Anda di halaman 1dari 9

REFLEKSI KASUS

ANEMIA
Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD R. Soedjati Purwodadi

Disusun oleh :
M. Kemal Thoriq M.P
01.201.6227

Pembimbing :
dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2016

HALAMAN PENGESAHAN

Oleh :
M. Kemal Thoriq M.P

01.210.6227

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu prasyarat
mengikuti ujian kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Penyakit Anak RSUD DR. Soedjati
Purwodadi

Purwodadi,

Januari 2016

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Kurnia Dwi Astuti, Sp. A

BAB I
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: An. ACH

Umur

: 8 tahun

Jenis Kelamin

: Lak-laki

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Alamat

: Brangkal 4/7 Karanganyar, Grobongan

Pekerjaan orang tua

: Wiraswasta

Bangsal

: Bougenville

No CM

: 38.5x.xx

Tanggal Lahir

: 23 Desember 2015

Keluar RS

: 25 Desember 2015

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara allowanamnesa dan autoanamnesa dengan ibu
dan pasien pada tanggal 24 desember 2015 pukul 10:00 WIB di bangsal Bougenville
dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan Utama

: Pucat

Riwayat Penyakit Sekarang


-

Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya akhir-akhir ini terlihat pucat, keadan pucat
ini timbul setelah anak pulang dari sekolah sehabis olahraga, keluhan pucat ini
disertai rasa lemas, cepat capek, serta kurang berenergi. Pasien juga mengeluh nafsu
makan belakangan ini menurun.

Riwayat Penyakit Dahulu


-

Riwayat Demam
Riwayat Kejang
Riwayat Batuk Pilek
Riwayat Diare
Riwayat Alergi

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Riwayat Penyakit Keluarga


-

Riwayat Hipertensi
Riwayat anemia
.Riwayat Kencing Manis
Riwayat sakit kuning sebelumnya

: (-)
: (-)
: (-)
: (-)

Riwayat Kehamilan dan Pemeliharaan Prenatal


-

Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 2x hingga bayi lahir. Ibu
mengkau mendapatkan suntik TT 2x .Ibu mengaku tidak pernah menderita penyakit
selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma
selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu
disangkal. Obatobatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan
obat penambah darah.
Kesan: riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal kurang baik.

Riwayat Persalinan
Anak laki-laki lahir dari ibu G1P0A0 hamil 40 minggu Umur 32 tahun, lahir melalui
Sectio Caesaria a/i Hipertensi kehamilan di RSUD dr. Soedjati Purwodadi ditolong
Dokter Spesialis Obsgyn langsung menangis, berat badan lahir 3000 gram
Kesan : neonates aterm, lahir secara Sectio Caesaria
Riwayat Pemeliharaan Postnatal
-

Ibu sementara di rawat dirumah sakit selama perawatan anaknya dan mendapat
imunisasi dasar sesuai umur anak.
Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak


- Pertumbuhan
BB lahir
: 3000 gram.
BB sekarang
: 3000 kg
PB sekarang
: 46 cm.
Lingkar Kepala
: 32 cm
Lingkar dada
: 32 cm
Lingkar lengan
:12 cm
Kelainan Bawaan : -

Perkembangan

: gizi baik (SD +2 sampai -2)

Riwayat Imunisasi
Ibu pasien mengatakan pasien belum tahu sudah mendapatkan imunisasi atau
belum.
Riwayat Penyakit Kuning
Riwayat ikterus/ terapi sinar/ tranfusi tukar pada bayi sebelumnya disangkal,
Inkompatibilitas darah juga disangkal.
Riwayat Keluarga Berencana
Ibu mengikuti program Keluarga Berencana yaitu suntik KB per 3 bulan
Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien bekerja sebagai wiraswasta . Biaya pengobatan ditanggung BPJS
Kesan : keadaan sosial ekonomi cukup
C. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Kuning di badan sampai ke lutut, menetek langsung
tetapi susah minum asi, pergerakan kurang aktif
Tanda Vital
Tekanan darah : HR
: 148 x / menit, reguler,
Suhu
: 37,4 0C
RR
: 38 x / menit
a. Status Generalis
i. KU
: gerakan kurang aktif, lemas, kuning, menetek kurang kuat

ii. Kepala

: Normocephali, ukuran lingkar kepala 32 cm, ubun-ubun besar


masih terbuka, tidak tegang dan tidak menonjol, serta tidak

iii.
iv.
v.
vi.

Mata
Telinga
Hidung
Mulut

cekung
: konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+),
: discharge (-/-), radang (-/-)
: secret (-), napas cuping hidung (-), epistaksis (-),
: bibir kering (-), sianosis (-),Sianosis (-), trismus (-), labioschizis

(-), palatoschizis
vii. Leher : pembesaran KGB (-), trachea terdorong (-)
viii. Abdomen
Inspeksi
: cembung, ikut pergerakan nafas, hernia umbilikalis (-)
Auskultasi : peristaltik (+), bising usus (+) normal, bising pembuluh darah
(-)
Perkusi
: timpani di seluruh abdomen
Palpasi
: massa (-)
ix. Thorax :
Cor
Inspeksi
: ictus codis tampak
Palpasi: iktus cordis teraba
Auskultasi : bunyi jantung I-II regular, bising (-), gallop (-)
Kesan
: Normal
Pulmo
Inspkesi
: pergerakan dinding dada saat inspirasi dan ekspirasi
simetris, retraksi dinding dada (-), ICS tidak melebar
Perkusi

retraksi suprasternal (-), intercostal (-), retraksi epigastrium (-)


: tidak dilakukan
Palpasi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: suara napas dasar vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing
(-/-)
Kesan

Normal

x.

Vertebra
Spina bifida (-), meningokel (-)
Ekstremitas
Sianosis
Edema
Akral dingin
Capillary refill time
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Pitting edema
Kesan : NORMAL

Superior
-/-/-/< 2/ < 2
+ N/+N
+/+
-/-

Inferior
-/-/-/< 2/ < 2
+ N/+N
+/+
-/-

xi. Genitalia
a. Penis

: Radang (-), nyeri (-), bengkak (-)

b. OUE

Hypopasdia

(-),

epipasdia

(-),

phymosis

(-),Parafimosis(-), merah (-)


c. Scrotum

: radang (-),bengkak (-),Testis (+/+) teraba, tidak ada

undesensus testis,
xii. Anorectal :
a. Anus
Kesan

: (+), fitel (-)


: Genitalia Normal

Skor Kramer
: III
o tidak ada
1wajah dan leher
2dada dan punggung
3perut hingga lutut
4lengan dan extremitas bawah
5tangan dan kaki

Pemeriksaan Penunjang
a. 18 Desember 2015 (H1)
Pemeriksaan
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indireks

Hasil
16,6 gr/dl
1,0
15,6

Nilai Normal
< 10 gr/dl
0,25
Mg/dl

b. 20 desember 2015 (H3)


Pemeriksaan
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indireks

Hasil
24,9 gr/dl
0,7
24,2

Nilai Normal
< 10 gr/dl
0,25
Mg/dl

c. 22 Desember 2015 (H5)


Pemeriksaan
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indireks

Hasil
20,1 gr/dl
0,3
19,8

Nilai Normal
< 10 gr/dl
0,25
Mg/dl

d. 24 Desember 2015 (H7)


Pemeriksaan
Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indireks

Hasil
11,8 gr/dl
0,5
10,3

Nilai Normal
< 10 gr/dl
0,25
Mg/dl

e. 26 Desember 2015 (H9)


Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Bilirubin Total
Bilirubin Direk
Bilirubin Indireks

4,8 gr/dl
0,4
4,4

< 10 gr/dl
0,25
Mg/dl

D. DAFTAR MASALAH
a. Anamnesa :
a.Kuning hari ke 4 setelah kelahiran
b. Pemeriksaan Fisik :
gerakan kurang aktif, lemas, kuning, menetek kurang kuat
Kuning pada dada, perut hingga lutut hari ke 4 setelah kelahiran
c. Laborat :
i. Bilirubin total
ii. Bilirubin Direk
iii. Bilirubin Indirek

: 16,6 gr/dl
: 1,0
: 15,6

E. DIAGNOSIS BANDING
a. Neonatus Jaundice
i. Ikterus neonatorum fisiologis
ii. Ikterus neonatorum patologis
b. Neonatus Infeksi
i. Infeksi in utero
ii. Infeksi postnatal
iii. Infeksi durantepartum
F. DIAGNOSIS SEMENTARA
a. Ikterus neonatus patologis
Neonatus aterm
G. INITIAL PLANNING
Initial Diagnosis:
- Coomb test
- Golongan darah
- Kadar G6PD
- Hitung retikulosit
- CRP
- Hematokrit
Initial Terapi:
Rawat di Peristi
ASI ad Lubitum
Foto terapi 2 x 24 jam
Infus D10% 10 tpm
Inj. Vicillin SX 2 x 150mg ( per 12 jam) selama 3 hari
Initial Monitoring

Keadaan Umum

Tanda-tanda infeksi
Kekuningan pada bayi post foto terapi
Cek Bil direk dan indirek post foto terapi
KU, suhu, HR, RR bayi
Pantau kenaikan BB serta frekuensi BAK dan BAB

Initial Edukasi
Cuci tangan sebelum dan sesudah menyusui
Menjaga lingkungan dan kebersihan diri
Menjelaskan keluarga pasien tentang kondisi pasien dan tindakan yang dilakukan
Menyakinkan pada ibu pasien tidak perlu ketakutan yang berlebihan tetap
memberikan ASI setiap minimal 2 atau 3 jam sekali.
H. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad sanam
Quo ad fungsionam

: ad bonam
: ad bonam
: ad bonam