SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

N a m a

: ..

Tempat/Tgl Lahir

: ..

Pekerjaan/Jabatan

: ..

Nomor KTP/SIM

: ...

Alamat Kantor / Perusahaan

: ..

Bersama ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa ;

1. Telah menerima dan melaporkan partai kayu bulat yang berasal dari hasil hutan yang sah
sebagai berikut :
No Seri/Tgl SKSKB/

Jenis Kayu/

Jumlah

Volume

Keterangan

FA-KB
1

Kel. Jenis
2

batang
3

(M3)
4

Jumlah
2. Menjamin kesesuaian legalitas terhadap partai kayu bulat poin 2 tersebut diatas untuk
dilakukan pemeriksaan dan penerbitan dokumen FA-KB sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan dan turunannya yang berlaku.
3. Bertanggungjawab demi hukum atas pernyataan sebagaimana dimaksud poin 1 dan 2 apabila
kemudian terbukti memberikan pernyataan tidak benar.
4. Segala akibat yang ditimbulkan setelah fisik hasil hutan diperiksa dan diterbitkan dokumen
FA-KB adalah menjadi tanggungjawab pemohon atau pemilik.
Demikian Surat Pernyataan ini saya tanda tangani dengan sadar tanpa paksaan dari pihak
manapun dan bertanggungjawab demi hukum untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 20..
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp 6000,.
Manager Perusahaan

Kop Perusahaan

S U R AT K U AS A
I. Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a

: ..

Jabatan

..
Alamat Kantor

: ..

Alamat IPKH/L/Gudang

: ...

Kami selaku Direktur/Pimpinan memberikan kuasa kepada karyawan kami sbb ;

N a m a

: ..

Jabatan

: ..

Nomor KTP/Identitas lain

: ..

Al amat

: ..

II. Untuk keperluan :

1. Pengurusan permohonan penerbitan Surat Keterangan Sahnya

Hasil Hutan (SKSHH) di Seksi Wilayah Peredaran Hasil Hutan
Surabaya.
2. Apabila di dalam pengurusan nama tersebut di ketahui diluar yang
saya kuasakan, maka sebaiknya di tolak.

Demikian Surat Kuasa ini saya tanda tangani dengan sadar dan bertanggungjawab untuk
memenuhi salah satu persyaratan permohonan penerbitan dokumen Surat Keterangan Sahnya
Hasil Hutan (SKSHH).

., .
Yang di beri kuasa,

Yang memberi kuasa,

Materai
Rp 6000,-

.
Pimpinan Perusahaan/Pemilik

KOP PERUSAHAAN

Nomor
Lampiran
Perihal

:
:
: Permohonan Penerbitan Dokumen
Surat Keteranga Sahnya Hasil Hutan.

Kepada Yth,
Sdr. .
Selaku Pejabat Penerbit SKSHH
Seksi Wilayah Peredaran Hasil
Hutan ..
Di

Sehubungan dengan rencana pengangkutan hasil hutan, maka dengan

hormat kami mengajukan Surat Permohonan penerbitan dokumen sebagaimana
perihal tersebut diatas sebagai berikut ;
1. Bahwa rencana pengangkutan hari ini tanggal
.diperlukan dokumen SKSHH sebanyak .. set dengan
rincian .set untuk ekspor dan set untuk local/dalam negeri.
2. Bahwa sebagai bahan pertimbangan permohonan kami lampirkan ;
a. Laporan Persediaan Hasil Hutan / Kartu Persediaan Hasil Hutan.
b. Rencana Pengangkutan Hasil Hutan sesuai DHH.
c. Identitas Pemohon/Pemilik dan atau yang dikuasakan.
d. Bukti-bukti lain yang diperlukan.
Demikian Surat Permohonan kami, atas perhatian dan bantuan Saudara, kami
menyampaikan terimakasih.
., ..
Pemohon,
PT/UD/CV/ ..

..
Direktur/Pimpinan
Tembusan disampaikan kepada ;
1. Yth. Bapak Kepala Seksi Wilayah Peredaran Hasil Hutan
di ..
2. Arsip.

SURAT KETERANGAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Pihak I selaku Penjual.

Nama

Umur

Pekerjaan

Alamat

Pihak II selaku Pembeli

Dengan ini para piahak tersebut diatas bersepakat memberikan keterangan sebagai berikut ;
1. Bahwa kami Pihak I telah menjual hasil hutan kepada Pihak II, yang ada digudang dg alamat
Jl Kon Yos Sudarso No Pasuruan, Jenis .pcs/Volume .m3 asal
dokumen SKSHH No Seri , Jenis pcs/volume .m3
asal dokumen SKSHH no seri Jumlah total semua pcs/volume
..m3
2. Bahwa kami Pihak II selaku pembeli/pemilik hasil hutan tersebut untuk sementara kami
titipkan pada pihak I, sewaktu-waktu kami ambil untuk diangkut atau dijual kepada yang
memerlukan.
3. Bahwa untuk pengurusan dokumen pengangkutan kami Pihak II menyerahkan sepenuhnya
kepada Pihak I.
Demikian Surat Keterangan Jual Beli yang di buat dan ditanda tangani bersama yang disaksikan
para saksi untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pasuruan,

2005

Pihak II selaku Pembeli

Pihak I selaku Penjual

.
Saksi-saksi

1. ..
2. .