DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOREJO NGORO
JL.Klotok 35 Pulorejo Ngoro Telp. ( 0321 ) 711045 JOMBANG
: SITI AMINAH
: 197505122007012018
: Bidan
: Sumberagung- Banyuarang - Ngoro - Jombang
Menerangkan Bahwa
Nama
NIM
Nama Suami
Alamat
:
:
:
:
SITI AMINAH
NIP.197505122007012018
Menerangkan Bahwa
Nama
NIP
Nama Suami
Alamat
: ISTIANAH
: 197105182008012004
: SUKAJI
: Jl.Sabang 13 Ngoro Jombang
Dengan kehamilan 35-36 minggu pada persalinan kedua, dengan perkiraan persalinan
tanggal 27 Juli 2011
Demikian surat keterangan ini dibuat,untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Jombang, 17 Juni 2011
Mengetahui,
KEPALA UDTD
PUSKESMAS PULOREJO
Bidan Pemeriksa
Menerangkan Bahwa
Nama
NIP
Nama Suami
Alamat
Bidan Pemeriksa
Menerangkan Bahwa
Nama
NIP
Nama Suami
Alamat
Bidan Pemeriksa