Anda di halaman 1dari 24

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
Jalan Beliang No.110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Nama Mahasiswa

: BILI

NIM

: 2012.C.04a.0351

Ruang Praktek

: ICU

Tanggal Praktek

: Senin, 11-01-2016

Tanggal & Jam Pengkajian

: Senin, 11-01-2016 Jam 08.00 wib

I. PENGKAJIAN
A.

B.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. F

Umur

: 70 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku/Bangsa

: Dayak/Indonesia

Agama

: Kristen Protestan

Pekerjaan

: Tani/Swasta

Pendidikan

: SMP

Status Perkawinan

: Sudah Menikah

Alamat

: Desa Tumbang Dakui RT 02

Tgl MRS

: 03-01-2016

Diagnosa Medis

: Stroke Hemoragik (SH)

RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN


1. Keluhan Utama :
Keluarga mengatakan pasien tidak dapat menggerakan badan sebelah kirinya dan
tidak merespon saat berkomunikasi/berbicara serta tidak sadar dengan keadaan
sekitar.
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakan pasien mendadak tidak bisa menggerakan anggota tubuh
sebelah kiri sejak tgl 01 januari 2016 lalu tiba-tiba tidak bisa bangun dari tempat tidur
mata tidak dibisa membuka susah menelan dan tidak bicara pada tgl 03 januari 2016.
Lalu pasien langsung dibawa ke RS Doris Sylvanus, masuk ke IGD jam 12.45 wib
dengan TTV : TD : 160/110 mmHg, S : 36,8C, RR : 26x/m, N : 89x/m dan diberikan
terapi infus Asering : NaCl 0,9 % 15 tpm, injeksi Citicolin 2x500 mg, Sohobion 2x1
amp, Mecobelamin 2x1 Amp. NGT (+) DC (+). Setelah diobservasi selamat 2 jam
pasien dibawa ke ruangan ICU untuk dirawat inap dan dilakukan tindakan
selanjutnya.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)


Keluarga mengatakan Tn. F memiliki riwayat hipertensi
4.

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluarga mengatakan di dalam keluarga pasien memiliki penyakit keturunan seperti
hipertensi dan didalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama
dengan pasien.

GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan :
= Laki-laki meninggal
= Perempuan meniggal
= Pasien
= Perempuan
= Laki-laki
= Tinggal serumah
= Hubungan keluarga
C.

PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum:
Keadaan pasien tampak lemah, kesadaran somnolen terpasang infus kalbamin dikaki
kiri 20 tpm, terpasang NGT dan DC, terpasang O2 Nasal 2 lpm posisi terlentang tanpa
bantal.
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran

: Somnolen

b. Ekspresi wajah

: Tegang

c. Bentuk badan

: Sedang

d. Cara berbaring/bergerak

: Terlentang

e. Berbicara

: Tidak bisa/tidak merespon

f. Suasana hati

:-

g. Penampilan

: kurang rapi

h. Fungsi kognitif :

Orientasi waktu

: -

Orientasi Orang

: -

Orientasi Tempat

: -

i. Halusinasi :

Dengar/Akustic Lihat/Visual

j. Proses berpikir : Blocking

Lainnya ..................

Circumstansial Flight oh ideas

Lainnya ............................................................................
k. Insight : Baik

Mengingkari

m. Mekanisme pertahanan diri :

Menyalahkan orang lain

Adaptif

Maladaptif

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan


3. Tanda-tanda Vital :
a.

4.

: 37,5 0C Axilla Rektal Oral

Suhu/T

b. Nadi/HR

: 97 x/mt

c. Pernapasan/RR

: 25 x/tm

d. Tekanan Darah/BP

: 189/104 mmHg

PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk Dada

: Simetris

Kebiasaan merokok

: ...Batang/hari

Batuk, sejak .

Batuk darah, sejak

Sputum, warna .

Sianosis

Nyeri dada

Dyspnoe nyeri dada

Orthopnoe

Sesak nafas saat inspirasi


Type Pernafasan

Lainnya ...

Saat aktivitas

Saat istirahat

Dada

Perut

Dada dan perut

Kusmaul

Cheyne-stokes

Biot

Lainnya
Irama Pernafasan

Teratur

Tidak teratur

Suara Nafas

Vesukuler

Bronchovesikuler

Bronchial

Trakeal

Suara Nafas tambahan

Wheezing

Ronchi kering

Ronchi basah (rales)

Lainnya..

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan


Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif
5.

CARDIOVASCULER (BLEEDING)

Nyeri dada

Kram kaki

Pucat

Pusing/sinkop

Clubing finger

Sianosis

Sakit Kepala

Palpitasi

Pingsan

Capillary refill

> 2 detik

< 2 detik

Oedema :

Wajah

Ekstrimitas atas

Anasarka

Ekstrimitas bawah

Asites, lingkar perut . cm

Ictus Cordis

Terlihat

Tidak melihat

Vena jugularis

Tidak meningkat

Meningkat

Suara jantung

Normal,.
Ada kelainan

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan


Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
6.

PERSYARAFAN (BRAIN)
Nilai GCS :

: 2 (Respon terhadap nyeri)

: 2 (Suara tidak jelas)

: 4 (Fleksi normal menarik anggota badan yang


dirangsang nyeri)

Total Nilai GCS


Kesadaran

Pupil

8 (Somnolen)

Compos Menthis

Somnolent

Delirium

Apatis

Soporus

Coma

Isokor

Anisokor

Midriasis

Meiosis

Refleks Cahaya : Kanan


Kiri

Positif

Negatif

Positif

Negatif

Nyeri, lokasi ..

Vertigo

Gelisah

Bingung

Disarthria

Pelo

Aphasia
Kejang

Kesemutan
Trernor

Uji Syaraf Kranial :


Nervus Kranial I

: ..........................................................................................

Nervus Kranial II

: ..........................................................................................

Nervus Kranial III

: ..........................................................................................

Nervus Kranial IV

: ..........................................................................................

Nervus Kranial V

: ..........................................................................................

Nervus Kranial VI

: ..........................................................................................

Nervus Kranial VII : ..........................................................................................


Nervus Kranial VIII : ..........................................................................................
Nervus Kranial IX

: Saat diberikan repleks gak pasien tidak ada respon muntah

Nervus Kranial X

: pasien tidak bersuara/tidak dapat berbicara.....................

Nervus Kranial XI

: ..........................................................................................

Nervus Kranial XII : ..........................................................................................


Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas

: Jari ke jari
Jari ke hidung

Positif

Negatif

Positif

Negatif

Ekstrimitas Bawah : Tumit ke jempul kaki


Uji Kestabilan Tubuh : Positif

Positif

Negatif

Negatif

Refleks :
Bisep

Kanan +/-

Kiri +/-

Skala................

Trisep

Kanan +/-

Kiri +/-

Skala.

Brakioradialis

Kanan +/-

Kiri +/-

Skala.

Patella

Kanan +/-

Kiri +/-

Skala.

Akhiles

Kanan +/-

Kiri +/-

Skala.

Kanan +/-

Kiri +/-

Refleks Babinski
Refleks lainnya

: ..........................................................................................

Uji sensasi

: ..........................................................................................

Keluhan lainnya : Kesadaran menurun


Masalah Keperawatan : Perubahan perfusi jaringan serebral
7.

ELIMINASI URI (BLADDER) :


Produksi Urine

: 700 ml / 7 jam

Warna

: Kunig

Bau

: Khas

Tidak ada masalah/lancer

Menetes

Inkotinen

Oliguri

Nyeri

Retensi

Poliuri

Panas

Hematuri

Dysuri

Nocturi

Kateter

Cystostomi

Keluhan Lainnya : Tidak ada keluhan


Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8.

ELIMINASI ALVI (BOWEL) :


Mulut dan Faring
Bibir

: Kering

Gigi

: Terdapat karies gigi

Gusi

: Tidak ada peradangan

Lidah

: Tidak ada peradangan

Mukosa

: Lembab

Tonsil

: Tidak ada peradangan

Rectum

: -

Haemoroid

: -

BAB

: .x/hr

Warna :.. . Konsistensi : .

Tidak ada masalah

Diare

Konstipasi

Kembung

Feaces berdarah

Melena

Obat pencahar

Lavement

Bising usus

: ..........................................................................................

Nyeri tekan, lokasi : ..........................................................................................


Benjolan, lokasi

: ..........................................................................................

Keluhan lainnya : Mulut dan badan pasien berbau tidak sedap


Masalah Keperawatan : Defisit perawatan diri

9.

TULANG - OTOT INTEGUMEN (BONE) :


Kemampuan pergerakan sendi

Bebas

Terbatas

Parese, lokasi
Paralise, lokasi ...................................................................................................
Hemiparese, : lokasi Sebelah kiri anggota tubuh.............................................
Krepitasi, lokasi .................................................................................................
Nyeri, lokasi
Bengkak, lokasi .................................................................................................
Kekakuan, lokasi ...............................................................................................
Flasiditas, lokasi ................................................................................................
Spastisitas, lokasi ..............................................................................................
Ukuran otot

Simetris
Atropi
Hipertropi
Kontraktur
Malposisi

Uji kekuatan otot : Ekstrimitas atas

3 0

Ekstrimitas bawah

3 0

Deformitas tulang, lokasi...................................................................................


Peradangan, lokasi..............................................................................................
Perlukaan, lokasi................................................................................................
Patah tulang, lokasi............................................................................................
Tulang belakang

Normal

Skoliosis

Kifosis

Lordosis

10. KULIT-KULIT RAMBUT


Riwayat alergi

Obat............................................................................
Makanan....................................................................
Kosametik..................................................................
Lainnya......................................................................

Suhu kulit

Hangat

Panas

Dingin

Warna kulit

Normal

Sianosis/ biru

Ikterik/kuning

Putih/ pucat

Coklat tua/hyperpigmentasi

Turgor

Baik

Cukup

Tekstur

Halus

Kasar

Lesi :

Macula, lokasi

Kurang

Pustula, lokasi............................................................
Nodula, lokasi............................................................
Vesikula, lokasi..........................................................
Papula, lokasi.............................................................
Ulcus, lokasi..............................................................
Jaringan parut lokasi..............................................................................................
Tekstur rambut ...................................................................................................
Distribusi rambut...................................................................................................
Bentuk kuku

Simetris

Irreguler

Clubbing Finger

Lainnya......................

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan


11. SISTEM PENGINDERAAN :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan : Berkurang

Gerakan bola mata

Kabur

Ganda

Buta/gelap

: Bergerak normal

Diam

Bergerak spontan/nistagmus
Visus :

Mata Kanan (VOD) :............................................................


Mata kiri (VOS)

Selera

Normal/putih

:.............................................................
Kuning/ikterus

Merah/hifema

Konjunctiva Merah muda

Pucat/anemic

Kornea

Bening

Keruh

Alat bantu

Kacamata

Lensa kontak

Nyeri

: .................................................................................................

Lainnya...

Keluhan lain : Tidak ada Keluhan


b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran : Berkurang

Berdengung

Tuli

c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :

Simetris

Lesi

Patensi

Obstruksi

Nyeri tekan sinus

Transluminasi

Cavum Nasal
Septum nasal

Asimetris

Warna..
Deviasi

Integritas..

Perforasi

Peradarahan

Sekresi, warna
Polip

Kanan

Kiri Kanan dan Kiri

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE


Massa

Ya

Tidak

Jaringan Parut

Ya

Tidak

Kelenjar Limfe

Teraba

Tidak teraba

Kelenjar Tyroid

Teraba

Tidak teraba

Mobilitas leher

Bebas

Terbatas

13. SISTEM REPRODUKSI


a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna ........................................................
Srotum

....................................................................

Hernia

....................................................................

Kelainan

: Tidak ada

Keluhan lain : Tidak ada


a. Reproduksi Wanita
Kemerahan, Lokasi......................................................
Gatal-gatal, Lokasi.......................................................
Perdarahan .................................................................
Flour Albus

Tidak dikaji

..............................................................

Clitoris .......................................................................
Labis

....................................................................

Uretra

....................................................................

Kebersihan

: Baik

Cukup

Kehamilan

Kurang

Tafsiran partus :
Keluhan lain......................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Payudara :
Simetris

Asimetris

Sear

Lesi

Pembengkakan

Nyeri tekan

Puting :

Menonjol

Datar

Lecet

Mastitis

Warna areola .....................................................................................................


ASI

Lancar

Sedikit

Tidak keluar

Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan


Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

D.

POLA FUNGSI KESEHATAN


1. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit :
Keluarga pasien mengatakan semoga pasien cepat sembuh agar bisa melakukan
aktivitas seperti biasa
2. Nutrisida Metabolisme
TB

: 162 Cm

BB sekarang

BB Sebelum sakit

: 55 Kg

Kg

Diet :
Biasa

Cair

Saring

Lunak

Diet Khusus :
Rendah garam

Rendah kalori

TKTP

Rendah Lemak

Rendah Purin

Lainnya.

Mual
Muntah.kali/hari
Kesukaran menelan

Ya

Tidak

Rasa haus
Keluhan lainnya : Tidak ada keluhan
Pola Makan Sehari-hari

Sesudah Sakit

Sebelum Sakit

4 x sehari

3 x sehari

150 cc

1 porsi

Nafsu makan

Menurun

Baik

Jenis Makanan

Susu cair

Nasi, Ikan, Sayur, dll

Jenis Minuman

Air putih & Susu

Kopi, Teh, Susu, Air Putih

400 cc

1 liter

Kebiasaan makan

Pagi, siang, sore, malam

Pagi, siang, Malam

Keluhan/masalah

Susah menelan

Tidak ada

Frekuensi/hari
Porsi

Jumlah minuman/cc/24 jam

Masalah Keperawatan : Resiko gangguan nutrisi cairan dan elektrolit


3. Pola istirahat dan tidur
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
4. Kognitif :
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

5. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan


6. Aktivitas Sehari-hari
Pasien hanya terus berbaring lemah di tempat tidur, semua aktivitas pasien dibantu
penuh oleh perawat dan keluarga.
Masalah Keperawatan : Resiko kerusakan integritas kulit
7. Koping Toleransi terhadap Stress
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
8. Nilai-Pola Keyakinan
Pasien beragama Kristen protestant
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
E.

SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan baik
2. Bahasa sehari-hari
3. Hubungan dengan keluarga :
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
5. Orang berarti/terdekat :
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :
7. Kegiatan beribadah :

F.

DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATO RIUM, PENUNJANG


LAINNYA)
Tgl 03-01-2016

No
1
2
3
4
5
6

Parameter
Glukosa sewaktu
Creatinin
WBC
RBC
HGB
PLT
Tgl 04-01-2016

Hasil
144
1,55
17.80x10^3/uL
4.80x10^6/uL
13,9 g/dl
214x10^3/uL

Nilai normal
< 200 mg/dl
0,17-1,5 mg/dl
4.00-10.00
3.50-5.50
11.0-16.0
150-400

Hasil pemeriksaan CT Scan : Perdarahan pada thalamus dan ganglia basalis kanan,
dengan edema perifokal, perdarahan subarachnoid pada fissure interhemisfere, fissure
silvii, sulci-gyri corticcalis biparietal, occipital serta perdarahan intraventrikuler, yang
menyebabkan hydrocephalus non communicant dan midline shift ke kiri sejauh lk 12
mm

Tgl 05-01-2016
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Parameter
Glukosa sewaktu
Ureum
Creatinin
Natrium (Na)
Kalium (K)
Chlorida (CI)
Calcium (Ca)
Clotting time
Bleeding time

G.

Hasil
121
75
2.17
142
4,85
104
400
200

Nilai normal
< 200 mg/dL
21-53 mg/dL
0.17-1.5 mg/dL
135-148 mmol/L
3.5-5.3 mmol/L
98-106 mmol/L
0.98-1.2 mmol/L
4-10 menit
1-3 menit

PENATALAKSANAAN MEDIS
Tgl 11-01-2016

Infus Tutofusin : Kalbumin :D 10% 20 tpm

Injeksi citicolin 2x500 mg


Meropenem 2x1 gr

Injeksi lansoprazole 1x1 vial

Injeksi kalnex/asam tranexsamat 3x500 mg


Mecobelamin 3x1 A

15.00 03.00

15.00

15.00 23.00 07.00

12.00 24.00

Sohobion 3x1 A

Injeksi ceftriaxone ST(-) 2x2 gr

Infus PCT K/P

Palangka Raya..
Mahasiswa,

( .)
NIM.
ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF DAN DATA
OKYEKTIF
Ds : Tn. F mengalami
penurunan kesadaran dengan
GCS 8

KEMUNGKINAN

MASALAH

PENYEBAB
Suplai O2 ke jaringan tidak

Pola nafas tidak

adekuat

efektif

(Somnolen)

Do :

Sesak nafas

1. Tn.f tampak sesak


2. Type pernafasan dada & perut

Pola nafas tidak efektif

3. Irama nafas tidak teratur


4. Suara nafas bronchovesikuler
5. Pernafasa 25x/m
6. SpO2 : 99%
Ds : Tn. F mengalami

Perdarahan serebral

penurunan kesadaran dengan GCS


8 (Somnolen)
Do :

jaringan serebral
Suplai darah ke jaringan
serebral tidak adekuat

1. Tn.f tampak lemah


2. Terjadinya peningkatan TD :
185/104 mmHg
3. Serta perubahan irama nafas
menjadi tidak teratur. (RR :
25x/m)
4. GCS : E 2, V 2, M 4.
Total 8 (somnolen)
5. TTV :
TD : 185/104 mmHg
N : 97 x/m
S

: 37,5C

RR : 25 x/m
SpO2 : 99%
6. Hasil pemeriksaan CT Scan :
Perdarahan pada thalamus dan
ganglia basalis kanan, dengan
edema perifokal, perdarahan
subarachnoid pada fissure

Gangguan perfusi

interhemisfere, fissure silvii,


sulci-gyri corticcalis biparietal,
occipital serta perdarahan
intraventrikuler, yang
menyebabkan hydrocephalus
non communicant dan midline
shift ke kiri sejauh lk 12 mm
Ds :

Penurunan fungsi nervus

Resiko gangguan

kranial IX dan X

pemenuhan nutrisi
cairan dan elektrolit.

Do :

Proses menelan tidak adekuat

1. Saat diberikan repleks gak


pasien tidak ada respon muntah

Resiko gangguan pemenuhan

(pemeriksaan nervus kranial IX)

nutrisi cairan dan elektrolit.

2. Pasien tidak dapat berbicara


(Nervus kranial X)
3. Pasien tampak lemah
4. Pasien terpasang NGT
5. Selain dari infus nutrisi, cairan
dan elektrolit haya bisa masuk
melalui NGT
6. Berat badan sebelum sakit 55 kg
7. Pola makan sehari-hari sesudah
sakit :

Frekuensi : 4x sehari

Porsi : 150 cc

Nafsu makan : Menurun

Jenis makanan : Susu cair

Jenis minuman : Air putih


dan susu

Jumlah minuman : 400 cc

Kebiasan makan : Pagi,


siang, sore dan malam.

8. Pola makan sehari-hari sebelum


sakit :

Frekuensi : 3 x sehari

Porsi : 150 cc

Nafsu makan : Baik

Jenis makanan : Nasi, Ikan,


Sayur dll

Jenis minuman : Kopi, teh,


air putih dan susu

Jumlah minuman : 1 Liter

Kebiasaan makan : Pagi,


siang dan malam

Ds : Tn.f mengalami penurunan

Penurunan kesadaran

Defisit perawatan diri

kesadaran dgn GCS 8 (Somnolen)


ADL dibantu penuh
Do :
1. Aktivitas pasien dibantu oleh

Defisit perawatan diri

perawat dan keluarga


2. Mulut pasien tampak berbau
dan kotor
3. Terdapat karies gigi
4. Badan pasien terlihat tidak
bersih dan berbau tidak sedap
5. Pasien tampak lemah
6. Pergerakan sendi pasien terbatas
7. Oral hygiene dan personal
hygiene pasien dibantu penuh
oleh perawat
8. Hemisparese kiri
9. Uji kekuatan otot

3 0
3 0

Ds :

Inmobilitas fisik

Resiko kerusakan
integritas kulit

Do :

Defisit perawatan diri

1. Pasien tampak lemah


2. Pasien hanya berbaring di
tempat tidur
3. Aktivitas sehari-hari pasien
dibantu penuh oleh perawat dan
keluarga

Resiko kerusakan integritas


kulit

PRIORITAS MASALAH
1. Pola nafas tidak efektif b/d suplai O2 ke jaringan tidak adekuat
2. Gangguan perfusi jaringan serebral b/d perdarahan serebral
3. Resiko gangguan pemenuhan nutrisi cairan dan elektrolit b/d proses menelan tidak
adekuat
4. Defisit perawatan diri b/d penurunan kesadaran
5. Resiko kerusakan integritas kulit b/d inmobilisasi fisik

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. F
Ruang Rawat : ICU
Diagnosa Keperawatan
Dx 1 :

Tujuan
Setelah dilakukan

Pola nafas tidak efektif b/d

tindakan

suplai O2 ke jaringan tidak

keperawatan selama 2. RR dalam batas

3. Atur posisi pasien senyaman mungkin

adekuat

1x7 jam diharapkan

4. Kolaborasi dalam pemberian O2 sesuai dengan

pola nafas kembali


efektif

(Kriteria hasil)
1. Pasien tampak
tidak sesak
normal
3. Tidak ada suara

Intervensi
1. Observasi tingkat kesadaran pasien

Rasional
1. Mengetahui status kesadaran pasien saat ini

2. Observasi TTV pasien

2. Mengetahui keadaan umum pasien dan

indikasi

napas tambahan

menentukan tindakan selanjutnya


3. Posisi yang nyaman dapat mengurangi
sesak nafas
4. Membantu agar suplai O2 terpenuhi

4. Suara napas
kembali normal
(vesikuler)
5. Irama napas
kembali normal

Dx 2 :

Setelahh dilakukan

1. Perfusi jaringan

1. Observasi tingkat kesadaran pasien

1. Mengetahui status kesadaran pasien saat ini

Gangguan perfusi jaringan

tindakan

pasien mulai

2. Berikan posisi kepala lebih tinggi 30

serebral b/d perdarahan serebral

keperawatan selama

membaik (TD

3. Observasi vital sign melalui monitor setiap per

1x7 jam diharapkan

dalam batas

tidak terjadi

normal, nilai-nilai

perubahan perfusi

lab dalam batas

jaringan serebral

normal)

1 jam
4. Berikan terapi O2 nasal kanul 2 lpm

2. Posisi yang tepat dapat membantu aliran


sirkulasi dalam otak agar tetap normal
3. Mendeteksi bila terjadi gangguan secara
tiba-tiba
4. Membantu agar suplai O2 terpenuhi

2. Kesadaran mulai
membaik (GCS
membaik)

Dx 3 :

Setelah dilakukan

1. Pasien tidak

1. Observasi keadaan umum pasien

1. Observasi membantu perawat dalam

Resiko gangguan pemenuhan

tindakan

nutrisi cairan dan elektrolit b/d

keperawatan selama 2. BB tetap

proses menelan tidak adekuat

1x7 jam diharapkan


kebutuhan nutrisi
cairan dan elektrolit
terpenuhi

lemah
stabil/meningkat
3. Turgor kulit
pasien membaik

2. Berikan nutrisi, cairan dan elektrolit melalui


NGT (Air putih dan susu Cair)
3. Hitung jumlah intake & output/7 jam
4. Kolaborasi dengan tenaga gizi untuk
pemenuhan nutrisi, cairan dan elektrolit pasien.

4. Hasil lab

memantau ketat keadaan pasien


2. Agar nutrisi, Ciaran dan elektrolit pasien
terpenuhi
3. Mengetahui prekuensi balance pasien per 7
jam
4. Untuk menentukan diet nutrisi, cairan dan

menunjukan

elektrolit yang tepat untuk pasien.

angka normal
Dx 4 :

Setelah dilakukan

Defisit perawatan diri b/d

tindakan

Hemiparese kiri

keperawtan 1x7

1. Pasien tampak
rapid an bersih
2. Mulut dan badan

jam diharapkan oral

pasien tidak

hygiene dan

berbau lagi

1. Lakukan oral hygiene

1. Menjaga kebersihan mulut dan gigi pasien

2. Lakukan personal hygiene

2. Menjaga kebersihan tubuh secara

3. Rapikan tempat tidur pasien atau gantikan laken


jika kotor

menyeluruh
3. Menjaga agar pasien tetap bersih dan
terhindar dari kuman

personal hygiene
pasien teratasi

Dx 5 :

Setelah dilakukan

1. Tidak adanya

1. Observasi keadaan umum pasien

1. Observasi membantu perawat dalam

Resiko kerusakan integritas kulit

tindakan perawatan

b/d inmobilisasi fisik

selama 1x7 jam,

dekubitus/lesi
2. Tidak adanya luka

2. Ajarkan keluarga untuk melakukan tindakan


ROM (miring kiri, miring kanan)

diharapkan resiko

tekan akibat

3. Atur posisi pasien setiap 1-2 jam

kerusakan integritas

terlalu lama

4. Periksa adanya luka tekan dan dekubitus/lesi

kulit pasien tidak

berbaring

terjadi

pada tubuh pasien

memantau ketat keadaan pasien.


2. Agar otot pasien tidak kaku dan sendi dapat
bergerak bebas
3. Mencegah terjadinya dekubitus
4. Berbaring terlalu lama dapat

5. Bantu aktivitas sehari-hari pasien

mengakibatkan luka tekan dan terjadinya

6. Menjaga kebersihan laken/sprei agar tetap

dekubitus pada daerah yang jarang

bersih dan kering

digerakkan
5. Pasien masih belum mampu melakukan
aktivitas secara mandiri
6. Laken/sprei yang bersih membantu
menjaga kulit pasien tetap sehat.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal

Implementasi

Jam
Senin,11-01-

Dx 1 ;

2016

1. Melakukan observasi tingkat kesadaran pasien


2. Melakukan observasi TTV pasien

Evaluasi (SOAP)
S:
O:

3. mengatur posisi pasien senyaman mungkin

1. Tn. F masih tampah sesak

4. Berkolaborasi dalam pemberian O2 sesuai dengan indikasi

2. Tn.f masih menggunakan O2 nasal kanul 2 lpm


3. RR 20 x/m
4. Suara nafas brochovesikuler
5. Irama nafas tidak teratur
6. SpO2 98%
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2 dan 4

Senin,11-01-

Dx 2 :

2016

1. Melakukan observasi tingkat kesadaran pasien


2. Memberikan posisi kepala lebih tinggi 30

S:
O:

Tanda tangan dan


Nama Perawat

3. Melakukan observasi vital sign melalui monitor setiap per 1 jam

1. Pasien tampak masih lemas

4. Memberikan terapi O2 nasal kanul 2 lpm

2. GCS : E 2, V 2, M 4 = 8 (somnolen)
3. Vital sign
TD : 150/90 mmHg

MAP : 96

N : 100 x/m

SpO2 : 99%

S : 37,4C
RR : 20 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,3 dan 4

Senin,11-01-

Dx 3 :

2016

1. Melakukan observasi keadaan umum pasien


2. Memberikan nutrisi, cairan dan elektrolit melalui NGT (Air putih dan

S:
O:

susu Cair)

1. Masih terpasang NGT

3. Menghitung jumlah intake & output/7 jam

2. Pasien masih tampak lemah

4. Berkolaborasi dengan tenaga gizi untuk pemenuhan nutrisi, cairan dan

3. Terpasang infus kalbumin 20 tpm

elektrolit pasien.

4. Pemberian diet susu cair 200 cc


5. Balance /7 jam = +372,8
A : Masalah teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi 2, 3 dan 4

Senin,11-01-

Dx 4 :

S:

2016

1. Melakukan oral hygiene

O:

2. Melakukan personal hygiene

1. Mulut pasien tampak bersih dan tidak berbau

3. Merapikan tempat tidur pasien atau gantikan laken jika kotor

2. Tubuh pasien terlihat bersih dan rapi serta tidak


berbau
3. Tempat tidur pasien terlihat bersih dan rapi
A : masalah teratasi
P : intervensi berhasil

Senin,11-01-

Dx 5 :

S:

2016

1. Observasi keadaan umum pasien

O:

2. Ajarkan keluarga untuk melakukan tindakan ROM (miring kiri, miring


kanan)
3. Atur posisi pasien setiap 1-2 jam

1. Pasien masih tampak lemah


2. Keluarga mengerti/memahami pentingnya tindakan
ROM (miring kiri, miring kanan)

4. Periksa adanya luka tekan dan dekubitus/lesi pada tubuh pasien

3. Setiap 2 jam sekali posisi pasien dirubah

5. Bantu aktivitas sehari-hari pasien

4. Tidak adanya luka tekan, dekubitus/lesi pada seluruh

6. Menjaga kebersihan laken/sprei agar tetap bersih dan kering

bagian tubuh pasien


5. Alas tidur pasien tampak bersih dan kering
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1, 3, 4, 5, dan 6

Anda mungkin juga menyukai