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FORMULARIO UNICO TRAMITES ADMINISTRATIVOS DEL PODER JUDICIAL

R.A. N 304-2014-CE-PJ

DISTRIBUCION GRATUITA
I. RESUMEN DEL PEDIDO:

II. AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:


III. DATOS DEL SOLICITANTE:
Persona Natural
Apellido Paterno:
Persona Jurdica
Razn Social:
Tipo y Nmero de Documento:
N de DNI:

Apellido Materno:

Nombres:

N de RUC:

C.Extranjeria:

IV. DIRECCION:
Correos Electrnicos:

1)

2)
Avenida:

Tipo y Nombre de la Va:

Jirn:

Calle:

Pasaje:

Prolongacin:

Otros:

Nombre de la Va:
N de Inmueble:
Tipo de Zona:

Block:
Urbanizacin:

Interior:
Asentamiento Humano:

Mz/Lote:
Cooperativa:

PP.JJ:

Otro:
Otro:

Referencia:
Distrito:
Telfonos:

Provincia:
Fijo:

Departamento:
Celular:

V. BREVE SUSTENTACION DEL PEDIDO (Resumen):

VI. ANEXOS: (En orden correlativo) FOLIOS: En Letras:

En nmero:

DECLARO que la informacion presentada en este Formulario tiene carcter de DECLARACION JURADA.

Lugar y Fecha:
JGV/jbs

FIRMA DEL USUARIO