Anda di halaman 1dari 13

RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA


FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Wida Madiana, Sp.S
Oleh
A.

: Yuliyanto Rismandani (2010103303111127)

IDENTITAS PASIEN
1. Nama
: Tn. Januri
2. Umur
: 34 tahun
3. Jenis Kelamin
: Laki-laki
4. Alamat
: Kali kepiting 149, surabaya
5. Agama
: Islam
6. Suku
: Jawa
7. Pendidikan
: SMA
8. Pekerjaan
: Tidak bekerja
9. No. register
: 743297
10. Tanggal MRS
: 29 Juli 2014 pukul 23.50 WIB
11. Tanggal Pemeriksaan : 30 Juli 2014 pukul 07.00 WIB

B.

ANAMNESA (Autoanamnesis)
1. Keluhan Utama : Kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien dibawa ke rumah sakit karena kejang, kejang pertama dimulai kemarin siang
jam 14.00 dan kejang yang kedua jam 16.30 kejang tidak berbusa,lama kejang sekitar 10
menit, setelah kejang tidak sadarakan diri, 2 hari sebelumnya panas, diberikan obat turun
namun naik lagi. penderita mengalami pusing berputar, memuntahkan makanan yang
dimakan, lemas seluruh badan, badan terasa ngilu. Benjolan dileher sebelah kanan sejak 1
bulan yang lalu, padat kenyal, tidak nyeri, mobile, nyeri saat menelan disangkal dan batuk
yang tak kunjung sembuh selama 2 bulan diobati OBH tidak mereda. Keluarga
mengeluhkan penurunan berat badan, BAB dan BAK normal
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Hipertensi : disangkal
- DM
: disangkal
- Kolesterol : disangkal
- Asam urat : disangkal
- Riwayat sakit seperti ini sebelumnya tidak pernah
4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi dalam keluarga : (-)
- DM dalam keluarga
: (-)
- Stroke dalam keluarga
: (-)
5. Riwayat Alergi: disangkal

6. Riwayat Psikososial : menarik diri dari lingkungan, dan cenderung menyendiri sejak 10
tahun yang lalu setelah kematian ibunya. Perokok dan pengkonsumsi kopi (5-6 gelas
C.

kopi).
PEMERIKSAAN FISIK
I.
Keadaan Umum : Cukup
Vital Sign
Tensi (T)
: 130/100 mmHg
Nadi (N)
: 82 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 24x/menit
Suhu badan (t)
: 37,80 C
BB
: 45 kg
TB
: 168 cm
Gizi
: Cukup
II.
Status Interna Singkat
K/L
: A/I/C/D -/-/-/- benjolan dileher kanan, mobil padat kenyal sudah 1
bulan yang lalu awalnya sebiji jagung tapi bertambah besar. Panas (-), nyeri (-)
Thorax
: Pulmo
I: normochest, simetris, retraksi (-)
P: pergerakan dinding dada simetris
P: sonor/sonor
A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/Cor
I: IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: Batas jantung normal
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: Flat, simetris
P: Supel, NT (-), Hepar/Lien : tak teraba (dbn)
P: Timpani
A: BU (+) Normal
Ekstrimitas : CRT > 2 detik
+ +
Akral: hangat, kering, merah
+ +
Edema
-

III.

IV.

Status Psikiatri Singkat


Emosi dan afek
: menurun
Proses Berpikir
: realistis
Kecerdasan
: dalam batas normal
Penyerapan
: dalam batas normal
Kemauan
: menurun
Psikomotor
: menurun
Status Neurologi
1. Keadaan Umum
Pembicaraan
: Disartria
: (-)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia
: Motorik (-) Sensorik (-)
Kepala
: Besar
: Normal
2

Muka

2. GCS
Kesadaran

Asimetri
Sikap Paksa
Tortikolis
: Masking
Myopatik
Fullmoon
Lain-lain
: 456
: Compos mentis

3. Meningeal Sign
- Kaku kuduk
:- Laseque
: -/- Kernig
- Brudzinski I,II,III,IV
4. Saraf-saraf Otak (Nervus Cranialis)
a. N. I

: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan
: tidak didapatkan

: +/+
: -/+/-/-

Kanan
-

Hiposmia/Anosmia
Parosmia
Halusinasi

Kiri
-

b. N.II
Kanan
Kiri
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Dalam batas normal
Tidak dievaluasi

Visus
Lapang Pandang
Membedakan warna
Funduscopy
c. N. III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata
Pergerakan Bola Mata

Exophthalmus
Celah Mata (Ptosis)
Pupil

Ke Nasal
Ke Temporal
Ke Atas
Ke Bawah
Ke Temporal Bawah
Ke Nasal Atas
Bentuk
Lebar
Perbedaan Lebar
Reaksi Cahaya Langsung
Reaksi
Cahaya
tidak
langsung
3

Kanan
Kiri
Ditengah ditengah
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Bulat simetris
2 mm
2 mm
(-) isokor
+
+
+

Reaksi Akomodasi
Reaksi Konvergensi

+
+

+
+

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
+
+

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
+
+

d. N. V
Cabang Motorik

Otot Masseter
Otot Temporal
OtotPterygoideus ext/int
I
II
III

Cabang Sensorik
Reflek Kornea Langsung
Reflek Kornea Tak Langsung
e. N. VII
Waktu Diam

Kerutan dahi
Tinggi alis
Sudut mata
Lipatan nasolabial
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Bersiul
Meringis

Waktu gerak

Pengecapan 2/3 depan lidah


Hiperakusis
Sekresi air mata

Kanan
Kiri
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Simetris
Normal
Dbn
Dbn

f. N. VIII
Kanan
Vestibular

Cochlear

Vertigo
Nystagmus ke
Tinnitus
Tes kalori
Weber
Schwabach
Rinne

Tuli konduksi
Tuli persepsi

Kiri
-

Tidak dievaluasi
Dbn
Dbn
Dbn
-

g. N. IX,X
Bagian Motorik

Suara
Menelan
Kedudukan arcus
Kedudukan uvula/pharynx
4

Biasa
Dbn
Simetris
Sentral

Pergerakan arcus pharynx/uvula


Vernet-Redeau phenomen
Detak jantung
Bising usus
Pengecapan 1/3 belakang lidah

Bagian Sensorik
Reflek Muntah
Reflek Palatum Molle

Simetris
+
Regular
+ (Dbn)
Dbn
+
Tidak dievaluasi

h. N. XI
Kanan
+
+

Mengangkat bahu
Memalingkan kepala

Kiri
+
+

i. N. XII
Kedudukan lidah waktu istirahat ke
Kedudukan lidah waktu bergerak ke
Atrofi
Fasikulasi
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi
5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi
Pseudoatrofi
b. Palpasi
Nyeri
Kontraktur
Konsistensi
c. Perkusi
Normal
Reaksi myotonik
d. Tonus

Kanan
Kiri
Tengah
+
+

::::: kenyal
:+
:Lengan

Hipotoni
Spastik
Rigid
Rebound phenomen

Kanan
-

Kiri
-

Tungkai
Kanan
Kiri
-

e. Kekuatan
Kanan
Tubuh

Otot perut
Otot pinggang
5

Kiri
Dbn
Dbn

Lengan

Tungkai

f. Gerakan involunter
Tremor
Chorea
Athetose
Torsion spasme
Fasikulasi
g. Koordinasi

Kedudukan diafragma
M. Deltoid
M. Biceps
M. Triceps
Flexi sendi pergelangan tangan
Extensi
sendi
pergelangan

Simetris
5
5
5
5

5
5
5
5

5
5

5
5

5
5
5
5
5
5

5
5
5
5
5
5

Kanan
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

Kiri
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn
Dbn

tangan
Membuka jari-jari tangan
Menutup jari-jari tangan
Flexi artic-coxae
Extensi artic-coxae
Flexi sendi lutut
Extensi sendi lutut
Flexi plantar kaki
Extensi dorsal kaki
Gerakan jari-jari
: waktu istirahat (-) waktu gerak (-)
::::-

Jari tangan-jari tangan


Jari tangan-hidung
Tumit-lutut
Pronasi-supinasi
Tapping jari-jari tangan
Tapping jari kaki
h. Gait & Station
Jalan diatas tumit
Jalan diatas jari kaki
Tandem walking
Jalan lurus lalu putar
Jalan mundur
Berdiri dengan satu kaki
Hemiplegic gait
Cerebellar gait
Tabetic gait
Parkinson gait
Romberg test jatuh ke
6. Sistim Sensorik

: Sde
: Sde
: Sde
: Sde
: Sde
: Sde
: Sde
: Sde
: Sde
: Sde
: Sde
Lengan
Ka
Ki

Rasa Eksteroceptif:
6

Tungkai
Ka
Ki

Tubuh
Ka
Ki

Rasa nyeri superficial


Rasa suhu (panas/dingin)
Rasa raba ringan
Rasa Propioseptif
Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak posisi

+
+
Tidak dievaluasi
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)


Rasa kombinasi
Stereognosis
: Dbn
Barognosis
: Dbn
Graphestesia
: Dbn
Two point tactil
: Dbn
Sensory extinction : Lost of body image: Dbn

7. Reflex-reflex
Reflek Kulit Superficial:
Reflek dinding perut
Reflek interscapular
Reflek cremaster
Reflek gluteal
Reflek anal

Kanan
Kiri
+
+
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi
Tidak dievaluasi

Reflek Tendon
Reflek biceps
Reflek triceps
Reflek patella
Reflek Achilles
Reflek Patologis
Tungkai

+2
+2
+2
+2

+2
+2
+2
+2

Babinski
Chaddock
Schaefer
Gordon
Oppenheim
Stransky
Gonda
Mendel-Bechterew
Rossolimo

Hoffman
Tromner

Lengan

Leri
Mayer

Reflek Primitif:
Palmo mental reflex
Graps reflex
Snout reflex
Sucking reflex
8. Sistim Saraf Otonom
- Miksi
: Dbn
- Defekasi
: Dbn
- Salivasi
: meningkat
- Secret keringat
: meningkat
- Gangguan vasomotor
:- Orthostatic hipotensi
:- Gangguan tropic
: kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)
9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis
:Kyphosis
:Kyphoscoliosis
:Gibbus
:- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi
: dbn
Extensi
: dbn
Lateral deviasi
:- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk
: dbn
Extensi
: dbn
Lateral deviasi
: dbn
D.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboraturium (30/07/2015)
-LCS
-EEG
-Darah Lengkap:
Hb
: 12 g/dlz
Leukosit
: 223.000 /mm3
Trombosit
: 124.000/mm3
Hematokrit
: 35,5 %
-Kimia Klinik:
GDA
BUN
Creatinin serum
SGOT
SGPT
Albumin

: 203 mg/dl
: 16 mg/dl
: 0,7 mg/dl
: 17 U/L
: 12 U/L
: 41 g/l
8

K/Na/Cl:
Kalium
Natrium
Chloride

: 3,6 mmol/L
: 140 mmol/L
: 99 mmol/L

EKG (30/072015)

Foto Thorax

CT scan

E.

RESUME

Anamnesis
10

Lakilaki, 34 tahun menderita kejang, kejang pertama dimulai kemarin siang jam 14.00
dan kejang yang kedua jam 16.30 kejang tidak berbusa,lama kejang sekitar 10 menit,
setelah kejang tidak sadarakan diri, 2 hari sebelumnya panas, diberikan obat turun namun
naik lagi. penderita mengalami pusing berputar, memuntahkan makanan yang dimakan,
lemas seluruh badan, badan terasa ngilu. Benjolan dileher sebelah kanan sejak 1 bulan
yang lalu, padat kenyal, tidak nyeri, mobile, nyeri saat menelan disangkal dan batuk yang
tak kunjung sembuh selama 2 bulan diobati OBH tidak mereda. Keluarga mengeluhkan
penurunan berat badan, BAB dan BAK normal.
Penderita menarik diri dari llingkungan social dan cenderung diam dimulai sejak
kematian ubunya 10 tahun yang lalu, sehari-hari tidak bekerja. Merokok dan kopi bisa
menghabiskan 5-6 gelas dalam sehari

PEMERIKSAAN FISIK
V. Keadaan Umum : Cukup
Vital Sign
Tensi (T)
: 130/100 mmHg
Nadi (N)
: 82 x/menit; regular; isi cukup
Pernafasan (RR) : 24x/menit
Suhu badan (t)
: 37,80 C
BB
: 45 kg
TB
: 168 cm
Gizi
: Cukup
VI.
Status Interna Singkat
K/L
: A/I/C/D -/-/-/- benjolan dileher kanan, mobil padat kenyal sudah 1
bulan yang lalu awalnya sebiji jagung tapi bertambah besar. Panas (-), nyeri (-)
Thorax
: Pulmo
I: normochest, simetris, retraksi (-)
P: pergerakan dinding dada simetris
P: sonor/sonor
A: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing-/Cor
I: IC tidak tampak
P: IC tidak kuat angkat
P: Batas jantung normal
A: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : I: Flat, simetris
P: Supel, NT (-), Hepar/Lien : tak teraba (dbn)
P: Timpani
A: BU (+) Normal
+
+

Ekstrimitas : CRT > 2 detik


Akral: hangat, kering, merah
11

+
+

Edema

Status Neurologis:
GCS
MS
N. Cranialis
N. Cranialis lain
Motorik

: 456
: Brudzinki II (+) kernig (+)
: PBI 2mm/2mm; R. cahaya +/+
: dbn
:

555
555
555
555
Sensorik
: dbn
Reflek superfisial : +
Reflek fisiologis : BPR +2/+2 KPR +2/+2
TPR +2/+2 APR +2/+2
Reflek Patologis :
Babinski
: -/Chaddock
: -/Oppenheim
: -/Schaefer
: -/Gordon
: -/Stransky
: -/Gonda
: -/Mendel-Bechterew: -/Rossolimo
: -/Hoffman
: -/Tromner
: -/ANS
: BAK:
dbn (Sehari 3-5x); BAB: dbn ; hipersalivasi
hipersekresi keringat

F.

G.

ASSESMENT
Dignosa Klinis
Diagnosa Topis
Diagnosa Etiologis

: seizure, cephalgia, febris, vomiting, cough, general weakness


: Meningen
: susp. Meningitis TB DD: meningitis bakterial

PLANNING
a. Diagnosis
1. Laboraturium: Darah Lengkap
2. Foto thorax
3. CT scan kepala
4. SPS
b. Terapi
12

Non medika mentosa

- Bedrest

Medikamentosa
Infus cairan maintenance, Ringer Laktat 30-40 cc / kgBB 19 tpm
Fenitoin 2x100mg iv
Ondansetron 2x8 mg iv
Antrain 3x500mg iv
Ikadryl 3x2 cth
Ceftriaxon 2x1 g iv
c.Monitoring
- GCS
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Keluhan pasien.
d. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa pasien harus bed rest
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien, dan penyakit
yang diderita.
- Memberitahu pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.
- Memberitahu tentang prognosis dan komplikasi yang bisa terjadi
- Memberitahukan pasien dan keluarganya tentang penyebab penyakit, dan
menganjurkanuntu menghindarinya.
H. PROGNOSIS
Dubia et bonam

13