LAPORAN PENDAHULUAN

CRUSH INJURY OF CRURIS

A. Anatomi dan Fisiologi Regio Cruris

Tulang tibia merupakan tulang besar dan utama pada
tungkai bawah. Tulang ini mempunyai kondilus besar tempat
berartikulasi. Pada sisi depan tulang hanya terbungkus kulit
dan periosteum yang sangat nyeri jika terbentur. Pada
pangkal proksimal berartikulasi dengan tulang femur pada
sendi lutut. Bagian distal berbentuk agak pipih untuk
berartikulasi dengan tulang tarsal. Pada tepi luar terdapat
perlekatan dengan tulang fibula. Pada ujung medial terdapat
maleolus medialis. Tulang fibula merupakan tulang panjang
dan

kecil

dengan

kepala

tumpul

tulang

fibula

tidak

berartikulasi dengan tulang femur ( tidak ikut sendi lutut )

pada ujung distalnya terdapat maleolus lateralis.

Tulang tibia bersama-sama dengan otot-otot yang ada

di sekitarnya berfungsi menyangga seluruh tubuh dari paha
ke atas, mengatur pergerakan untuk menjaga keseimbangan
tubuh pada saat berdiri.
Dan beraktivitas lain disamping itu tulang tibia juga
merupakan tempat deposit mineral ( kalsium, fosfor dan
hematopoisis). Fungsi tulang adalah sebagai berikut, yaitu :
1) Menahan jaringan tubuh dan memberi bentuk kepada
kerangka tubuh
2) Melindungi

organ-organ

tubuh

contoh,

tengkorak

melindungi otak )
3) Untuk pergerakan ( otot melekat kepada tulang untuk
berkontraksi dan bergerak.
4) Merupakan gudang untuk menyimpan mineral ( contoh,
kalsium)
5) Hematopoeisis ( tempat pembuatan sel darah merah
dalam sumsum tulang )

Vaskularisasi

regio

a.Tibialis anterior dan

dari

arteri

cruris

posterior

besar

cabang

poplitea. Dan vena

saphena

magna

dan sapena parva serta

dengan

oleh

cabang-

vena

poplitea

cabangnya.

Persarafan di regio cruris oleh n.tibialis anterior dan n.

peroneus menginervasi otot extensor dan abductor serta n.
tibialis posterior n.poplitea menginervasi fleksor dan otot tricep
surae.

Gbr. N. Tibialis posterior

Struktur

Otot

Bagian

posterior

region

crurys

superficial terdiri dari ; lapisan ; m.Gastrocnemius, tendon

dan muskulus plantaris, muskulus soleus, lapisan posterior
paling dalam muskulus flexor digitorum longus, bagian
lateral muskulus peroneus longus dan muskulus brevis,
bagian anterior lagi

; muskulus tibialis anterior, muskulus

extensor digitorum longus dan muskulus

brevis. Dari

masing-masing otot memiliki tendon dibagian origo dan

insertionya.
B. Crush Injury
1. Definisi
Crush Injury didefinsikan sebagai luka yang hancur pada
extremitas atau anggota badan lain yang mengakibatkan
terjadinya kerusakan yang serius, meliputi; kulit dan
jaringan lunak dibawa kulit, kerusakan pembuluh darah,
persarafan, tendon, fascia , bone joint (lokasi penghubung
anatara tulang ),

kerusakan

tulang serta komponen

didalam tulang. Crush injury lebih sering mengenai

anggota gerak dibanding anggota tubuh yang lain.
2. Patofisiologi
Pada crush injury kerusakan lapisan kulit dan
subkutan dapat mempermudah masuknya kuman melalui
lokasi luka yang terbuka sehingga sangat penting pada
ada anamnesis dapat diketahui mengenai mekanisme
trauma dan lokasi kejadian, agar dapat mengetahui risiko
terjadinya infeksi.
Kerusakan pembuluh darah dapat disebabkan oleh
kekuatan crush injury yang mengakibatkan hilangnya
suplai darah ke otot. Biasanya otot dapat bertahan selama
4 jam tanpa aliran darah ( warm ischemia time) masuk
dalam

sel

otot,

kemudian

sel-sel

otot

akan

mati.

Selanjutnya terjadi kebocoran membrane plasma sel otot

4

serta

kerusakan

pembuluh

darah

yang

akan

mengakibatkan cairan intravaskuler akan terakumulasi ke

jaringan yang cedera. Hal ini dapat dapat menyebabkan
hipovelemia

yang

signifikan

terjadi syok hipovolemik,

(Ca+)

sehingga

sehingga

mengakibatkan

serta kehilangan ion calcium

berpotensi

menyebabkan

terjadinya

hipokalsemia.
Kerusakan

saraf

tibialis,

dapat

mengakibatkan

hilangnya reflek neurologis yang signfikan pada sebelah

distal

regio

cruris,

sebab

cabang

n.Tibialis

dapat

menginervasi regio pedis.

Jika tulang patah maka periosteum dan pembuluhh
darah pada kortek,

sum-sum dan jaringan lunak

sekitarnya mengalami gangguan / kerusakan. Perdarahan

terjadi dari ujung tulang yang rusak dan dari jaringan
lunak (otot) yang ada disekitarnya. Hematoma terbentuk
pada kannal medullary antara ujung fraktur tulang dan
bagian

bawah

periosteum.

Jaringan

nekrotik

ini

menstimulasi respon inflamasi yang kuat yang dicirikan

oleh vasodilasi, eksudasi plasma dan lekosit , dan infiltrasi
oleh sel darah putih lainnya. Kerusakan pada periosteum
dan sum-sum tulang dapat mengakibatkan keluarnya
sumsum tulang terutama pada tulang panjang, sumsum
kuning yang keluar akibat fraktur masuk ke dalam
pembuluh darah dan mengikuti aliran darah sehingga
mengakibatkan terjadi

emboli

lemak

(Fat emboly ).

Apabila emboli lemak ini sampai pada pembuluh darah

kecil, sempit, dimana diameter emboli lebih besar dari
pada

diameter

hambatan

pembuluh

aliran-aliran

darah

darah

maka
yang

akan

terjadi

mengakibatkan

perubahan perfusi jaringan. Emboli lemak dapat berakibat

fatal apabila mengenai organ-organ vital seperti otak,

jantung, dan paru-paru.
Kerusakan pada otot dan jaringan lunak juga dapat
menimbulkan nyeri yang hebat karena adanya spasme
otot.

Sedangkan

kerusakan

pada

tulang

itu

sendiri

mengakibatkan terjadinya perubahan ketidakseimbangan

dimana tulang dapat menekan persyarafan pada daerah
yang

terkena

penurunan

fraktur
fungsi

sehingga
syaraf,

dapat

yang

menimbulkan

ditandai

dengan

kesemutan, rasa baal dan kelemahan. Selain itu apabila

perubahan susunan tulang dalam keadaan stabil atau
benturan akan lebih mudah terjadi proses penyembuhan
fraktur dapat dikembalikan sesuai dengan anatominya.
Biasanya jika penanganan awal tidak dilakukan
dengan baik, akan berkembang timbul tanda-tanda dari
crush syndrome yang mana akibat kerusakan sel-sel otot
sebagai akibat dari crush injury. Crush syndrome ditandai
dengan adanya gangguan sistemik.
3. Gejala dan Tanda
Gejala dan tanda jelas berbeda tergantung dari
keparahan crush injury. Pada trauma yang ringan dapat
ditandai dengan adanya luka robek, nyeri terlokasir dan
ringan. Namun

pada trauma crush injury yang berat

dapat terlihat kerusakan hebat dibawa kulit lokasi lesi,

dan sering dijumpai kerusakan hebat terhadap kulit,
jaringan lunak , fascia, saraf, pembuluhh darah, tulang
serta tendon dan organ lainnya. Beberapa tanda

yang

mungkin dan sering timbul yaitu; klinis pada kulit

mungkin hampir sama dengan trauma bukan crush injury,
bengkak

daerah

trauma,

paralisis

jika

mengenai

vertebra), parestesi , nyeri, pulsasi ujung distal dari lokasi

trauma mungkin ada atau tidak ada, mioglobinuri yang

mana warna urine menjadi merah gelap atau coklat.
4. Kelainan Metabolik
Hipokalsemia sistemik; akibat kalsium masuk kedalam
sel otot melalui membrane yang bocor,
Hiperkalemia ; kalium dilepaskan oleh sel otot iskemik
ke sirkulasi sistemik
Asidosis metabolic ; akibat pelepasan asam laktat dari
sel otot iskemik ke sirkulasi sistemik
Ketidakseimbangan Kalsium dan kalium menyebabkan
aritmia jantung memperburuk kondisi penderita (
cardiac arrest ) dan asidosis metabolic memperburuk
kondisi pasien.
5. Etiologi
Penyebab utama dari crush injury adalah banyak
faktor antara lain ; tertindih oleh objek berat, kecelakaan
lalu lintas, kecelakaan kerja pada Industri, kecelakaan
kerja lain yang menyebabkan luka hancur yang serius.
6. Penatalaksanaan.
Pada crush injury , perlu adanya penanganan yang
sergera, karena lebih dari 6-8 jam setelah kejadian, jika
tidak dapat ditangani dengan baik akan menyebabkan
kondisi pasien semakin memburuk dan terjadi banyak
komplikasi lain yang dapat memperberat kondisi pasien
dan penanganan selanjutnya menjadi semakain sulit.
Penanganan pada crush injury dapat dimulai dari
tempat kejadian yaitu dengan prinsip primary
( ABC) terutama

surface

mempertahankan atau mengurangi

perdarahan dengan cara bebat tekan sementara dilarikan

ke rumah sakit.
Penanganan di rumah sakit harus di awali dengan
prinsip ATLS. Pemberian oksigen (O2) guna mencegah
7

terjadinya hipoksia jaringan serta terutama organ-organ

vital. Kemudian dilanjutkan dengan terapi cairan, terapi
cairan awal harus diarahkan untuk mengoreksi takikardia
atau hipotension dengan memperluas volume cairan tubuh
dengan cepat dengan

menggunakan cairan

( isotonic) atau ringer laktat diguyur

dilanjutkan

perlahan

1-1.5

NaCl

dan kemudian

L/jam

Barbera&

Macintyre, 1996; Gonzalez, 2005; Gunal et Al., 2004;

Malinoski et Al., 2004; Stewart, 2005).
Untuk mencegah gagal ginjal dengan hidrasi yang
sesuai, anjuran

terapi akhirakhir ini berupa pemberian

cairan Intravena dan manitol untuk mempertahankan

diuresis minimal 300- 400 mL/jam, dalam hal ini penting
dipasang folley cateter guna menghitung balance cairan
masuk dan cairan keluar (Malinoski et Al., 2004). Volume
agresif ini dapat mencegah kematian yang cepat dan
dikenal

sebagai

penolong

kematian,

dimana

dapat

memperbaiki perfusi jaringan yang iskemik sebagai akibat

crush injury.
Natrium bikarbonat berguna pada pasien dengan
Crush Syndrome. Ini akan mengembalikan asidosis yang
sudah ada sebelumnya yang sering timbul dan juga
sebagai salah satu langkah pertama dalam mengobati
hiperkalemia. Hal ini juga akan meningkatkan pH urin,
sehingga menurunkan jumlah mioglobin yang mengendap
di ginjal. Masukkan natrium bikarbonat intravena sampai
pH urine mencapai 6,5 untuk mencegah mioglobin dan
endapan sama urat di ginjal. Disarankan bahwa 50-100
mEq bikarbonat, tergantung pada tingkat keparahan.
Selain natrium bikarbonat, perawatan lain mungkin
diperlukan untuk memperbaiki hiperkalemia, tergantung
pada cedera yang mengancam , biasanya diberikan ;

Insulin dan glukosa.

Kalsium - intravena untuk disritmia.
Beta-2 agonists - albuterol, metaproterenol sulfat
(Alupent), dll
Kalium-pengikat resin seperti natrium sulfonat
polystyrene (Kayexalate).
Dialisis, terutama pada pasien gagal ginjal akut
Pemberian Manitol intravena memiliki tindakan yang
menguntungkan beberapa korban crush syndrome guna
melindungi ginjal dari efek rhabdomyolisis, peningkatan
volume

cairan

ekstraselular,

dan

meningkatkan

kontraktilitas jantung. Selain itu, intravena manitol selama

40 menit berhasil mengobati sindrom kompartemen,
dengan menghilangkan gejala dan mengurangi bengkak
( edema).
Manitol dapat diberikan dalam dosis 1 gram / kg
atau ditambahkan ke cairan intravena

pada pasien

sebagai infuse lanjutan. Dosis maksimum adalah 200

gm/d, dosis yang lebih tinggi dari ini dapat merusak fungsi
ginjal. Mannitol boleh diberikan hanya setelah aliran urin
baik yang dikoreksi dengan cairan IV lain sebelumnya.
Luka harus dibersihkan, debridemen, dan ditutup
dengan dressing sterile dengan kain kasa. Lokasi cedera
diangkat lebih tinggi dari posisi jantung akan membantu
untuk membatasi edema dan mempertahankan perfusi.
Antibiotik intravena sering digunakan guna mencegah
infeksi,

obat-obatan

untuk

mengontrol

rasa

sakit

( analgetik) dapat diberikan yang sesuai. Torniket yang

kontroversial perlu jika perdarahan aktif , namun biasanya
jarang digunakan.

Amputasi

di

lapangan

atau

tempat

kejadian

digunakan hanya sebagai upaya terakhir. Ini mungkin

sesuai strategi penyelamatan untuk pasien yang hidupnya
berada dalam bahaya langsung dan yang tidak dapat
melepaskan diri dengan cara lain. Ini merupakan bidang
yang sulit dengan prosedur yang sangat meningkatkan
risiko infeksi dan perdarahan pada pasien. Amputasi
dirumah sakit harus dilakukan oleh dokter ahli

yang

berkompeten berdasarkan keahlian.

Pada amputasi bawah lutut dapat dilakukan jika ada
kerusakan yang sulit untuk dipertahan lagi dan kerusakan
fungsi komponen yang terdapat pada daerah bawah lutut (
under of knee) yang melibatkan kerusakan kulit , soft
tissue, otot, vaskularisasi, persarafan, tendon, fascia serta
tulang. Sehingga amputasi pada daerah bawah lutut dapat
dilakukan

dengan

cara

mempertahankan

otot

dan

komponen lainnya serta kondilus tulang paha, namun pada

kasus crush injury ( Regio cruris)
mencapai

tulang

patella,

yang kerusakannya

dapat

dilakukan

tindakan

amputasi daerah diatas lutut (Amputation above the

knee).Pastikan
berlatih

tindakan ini membantu pasien untuk

seketika

memperkuat:

setelah

amputasi,

otot adductor sisa,

supaya

mencegah

dapat

prosthesis

gerakkan keluar ketika ia berjalan, dan otot extensors,

sebab kedua fungsi otot ini akan
pasien dan prosthesis, yang mana

melebarkan pinggul
untuk membentuk

lututnya dan juga harus belajar untuk menyeimbangkan

pinggulnya sebagai ganti otot yang diamputasi. Tujuan
operasi amputasi bawah lutut adalah untuk menghasilkan
sebuah alat gerak yang padat, berbentuk silindris, bebas
dari jaringan parut yang sensitif dengan tulang yang
cukup baik ditutupi oleh otot dan jaringan subkutan yang

10

sesuai dengan panjangnya. Ujung puntung sebaiknya

dilapisi oleh jaringan kulit, subkutan, fasia dan otot yang
sehat dan tidak melekat.
Dalam hal ini sangat penting pengetahuan yang
lebih

mengenai

anatomi

dan

fisiologi

pada

lokasi

amputasi. Oleh karena itu tindakan ini harus dilakukan

oleh ahli orthopedic.

Adapun indikasi yang sangat penting diketahui yaitu :

(1) Live saving (menyelamatkan jiwa), contoh trauma
disertai keadaan yang mengancam jiwa (perdarahan
dan infeksi). Sangat mengancam nyawa bila dibiarkan,
misalnya pada crush injury, sepsis yang berat, dan
adanya tumor ganas.
(2) Limb saving (memanfaatkan kembali kegagalan fungsi
ekstremitas secara maksimal), seperti pada kelainan
kongenital

dan

keganasan.

Anggota

gerak

tidak

berfungsi sama sekali, sensibilitas anggota gerak

hilang

sama

malformasi

sekali,

hebat

adanya

atau

nyeri

ostemielitis

yang
yang

hebat,
disertai

11

dengan

kerusakan

tulang

hebat.

Serta

kematian

jaringan baik akibat diabetes melitus (DM), penyakit

vaskuler, setelah suatu trauma, dapat di indikasikan
amputasi.
7. Komplikasi

Hypotensi
Crush Syndrome
Renal failure
Compartmen Syndrome
Cardiac Arres

8. Pathways

CRUSH

Kerusaka
n saraf

Kerusakan
pembuluh

Periosteu
m pada

Reflek

Suplai
darah ke

Distal region
cruris

Terbentuk
hematoma bag
bawah

Nekrotik sel

Nervus
Tibialis
Inversi region
pedis
Hambatan
Mobilitas fisik

Kebocoran
membran
plasma sel
Cairan
intravascular
akan
Hipovole

Ion
Hipokalse

Syok
Defisit volume
cairan

Menstimula
si respon

Sumsum
kuning masuk
ke pembuluh

Inflam
Emboli
Pembul
uh
Aliran
darah
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
12

9. Masalah Keperawatan
a. Defisit volume cairan b.d kehilangan cairan secara aktif
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d penurunan
aliran darah vena arteri
c. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan muskuloskeletal
patahnya jaringan tulang

10.

Asuhan Keperawatan

Etiologi
NOC
NIC
Defisit
Fluid balance
Fluid management

Hydration
volume
Timbang

Nutritional
Status
:
cairan b/d
popok/pembalut
Food
and
Fluid
Intake
jika diperlukan
kehilangan
Kriteria
Hasil
:

Pertahankan
cairan

Mempertahankan
catatan
intake
secara aktif,
urine output sesuai
dan
output
yang
kurangnya
dengan usia dan BB,
akurat
intake
BJ urine normal, HT Monitor
status
cairan
normal
hidrasi
Tekanan darah, nadi,
(
kelembaban
suhu tubuh dalam
membran
batas normal
mukosa,
nadi
Tidak
ada
tanda
adekuat, tekanan
tanda
dehidrasi,
darah ortostatik ),
Elastisitas
turgor
jika diperlukan
kulit baik, membran Monitor vital sign
mukosa lembab, tidak Monitor masukan
ada rasa haus yang
makanan / cairan
berlebihan
dan hitung intake
kalori harian
Lakukan terapi IV
Monitor
status
nutrisi
Berikan cairan

13

Ketidakefek
tifan perfusi
jaringan
perifer b.d
penurunan
aliran darah
vena arteri

Circulation status
Tissue Prefusion :
cerebral
Kriteria Hasil :
mendemonstrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan :

Tekanan
systole
dandiastole
dalam rentang
yang diharapkan

Tidak
ada
ortostatikhiperte
nsi

Tidk
ada tanda tanda
peningkatan
tekanan

Berikan cairan IV
pada
suhu
ruangan
Dorong masukan
oral
Berikan
penggantian
nesogatrik sesuai
output
Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack
( jus buah, buah
segar )
Kolaborasi dokter
jika tanda cairan
berlebih muncul
meburuk
Atur
kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi

Peripheral
Sensation
Management
(Manajemen
sensasi perifer)
Monitor adanya
daerah tertentu
yang hanya peka
terhadap
panas/dingin/taja
m/tumpul
Monitor adanya
paretese
Instruksikan
keluarga untuk
mengobservasi
kulit jika ada lsi
atau laserasi
Gunakan sarun
tangan untuk
proteksi

14

intrakranial
(tidak lebih dari
15 mmHg)
mendemonstrasikan
kemampuan kognitif yang
ditandai dengan:
berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
menunjukkan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
memproses
informasi
membuat
keputusan
dengan benar
menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh : tingkat
kesadaran mambaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter

Batasi gerakan
pada kepala,
leher dan
punggung
Monitor
kemampuan BAB
Kolaborasi
pemberian
analgetik
Monitor adanya
tromboplebitis
Diskusikan
menganai
penyebab
perubahan
sensasi

Hambatan
Setelah diberikan asuhan Exercise therapy :
mobilitas
keperawatan selama 3x24 ambulation
fisik b.d
jam,
klien
dapat Monitoring vital
sign
gangguan
melakukan
aktivitas
sebelm/sesudah
muskuloske secara bertahap sesuai
latihan dan lihat
letal
dengan
batas
respon
pasien
patahnya
kemampuannya
dengan
saat latihan
jaringan
kriteria hasil :
Konsultasikan
dengan
terapi
tulang
1. Pasien
menunjukan
fisik
tentang
peningkatan mobilitas
rencana
ambulasi
2. Pasien
menggunakan
sesuai
dengan
alat
bantu
dengan
kebutuhan
benar
3. Pasien
dapat Bantu klien untuk
mempertahankan
menggunakan
kekuatan otot
tongkat
saat
4. Pasien
dapat
berjalan
dan
mempertahankan
cegah
terhadap
fleksibilitas sendi
cedera
15

Kekuatan kontraksi
otot meningkat

Ajarkan
pasien
atau
tenaga
kesehatan
lain
tentang
teknik
ambulasi
Kaji kemampuan
pasien
dalam
mobilisasi
Latih
pasien
dalam
pemenuhan
kebutuhan ADLs
secara
mandiri
sesuai
kemampuan
Dampingi
dan
Bantu pasien saat
mobilisasi
dan
bantu
penuhi
kebutuhan ADLs
ps.
Berikan
alat
Bantu jika klien
memerlukan.
Ajarkan pasien
bagaimana
merubah posisi
dan berikan
bantuan jika
diperlukan

16

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN CRUSH INJURY OF CRURIS DENGAN MASALAH
HAMBATAN MOBILITAS FISIK
A. Pengertian
Mobilisasi mengacu pada kemampuan seseorang untuk
bergerak dengan bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan
untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan
kesehatannya.

Sedangkan

gangguan

mobilisasi

fisik

(imobilisasi) didefinisikan oleh North American Nursing

Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika
individu mengalami atau berisiko mengalami keterbatasan
gerak fisik (Kim et al, 1995 dalam Fundamental Keperawatan
Potter dan Perry, Ed. 4, Vol. 2).Mobilisasi dan Imobilisasi
berada

pada

suatu

rentang

dengan

banyak

tingkatan

imobilisasi parsial di antaranya.Beberapa klien mengalami

kemunduran dan selanjutnya berada di antara rentang
mobilisasi-imobilisasi, tetapi pada klien lain, berada pada
kondisi mobilisasi mutlak dan berlanjut sampai jangka waktu
tidak terbatas (Perry dan Potter, 1994). Perubahan dalam
tingkat

mobilisasi

fisik

dapat

mengakibatkan

instruksi

pembatasan gerak dalam bentuk tirah baring, pembatasan

gerak fisik selama penggunaan alat bantu eksternal (mis.
Gips atau traksi rangka), pembatasan gerakan volunter, atau
kehilangan fungsi motorik.
B. Jenis Mobilisasi dan Imobilisasi
1. Jenis Mobilisasi
a. Mobilisasi penuh, merupakan kemampuan seseorang
untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga
dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan
peran sehari-hari. Mobilisasi penuh ini merupakan

17

fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat

mengontrol seluruh area tubuh seseorang.
b. Mobilisasi

sebagian,

merupakan

kemampuan

seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan

tidak

mampu

bergerak

secara

bebas

karena

dipengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik

pada tubuhnya. Hal ini dapat dijumpai pada kasus
cedera atau patah tulang dengan pemasangan traksi.
Pasien paraplegi dapat mengalami mobilisasi sebagian
pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol
motorik dan sensorik. Mobilisasi sebagian ini dibagi
menjadi dua jenis, yaitu :
1. Mobilisasi

sebagian

temporer,

merupakan

kemampuan individu untuk bergerak dengan

batasan

yang

sifatnya

sementara.

Dapat

disebabkan oleh trauma reversible pada sistem

musculoskeletal,

contohnya

adalah

adanya

dislokasi sendi dan tulang.

2. Mobilisasi permanen, merupakan kemampuan
individu untuk bergerak dengan batasan yang
sifatnya menetap. Hal tersebut disebabkan oleh
rusaknya sistem saraf yang ireversible, contohnya
terjadinya hemiplegia karena stroke, paraplegi
karena cedera tulang belakang, poliomyelitis
karena terganggunya system saraf motorik dan
sensorik.
2. Jenis Imobilisasi
a. Imobilisasi
bergerak

fisik,

secara

merupakan
fisik

dengan

pembatasan
tujuan

untuk

mencegah

terjadinya gangguan komplikasi pergerakan, seperti

pada pasien dengan hemiplegia yang tidak mampu

18

mempertahankan

tekanan

di

daerah

paralisis

sehingga tidak dapat mengubah posisi tubuhnya

untuk mengurangi tekanan.
b. Imobilisasi intelektual, merupakan keadaan ketika
seseorang mengalami keterbatasan daya pikir, seperti
pada pasien yang mengalami kerusakan otak akibat
suatu penyakit.
c. Imobilisasi emosional, keadaan ktika seseorang
mengalami
adanya

pembatasan
perubahan

secara
secara

emosional

karena

tiba-tiba

dalam

menyesuaikan diri. Contohnya keadaan stress berat

dapat disebabkan karena bedah amputasi ketika
seseorang mengalami kehilangan bagian anggota
tubuh atau kehilangan sesuatu yang paling dicintai.
d. Imobilisasi sosial, keadaan individu yang mengalami
hambatan dalam melakukan interaksi sosial karena
keadaan penyakitnya sehingga dapat memengaruhi
perannya dalam kehidupan sosial.

C. Faktor yang Mempengaruhi Mobilisasi

1. Gaya

Hidup.

memengaruhi

Perubahan
kemampuan

gaya

hidup

mobilisasi

dapat

seseorang

karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau

kebiasaan sehari-hari.
2. Proses

Penyakit/Cedera.

Proses penyakit dapat

memengaruhi kemampuan mobilisasi karena dapat

memengaruhi fungsi sistem tubuh. Sebagai contoh,
orang yang mengalami fraktur femur akan mengalami
keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bawah.
3. Kebudayaan.

Kemampuan

melakukan

mobilisasi

dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Contohnya orang

19

yang memiliki budaya sering berjalan jauh memiliki

kemampuan mobilisasi yang kuat; sebaliknya ada
orang yang mengalami gangguan mobilisasi (kaki)
karena adat dan kebudayaan tertentu dilarang untuk
beraktivitas.
4. Tingkat

Energi.

melakukan

Energi

mobilisasi.

adalah

Agar

sumber

untuk

seseorang

dapat

melakukan mobilisasi dengan baik, dibutuhkan energi

yang cukup.
5. Usia

dan

Status

Perkembangan.

Terdapat

perbedaan kemampuan mobilisasi pada tingkat usia

yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemampuan atau
kematangan

fungsi

alat

gerak

sejalan

dengan

perkembangan usia.
D. Perubahan Sistem Tubuh Akibat Imobilisasi
Apabila ada perubahan mobilisasi, maka setiap sistem
tubuh berisiko terjadi gangguan.Tingkat keparahan
dari gangguan tersebut tergantung dari umur klien,
dan kondisi kesehatan secara keseluruhan, serta
tingkat

imobilisasi

perkembangan

yang

dialami.

pengaruh

Misalnya,

imobilisasi

lansia

berpenyakit kronik lebih cepat dibandingkan klien

yang lebih muda (Perry dan Potter, 1994).
1. Perubahan Metabolisme
Secara

umum

imobilisasi

dapat

mengganggu

metabolisme secara normal, mengingat imobilisasi

dapat

menyebabkan

turunnya

kecepatan

metabolisme di dalam tubuh. Hal tersebut dapat

dijumpai pada menurunnya basal metabolism rate
(BMR) yang menyebabkan berkurangnya energi
untuk perbaikan sel-sel tubuh, sehingga dapat

20

memengaruhi gangguan oksigenasi sel. Perubahan

metabolisme
proses

imobilisasi

anabolisme

meningkat.

dapat

menurun

Keadaan

ini

mengakibatkan

dan

juga

katabolisme

dpat

berisiko

meningkatkan gangguan metabolisme.

2. Ketidakseimbangan cairan dan Elektrolit
Terjadinya ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
sebagai

dampak

dari

imobilisasi

akan

mengakibatkan persediaan protein menurun dan

konsentrasi protein serum berkurang sehingga
dapat mengganggu kebutuhan cairan tubuh. Di
samping itu, berkurangnya perpindahan cairan
dari

intravascular

menyebabkan

ke

edema

interstisial

dapat

sehingga

terjadi

ketidakseimbangan cairan dan elektrolit. Ekskresi

kalsium dalam urine ditingkatkan melalui resorpsi
tulang.

Imobilisasi

menyebabkan

pelepasan

kalsium ke dalam sirkulasi. Dalam keadaan normal

ginjal dapat mengekskresi kelebihan kalsium. Jika
ginjal tidak mampu berespon dengan tepat maka
terjadi

hiperkalsemia

(Holm,

1989

dalam

Fundamental Keperawatan Perry dan Potter Ed.4,

Vol.2).
3. Gangguan Fungsi Gastriointestinal
Imobilisasi dapat menyebabkan gangguan fungsi
gastrointestinal.

Hal

ini

disebabkan

karena

imobilisasi dapat menurunkan hasil makanan yang

dicerna, sehingga penurunan jumlah masukan yang
cukup dapat menyebabkan keluhan, seperti perut
kembung, mual, dan nyeri lambung yang dapat
menyebabkan

gangguan

proses

eliminasi.

21

Gangguan fungsi gastrointestinal bervariasi dan

mengakibatkan

penurunan

gastrointestinal.

Konstipasi

motilitas

saluran

merupakan

gejala

umum dari diare sering terjadi akibat impaksi

fekal. Perawat harus waspada terhadap temuan
penemuan seperti ini yaitu bukan diare yang
normal, tetapi lebih cairan feses yang berjalan
melalui area yang terjepit. Jika dibiarkan tidak
ditangani,

impaksi

obstruksi

usus

keseluruhan

fekal

dapat

mekanik

yang

mengakibatkan

sebagian

menyumbat

ataupun

lumen

usus,

menutup dorongan normal dari cairan dan udara.

Akibat adanya cairan dalam usus menimbulkan
distensi dan peningkatan tekanan intraluminal.
Selanjutnya, fungsi usus menjadi tertekan, terjadi
dehidrasi, terhentinya absorbsi, dan gangguan
cairan dan elektrolit semakin memburuk.
4. Perubahan Sistem Pernapasan
Akibat imobilisasi, kadar hemoglobin menurun,
ekspansi paru menurun, dan terjadinya lemah otot
yang

dapat

menyebabkan

terganggu.

Terjadinya

proses

metabolisme

penurunan

kadar

hemoglobin dapat menyebabkan penurunan aliran

oksigen

dari

alveoli

ke

jaringan,

sehingga

menyebabkan anemia.
5. Perubahan Kardiovaskular
Sistem

kardiovaskular

imobilisasi.
hipotensi

Ada

tiga

ortostatik,

juga

dipengaruhi

oleh

perubahan

utama

yaitu

peningkatan

beban

kerja

jantung, dan pembentukan thrombus. Hipotensi

ortostatik adalah penurunan tekanan darah sistolik

22

25 mmHg dan diastolik 10mmHg ketika klien

bangun dari posisi berbaring atau duduk ke posisi
berdiri. Pada klien imobilisasi, terjadi penurunan
sirkulasi volume cairan, pengumpulan darah pada
ekstremitas bawah, dan penurunan respon otonom.
Faktor-faktor tersebut mengakibatkan penurunan
aliran balik vena, diikuti oleh penurunan curah
jantung yang terlihat pada penurunan tekanan
darah

(McCance

and

Huether,

1994

dalam

Fundamental Keperawatan Perry dan Potter Ed. 4,

Vol.2). Jika beban kerja jantung meningkat maka
konsumsi oksigen juga meningkat. Oleh karena itu
jantung bekerja lebih keras dan kurang efisien
selama masa istirahat yang lama. Jika imobilisasi
meningkat

maka

curah

jantung

menurun,

penurunan efisiensi jantung yang lebih lanjut dan

peningkatan beban kerja.Klien juga berisiko terjadi
pembentukan thrombus. Kelainan aliran darah
vena

yang

imobilisasi

lambat

akibat

tirah

dapat

menyebabkan

baring

dan

akumulasi

trombosit, fibrin, faktor-faktor pembekuan darah,

dan elemen sel-sel darah yang menempel pada
dinding bagian anterior vena atau arteri, kadangkadang menutup lumen pembuluh darah.
6. Perubahan Sistem Muskuloskeletal
Perubahan

yang

terjadi

dalam

sistem

musculoskeletal sebagai dampak dari imobilisasi

adalah sebagai berikut :
a. Pengaruh Otot. Akibat pemecahan protein
klien mengalami kehilangan massa tubuh, yang
membentuk sebagian otot. Oleh karena itu,

23

penurunan

massa

otot

tidak

mampu

mempertahankan aktivitas tanpa peningkatan

kelelahan.

Massa

metabolisme

dan

otot

menurun

akibat

tidak

digunakan.

Jika

imobilisasi berlanjut dan otot tidak dilatih, maka

akan

terjadi

berkelanjutan.
akibat

penurunan
Penurunan

kehilangan

daya

massa

yang

stabilitas

terjadi

tahan,

penururnan

massa otot, atrofi dan kelainan sendi yang

aktual. Sehingga klien tersebut tidak mampu
bergerak terus menerus dan sangat berisiko
untuk jatuh.
b. Pengaruh

Skelet.

Imobilisasi menyebabkan

dua perubahan terhadap skelet : gangguan

metabolisme

kalsium

Karena

imobilisasi

tulang,

sehingga

dan

kelainan

berakibat
jaringan

sendi.

pada

resorpsi

tulang

menjadi

kurang padat, dan terjadi osteoporosis (Holm,

1989

dalam Fundamental

KeperawatanPerry

dan Potter Ed.4, Vol.2). Apabila osteoporosis

terjadi

maka

klien

berisiko

terjadi

fraktur

patologis. Imobilisasi dan aktivitas yang tidak

menyangga
resorpsi

tubuh
tulang.

meningkatkan
Resorpsi

kecepatan

tulang

juga

menyebabkan kalsium terlepas ke dalam darah,

sehingga mengakibatkan terjadi hiperkalsemia.
Imobilisasi

dapat

mengakibatkan

kontraktur

sendi dimana terjadi kondisi abnormal dan

biasanya permanen yang ditandai oleh sendi
fleksi dan terfiksasi. Hal ini disebabkan tidak
digunakannya, atrofi, dan pemendekan serat
otot. Jika terjadi kontraktur maka sendi tidak

24

dapat mempertahankan rentang gerak dengan

penuh.

Sayangnya

menjadikan
berfungsi

sendi

kontraktur

pada

(Lehmkuhl

posisi

et

al,

sering

yang
1990

tidak
dalam

Fundamental Keperawatan Perry dan Potter Ed.

4, Vol. 2). Satu macam kontraktur umum dan
lemah yang terjadi adalah foot drop, dimana
kaki terfiksasi pada posisi plantarfleksi secara
permanen. Ambulasi sulit pada kaki dengan
posisi ini.
7. Perubahan Sistem Integumen
Perubahan sistem integument yang terjadi berupa
penurunan elastisitas kulit karena menurunnya
sirkulasi darah akibat imobilisasi dan terjadinya
iskemia serta nekrosis jaringan superficial dengan
adanya luka decubitus sebagai akibat tekanan kulit
yang kuat dan sirkulasi yang menurun ke jaringan.
8. Perubahan Eliminasi
Eliminasi

urine

klien

berubah

oleh

adanya

imobilisasi. Pada posisi tegak lurus, urine mengalir

keluar dari pelvis ginjal lalu masuk ke dalam ureter
dan kandung kemih akibat gaya gravitasi. Jika
klien dalam posisi rekumben atau datar, ginjal dan
ureter membentuk garis datar seperti pesawat.
Ginjal yang membentuk urine harus masuk ke
dalam kandung kemih melawan gaya gravitasi.
Akibat kontraksi peristaltik ureter yang tidak
cukup kuat melawan gaya gravitasi, pelvis ginjal
menjadi terisi sebelum urine masuk ke dalam
ureter.

Kondisi

ini

disebut

statis

urine

dan

25

meningkatkan risiko infeksi saluran perkemihan

dan batu ginjal.Klien dengan imobilisasi berisiko
terjadi

pembentukan

batu

karena

gangguan

metabolisme kalsium dan akibat hiperkalsemia.

Sejalan dengan masa imobilisasi yang berlanjut,
asupan cairan yang terbatas, dan penyebab lain
seperti

demam,

dehidrasi.
umunya

akan

Akibatnya
urine

mengakibatkan

haluaran

yang

diproduksi

urine

resiko

menurun,

berkonsentrasi

tinggi.Urine yang pekat ini meningkatkan risiko

terjadi batu dan infeksi.Perawatan perineal yang
buruk setelah defekasi terutama pada wanita,
meningkatkan
perkemihan

risiko
oleh

kontaminasi

bakteri

saluran

Escherechia

Coli.

Penyebab lain infeksi saluran perkemihan pada

klien imobilisasi adalah pemakaian kateter urine
menetap.
9. Perubahan Perilaku
Perubahan perilaku sebagai akibat imobilisasi,
antara lain timbulnya rasa bermusuhan, bingung,
cemas, emosional tinggi, depresi, perubahan siklus
tidur,

dan

menurunnya

koping

mekanisme.

Terjadinya perubahan perilaku tersebut merupakan

dampak

imobilisasi

karena

selama

proses

imobilisasi seseorang akan mengalami perubahan

peran, konsep diri, kecemasan, dan lain-lain.
E. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
I.

Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan
pasien

yang

menyebabkan

terjadi

26

keluhan/gangguan

dalam

mobilisasi

dan

imobilisasi, seperti adanya nyeri, kelemahan otot,

kelelahan,

tingkat

mobilisasi

dan

imobilisasi,

daerah terganggunya mobilisasi dan imobilisasi,

dan lama terjadinya gangguan mobilisasi.
2. Riwayat

Keperawatan

Penyakit

yang

Pernah

Diderita
Pengkajian riwayat penyakit yang berhubungan
dengan pemenuhan kebutuhan mobilisasi, misalnya
adanya

riwayat

(kecelakaan

penyakit

sistem

cerebrovascular,

neurologis

trauma

kepala,

peningkatan tekanan intracranial, miastenia gravis,

guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lainlain),

riwayat

penyakit

sistem

kardiovaskular

(infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat

penyakit musculoskeletal (osteoporosis, fraktur,
artritis),

riwayat

penyakit

sistem

pernapasan

(penyakit paru obstruksi menahun, pneumonia, dan

lain-lain),

riwayat

pemakaian

obat,

seperti

sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat,

laksania, dan lain-lain.
3. Kemampuan Fungsi Motorik
Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan
kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai
ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau
spastis.
4. Kemampuan Mobilisasi
Pengkajian kemampuan mobilisasi dengan tujuan
untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring,
duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa

27

bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas

adalah sebagai berikut :

Tingkat
Aktivitas/Mobilisasi
Tingkat 0
Tingkat 1
Tingkat 2
Tingkat 3

Tingkat 4

Kategori
Mampu merawat diri sendiri
secara penuh.
Memerlukan penggunaan alat.
Memerlukan bantuan atau
pengawasan orang lain.
Memerlukan bantuan,
pengawasan orang lain, dan
peralatan.
Sangat tergantung dan tidak
dapat melakukan atau
berpartisipasi dalam perawatan.

5. Kemampuan Rentang Gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion-ROM)
dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan,
panggul dan kaki.

Tipe Gerakan
Leher, Spina, Servikal
Fleksi : menggerakkkan dagu menempel ke
dada
Ekstensi : mengembalikan kepala ke posisi
tegak
Hiperekstensi : menekuk kepala ke belakang
sejauh mungkin
Fleksi Lateral : memiringkan kepala sejauh
mungkin ke arah setiap bahu
Rotasi : memutar kepala sejauh mungkin
dalam gerakan sirkuler
Bahu
Fleksi : menaikkan lengan dari posisi di

Derajat
Rentang
Normal
45
45
10
40-45
180

180

28

samping tubuh ke depan ke posisi di atas

kepala
Ekstensi : mengembalikan lengan ke posisi
semula
Abduksi : menaikkan lengan ke posisi
samping di atas kepala dengan telapak
tangan jauh dari kepala
Adduksi : menurunkan lengan ke samping
dan menyilang tubuh sejauh mungkin
Rotasi dalam : dengan siku fleksi, memutar
bahu dengan menggerakan lengan sampai
ibu jari menghadap ke dalam dan ke
belakang
Rotasi luar : dengan siku fleksi,
menggerakkan lengan sampai ibu jari ke atas
dan samping kepala
Lengan Bawah
Supinasi : memutar lengan bawah dan tangan
sehingga telapak tangan menghadap ke atas
Pronasi : memutar lengan bawah sehingga
telapak tangan menghadap ke bawah
Pergelangan Tangan
Fleksi : menggerakkan telapak tangan ke sisi
dalam lengan bawah
Ekstensi : menggerakkan jari-jari sehingga
jari-jari, tangan, dan lengan bawah berada
dalam arah yang sama
Abduksi (fleksi radial) : menekuk pergelangan
tangan miring (medial) ke ibu jari
Adduksi (fleksi luar) : menekuk pergelangan
tangan miring (lateral) ke arah lima jari
Jari-jari Tangan
Fleksi : membuat pergelangan
Ekstensi : meluruskan jari tangan
Hiperekstensi : menggerakkan jari-jari
tangan ke belakang sejauh mungkin
Ibu Jari
Fleksi : menggerakkan ibu jari menyilang
permukaan telapak tangan
Ekstensi : menggerakkan ibu jari lurus
menjauh dari tangan
Pinggul
Fleksi : menggerakkan tungkai ke depan dan

180
180

320
90

90

70-90
70-90

80-90
80-90

Sampai 30
30-50

90
90
30-60

90
90

90-120

29

atas
Ekstensi : menggerakkan kembali kesamping
tungkai yang lain
Lutut
Fleksi : menggerakkan tumit ke arah
belakang paha
Ekstensi : mengembalikan tungkai ke lantai
Mata Kaki
Dorsifleksi : menggerakkan kaki sehingga
jari-jari kaki menekuk ke atas
Plantarfleksi : menggerakkan kaki sehingga
jari-jari kaki menekuk kebawah

90-120

120-130
120-130
20-30
45-50

6. Perubahan Intoleransi Aktivitas

Pengkajian intoleransi aktifitas yang berhubungan
dengan perubahan pada sistem pernapasan, antara
lain : suara napas,analisa gas darah, gerakan
dinding

thorak,

adanya

mucus,

batuk

yang

produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi.

Pengkajian

intoleransi

aktivitas

terhadap

perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan

tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya
thrombus, serta perubahan tanda vital setelah
melakukan aktivitas atau perubahan posisi.
7. Kekuatan Otot dan Gangguan Koordinasi
Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan
kekuatan

secara

bilateral

atau

tidak.

Derajat

kekuatan otot dapat ditentukan dengan :

Persentase
Kekuatan
Normal
0

10

25

Skala

Karakteristik
Paralisis sempurna.
Tidak ada gerakan, kontraksi
otot dapat di palpasi atau dilihat
Gerakan otot penuh melawan
gravitasi dengan topangan

30

II.

50

75

100

Gerakan yang normal melawan

gravitasi
Gerakan penuh yang normal
melawan gravitasi dan melawan
tahanan minimal
Kekuatan normal, gerakan penuh
yang normal melawan gravitasi
dan tahanan penuh

Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
kerusakan

musculoskeletal

patahnya

jaringan

tulang
III.

Rencana Keperawatan

Dx
Hambata
n
mobilitas
fisik
berhubun
gan
dengan
patahnya
jaringan
tulang

Tujuan
Setelah
diberikan
asuhan
keperawatan
selama
3x24
jam, klien dapat
melakukan
aktivitas secara
bertahap sesuai
dengan
batas
kemampuannya
dengan kriteria
hasil :
5. Pasien
menunjukan
peningkatan
mobilitas
6. Pasien
menggunakan
alat
bantu
dengan benar
7. Pasien
dapat
mempertahank
an
kekuatan

1.
2.
3.
4.
5.

6.

7.

Intervensi
Kaji pergerakan
atau
aktivitas
klien.
Berikan
latihan
ROM aktif dan
ROM pasif.
Ukur
kekuatan
otot klien.
Ajarkan
teknik
berjalan khusus
Kolaborasi
dengan
fisioterapi dalam
melatih pasien.
Dorong
klien
agar
aktif
menjalankan
aktivitas seharihari
secara
mandiri
sesuai
kemampuan
Dorong
melakukan
aktivitas dengan
alat bantu

1.

2.

3.
4.

5.

Rasional
Mengetahui
tingkat
kemandirian
aktivitas klien
Melatih
dan
menjaga massa
otot agar tidak
atrofi.
Mengetahui
perkembangan
otot klien
Teknik berjalan
khusus
dapat
mengimbangi
gaya
berjalan
menyeret
dan
kecenderungan
tubuh condong
ke depan pada
klien
Memberi terapi
fisik pada pasien
untuk menjaga
dan
meningkatkan
aktivitas
31

otot
8. Pasien
dapat
mempertahank
an fleksibilitas
sendi
9. Kekuatan
kontraksi otot
meningkat

IV.

6. Motivasi
yang
tinggi dari diri
pasien
dan
latihan
yang
sering dilakukan
akan
mempercepat
perbaikan
mobilitas tubuh
7. Penggunaan alat
dapat membantu
dalam
menghindari
aktivitas
yang
sedikit
akibat
keterbatasan
mobilisasi

Evaluasi
Evaluasi yang dihharapkan dari hasil tindakan
keperawatan untuk mengatasi masalah gangguan
mobilitas adalah sebagai berikut :
1. Peningkatan fungsi sistem tubuh
2. Peningkatan kekuatan dan ketahanan otot
3. Peningkatan fleksibilitas sendi
4. Peningkatan fungsi motorik, perasaan nyaman
pada pasien, dan ekspresi pasien menunjukkan
keceriaan.

32

Bagan
Mobilitas
Fisik
Tidak
Terbatas

Terbatas

Sehat

Disebabkan
karena
faktor-faktor
yang
berhubungan
seperti:
pengobatan,
terapi
pembatasan
gerak,
kurang
pengetahuan
mengenai
pembatasan
gerak
fisik,IMT
75%
sesuai
dengan
usia,
kerusakan
sensori

Keterbatasan
dalam
pergerakan fisik pada
bagian tubuh tertentu
atau pada satu atau lebih
Tanda/gejala
sesuai
dengan
batasan
karakteristik 33seperti
:
keterbatasan
ROM,
keterbatasan kemampuan
melakukan keterampilan

Hambatan Mobilitas
Fisik

DAFTAR PUSTAKA

Rahimah, Ayu. 2013. Refarat Crush Injury.

https://id.scribd.com/doc/139686661/Crush-Injury. Diakses
tanggal 07 Oktober 2015.
Potter & Perry. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan
Praktik,Ed.4. Vol.2. Jakarta : EGC.

34