LEMBAR QUISIONER

STUDY PENDAHULUAN SEMENTARA

NAMA
:
UMUR
:
KELAS
:
HASIL PEMERIKSAAN
: (diisi oleh peneliti)
Petunjuk : pilihlah jawaban yang sesuai dengan memberi tanda silang
(x) !

1. Apakah anda saat ini merasa gatal-gatal.?

a. Ya
b.
Tidak
2. Apakah anda meraskan gatal gatal terutama dirasakan pada
malam hari.?
a. Ya
b.
Tidak
3. Pada bagian tubuh mana anda merasakan gatal..? Beri tanda silang
pada area tersebut

4.

5.
a.

6.

7.

8.

9.

Bagian area tubuh manakah yang

terparah..?
Silahkan tambah lingkaran pada
gambar diatas tersebut. Contoh :
Bagaimana kondisi kulit yang terparah..?
merah-merah
d.
(nanah) di bawah kulit
e.
Hanya bekas-bekas

terdapat pus
b. bintik-bintik kecil
luka
c. terdapat cairan bening di bawah kulit f.
lainya...
Bagaimana anda menangani hal tersebut..?
a. Periksa ke dokter/medis lain
d.
Membiarkan saja
b. Memberikan obat topikal (salep/gel) e.
Lainya....
c. Membeli obat (minum)
Berapa uang yang anda keluarkan selama menangani hal
tersebut...?
a. +Rp. 10.000,00
d.
+Rp. 40.000,00
b. +Rp. 20.000,00
e.
>Rp. 50.000,00
c. +Rp. 30.000,00
Jika anda menggunakan obat topikal atau obat yang diminum,
apakah anda menggunakanya secara rutin sesuai petunjuk...?
a. Ya
b.
belum
Apakah anda sudah puas dengan cara pengobatan anda seperti
itu..?
a. puas

b. belum

(alasan)...........................................................................................
....