Anda di halaman 1dari 1

FORM II

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN


UNIVERSITAS BRAWIJAYA

FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK


Jalan Veteran Malang (65145), Indonesia
Tlp. (0341) 575755, 551611 Psw. 250, Fax. (0341) 570038
E-Mail: fisip@ub.ac.id
http://www.fisip.ub.ac.id

FORM PENGAJUAN PKN KE INSTANSI


Yang bertandatangan di bawah ini mahasiswa P.S. Hubungan
Internasional Fakultas Ilmu Sosial dan Ilmu Politik Universitas Brawijaya
Malang, setelah melakukan konsultasi dan memperoleh persetujuan
dari Dosen Pembimbing Mata Kuliah Praktek Kerja Nyata (PKN), dengan ini
mohon untuk dibuatkan Surat Ijin Praktek Kerja Nyata atas:
NAMA

: __________________________________________________

NIM

: __________________________________________________

ALAMAT

: __________________________________________________

TELP

: ______________________

JENIS KELAMIN

: __________________________________________________

PEMINATAN

: ______________________

JUMLAH SKS LULUS

: ______________________

LAMA WAKTU MAGANG

: ______________________

TUJUAN INSTANSI

: __________________________________________________

ALAMAT INSTANSI

: __________________________________________________
__________________________________________________

TELP

: ______________________

JUDUL PKN

: __________________________________________________
__________________________________________________

LAMPIRAN PROPOSAL

: ADA / TIDAK ADA

Mengetahui/Menyetujui:

Malang, .........................

Dosen Pembimbing,

Pemohon,

................
NIP.

..............................
NIM.