Anda di halaman 1dari 10

FORMULIR PENDAFTARAN

BANTUAN DANA PENDIDIKAN TINGKAT SARJANA STRATA SATU UNIVERSITAS NEGERI INDONESIA
MANULIFE ASSET MANAGEMENT INDONESIA
ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Formulir Pendaftaran ini dikhususkan untuk program beasiswa tingkat S1 dari universitas terpilih melalui Program Bantuan
Pendidikan Tingkat Universitas Negeri di Indonesia. Harap dibaca seluruh informasi yang ada di dalam Informasi Umum dan
dalam Formulir Pendaftaran beasiswa ini, dan harap berhati-hati dalam mengikuti seluruh instruksi.

Setiap pendaftar harus memastikan kelengkapan seluruh dokumen di bawah ini, yang dilampirkan dalam Formulir Pendaftaran.
Beri tanda X pada bagian dokumen yang telah disertakan.
Dokumen wajib bagi Pendaftar:
Formulir Pendaftaran yang telah dilengkapi dan ditandatangani
Foto kopi peserta BPJS Ketenagakerjaan (Jamsostek) milik orang tua yang memiliki masa kepesertaan antara 3 sampai
dengan 5 tahun dengan prioritas masa kepesertaan selama 5 tahun
Pernyataan Pribadi (mohon lihat bagian 10 di Formulir Pendaftaran)
2 (dua) surat referensi dalam amplop tertutup
Satu (1) pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6
Foto kopi KTP/ passport yang masih berlaku
Fotokopi KTP/passport Ayah DAN Ibu yang masih berlaku
Foto kopi Kartu Keluarga yang masih berlaku
Fotokopi Ijazah SMA (bila sudah tersedia)
Fotokopi Surat Tanda Tamat Belajar (STTB) (bila sudah tersedia)
Fotokopi Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) (bila sudah tersedia)
Fotokopi Nilai Rapot SMA dari kelas X hingga kelas XII (6 semester)
Fotokopi bukti pendaftaran masuk ke salah satu universitas terpilih
Fotokopi bukti diterima masuk di salah satu universitas terpilih (bila sudah tersedia)
Fotokopi rekening listrik selama 3 bulan terakhir
Fotokopi slip gaji orang tua selama 3 bulan terakhir
Surat Pernyataan Belum Menerima Beasiswa dari Institusi Lain yang ditandatangani dan dicap oleh pihak sekolah
-

Mohon isi Formulir Pendaftaran dengan ketikan atau tulisan dengan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH Formulir
Pendaftaran ini dan tulis N/A apabila ada bagian tersebut yang tidak sesuai dengan kondisi Anda.
Kirimkan secara lengkap, Formulir Pendaftaran dan dokumen-dokumen yang disyaratkan, ke Putera Sampoerna Foundation.
Jangan menyerahkannya secara terpisah.
Putera Sampoerna Foundation akan mengevaluasi Formulir Pendaftaran, Surat Referensi dan kelengkapan dokumen. Para
pendaftar yang terpilih untuk mengikuti proses seleksi akan dihubungi oleh Putera Sampoerna Foundation.
Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan, rapor atau transkrip akademis. Dokumen asli yang harus
diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi.
Formulir Pendaftaran harus sudah diterima oleh Putera Sampoerna Foundation pada tanggal 9 Desember 2015 melalui
alamat di bawah ini. Formulir Pendaftaran yang diterima melewati batas waktu tidak akan dipertimbangkan kecuali ada
pengumuman resmi selanjutnya dari PSF.
Program Bantuan Dana Pendidikan Tingkat Universitas Negeri Indonesia
Putera Sampoerna Foundation
Sampoerna Strategic Square, North Tower Lt. 27
Jl. Jenderal Sudirman Kav. 45,Jakarta 12930
Attn: Dafy Sarmanella / Sinta Rani
Scholarship Program Department
Page 1 of 10

FORMULIR PENDAFTARAN
BANTUAN DANA PENDIDIKAN TINGKAT UNIVERSITAS NEGERI INDONESIA
ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2015/2016
1. INFORMASI PRIBADI
Nama Lengkap

Tempat / Tanggal Lahir

Jenis
Kelamin

Laki-laki

Alamat:

Perempuan

Alamat:

Alamat Surat Menyurat

Alamat Tetap
Kota:

Telepon / Faksimili

Kodepos:

Kota:

E-mail

Kodepos:

Telepon Rumah / Faksimili

Telepon Genggam

No KTP/ Passport

2. PILIHAN UNIVERSITAS
Fakultas Teknik, Program Studi: ___________________________________
Fakultas Ekonomi, Program Studi: ____________________________________
Lainnya, Program Studi: _________________________________

Bidang Studi

Universitas Indonesia;
Universitas Brawijaya;
Universitas Airlangga;
Universitas Gajah Mada;
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS);
Universitas Padjajaran;
Universitas Sumatera Utara ;
Universitas Diponegoro
Institut Teknologi Bandung
Institut Pertanian Bogor

Akan mendaftar ke Universitas:

3. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN


Mohon menyertakan nama, lokasi dan masa pendidikan Sekolah Dasar hingga Sekolah Menengah Atas Anda. Mulailah dari jenjang pendidikan terakhir.

Tingkat Pendidikan

Nama Sekolah

Lokasi

Tanggal Masuk

Tanggal Lulus

Nilai Rata-rata
Kelulusan

Bahasa

Lainnya:

SD
SMP
SMA/SMK
Bidang Studi selama SMA

IPA

IPS
Data SMA

Nama SMA
Alamat lengkap SMA

Alamat SMA:

Kota / Kabupaten:
Propinsi

Kode Pos:

Page 2 of 10

Nomor Telepon dan Fax SMA:


Nama Kepala Sekolah
Nomor Handphone Kepala Sekolah

Alamat e-mail SMA:

X-1

Nilai Rata-rata Rapot


(Kelas/Semester)

Hasil Akademik selama SMA


X-2
XI - 1

Nilai Rata Rata Hasil Ujian Nasional

XI - 2

XII - 1

XII - 2

Nilai Rata Rata STTB

4. KEGIATAN EKSTRAKURIKULER
Mohon sertakan kegiatan tambahan atau organisasi yang Anda terlibat di dalamnya. Mulailah dari kegiatan terbaru. Anda bisa memberikan informasi tambahan di
kertas lainnya jika memang diperlukan.

Nama Organisasi

Lokasi

Tanggal
Masuk

Tanggal
Keluar

Jabatan

Aktivitas

5. PENGHARGAAN KHUSUS / PENCAPAIAN


Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah mendapatkan penghargaan khusus atau pencapaian lainnya. Jelaskan secara singkat. Mulailah dari penghargaan
yang terbaru beserta tahunnya. Anda bisa memberikan informasi tambahan di kertas lainnya jika memang diperlukan.

Nama Institusi

Tanggal
Penghargaan
Diterima

Deskripsi Penghargaan

6. AKTIVITAS SOSIAL DAN PELAYANAN MASYARAKAT


Mohon sertakan informasi apabila Anda pernah ikut serta dalam kegiatan sosial dan pelayanan masyarakat dalam 3 tahun ini.

Nama/ Jenis Aktivitas Sosial

Tahun

Deskripsi Kegiatan

Page 3 of 10

7. KONDISI EKONOMI
Apakah Anda memiliki tanggung jawab
untuk menafkahi keluarga?

Rumah sendiri
Dengan orang tua
Dengan saudara
Kontrakan / Kos
Lain-lain:

Saat ini Anda tinggal di?

Tagihan listrik rumah / bulan

Rp.

Uang Saku Anda/ bulan (Nett)

Rp.

Biaya pengeluaran Anda / bulan

Rp.

Kos / perbulan

Rp.

Mobil

Mohon diberikan tanda silang pada kendaraan yang Anda /


Orang tua miliki

Tidak

Motor

Ya

Lain-lainnya:

8. RIWAYAT KELUARGA
Nama Orang Tua
Tanggal Lahir
Alamat Rumah
Tel. / HP
SMA atau di bawahnya
S1
Lainnya,
S2

Pendidikan terakhir

Nama institusi pendidikan :

Nama institusi pendidikan :

Lokasi institusi pendidikan:

Lokasi institusi pendidikan:

Hidup

Status

Nama Saudara
kandung

Usia

SMA atau di bawahnya


S1
Lainnya,
S2

Meninggal

Hidup

Meninggal

Bekerja
Tidak
Nama perusahaan:
Nomor Telepon :
Jabatan
:

Bekerja
Tidak
Nama perusahaan:
Nomor Telepon :
Jabatan
:

Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja)


Rp.

Pendapatan bersih / bulan (apabila bekerja)


Rp.

Pendidikan Terakhir
(SMA atau di
bawahnya / S1 / S2)

Nama & Lokasi Institusi

Pekerjaan Terakhir

Nama Perusahaan

8. RIWAYAT KELUARGA
9. Informasi lainnya

Apakah anda penerima beasiswa dari pemerintah

Ya sebutkan.................. periode beasiswa dari tahun ........... s/d..............


Tidak

Apakah anda penerima beasiswa dari insitusi lain pada saat ini?
Page 4 of 10

Ya, sebutkan.................. periode beasiswa dari tahun ........... s/d..............


Tidak

10. PERNYATAAN PRIBADI


Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Indonesia pada halaman kertas terpisah (tidak lebih dari
500 kata untuk setiap pertanyaan). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi.
1.

Mengapa Anda merasa layak menerima program bantuan pendidikan ini?

2.

Jelaskan mengapa Anda memilih bidang studi perkuliahan yang Anda pilih?

3.

Menurut Anda di bidang profesi atau sektor industri apakah yang perlu dikembangkan di Indonesia? Jelaskan apabila pilihan
bidang itu berbeda dengan pilihan kuliah atau karir Anda nanti.

4.

Deskripsikan apa saja yang bias Anda kontribusikan untuk membantu perkembangan Indonesia dan daerah asal Anda pada
khususnya apabila telah menyelesaikan pendidikan sarjana?

5.

Apa rencana Anda apabila Anda tidak mendapatkan program bantuan pendidikan ini?

11. PERTANYAAN ESEI


Mohon jawab pertanyaan di bawah ini secara singkat dalam Bahasa Inggris pada halaman kertas terpisah (tidak
lebih dari 500 kata). Pastikan untuk melampirkannya beserta formulir pendaftaran yang telah lengkap diisi..
What do you think are key factors for a person to be successful?

Pernyataan tertulis:
Dengan ini saya menyatakan kebenaran seluruh informasi yang telah diberikan dalam formulir pendaftaran ini. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi
diskualifikasi dan tidak akan mendapatkan Program Dana Bantuan Pendidikan Tingkat Universitas Negeri Indonesia ini apabila telah memberikan
informasi yang tidak benar. Saya mengerti sepenuhnya akan sanksi penghentian beasiswa apabila ternyata telah memberikan informasi yang tidak
benar. Saya bersedia menanggung seluruh konsekuensi yang telah tercantum di dalam surat perjanjian beasiswa.
Saya menyetujui bahwa Putera Sampoerna Foundation dapat menggunakan formulir pendaftaran dan seluruh dokumen yang menyertainya untuk
evaluasi dan pemberian beasiswa.

TANGGAL:

/ /

NAMA:

TANDA TANGAN: ____________

Page 5 of 10

FORMULIR REFERENSI
BANTUAN DANA PENDIDIKAN TINGKAT UNIVERSITAS NEGERI INDONESIA
ANGKATAN TAHUN AKADEMIK 2015/2016
Bagian ini diisi oleh calon penerima beasiswa
Calon penerima beasiswa harus mengisi seluruh informasi di bawah ini sebelum menyerahkan formulir kepada pemberi referensi.

PENTING

1.
2.
3.

4.
5.

Putera Sampoerna Foundation mewajibkan formulir evaluasi diisi secara tertulis dari Dua (2) orang.
Para pemberi referensi tidak boleh berasal dari keluarga, teman ataupun kerabat dekat.
Anda bisa mendapatkan surat referensi atau rekomendasi dari:
a.
Kepala Sekolah
b.
Guru Pembimbing
Anda sebaiknya memberikan salinan kopi formulir ini beserta alamat dan amplop. (Formulir ini dapat
difotokopi atau dicetak)
Setelah mengisi seluruh referensi tersebut, ingatkan pemberi referensi untuk menutup rapat amplop formulir
sebelum mengembalikannya kepada Anda. Lampirkan formulir ini dalam keadaan tertutup beserta formulir
pendaftaran ke Putera Sampoerna Foundation.

NAMA LENGKAP

I. INFORMASI PRIBADI

JENIS KELAMIN

Laki-laki

Perempuan

NO. KTP / Passport


TEMPAT / TANGGAL LAHIR
TELEPON

Rumah

Telepon Genggam

E-MAIL
ALAMAT SURAT MENYURAT
Alamat:
Kota:
Provinsi:
Kode Pos:

II. PROGRAM YANG DIMINATI

(Mohon pilih universitas yang telah direkomendasikan):


Program Beasiswa

Universitas

Bantuan Dana Pendidikan Tingkat Universitas Negeri Indonesia


Universitas Indonesia;
Universitas Brawijaya;
Universitas Airlangga;
Universitas Gajah Mada;
Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS);
Universitas Padjajaran;
Universitas Sumatera Utara ;
Universitas Diponegoro
Institut Teknologi Bandung
Institut Pertanian Bogor

Page 6 of 10

Bagian ini hanya boleh diisi oleh pemberi referensi

SANGAT BAIK

DI ATAS RATARATA

RATA-RATA

DI BAWAH
RATA-RATA

TIDAK ADA
DASAR
PENILAIAN

Terima kasih atas kesediaan Anda menuliskan referensi untuk calon penerima beasiswa. Kami sangat menghargai hasil evaluasi
terhadap penilaian kualitas personal serta karakter calon penerima beasiswa. Kami sangat berharap Anda bersedia menjawab
beberapa pertanyaan di bawah ini. Harap kembalikan formulir ini kepada calon penerima beasiswa dalam sebuah amplop tertutup
dan telah ditandatangani. (Harap simpan salinan formulir ini)

Intelegensi / Intelektual
Motivasi / Keinginan
Kemandirian

KUALITAS PERSONAL

Jiwa kepemimpinan / Kemampuan berorganisasi


Kemampuan beradaptasi
Manajemen emosi
Rasa tanggung jawab
Kehangatan kepribadian / Altruisme
Kepedulian terhadap orang lain
Toleransi terhadap perbedaan
Keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan akademis
Hubungan dengan teman sekelas
Kemampuan berkomunikasi
KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS
Berbicara
Tulisan
Membaca

Page 7 of 10

LATAR BELAKANG EKONOMI

Apa yang Anda ingin sampaikan mengenai keadaan ekonomi calon penerima beasiswa ini?

Apakah Anda merekomendasikan calon penerima beasiswa terkait untuk menerima program dana bantuan
pendidikan ini?
Sangat merekomendasikan
Merekomendasikan
Tidak merekomendasikan
Tidak ada dasar penilaian
Laporan ini berdasarkan:
Kontak pribadi
Catatan sekolah
Pendapat guru / siswa
Semua yang telah disebutkan
Sudah berapa lama Anda mengenal calon penerima beasiswa ini?

Tahun/bulan

Mohon tulis (di bagian yang telah disediakan atau di kertas lainnya) opini lainnya yang Anda pikir dapat membantu
dalam penilaian personal serta kualitas akademis calon penerima beasiswa. Anda juga dapat menceritakan latar
belakang ekonomi calon penerima beasiswa ini. Kami sangat tertarik untuk mengetahui seberapa besar rasa
kepedulian sosial, keinginan untuk belajar, antusiasme dalam belajar, karakter serta perkembangan potensial dari
calon penerima beasiswa ini. Silahkan menuliskan penghargaan lainnya yang berhasil diraih oleh calon penerima
beasiswa ini yang membuatnya berbeda dengan siswa lainnya. Kejujuran Anda akan sangat kami hargai.

Page 8 of 10

REKOMENDASI
INFORMASI PEMBERI REFERENSI

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengenal calon penerima beasiswa ini dan telah memberikan evaluasi
yang sebenar-benarnya.

Page 9 of 10

NAMA LENGKAP
HUBUNGAN DENGAN CALON
PENERIMA BEASISWA
NAMA SEKOLAH
POSISI
TELEPON
E-MAIL
ALAMAT
Alamat:
Kota:
Provinsi:
Kode Pos:
Saya bersedia untuk langsung dihubungi oleh pihak Putera Sampoerna Foundation (PSF) apabila dibutuhkan
peniliaian lebih lanjut terhadap calon penerima beasiswa ini
Ya

Tidak

--------------------------

-------------------------------------------------

---------------------------------------------------------

TANGGAL

TANDA TANGAN PEMBERI REFERENSI

MENGETAHUI KEPALA SEKOLAH / DEKAN

Page 10 of 10