Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR QUISIONER

STUDY PENDAHULUAN SEMENTARA

NAMA

:

UMUR

:

KELAS

:

HASIL PEMERIKSAAN

: (diisi oleh peneliti)

Petunjuk : pilihlah jawaban yang sesuai dengan memberi tanda silang (x) !

1.

Apakah anda saat ini merasa gatal-gatal.?

 

a.

Ya

 

b.

Tidak

2.

Apakah anda meraskan gatal –gatal terutama dirasakan pada

 

malam hari.?

 

a.

Ya

 

b.

Tidak

3.

Pada bagian tubuh mana anda merasakan gatal

?

Beri tanda silang

pada area” tersebut

pada area” tersebut
 

4.

Bagian area tubuh manakah yang

 

terparah ?

..

Silahkan tambah lingkaran pada

gambar diatas tersebut. Contoh :

 

5.

a.

Bagaimana kondisi kulit yang terparah ?

..

merah-merah

d.

 

terdapat pus

(nanah) di bawah kulit

 
 

b.

bintik-bintik kecil

e.

Hanya bekas-bekas

 
 

luka

 
 

c.

terdapat cairan bening di bawah kulit f.

lainya ...

 

6.

Bagaimana anda menangani hal tersebut ?

..

 

a.

Periksa ke dokter/medis lain

d.

Membiarkan saja

 

b.

Memberikan obat topikal (salep/gel)

e.

Lainya ....

c.

Membeli obat (minum)

 

7.

Berapa uang yang anda keluarkan selama menangani hal

 

tersebut

...

?

a.

+Rp. 10.000,00

d.

+Rp. 40.000,00

 

b.

+Rp. 20.000,00

e.

>Rp. 50.000,00

c.

+Rp. 30.000,00

 

8.

Jika anda menggunakan obat topikal atau obat yang diminum,

 

apakah anda menggunakanya secara rutin sesuai petunjuk

...

?

a.

Ya

 

b.

belum

9.

Apakah anda sudah puas dengan cara pengobatan anda seperti

 

itu

..

?

a.

puas

 
LEMBAR QUISIONER STUDY PENDAHULUAN SEMENTARA NAMA : UMUR : KELAS : HASIL PEMERIKSAAN : (diisi oleh

b. belum

(alasan) ...........................................................................................

....