dirasakan yaitu :
a. Rasa Nyeri
Lokasi nyeri tergantung dari letak batu. Rasa nyeri yang berulang
(kolik) tergantung dari lokasi batu. Bila nyeri mendadak menjadi akut,
disertai nyeri tekan diseluruh area kostovertebratal, tidak jarang disertai
mual dan muntah, maka pasien tersebut sedang mengalami kolik ginjal.
Batu yang berada di ureter dapat menyebabkan nyeri yang luar biasa,
akut, dan kolik yang menyebar ke paha dan genitalia. Pasien sering ingin
merasa berkemih, namun hanya sedikit urine yang keluar, dan biasanya
air kemih disertai dengan darah, maka pasien tersebut mengalami kolik
ureter.8
b. Demam
Demam terjadi karena adanya kuman yang beredar di dalam darah
sehingga menyebabkan suhu badan meningkat melebihi batas normal.
Gejala ini disertai jantung berdebar, tekanan darah rendah, dan pelebaran
pembuluh darah di kulit.7

c. Infeksi

22

BSK jenis apapun seringkali berhubungan dengan infeksi sekunder


akibat obstruksi dan statis di proksimal dari sumbatan. Infeksi yang
terjadi di saluran kemih karena kuman Proteus spp, Klebsiella, Serratia,
Enterobakter, Pseudomonas, dan Staphiloccocus.
d. Hematuria dan kristaluria
Terdapatnya sel darah merah bersama dengan air kemih (hematuria)
dan air kemih yang berpasir (kristaluria) dapat membantu diagnosis
adanya penyakit BSK.
e. Mual dan muntah
Obstruksi saluran kemih bagian atas (ginjal dan ureter) seringkali
menyebabkan mual dan muntah.
2.8. Diagnosis
Selain pemeriksaan melalui anamnesis dan jasmani untuk menegakkan
diagnosis, penyakit batu perlu ditunjang dengan pemeriksaan radiologik,
laboratorium dan penunjang lain untuk menentukan kemungkinan adanya
obstruksi saluran kemih, infeksi dan gangguan faal ginjal. Secara radiologik, batu
dapat radioopak atau radiolusen. Sifat radioopak ini berbeda untuk berbagai jenis
batu sehingga dari sifat ini dapat diduga jenis batu yang dihadapi. Batu kalsium
akan memberikan bayangan opak, batu magnesiumamonium fosfat akan
memberikan bayangan semiopak, sedangkan batu asamurat murni akan
memberikan bayangan radiolusen. Batu staghorn dapat diidentifikasi dengan foto
polos abdomen karena komposisinya yang berupa magnesium ammonium sulfat
atau campuran antara kalsium oksalat dankalsium fosfat sehingga akan nampak
bayangan radioopak.5,7
Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan kemihyang
dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal,dan
menentukan sebab terjadinya batu. Pemeriksaan renogram berguna untuk
menentukan faal kedua ginjal secara terpisah pada batu ginjal bilateral atau bila
kedua ureter tersumbat total.Cara ini dipakai untuk memastikan ginjal yang masih
mempunyai sisa faal yang cukup sebagai dasar untuk melakukan tindak bedah pada
ginjal yang sakit. Pemeriksaan ultrasonografi dapat untuk melihat semua jenis batu,

23

menentukan ruang dan lumen saluran kemih, serta dapat digunakan untuk
menentukan posisi

batu selama tindakan pembedahan untuk mencegah

tertingggalnya batu.7
2.9. Diagnosis Banding
Kolik ginjal dan ureter dapat disertai dengan akibat yang lebih
lanjut,misalnya distensi usus dan pionefrosis dengan demam. Oleh karena itu, jika
dicurigai terjadi kolik ureter maupun ginjal, khususnya yang kanan, perlu
dipertimbangkan kemungkinan kolik saluran cerna, kandung empedu, atau
apendisitis akut. Selain itu pada perempuan perlu juga dipertimbangkan adneksitis.6
Bila

terjadi

hematuria,

perlu

dipertimbangkan

kemungkinan

keganasanapalagi bila hematuria terjadi tanpa nyeri. Selain itu, perlu juga diingat
bahwa batu saluran kemih yang bertahun-tahun dapat menyebabkan terjadinya
tumor yang umumnya karsinoma epidermoid, akibat rangsangan dan inflamasi.
Pada batu ginjal dengan hidronefrosis, perlu dipertimbangkan kemungkinan
tumor ginjal mulai dari jenis ginjal polikistik hingga tumor Grawitz
2.10. Pemeriksaan Penunjang11
2.10.1. Foto Polos Abdomen
Foto polos abdomen merupakan pemeriksaan yang pertama
dilakukan bila ada keluhan nyeri abdomen atau nyeri di sekitar area
urogenital. Manfaat dari pemeriksaan ini adalah untuk melihat
gambaran secara keseluruhan di rongga abdomen dan pelvis.11
Setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya dibuat terlebih
dahulu foto polos abdomen. Pada foto ini dapat menunjukkan
bayangan, besar, bentuk dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat
kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran
dalam ginjal. Harus diperhatikan batas muskulus psoas kanan dan
kiri. Serta Batu radioopak di daerah ureter dan buli-buli.11
Interpretasi terhadap kalsifikasi pada saluran ginjal harus
dilakukan dengan hati-hati karena flebolit pada kelenjar mesenterika
dan vena pelvis yang berada di atasnya sering disalah artikan sebagai

24

batu ureter. Film yang diambil saat inspirasi dan ekspirasi akan
mengubah posisi ginjal dan sering kali dapat mengkonfirmasi bahwa
daerah yang mengalami kalsifikasi pada abdomen tersebut adalah
batu.11

Gambar 7. Foto polos abdomen


Foto Polos Abdomen11:
Distribusi gas di usus Normal.
Kontur Hepar dan lien tidak membesar.
Kontur ren D/S Normal.
Psoas Shadow simetris.
Tulang baik.
Tidak tampak adanya bayangan batu radioopak sepanjang

tractus urinarius.
2.10.2. Pielografi Intra Vena (PIV)
Pemeriksaan

piolegrafi

intravena

dilakukan

dengan

menyuntikkan bahan kontras secara intravena dan dilakukan


pengambilan gambar radiologis secara serial yang disesuaikan
dengan saat zat kontras mengisi ginjal, berlanjut ke ureter, dan ke
25

kandung kemih. Indikasi pemeriksaan PIV adalah untuk mendeteksi


lokasi obstruksi misalnya pada batu ginjal, konfirmasi penyakit
ginjal polikistik, atau adanya kelainan anatomis yang tidak terdeteksi
oleh teknik pemeriksaan lain. Pemeriksaam PIV memerlukan
persiapan yaitu11 :
a. 2 hari sebelum foto PIV penderita hanya makan bubur
kecap/garam Inggris.
b. Minum air putih yang banyak.
c. Jam 24.00 WIB minum obat pencahar/laksans

untuk

membersihkan kolon dari feses yang menutupi daerah ginjal.


d. Selanjutnya puasa sampai dilakukan foto.
e. Dilarang banyak bicara untuk mengurangi udara (gas) dalam
lambung dan usus.

Gambar 8. Proedur intravena pielografi


Untuk bayi dan anak diberikan minum yang mengandung
karbonat, tujuannya untuk mengembangkan lambung dengan gas.
Usus akan berpindah, sehingga bayangan kedua ginjal dapat dilihat
melalui lambung yang terisi gas. Sebelum pasien disuntikkan urofin
60% harus dilakukan terlebih dahulu uji kepekaan. Jika pasien alergi
terhadap kontras maka pemeriksaan pielografi intravena dibatalkan.
Dosis urografin 60 mg % untuk orang dewasa adalah 20 ml.
Kalau perlu diberikan dosis rangkap yaitu 40 ml. Tujuh menit setelah
penyuntikan dibuat film bucky anteroposterior abdomen. Foto
berikutnya diulangi pada 15 menit, 30 menit dan 1 jam. Sebaiknya
segera setelah pasien disuntik kontras, kedua ureter dibendung, baru
26

dibuat foto 7 menit. Kemudian bendunag dibuka, langsung dibuat


foto di mana diharapkan kedua ureter terisi. Dilanjutkan dengan foto
1 dan 2 jam, malahan foto 6, 12 dan 24 jam.11
Menurut Meschan, digunakan film bucky antero-posterior
abdomen setelah penyuntikan, ulangi pemotretan film anteroporterior abdomen dengan jarak waktu setelah disuntik kontras
intravena, masing-masing 4 menit, 8 menit, 25 menit, foto terlambat
jika konsentrasi dan eksresi sangat kurang pada 1-8 jam. Foto
terakhir biasanya film berdiri. Pada pasien hipertensi, film harus
dibuat setelah penyuntikan 30 detik sampai 1 menit, dan tiap-tiap
menit setelah itu, untuk 5 menit pertama.11
Beberapa ahli menyatakan bahwa PIV masih merupakan
pencitraan yang terbaik untuk memberikan gambaran secara vertikal
mengenai struktur anatomi dari saluran kemih. Akan tetapi kurang
disukai karena adanya risiko alergi terhadap zat kontras. Syaratsyarat seseorang boleh melakukan IVP yakni11 :
Tidak memiliki riwayat alergi.
Fungsi ginjalnya baik. Cara untuk mengetahuinya yakni
dengan mengukur kadar BUN atau kreatininnya (<2). Karena
kontras itu bersifat nefrotoksik dan dikeluarkan lewat ginjal,
jadi apabila ginjal rusak atau tidak berfungsi, akan sangat
berbahaya bagi pasien.
Indikasi dilakukannya pemeriksaan IVP yakni untuk melihat anatomi
dan fungsi dari traktus urinarius yang terdiri dari ginjal, ureter, dan
bladder, yang meliputi11 :

Kelainan kongenital.
Radang atau infeksi.
Massa atau tumor.
Trauma.
Pada pielografi normal akan diperoleh gambaran bentuk ginjal

seperti kacang. Kutub (pool) atas ginjal kiri setinggi Th.11, bagian
bawah, batas bawah setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan
letaknya kira-kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada

27

pernafasan, kedua ginjal bergerak dan pergerakan ini dapat dilihat


dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan
muskuli psoas kanan dan kiri.11
Dengan adanya lemak perirenal, ginjal mendapat lebih jelas
terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. Pelvis
renalis kemudian dilanjutkan dengan kalik mayor, biasanya Dari
kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor. Jumlahnya bervariasi
antara 6-14. Kedua ureter berjalan lurus dari pelvis renis ke daerah
pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu
arkus, turunke bawah dan masuk ke dalam dan depan untuk
memasuki trigonum buli-buli.11
Tiga tempat penyempitan ureter yang normal, yaitu
pada sambungan pelvis dan ureter dengan buli-buli, dan ada
persilangan pembuluh darah iliaka.

28

Gambar 9. Rontgen IVP menit ke 5


Pada menit ke-5, organ yang dinilai yaitu perginjalan, yang
meliputi nefrogram dan sistem pyelocalices (SPC). Nefrogram yaitu
bayangan dari ginjal kanan dan kiri yang terisi kontras. Warnanya
semiopaque, jadi putihnya sedang-sedang saja.Pada menit ke-5,
contoh penyakit yang bisa diketahui yaitu penyakit-penyakit yang
ada di ren, misalnya pyelonefritis, nefrolitiasis, hidronefrosis,
massa/tumor renal, dll.11

29

Gambar 10. Rontgen IVP menit ke 15


Penilaian ureter11 :
1. Jumlah ureter.
Terkadang, ureter bisa hanya nampak 1 aja, itu mungkin di
sebabkan kontraksi ureter saat pengambilan foto, jadi tidak
nampak ketika difoto.
2. Posisi ureter.
3. Kaliber ureter.
Maksudnya diameternya, normal < 0.5 cm.
4. Ada tidaknya batu, baik lusen maupun opaque.
Kemudian nyatakan bentuk, jumlah, ukuran, dan letak batu.
Contoh

penyakit

pada

menit

ke

15

diantaranya:

hidroureter, ureterolithiasis, ureteritis.

30

Gambar 11. Rontgen IVP menit ke 45


Menit ke 45 : Menilai buli-buli.
Apakah dinding buli reguler? adakah additional shadow
(divertikel) ataupun filling defect (masa tumor) dan
indentasi prostat. gambaran dinding yang menebal ireguler
dicurigai adanya sistitis kronis.

Contoh penyakit pada

menit ke 45 yaitu cystitis, pembesaran prostat, massa


vesikolithiasis11

31

Gambar 12. Rontgen IVP post voiding/miksi


Post Miksi
Kita harus menilai apakah setelah pasien berkemih kontras di
buli minimal? Seandainya terdapat sisa yang banyak kita dapat
mengasumsikan apakah terdapat sumbatan di distal buli ataupun otot
kandung kencing yang lemah. Normalnya yaitu sisa 1/3 dari bulibuli penuh.11

2.10.3. Urografi Retrograde


Indikasi urografi retrograde adalah untuk melihat anatomi
traktus urinarius bagian atas dan lesi-lesinya. Hal ini dikerjakan
apabila pielografi intravena tidak berhasil menyajikan anatomi
dan lesi-lesi traktus urinarius bagian atas. Keistimewaan
urografi retrigrad berguna melihat fistel.8

32

Gambar 13. Rontgen retrograde urografi


Urografi retrograd memerlukan prosedur sistoskopi. Kateter
dimasukkan oleh ahli urologi. Kerjasama antara ahli urologi dan
radiologi diperlukan karena waktu memasukkan kotras, posisi
pasien dapat dipantau (dimonitor) dengan fluoroskopi atau televisi.
Udara dalam kateter dikeluarkan, kemudian 25 % bahas kontras
yang mengandung iodium disuntikkan dengan dosis 5-10 ml
dibawah pengawasan fluoroskopi. Harus dicegah pengisian
yang berlebihan karena risiko ekstravasasi ke dalam sinusrenalis
atau intravasasi ke dalam kumpulan saluran-saluran (collecting
duct). Ekstravasasi kontras dapat menutupi bagian-bagian yang
halus dekat papilla. Rutin dibuat proyeksi frontal dan oblik.
Kemudian kateter diangkat pada akhir pemeriksaan, lalu dibuat foto
polos abdomen. Jika ada obstruksi dibuat lagi foto 15 menit
kemudian. Komplikasi dapat berupa sepsis, perforasi ureter,
ekstravasasi bahankontras, reaksi bahan kontras, hematuri dan anuri
berhubung dengan edema pada sambungan ureter dan vesika.11
2.7.4 Ultrasonografi (USG)
Ultrasonografi (USG)

merupakan

salah

satu

imaging

diagnostik ( pencitraan diagnostik) untuk pemeriksaan alat alat


dalam tubuh manusia, diman kita dapat mempelajari bentuk, ukuran
anatomis, gerakan serta hubungan dengan jaringan sekitarnya.
Pemeriksaan ini bersifat non-invasif, tidak menimbulkan rasa sakit
pada penderita, dapat dilakukan dengan cepat, aman dan data yang
diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang tinggi. Tidak ada kontra
indikasinya, karena pemeriksaan ini sama sekali tidak akan
memperburuk penyakit penderita. Dalam 20 tahun terakhir ini,

33

diagnostik ultrasonik berkembang dengan pesatnya, sehingga saat ini


USG mempunyai peranan penting untuk meentukan kelainan
berbagai organ tubuh.11,19
Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan non invasif
yang dapat dilakukan secara bed-side dan relatif tidak mahal. Pada
ginjal pemeriksaan ini cukup efektif dan akurat dalam mendeteksi
adanya abses renal, pyohidronefrosis, atau adanya batu saluran
kemih. Selain itu USG juga cukup baik dalam menilai parenkim
ginjal, ketebalan korteks ginjal, serta mendeteksi hidronefrosis.
Sonogram ginjal normal11 :
Ukuran ginjal normal dewasa : Ginjal kanan : 8 14 cm (ratarata 10,74 cm), Ginjal kiri : 712 cm (rata-rata 11.10 cm), Diameter
antero-posterior 4 cm dan diameter melintang rata-rata 5 cm. Ukuran
panjang ginjal normal secara USG lebih kecil bila dibandingkan
dengan yang terlihat secara radiografi.
Ginjal normal memperlihatkan sonodensitas kortek yang lebih
rendah (hipoekoik) dibandingkan dengan sonodensitas hati,limpa
dan sinus renalis. Tebal kortek kira-kira 1/3 1/2 sinus renalis
dengan batas rata atau bergelombang pada ginjal yang lobulated.
Sedangkan sinus renalis yang terletak ditengah ginjal memberikan
sonodensitas

yang

tinggi

(hiperekoik)

disebabkan

karena

komposisinya yang terdiri atas lemak dan jaringan parenkim ginjal.


Didalam sinus renalis terdapat garis-garis anekoik, yaitu irisan
kalises yang bila diikuti akan bergabung pada daerah anekoik besar,
yaitu pelvis renals.19

34

Gambar 14. Gambaran USG ginjal normal


2.7.5 Computed Tomography Scan (CT-Scan)
Pemeriksaan CT scan pada kasus infeksi saluran kemih
bermanfaat untuk mendeteksi adanya pielonefritis akut. Dengan CT
scan kontras, pielonefritis akut akan tampak sebagai daerah yang
underperfusion. Adapun keunggulan CT adalah memberikan resolusi
anatomi yang lebih baik, sehingga membantu untuk kasus sulit. CT
scan juga bermanfaat pada kasus abses renal atau pionefrosis.
Kekurangan dari CT adalah efek radiasi pada tubuh. Diperkirakan
pada orang dewasa pemeriksaan CT abdomen tunggal memberikan
efek radiasi setara dengan 500 kali pemeriksaan foto polos toraks.9,11

Gambar 15. Gambaran CT-Scan ginjsl


2.7.6 Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Pemeriksaan MRI manfaat utamanya pada ginjal adalah untuk
mendeteksi adanya massa ginjal. Keuntungan dari pemeriksaan MRI
adalah memberikan gambaran multiplanar, secara jelas memberikan
gambaran antara jaringan normal dengan jaringan yang patologis
serta tidak ada efek radiasi.9,11

35

Gambar 16. Gambaran MRI ginjal


2.11. Penatalaksanaan7,9,10,14
Batu yang sudah menimbulkan masalah pada saluran kemihsecepatnya
harus dikeluarkan agar tidak menimbulkan penyulit yang lebih berat. Indikasi
untuk melakukan tindakan atau terapi pada batu saluran kemihadalah jika batu
telah menimbulkan obstruksi, infeksi, atau harus diambilkarena suatu indikasi
sosial. Obstruksi karena batu saluran kemih yang telahmenimbulkan
hidroureter atau hidronefrosis ndan batu yang sudah menimbulkaninfeksi
saluran kemih, harus segera dikeluarkan.7,9
Kadang kala batu saluran kemih tidak menimbulkan penyulit sepertidiatas,
namun diderita oleh seorang yang karena pekerjaannya (misalkan batuyang
diderita oleh seorang pilot pesawat terbang) memiliki resiko tinggi
dapatmenimbulkan sumbatan saluran kemih pada saat yang bersangkutan
sedangmenjalankan profesinya dalam hal ini batu harus dikeluarkan dari
saluran kemih.
Pilihan terapi antara lain7,9,10:
1. Terapi Konservatif ,
Sebagian besar batu ureter mempunyai diameter <5 mm. Seperti
disebutkan sebelumnya, batu ureter <5 mm bisa keluar spontan. Terapi
bertujuan untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan
pemberian diuretikum, berupa 7:
a. Minum sehingga diuresis 2 liter/ hari.-blocker
b. NSAID Batas lama terapi konservatif adalah 6 minggu. Di samping
ukuran batusyarat lain untuk observasi adalah berat ringannya
keluhan pasien, adatidaknya infeksi dan obstruksi. Adanya kolik

36

berulang atau ISK menyebabkan observasi bukan merupakan


pilihan. Begitu juga dengan adanya obstruksi, apalagi pada pasienpasien tertentu (misalnya ginjal tunggal, ginjal transplan dan
penurunan fungsi ginjal ) tidak ada toleransi terhadap obstruksi.
Pasien seperti ini harus segera dilakukan intervensi.9,10

37

Gambar 17. Diet dan batu ginjal


2. ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsy)
Berbagai tipe mesin ESWL bisa didapatkan saat ini. Walau prinsip
kerjanya semua sama, terdapat perbedaan yang nyata antara
mesingenerasi lama dan baru, dalam terapi batu ureter. Pada generasi
baru titik fokusnya lebih sempit dan sudah dilengkapi dengan
flouroskopi, sehinggamemudahkan dalam pengaturan target/posisi
tembak untuk batu ureter.Hal ini yang tidak terdapat pada mesin
generasi lama, sehingga pemanfaatannya untuk terapi batu ureter
sangat terbatas. Meskipundemikian mesin generasi baru ini juga punya
kelemahan yaitu kekuatantembaknya tidak sekuat yang lama, sehingga
untuk batu yang keras perlu beberapa kali tindakan.14
Dengan ESWL sebagian besar pasien tidak perlu dibius,
hanyadiberi obat penangkal nyeri. Pasien akan berbaring di suatu alat
dan akandikenakan gelombang kejut untuk memecahkan batunya
Bahkan padaESWL generasi terakhir pasien bisa dioperasi dari ruangan
terpisah. Jadi, begitu lokasi ginjal sudah ditemukan, dokter hanya
menekan tombol danESWL di ruang operasi akan bergerak. Posisi
pasien sendiri bisa telentangatau telungkup sesuai posisi batu ginjal.
Batu ginjal yang sudah pecahakan keluar bersama air seni. Biasanya
pasien tidak perlu dirawat dandapat langsung pulang.ESWL ditemukan
di Jerman dan dikembangkan di Perancis.Pada Tahun 1971, Haeusler
dan Kiefer memulai uji coba secara in-vitro.14

38

Gambar 18. Prinsip kerja ESWL


Penghancuran batu ginjal menggunakan gelombang kejut. Tahun
1974, secara resmi pemerintah Jerman memulai proyek penelitian dan
aplikasi ESWL. Kemudian pada awal tahun 1980, pasien pertama batu
ginjal diterapi dengan ESWL di kota Munich menggunakan mesin
Dornier Lithotripter HMI. Kemudian berbagai penelitian lanjutan dilakukan
secara intensif dengan in-vivo maupun in-vitro. Barulah mulai tahun
1983,ESWL secara resmi diterapkan di Rumah Sakit di Jerman. Di
Indonesia, sejarah ESWL dimulai tahun 1987 oleh Prof. Djoko Raharjo di
Rumah Sakit Pertamina, Jakarta. Sekarang, alat generasi terbaru Perancis ini
sudah dimiliki beberapa rumah sakit besar di Indonesia seperti Rumah Sakit
Advent Bandung dan Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo.Pembangkit
(generator)

gelombang

elektrohidrolik,
generator

kejut

piezoelektrik

mempunyai

dalam
dan

ESWL

ada

elektromagnetik.

cara kerja yang

berbeda,

tiga jenis

yaitu

Masing-masing
tapi sama-sama

menggunakan air atau gelatin sebagai medium untuk merambatkan


gelombang kejut.10,14
Air dan gelatin mempunyai sifat akustik paling mendekati sifat
akustik tubuh sehingga tidak akan menimbulkan rasa sakit pada saat

39

gelombang kejut masuk tubuh. ESWL merupakan alat pemecah batu ginjal
dengan menggunakan gelombang kejut antara 15-22 kilowatt. Meskipun
hampir semua jenis dan ukuran batu ginjal dapat dipecahkan oleh ESWL,
masih harus ditinjau efektivitas dan efisiensi dari alat ini. ESWL hanya
sesuai untuk menghancurkan batu ginjal dengan ukuran kurang dari 3 cm
serta terletak di ginjal atau saluran kemih antara ginjal dan kandung kemih
(kecuali yang terhalang oleh tulang

panggul). Hal lain yang perlu

diperhatikan adalah jenis batu apakah bisa dipecahkan oleh ESWL atau
tidak. Batu yang keras (misalnya kalsium oksalat monohidrat) sulit pecah
dan perlu beberapa kali tindakan. ESWL tidak boleh digunakan oleh
penderita darah tinggi, kencing manis, gangguan pembekuan darah dan
fungsi ginjal, wanita hamil dan anak-anak, serta berat badan berlebih
(obesitas). Penggunaan ESWL untuk terapi batu ureter distal pada
wanitadan anak-anak juga harus dipertimbangkan dengan serius. Sebab ada
kemungkinan terjadi kerusakan pada ovarium. Meskipun belum ada
datayang valid, untuk wanita di bawah 40 tahun sebaiknya diinformasikan
sejelas-jelasnya.10,14

Tabel. 4 Perbandingan ureteroskopi, ESWL, dan PNL

40

3. Endourologi
Tindakan Endourologi adalah tindakan invasif minimal untuk
mengeluarkan batu saluran kemih yang terdiri atas memecah batu, dan
kemudian mengeluarkannya dari saluran kemih melalui alat yang
dimasukkan langsung ke dalam saluran kemih. Alat itu dimasukkan
nmelalui uretra atau melalui insisi kecil pada kulit (perkutan).
Proses pemecahan batu dapat dilakukan secara mekanik, dengan memakai
energy hidraulik, energi gelombang suara, atau dengan energi laser.
Beberapa tindakan endourologi antara lain9,12 :
a. PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) yaitu mengeluarkan batu
yang berada di dalam saluran ginjal dengan cara memasukkan alat
endoskopi ke sistem kalises melalui insisi pada kulit. Batu
kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih dahulu menjadi
fragmen-fragmen kecil.12

41

Gambar 19. Percutaneous Nephrolithotomy


PNL yang berkembang sejak dekade 1980-an secara teoritis
dapat digunakan sebagai terapi semua batu ureter. Tapi dalam
prakteknya sebagian besar telah diambil alih oleh URS dan ESWL.
Meskipun demikian untuk batu ureter proksimal yang besar dan
melekat masih ada tempat untuk PNL. Prinsip dari PNLadalah
membuat akses ke kalik atau pielum secara perkutan. Kemudian
melalui akses tersebut kita masukkan nefroskop rigid atau fleksibel,
atau ureteroskop, untuk selanjutnya batu ureter diambil secara utuh
atau dipecah dulu.12
Keuntungan dari PNL, bila batu kelihatan, hampir pasti
dapat diambil atau dihancurkan; fragmen dapat diambil semua
karena ureter bisa dilihat dengan jelas. Prosesnya berlangsung cepat
dan

dengan

segera

dapat

diketahui

berhasil

atau

tidak.

Kelemahannya adalah PNL perlu keterampilan khusus bagi ahliu


rologi. Sebagian besar pusat pendidikan lebih banyak menekankan
pada URS dan ESWL dibanding PNL.
b. Litotripsi (untuk memecah batu buli-buli atau batu uretra
denganmemasukkan alat pemecah batu/litotriptor ke dalam bulibuli).

42

c. Ureteroskopi atau uretero-renoskopi. Keterbatasan URS adalahtidak


bisa untuk ekstraksi langsung batu ureter yang besar,sehingga perlu
alat pemecah batu seperti yang disebutkan di atas.Pilihan untuk
menggunakan

jenis

pemecah

batu

tertentu,tergantung

pada

pengalaman masing-masing operator dan ketersediaan alat tersebut.


d. Ekstraksi Dormia (mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya
melalui alat keranjang Dormia). Pengembangan ureteroskopi sejak
tahun 1980an telah mengubah secara dramatis terapi batu ureter.
Kombinasi ureteroskopi dengan pemecah batu ultrasound, EHL,
laser dan pneumatik telah sukses dalam memecah batu ureter. Juga
batu ureter dapat diekstraksi langsung dengan tuntunan URS.
Dikembangkannya

semirigid URS

dan

fleksibel

URS

telah

menambah cakupan penggunaan URS untuk terapi batu ureter.


4. Bedah Terbuka
Di klinik-klinik yang belum mempunyai fasilitas yang memadai
untuk tindakan-tindakan endourologi, laparoskopi, maupun ESWL,
pengambilan batu masih dilakukan melalui pembedahan terbuka.
Pembedahan terbuka itu antara lain adalah: pielolitotomi atau
nefrolitotomi untuk mengambil batu pada saluran ginjal, dan
ureterolitotomi untuk batu di ureter. Tidak jarang pasien harus menjalani
tindakan nefrektomi atau pengambilan ginjal karena ginjalnya sudah
tidak berfungsi dan berisi nanah (pionefrosis), korteksnya sudah sangat
tipis, atau mengalami pengkerutan akibat batu saluran kemih yang
menimbulkan obstruksi atau infeksi yang menahun.9,10
Beberapa variasi operasi terbuka untuk batu ureter mungkin masih
dilakukan. Tergantung pada anatomi dan posisi batu, ureterolitotomi
bisa dilakukan lewat insisi pada flank, dorsal atau anterior. Meskipun
demikian dewasa ini operasi terbuka pada batu ureter kurang lebih
tinggal 1-2 persen saja, terutama pada penderita-penderita dengan
kelainan anatomi atau ukuran batu ureter yang besar. Pemasangan Sten
meskipun bukan pilihan terapi utama, pemasangan stent ureter terkadang

43

memegang

peranan

penting

sebagai

tindakan

tambahan

dalam penanganan batu ureter. Misalnya pada penderita sepsis yang


disertai tanda-tanda obstruksi, pemakaian, stent sangat perlu. Juga pada
batu ureter yang melekat (impacted).9
Setelah batu dikeluarkan dari saluran kemih, tindakan selanjutnya
yang tidak kalah pentingnya adalah upaya menghindari timbulnya
kekambuhan.Angka kekambuhan batu saluran kemih rata-rata 7% per
tahun atau kuranglebih 50% dalam 10 tahun.
2.12. Komplikasi
Dibedakan komplikasi akut dan komplikasi jangka panjang.Komplikasi
akut yang sangat diperhatikan oleh penderita adalah kematian, kehilangan ginjal,
kebutuhan transfusi dan tambahan intervensi sekunder yangtidak direncanakan.
Data kematian, kehilangan ginjal dan kebutuhan transfusi pada tindakan batu ureter
memiliki risiko sangat rendah. Komplikasi akut dapat dibagi menjadi yang
signifikan dan kurang signifikan. Yang termasuk komplikasi signifikan adalah
avulsi ureter, trauma organ pencernaan, sepsis, trauma vaskuler, hidro atau
pneumotorak, emboli paru dan urinoma. Sedang yang termasuk kurang signifikan
perforasi ureter, hematom perirenal, ileus, stein strasse, infeksi luka operasi, ISK
dan migrasi stent. 9,12
Komplikasi jangka panjang adalah striktur ureter. Striktur tidak hanya
disebabkan oleh intervensi, tetapi juga dipicu oleh reaksi inflamasi dari
batu,terutama yang melekat. Angka kejadian striktur kemungkinan lebih besar
dariyang ditemukan karena secara klinis tidak tampak dan sebagian besar penderita
tidak dilakukan evaluasi radiografi (IVP) pasca operasi.14
Obstruksi adalah komplikasi dari batu ginjal yang dapat menyebabkan
terjadinya hidronefrosis dan kemudian berlanjut dengan atau tanpa pionefrosisyang
berakhir dengan kegagalan faal ginjal yang terkena. Komplikasi lainnya dapat
terjadi saat penanganan batu dilakukan. Infeksi, termasuk didalamnya adalah
pielonefritis dan sepsis yang dapat terjadi melalui pembedahan terbuka maupun
noninvasive seperti ESWL. Biasanya infeksi terjadi sesaat setelahdilakukannya
PNL, atau pada beberapa saat setelah dilakukannya ESWL saat pecahan batu lewat

44

dan obstruksi terjadi. Cidera pada organ-organ terdekat seperti lien, hepar, kolon
dan paru serta perforasi pelvis renalis juga dapat terjadi saat dilakukan PNL,
visualisasi yang adekuat, penanganan yang hati-hati, irigasi serta drainase yang
cukup dapat menurunkan resiko terjadinya komplikasi ini7.
Pada batu ginjal non staghorn, komplikasi berupa kehilangan darah,demam,
dan terapi nyeri yang diperlukan selama dan sesudah prosedur lebih sedikit dan
berbeda secara bermakna pada ESWL dibandingkan dengan PNL. Demikian pula
ESWL dapat dilakukan dengan rawat jalan atau perawatan yang lebih singkat
dibandingkan PNL. Komplikasi akut meliputi transfusi, kematian, dan komplikasi
keseluruhan. Dari metanalisis, kebutuhan transfusi pada PNL dan kombinasiterapi
sama (< 20%). Kebutuhan transfusi pada ESWL sangat rendah kecuali pada
hematom perirenal yang besar. Kebutuhan transfusi pada operasi terbuka mencapai
25-50%. Mortalitas akibat tindakan jarang, namun dapat dijumpai,khususnya pada
pasien dengan komorbiditas atau mengalami sepsis dan komplikasi akut lainnya.
Dari data yang ada di pusat urologi di Indonesia, risiko kematian pada operasi
terbuka kurang dari 1%.8,9
Komplikasi ESWL meliputi kolik renal (10,1%), demam (8,5%),urosepsis
(1,1%) dan steinstrasse (1,1%). Hematom ginjal terjadi akibat trauma parietal dan
viseral. Hasil studi pada hewan tidak menunjukkan adanya kelainanlanjut yang
berarti. Dalam evaluasi jangka pendek pada anak pasca ESWL,dijumpai adanya
perubahan fungsi tubular yang bersifat sementara yangkembali normal setelah 15
hari. Belum ada data mengenai efek jangka panjang pasca ESWL pada anak.10
Komplikasi

pasca

PNL

meliputi

demam

(46,8%)

dan

hematuria

yangmemerlukan transfusi (21%). Konversi ke operasi terbuka pada 4,8% kasus


akibat perdarahan intraoperatif, dan 6,4% mengalami ekstravasasi urin. Padasatu
kasus dilaporkan terjadi hidrothoraks pasca PNL. Komplikasi operasiterbuka
meliputi leakage urin (9%), infeksi luka (6,1%), demam (24,1%), dan perdarahan
pascaoperasi (1,2%). Pedoman penatalaksanaan batu ginjal padaanak adalah dengan
ESWL monoterapi, PNL, atau operasi terbuka.10
2.13. Prognosis

45

Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu,
dan adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk
prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapatmempermudah
terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanyainfeksi karena faktor
obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsiginjal. Pada pasien dengan
batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan bebas dari batu, sisanya masih
memerlukan perawatan ulang karenamasih ada sisa fragmen batu dalam saluran
kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80% dinyatakan bebas dari
batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman operator.14

Daftar Pustaka

1. Netter FH. Atlas of Human Anatomy. 4 th ed. US: Saunders; 2006.


2. Scanlon VC, Sanders T. Essential of anatomy and physiology. 5 th ed. US:
FADavis Company; 2007.
3. Van de Graaf KM. Human anatomy. 6 th ed. US: The McGrawHillCompanies; 2001.
4. Guyton dan Hall. 2007. Buku Ajar FISIOLOGI KEDOKTERAN Edisi
II.EGC: Jakarta.
5. Purnomo, Basuki 2007. Dasar-dasar Urologi. edisi kedua. Sagung seto:
Jakarta.

46

6. Soeparman, dkk. 2001. Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Hlmn 378. Balai
Penerbit FKUI : Jakarta.
7. Sjamsuhidayat. De jong, wim. Buku ajar ilmu Bedah. Hlmn 1024-1034.
EGC: Jakarta.9.
8. http://www.emedicine.com/med/topic1599.htm/nefrolitiasis.akses tanggal
1 Oktober 2015.
9. Glenn, James F. 1991. Urologic Surgery Ed.4. Philadelphia : LippincottRaven Publisher.
10. Oswari, Jonatan; Adrianto, Petrus. 1995. Buku Ajar bedah, EGC: Jakarta.
11. Rasyad, Syahriar, dkk. 1998. Radiologi Diagnostik, Ed.4, Balai Penerbit
FKUI: Jakarta.
12. Shires, Schwartz. Intisari prinsip prinsip ilmu bedah. ed-6. EGC :
Jakarta. 588-589.
13. Lina N. Faktor-faktor risiko kejadian batu saluran kemih pada laki-laki (studi
kasus di RS dr. kariadi, rs roemani dan rsi sultan agung semarang [thesis].
Semarang: Magister Epidemiologi Program Pasca Sarjana Universitas
Diponegoro; 2008.
14. Suharjo JB, Cahyono B. Manajemen batu ginjal. Medical Review.
2010;23(1):29-35.
15. Muslim R. Batu Saluran Kemih Suatu Problema Gaya Hidup dan Pola Makan
serta Analisis Ekonomi pada Pengobatannya. Semarang; Badan Penerbit
Universitas Diponegoro Semarang., 2007. P.8-11.
16. Romero V, Akpinar H, Assimos DG. Kidney stones: a global picture of
prevalence, insidence, and associated risk factors. 2010;12(2/3):86-96.
17. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Kementerian Kesehatan
RI.Jakarta: Riset Kesehatan Dasar. 2013.
18. Alpendri A, Danarto HR. Stone composition pattern of kidney stone.
Indonesian Journal of Urology. 2013;20(1):34-6.
19. Ridwan M. S, Joan F. J. T, Ramli H. A. Gambaran Ultrasonografi Ginjal Pada
Penderita Nefrolitiasis Dibagian Radiologi Fk Unsrat Blu Rsup Prof. Dr. R. D.
Kandou Manado Periode 1 Januari 30 Juni 2014. Jurnal e-Clinic (eCl), Vol
3(1). 2015

47