Laporan

Kasus

LAKI-LAKI 55 TAHUN OBSTRUKSI CBD DISTAL DENGAN POST

CHOLEDOCOYEYUNOSTOMI DAN YEYUNOYEYENOSTOMI,
HIDROPS VESIKA FELLEA, ANEMIA PADA PERDARAHAN ,
PANGASTRITIS EROSIF, ULKUS FUNDUS DAN
ANTRUM SERTA DUODENITIS EROSIF

Penyaji :
Budi Indra
Pemimpin Sidang :
dr. M Tantoro Harmono, SpPD-KGEH-FINASIM
1

DAFTAR MASALAH
Nama Penderita : Tn. LS
Tanggal
No ditemukan

MASALAH

Ikterik obstruksi
CBD distal
2. 02-7-2012 Hidrops vesika fellea
1. 29-6-2012

3. 29-6-2012

Melena

No RM : 01135650
Masalah
Selesai

Terkontrol

Tetap

Tgl
20-7-2012

Tgl

Tgl
4-8-12

4-8-12

4-7-12

20-7-2012

Pangastritis erosif,
ulkus fundus dan
antrum &
Duodenitis erosif
2

Tanggal
No ditemuka

MASALAH

Masalah
Selesai Terkontr Tetap
Tgl

ol

Tgl

Tgl

4. 29-7-2012

Anemia normokrom
normositik

5. 30-7-2012

Hipoalbumin

6. 30-7-2012

Dislipidemia

01-8-2012
04-8-2012
01-8-2012

02-7-12

IDENTITAS PENDERITA

Nama
Umur
Suku
Alamat
KRA
Pekerjaan
Masuk RS
Nomor CM
Ruang
Dikasuskan

:
:
:
:

Tn. LS
55 tahun
Jawa
Ledok Sari Tawang Mangu

:
:
:
:
:

Petani
29 Juni 2012
01135650
Melati 3 bed 13B
3 Juli 2012

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan Utama : Sakit pada perut kanan
atas
5 hari SMRS
Perut sebelah kanan atas terasa
sakit, terus menerus, terutama bila
tertekan. perut kanan atas agak
sedikit menonjol. Mata dan kulit
makin kuning yang disertai kulit
rasa gatal, mual dan nafsu makan
yang menurun, nafas agak ampek,
ulu hati terasa sakit terutama
sesaat
setelah
makan,
lemas
disekujur tubuh, cepat capek,.
BAK 6-8 kali sehari warna
kuning seperti teh keruh, @ 1 gelas
belimbing, BAB 2-3 kali sehari
lembek sampai cair, hitam seperti
petis @ gelas belimbing, disiram

5 bulan SMRS
Mata kuning, nyeri perut
kanan atas, mual dan
muntah, BAK kuning teh,
BAB pucat, dirawat di RS
swasta selama 10 hari
dengan batu empedu
tanpa operasi, minum
obat
Herbal
diklinik
Tawangmangu
secara
rutin, keluhan rasa sakit
pada perut kanan atas
dan
mual
berkurang
tetapi kuning pada mata
dan
kulit
semakin
bertambah
5

Riwayat Penyakit Dahulu

Tanggal

Penyakit

Tempat
perawatan

1.Tahun 2008

Operasi usus

Pengobatan dan
operasi

RS swasta

Operasi

RS Swasta

Obat-obatan dan

buntu
2. Februari 2012 Batu empedu

pulang paksa

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Pribadi
Riwayat Alergi
Riwayat

disangkal
Tidak tahu

Imunisasi
Riwayat

Riwayat

Kebiasaan

olahraga:

jarang

berolahraga
Riwayat merokok disangkal
Riwayat alkohol disangkal
Riwayat makanan pedas dan asam
(+)
Riwayat minum obat Herbal saat
8

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah seorang kepala rumah

tangga bekerja sebagai petani, tinggal
dengan istri, 1 anak dan menantu dan 2
cucu dengan penghasilan sekitar 1 2
juta /bulan tergantung hasil panen. Biaya
pengobatan menggunakan SKTM dengan
bantuan biaya dari seluruh anak pasien.

Pemeriksaan Fisik Tanggal 3 juli 2012

Keadaan Umum : Tampak lemas dan kesakitan, gizi

cukup
Kesadaran
: komposmentis, GCS : E4V5M6
Tanda Vital
:
Tekanan Darah : 110/60 mmHg
Nadi
: 96 x/mnt reguler,isi dan tegangan cukup
HR
: 96x/mnt
Pernapasan
: 20x/menit
Temperatur
: 36,5 oC (aksiler)
Status Gizi
TB
: 160cm
Lingkar Pinggang
: 78
cm
BB
: 48 kg
Lingkar Panggul : 76 cm
BMI
: 18,75kg/m2
Lingkar perut : 78 cm
Status gizi : normoweight

10

Pemeriksaan Fisik

Cor:
I
Ictus Cordis tidak tampak
P
Ictus Cordis teraba di SIC V 1 cm
medial LMCS, tidak kuat angkat,
thrill(-)
P. Batas jantung kesan tidak melebar
A. Bunyi jantung I-II murni, reguler,
bising (-)
Gallop (-) ginekomastia(-),
ax: normochest,
spider naevi (-), Atrofi M pektoralis(-)
depan:
engembangan dada kanan = dada kiri
remitus kanan = kiri
nor / sonor
D vesikuler kanan = kiri
Suara tambahan (-/-)

en :
ng regio hipokondrium dextra lebih tinggi,
assa(-), venektasi(-)
g Usus (+) normal
ni, PA (-), LS 10 cm, area troube timpani
gio hipokondrium dextra pekak.
nyeri tekan epigastrium(+) , teraba
ssa memanjang di hipokondrium dextra,
4x7 cm BACD, kenyal dan nyeri tekan,
rphy sign(-), Hepar dan lien tidak
aba membesar.

Kepala : rambut rontok (-) tipis (-)

Wajah: malar rash (-), atrofi M temporalis
Mata : konjungtiva pucat +/+, Sklera
ikterik+/+, kelopak mata bengkak -/Mulut : papil lidah atrofi (-)

KGB tidak membesar,

pembesaran kelenjar limfe (-),
benjolan(-) , JVP (R+2) cm
Paru belakang:
I.
Pengembangan dada kanan = dada
P Fremitus kanan = kiri
P. sonor / sonor
A SD vesikuler kanan = kiri
Suara tambahan (-)

Ext :
Oedem superior -/oedem inferior -/Kulit Ikterik +/+

11

Data Penunjang
29/06/12

30/06/12

Rujukan

Satuan

Hb

5,9

7.9

13.5-17.5

g/dl

Hct

17

24

33-45

Leukosit

9.4

11.0

4.5-11.0

x 103 /uL

Trombosit

378

387

150-450

x 103 /uL

Eritrosit

1.80

2.99

4,50-5.90

x 106 /uL

MCV

83.9

80.0-96.0

/um

MCH

29.9

28.0-33.0

pg

MCHC

35.7

33.0-36.0

g/dl

Eosinofil

2.10

0.00-4.00

Basofil

0.60

0.00-2.00

%
12

Data Penunjang
29/06/12

30/06/12

Nilai Normal

Satuan

Netrofil

88.90

55.00-80.00

Limfosit

1.70

22.00-44.00

Monosit

5.40

0.00-7.00

LED 1

0-15

mm/jam

LED 2

0-20

mm/jam

SI

13

27-138

ug/dl

TIBC

257

228-428

ug/dl

15-45

532.6

20.0-200.0

ng/ml

0.5-1.5

Transferin
Ferritin
Retikulosit

13

Data Penunjang
29/06/12

30/06/12

Nilai Normal

Satuan

PT

14.0

10-15

dtk

APTT

33.4

20-40

dtk

4.8-5.9

60-140

mg/dl

GDP

70-110

mg/dl

GD2PP

80-140

mg/dl

Gol darah

HbA1c
GDS

114

SGOT

116

0,0-35

u/l

SGPT

68

0,0-45

u/l

Protein Tot

4,0

6,2-8,1

g/dl

Albumin

1,9

3.2-4.6

g/dl
14

Data Penunjang
29/06/12

30/06/12

Nilai Normal

Satuan

Globulin

2,1

g/dl

Alk fosfatase

622

<55

u/l

Gamma GT

474

56-119

u/l

14.62

0.00-1.00

mg/dl

Bil Direk

13.13

0.00-0.30

mg/dl

Bil Indirek

1.49

0.00-0.70

mg/dl

Chol.Total

206

50-200

mg/dL

LDL-D

111

98-210

mg/dL

HDL-D

30-75

mg/dL

308

<150

mg/dL

Bil Tot

Triglycerid

14.37

15

Data Penunjang
29/06/12

30/06/12

Nilai Normal

Satuan

Ureum

93

<50

mg/dl

Creatinin

1.1

0,8-1,3

mg/dl

2.2

2,4-6,1

mg/dl

asam urat
Natrium

141

142

136-145

mmol/L

Kalium

4.9

3.9

3,7-5,4

mmol/L

Chlorida

107

98-106

mmol/L

1.0-1.2

mmol/L

Calcium
HbsAg

1.02
Non reaktif

Negatif

Anti Hbc

Negatif

Anti HCV

Nonreaktif

Negative
Non reaktif
16

Urin rutin tanggal 30/6/2012

Makroskopis
Warna
: kuning
Kejernihan : jernih
Berat Jenis : 1,010

Sedimen urin :

PH

: 5,0

- Eritrosit : 2 /LPB

Leukosit

: 25

- Leukosit : 1 /LPB

Nitrit

: negatif

- Silinder : - Granulair (-)

Protein

:-

Glukosa

: normal

- Epitel

Keton

: negatif

- Lain-lain : Bakteri 28,1 /ul

- Hyalin (-)
: Squamous 0-1 / LPB

Urobilinogen : 4
Bilirubin

:6

Eritrosit

:17

Feces rutin tanggal 30/6/2012

Makroskopis :
Warna

Mikrokopis :
: hitam

Sel epitel

: positif

Konsistensi : lunak

Eritrosit

: positif

Lendir

: negatif

Leukosit

: negatif

Pus

: negatif

Protozoa

: negatif

Darah

: positif

Telur cacing: negatif

Jamur

: negatif

Kuman

: negatif

Catatan : Tinja lunak warna hitam tidak ditemukan

parasit maupun jamur patogen
18

Gambaran Darah Tepi : dilakukan tanggal

30/6/2012

Eritrosit
: Normokrom, normosit,
sel target, eritroblast (+).

Leukosit
: Jumlah dalam batas
normal, netrofilia, mielosit,
metamielosit, dan band netrofil(+),
hipersegmentasi netrofil(+), sel
blast(-).

Trombosit :Jumlah normal tinggi,

trombosit besar(+), penyebaran
merata.

Kesan : Anemia normokrom

normositik dengan netrofilia
relatif suspek e/c defisiensi besi
bersamaan dengan proses infeksi.
19

ECG tanggal 29/6/2012

Irama : sinus
Axis : Normoaxis
Frekwensi : 98x / mnt
Gel P : 0,08 dt
PR Interval: 0,16 dt
QRS Complek: 0,06 dt
ST segmen : Isoelektrik
Q pathologis : R/S di V1 : < 1
R/S di V6 : > 1
S V1 + R V6 : < 35
R/S di I : > 1
Kesan: Sinus ritmik, HR
98x/mnt

20

Foto Thorax PA tanggal 29 Juni

2012
Posisi PA, simetris, inspirasi
cukup, kekerasan cukup,
trakhea ditengah, infiltrat
(-), diafragma licin, sudut
costofrenikus tajam
Jantung CTR < 50 %, aortic
knop (-).
Kesan : cor/pulmo dalam
batas
normal
21

USG , 02 Juli 2012

Hepar : Bentuk dan ukuran dalam batas normal, permukaan rata,

tepi
tajam, echogenitas normoechoic, parenkim hepar
homogen, vena
hepatica tidak melebar dan vena porta
tidak melebar, massa/
nodul(-), duktus biliaris intra dan
ekstra hepatal melebar
Gall bladder : Hidrops vesika fellea
Pancreas : Bentuk dan ukuran normal dengan gambaran kista
kaput pankreas
Lien
: Bentuk dan ukuran membesar, permukaan rata,
dinding tidak
menebal, parenkim homogen, vena lienalis
tidak melebar
Ginjal : Ren kanan ukuran normal, ekogenitas parenkim
normoechoic
batas korteks dan medulla jelas, tidak ada batu dan
massa
: Ren kiri ukuran normal, ekogenitas parenkim
normoechoic,
batas korteks dan medulla jelas, tidak ada
batu dan massa
22

23

Riwayat Perawatan
Pada saat dikasuskan penderita dirawat di
bangsal Melati 3, perawatan hari ke-5 :
Problem :
Ikterik dengan hidrops vesika
fellea e.c obstruksi post hepatal
Hidrops vesika fellea
Melena
DD/ Non variceal
bleeding

Variceal bleeding
Anemia normokrom normositik
Hipoalbumin
Dislipidemia

Terapi :

Tirah baring tidak total

Diet lambung nasi 1700
Kkal, tidak merangsang,
lemak < 28g/hr
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Infus albumin 20% 200 cc
Inj Ceftazidim 1 gr/12 jam
Inj Ranitidin 25 mg/12 jam
Inj asam traneksamat
250mg/8jam
Tab Curcuma 3x1
Syr Sukralfat 3 x C1
Tab Vit B komplek 3 x 1

24

RENCANA PEMECAHAN
MASALAH

25

Problem 1 : Ikterik dengan hidrops vesika fellea

e.c obstruksi
post hepatal

Assesment
Anamnesa
: Mata dan kulit berwarna kuning,
Pemeriksaan fisik
: Kulit & Sklera ikterik, mukosa
sublingual dan palatum
ikterik.
Penunjang
: Bilirubin total:14.62, Bil Direk:13.13, Bil
Indirek:1.49,
ALP:612, GGT:474 , SGOT:116
SGPT:68
USG
: Hidrops vesika fellea, gambaran kista kaput
pankreas, obstruksi
duktus biliaris intra dan ekstra hepatal.
Komplikasi: Septik bilier, sirosis bilier, pankreatitis
Diagnosa banding : Kista Kaput pankreas
Kista duktus biliaris
Kholedokolithiasis
Ca kaput pankreas
26

Initial planning :
Diagnosis: CT-Scan abdomen, CA 19-9, amilase,
lipase
Terapi: Bedrest tidak total
Diet lambung nasi 1700 Kkal, lemak <28 gr,
Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Injeksi Ceftazidim 1 gr/12 jam
Curcuma 3 x 1
Monitoring : KU VS
Edukasi : Penjelasan tentang rencana penegakan
diagnosa penyakit pasien

27

Problem 2 : Hidrops Vesika Fellea

Assesment
Anamnesa : Perut kanan atas agak menonjol dan
terasa
sakit
Pem fisik
: teraba massa kenyal memanjang di
hipokondrium dextra, Ukuran 4x7 cm
BACD,
kenyal, nyeri tekan
USG
: Hidrops vesika fellea, gambaran curiga
kista
kaput pankreas, obstruksi duktus
biliaris intra
dan ekstra hepatal.
Komplikasi : perforasi kandung empedu,

ganggren kandung empedu

Diagnosa banding: -

28

Initial planning
Diagnosis : CT-Scan abdomen, Analisa cairan
empedu
Kultur/PA cairan empedu
Terapi
: Dekompresi kandung empedu dg
aspirasi
kandung empedu
Injeksi Ketorolak 30 mg iv jika nyeri
Monitoring : KUVS, awasi tanda-tanda sepsis.
Edukasi
: Penjelasan rencana penegakan
diagnosa
penyakit pasien

29

Problem 3 : Melena

Assesment
:
Anamnesa: BAB warna hitam seperti petis, nyeri ulu hati.
Penunjang: Feses ditemukan warna hitam dengan
eritrosit(+)
Diagnosa banding: Gastritis erosif
Ulkus peptikum
Initial planning
Diagnosis: Endoskopi + Biopsi+PA
Terapi : Diet lambung nasi 1700 kkal
Injeksi Omeprazol 40 mg/12 jam
Inj Asam traneksamat 250mg/8 jam
Suspensi Sukralfat 3-4 x 1C
Monitoring: Awasi tanda perdarahan saluran cerna
berulang
Edukasi : Menjelaskan bahwa pasien harus mengurangi
makanan

30

Problem 4 : Anemia normokrom normositik

Assesment
:
Anamnesa: lemas, mudah capek, ngliyer, telinga
berdenging,
Pem fisik : konjungtiva pucat
Penunjang : Hb 7,9 MCV 83,9 MCH 29,9
GDT Normokrom normositik
Diagnosa banding: Perdarahan
Penyakit kronis
Initial planning
Diagnosis: Retikulosit
Terapi
: Transfusi PRC 1 kolf (220 cc)
Monitoring: Cek Hb post transfusi
Edukasi : Motivasi transfusi untuk kebutuhan oksigenasi
tubuh.
31

Problem 5 : Hipoalbuminemia

Assesment
:
Anamnesa : nafsu makan menurun, mual, berat badan
menurun
Pem fisik : atrofi M temporalis
Pem penunjang : albumin:1,9 globulin:2,1
Diagnosa banding: Gangguan sintesa
Intake kurang
Initial planning
Diagnosis : SPE,
Terapi
: Diet extra putih telur
Infus albumin 20% 200 cc
Monitoring : cek albumin ulang post koreksi
Edukasi
: Perencanaan pola makan ( diet tinggi protein)

32

Problem 6 : Dislipidemia

Assesment:
Pem Penunjang: Kolesterol: 206, trigliserid:308, HDL:4
Diagnosis banding: Initial planning
Diagnosis : Terapi
: Diet nasi lunak 1700 kkal, rendah lemak
<28 gr
Kapsul Gemfibrozil 300 mg 0-0-0-1
Monitoring : cek lipid ulang post terapi
Edukasi
: Perencanaan pola makan (diet rendah lemak)

33

PROGRESS REPORT

34

TANGG
AL
DPH
SUBY

OBY

3/07/12

4/07

6/7

07/07

11/07

1
Sakit perut kanan atas
lemas

II
+

IV
+

XIII

Muntah

BAB hitam petis

Massa kandung
empedu, nyeri

2X
makanan
-

++

Laboratorium

Kimia
darah
SPE

Radiologi
Lain-lain

ASS

Alb, ca 19-9

LFT, PT, elek

CT-Scan abd
EGD

PA EGD

Aspirasi

Analisa
empedu

Ikterik dg hidrops fesika fellea

Hidrops fesika fellea
Anemia
Perdarahan
Pangastritis erosif, ulkus fundus dan antrum,
Melena
duodenitis erosif
Hipoalbumin
Gangguan sintesa
Dislipidemia
CT scan, aspirasi
Aspirasi,
analisa empedu
Diagnosa
kandung empedu,
ERCP/MRCP ERCP/MRCP
CA 19-9
Terapi

Inj Ceftazidim, Omerazol, Vit K, Sukralfat, Curcuma,

Gemfibrozil

Inj Ceftazidim
35
stop
GO

TANGG
AL
DPH

14/07

16/7

17/07

20/07

XVI

XVIII

XXII

Muntah

BAB hitam petis

Massa kandung
empedu, nyeri

XIX

2X
makanan
-

Sakit perut kanan atas

lemas
SUBY

OBY

Laboratorium

Hb

Hb,
Bilirubin

Radiologi
Duodenosko Aspirasi keLAPARATOMI
pi
2
Post Choledocoyeyunostomi + yeyunoyeyenostomi e.c
obstruksi CBD distal
Post Cholecystectomy
Anemia Perdarahan
Pangastritis erosif, ulkus fundus dan antrum, duodenitis erosif
Hipoalbumin Gangguan sintesa
Dislipidemia
PA kandung
empedu,
Diagnosa
Rec operasi GO
Laparatomi
cairan36
TO
empedu
Lain-lain

ASS

MRCP

TANGG
AL

24/07

02/8

03/08

DPH

XXVI

XXXV

XXXVI

20 hr post
op
-

LFT, PT, elek

SUBY

OBY

Sakit perut kanan atas

lemas
Muntah
BAB hitam petis
Massa kandung
empedu, nyeri
Laboratorium

HB, ALB, Hb,Bilirubin,

PT
alb,lipid

17/08

Radiologi

ASS

Luka op
kering
Post Choledocoyeyunostomi + yeyunoyeyenostomi e.c obstruksi CBD
distal
Post Cholecystectomy
Anemia Perdarahan
Pangastritis erosif, ulkus fundus dan antrum, duodenitis erosif
Hipoalbumin Gangguan sintesa
Dislipidemia
Lain-lain

Hasil PA

Diagnosa

Laparatomi

Terapi

Inj Vit K = stop

Hb, lipid,

BLPL
Ganti oral ( Omz, sukralfat,
curcuma)
37

Hasil SPE tgl 3 Juli 2012

Pemeriksaan 03/7/12 Satuan

Rujukan

Hb

10.9

g/dl

13.5-17.5

Ht

30

33-45

Leukosit

14,9

103/uL

4.5-11.0

Trombosit

302

103/uL

150-450

Eritrosit

3,39

106/uL

4,50-5.90

HBA1C

5.8

<6.5

Retikulosit

3,90

PT

15,3

dtk

10-15

APTT

36,5

dtk

20-40

Albumin

1.7

g/dl

3.2-4.6

Globulin

1.9

g/dl
Back

38

Hasil Endoskopi tgl 4 Juli 2012

Esofagus: Mukosa tampak polip cecil multiple, lumen

normal

Gaster
: Fundus multiple ulcer, korpus kardia
hiperemis,
skin snake(+), antrum hiperemis multiple
erosi dan
ulcer(+), biopsi(+)

Duodenum : Bulbus hiperemis, part 2 hiperemis dg

erosi(+)
BACK
KESIMPULAN:
Pangastritis erosive, ulcus di fundus dan antrum,
Duodenitis erosif
39

Pemeriksa 5 Juli

Satuan

Rujukan

g/dl

3.2-4.6

486.26

U/mL

<= 37

Amilase

14

u/L

13-53

Lipase

22

u/L

3-51

an
Albumin
CA 19-9

2012
2.7

BACK

40

GO TO

41

Hasil Multislice CT Scan

abdomen
atas/bawah/pelvis tgl 6 Juli
2012

KESAN

Hidrops vesica fellea

dengan dilatasi common

bile duct dan obstruksi
bilier intra dan
ekstrahepatal e.c batu di
ampulla vateri ukuran 12,1
x 6,8mm
Ascites minimal

Batu di ampulla
vateri

BACK

42

Hasil PA biopsi EGD tgl 4 Juli 2012

Makros : diterima jaringan 3 buah diameter 0,2
cm, coklat, cetak semua
Mikros: jaringan mukosa gaster
Ulkus : Degenerasi epitel permukaan : Infiltrat neutrofil : cukup
Agregat sel Limfosit : sedikit
Metaplasia intestinal : sedang
Displasia : Atrofi kelenjar : ringan
Fibrosis lamina propia : Kongesti/dilatasi pembuluh darah : sedang
H. Pylori : Tidak didapat tanda-tanda ganas

Kesimpulan: Gastritis kronis aktif tanpa

H.Pylori.

BACK

43

Dilakukan aspirasi kandung empedu melalui

transcutaneus dengan bantuan USG sebanyak 435 cc
warna putih kekuningan keruh.

BACK

44

Pemeriksaa

11 Juli

Satuan

Rujukan

n
SGOT

2012
101

u/l

0,0-35

SGPT

33

u/l

0,0-45

10.38

mg/dl

0.00-0.30

0.56

mg/dl

0.00-0.70

Albumin

2.8

g/dl

3.2-4.6

Natrium

146

mmol/L

136-145

Kalium

3.6

mmol/L

3,7-5,4

Calcium

1.05

mmol/L

1.0-1.2

PT

15,2

dtk

10-15

33

Dtk

20-40

Bil Direk
Bil Indirek

APTT

BACK

45

Analisa Cairan
empedu

Cairan eksudat
Makroskopis
Warna: kuning
Kejernihan: agak keruh
Bekuan : tidak
ditemukan
Bau: Rivalta: positif
Protein: 0,1 gr/dl
Glukosa:92
LDH:21
Jumlah sel:3530/ul
Hitung jenis MN:96
Hitung jenis PMN:4
Lain-lain: kolesterol 3 mg/dl

Mikrobiologi Aspirasi
cairan empedu
Organisme = No Growth
Hasil cat gram direct : Leukosit
8-15/LPB, epitel 1-3/LPB

PA cairan empedu 7 Juli

2012:
Sel-sel radang, sel-sel
degenerative dan eritrosit
kesimpulan: tidak didapat sel
ganas

BACK
46

Pemeriksa

14 Juli

ujukan

an
Hb

2012
8.5

13.5-17.5

Ht

26

33-45

Leukosit

11.8

4.5 -11.0

Trombosit

270

150-450

Eritrosit

2.85

4,50-5.90

BACK

47

MRCP

GO TO

48

KESAN MRCP
Hydrops gall bladder
Gambaran cholecystitis dengan bile sludge
Dilatasi duktus intra hepatal duktus cysticus duktus
choledochus duktus pancreaticus ec suspect choledocholithiasis
(cholesterol stone) dengan bile sludge.
DD: choledochal cyst
Ascites (minimal).

Assesment :
1. Ikterik dengan hidrops vesika fellea e.c
obstruksi post hepatal dd/ Kholedokolithiasis,
Kista koledokus, Striktur duktus biliaris dalam
perawatan hari ke-16, belum tegak diagnosa

BACK

49

DUODENOSKOPI

Hasil Duodenoskopi:
Duodenum: Evaluasi
pasien dengan curiga batu
di ampulla vateri,
duodenoskopi tampak
ampulla bulging(besar)
dan muara ampulla vateri
tertutup.
Kesimpulan:
Bulging ampulla vateri
curiga karena batu

BACK

50

Pemeriksa 16 Juli

Rujukan

an
Hb

13.5-17.5

Ht

2012
11.8
35

33-45

Leukosit

11.3

4.5 -11.0

Trombosit

324

150-450

Eritrosit

3.83

4,50-5.90

20.98

0.00-0.30

3.40

0.00-0.70

Albumin

2.6

3.2-4.6

Natrium

146

136-145

Kalium

3.5

3,7-5,4

Calcium

106

1.0-1.2

Bil Direk
Bil Indirek

BACK

51

aspirasi cairan empedu yang ke-2

Dengan hasil 350 cc cairan warna kuning keruh

BACK

52

Rencana operasi hari rabu tanggal 20 Juli 2012.

Instruksi pre op.

Informed consent
Konsul anestesi dan jantung
Puasa > 6 jam
Lavement pagi sampai bersih
Cukur ambut pubis
Inj cefotaxime 1 gr skin test dulu
Sedia NaCl 0,9% 4 fls
Sedia Folley cateter uk 16 no 1
Sedia NGT uk 16 no 1
Titip darah di BD RSDM whole blood 2 kolf

53

Diagnosa pre op: obstruksi jaundice

e.c susp ca caput pankreas
Diagnosa post op: obstruksi
jaundice e.c striktur CBD distal
Lap op:
posisi supine dalam GA, toilet daerah
operasi, tutup doek steril
insisi midline, diperdalam s/d
peritoneum keluar cairan ascites 1100
cc sitologi
identifikasi vesika fellea hydrops
vesika fellea insisi keluar cairan
bile warna hijau, sludge +, batu (-)
terdapat striktur pada CBD distal
dilakukan bypass choledoyeyenostomy

+ yeyenoyeyenostomy
Assesment :
1. Post choledocoyeyunostomi +
pasang drain intra peritoneal subhepatal
yeyunoyeyenostomi karena obstruksi
jahit luka operasi lapis demi lapis
CBD distal dd/ striktur CBD distal, batu
pasang drain subkutan
di ampulla vateri, perawatan hari ke-22
jahit kutis
2. Post Cholecystectomy, teratasi.
BACK
54
operasi selesai.

Pemeriksa

23 Juli

Rujukan

an
Hb

2012
10,3

13.5-

32
8,9
148
3,36

17.5
33-45
4.5-11.0
150-450
4,50-

2,6
14.0
30

5.90
3.2-4.6
10-15
20-40

Ht
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
Albumin
PT
APTT

BACK

55

Hasil PA cairan vesika fellea

Hijau, sel-sel mesothel, sel-sel radang dan eritrosit
Kesimpulan: tidak didapat sel ganas.

Hasil PA vesika fellea

Makroskopik: mesenterium, diameter 0,8 cm, coklat
vesika fellea panjang 10 cm, diameter 4 cm,
coklat
Mikroskopik:
a. sediaan dari mesenterium menunjukkanjaringan
limfoid yang
sembab dengan limfadenitis kronis
b. vesika fellea menunjukkan mukosa sebagian
atrofis, lapisan
muskularis vaskuler dengan sel-sel radang
kronis
Kesimpulan:
limfadenitis kronis
Cholesistitis kronis

Mikrobiologi cairan empedu:

BACK

56

Pemeriksaan 01/08/12

Rujukan

Pemeriksaan 01/08/12

Rujukan

Hb

12.8

13.5-17.5

Ureum

26

<50

Ht

32

33-45

Creatinin

0,5

0.8-1.3

Leukosit

6,0

4.5-11.0

Albumin

2,7

3.2-4.6

Trombosit

163

150-450

Globulin

2,5

Eritrosit

3,36

4,50-5.90

Kolesterol

145

50-200

Bil direk

5,90

0.0-0.3

Trigliserid

137

<150

Bil indirek

1,20

0.0-0,70

Natrium

136

136-145

Kalium

3,6

3,7-5,4

Calsium

1.00

1.0-1.2

BACK
57

Pemeriksaa 15 / 08/
n

Visite Rumah,
Jumat 17 agustus
2012

Rujukan

12

Hb

12,2

Ht

33

33-45

Leukosit

6,0

4.5-11.0

Trombosit

264

150-450

Eritrosit

4,36

4,50-5.90

GDS

108

60-140

SGOT

78

0-35

SGPT

52

0-45

Bil direk

1,33

0.00-

0,82

0.30
0.00-

Bil
indirek
Albumin

2,9

13.5-17.5

0.70
3.2-4.6
GO TO
58

Kadar Hemoglobin
14
12
10
8

hemoglobin

6
4
2
0

41089

41090

41093

41104

41106

41113

41122

41136

GO TO
59

Kadar Albumin
3.5

2.5

albumin

1.5

0.5

41089

41090

41093

41101

41106

41113

41122

41136

GO

60

Kadar Bilirubin Direct dan

Indirect
25

20

15

Bil Direct
Bil Indirect

10

41089

41090

41101

41106

41122

41136

GO
TO

61

ALUR KETERKAITAN MASALAH

Obstruksi CBD
Distal

Pangastritis dan
Duodenitis
Erosive

Hidrops
Vesika
Fellea

Hipoalbu
min

Anemia normokrom
Normositik

Dislipidem
ia
GO
TO

62

PENUTUP

BERPIKIR
BERBUAT

SEBELUM BERBUAT
SETELAH BERPIKIR

Sekian dan Terimakasih

63

64