Siapa yang diedukasi

Pasien
Ayah / Ibu
Suami / Istri
Anak
Lain-lain :

CATATAN EDUKASI PASIEN / KELUARGA

Metode Edukasi
Respon
Diskusi
1 Tidak respon sama sekali (tidak ada antusiasme dan keinginan
belajar
Peragaan
2 Tidak Paham (ingin belajar tapi sulit mengerti)
Selebaran
3 Paham hal yang diajarkan, tapi tidak bisa menjelaskan sendiri
Audio Visual
4 Dapat menjelaskan apa yang diajarkan, tapi harus dibantu educator
5 Dapat menjelaskan apa yang telah diajarkan tanpa dibantu
CATATAN EDUKASI

Tgl

Edukasi yang diberikan (materi)

Medis :
a. Penyakit, penyebab, tanda dan gejala.
b.Hasil pemeriksaan
c. Tindakan medis, pengobatan dan
resikonya
d.Perkiraan biaya
e. Komplikasi yang mungkin terjadi
f. ..........................................
Farmasi :
a. Nama obat & kegunaannya
b.Aturan pemakaian
c. Jumlah obat yang diberikan
d.Cara penyampaian obat
e. Efek samping obat
f. Interaksi antar obat & interaksi obat
dengan makanan
g...........................................
Keperawatan :
a. Pendidikan kesehatan tentang :
1) Cuci Tangan
2) Resiko Jatuh
b.Penanganan & perawatan di RS
c. Penanganan & perawatan di rumah
d.Alat-alat yang perlu disiapkan di
rumah
e. Keamanan lingkungan di rumah
f. Keamanan lingkungan bermain
g.Sumber-sumber pelayanan kesehatan
di komunitas
h...........................................
Nutrisi :
a. Status gizi
b.Pelayanan makanan RS
c. Diet selama perawatan diet dirumah
d...........................................
Rehabilitasi Medik :
a. Fisioterapi
b.Okupasi Therapy
c. Terapi Wicara
d.Ortotik Prostetik
e. PSm (Pekerja Sosial Medik)
f. ..........................................
Manajemen Nyeri :
a. Non Farmakologi
1) Teknik Relaksasi (Nafas
Dalam)
2) Distraksi, dll
b.Farmakologi
c. ..........................................
Lain-lain :
a. ..........................................
b. ..........................................
c. ..........................................

Siapa yg
diedukasi
/ Paraf

Tempat

Metode
Edukasi

Respon /
Verifikasi

Nama
Edukator

Paraf
Edukator

Bidang
Disiplin