Anda di halaman 1dari 2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA
2. 1 Definisi Fraud
Fraud atau tindakan penipuan merupakan suatu tindakan yang dilakukan dengan sengaja
untuk mendapatkan keuntungan , hal ini diatur dalam pasal 378 KUHP :
Barang siapa dengan maksud hendak mengutungkan diri sendiri atau orang lain dengan melawan
hak, baik dengan memakai nama palsu, baik dengan akal dan tipu muslihat maupun dengan
karangan-karangan perkataan bohong, membujuk orang supaya memberikan suatu barang,
membuat utang atau menghapuskan piutang, dihukum karena penipuan, dengan hukuman penjara
selama-lamanya empat tahun.
Fraud terjadi karena beberapa faktor yaitu keserakahan (greedy) untuk mendapatkan
keuntungan sebesar-besarnya, adanya peluang (opportunity) untuk melakukannya, adanya
kebutuhan (need) untuk menghidari kerugian dan pengaruh lingkungan (exposure).[1,2]
Fraud dapat terjadi pada fasilitas kesehatan tingkat pertama ataupun kesehatan tingkat lanjut.
Kejadian fraud pada fasilitas kesehatan tingkat pertama dapat berasal dari beberapa pihak, yaitu
peserta BPJS kesehatan, BPJS kesehatan, fasilitas kesehatan tingkat pertama ataupun dari dinas
kesehatan. Kejadian fraud pada fasilitas kesehatan tingkat lanjut dapat berasal dari beberapa pihak,
yaitu peserta, BPJS kesehatan, fasilitas kesehatan tingkat lanjut serta supplier farmasi dan alkes.
[1,2]
[(1) Menteri Kesehatan Republik Indonesia.2015. Peraturan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 36 Tahun 2015, Nomor 739. menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia. Jakarta]
[(2) KOMISI VIII DPRD-RI. 2015. Pebcegahan Fraud Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional. RAKERNAS Wilayah Timur, Makassar.]
Pencegahan Kecuranagn di Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut
Penyelenggaraan Program JKN bercirikan hubungan sinergi, saling menopang, saling
melengkapi, dan berurusan dengan perilaku ideal antar pemangku kepentingan. Oleh karenanya
pencegahan pelanggaran bahkan kejahatan keuangan dalam JKN melibatkan tiga aspek yaitu
hukum, budaya dan etika yang mengikat seluruh pelaku.
Fasilitas kesehatan tingkat lanjut yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan harus
membangun sistem pencegahan kecurangan JKN melalui:
a. penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN

b. pengembagan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya.
c. pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi
dan tata kelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya.[1]
Tim Pencegahan Kecurangan JKN
Untuk mendukung program pelaksanaan JKN dan melakukan pencegahan kecurangan di
fasilitas kesehatan tingkat lanjut maka dibuat tim pencegahan kecurangan. Tim pencegahan
keuangan JKN di fasilitas keuangan tingkat lanjutan, terdiri atas unsur satuan pemeriksaan internal,
komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur-unsur lain yang terkait.
Tim pencegahan kecurangan JKN di fasilitas kesehatan tingkat lanjut bertugas:
a. melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasarkan data klaim pelayanan kesehatan yang
dilakukan oleh fasilitas kesehatan tingkat lanjut
b. menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan
kendali biaya.
c. mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik
d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim
e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN
f. monitoring dan evaluasi
g. pelaporan[1]