Post Partum
Post Partum
TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
1. Post Partum
Post partum adalah masa dimulai setelah partum selesai kira-kira
6minggu setelah plasenta lahir dan berakhir ketika alat-alat kandung
kembali seperti keadaan sebelum hamil. Dimana tubuh menyesuaikan baik
fisik maupun psikososial terhadap proses melahirkan. Bari S A, dkk, 2002)
Perdarahan pasca persalinan adalah kehilangan darah melebihi 500
ml yang terjadi setelah bayi lahir, perdarahan primer terjadi dalam 24 jam
pertama, sedangkan perdarahan sekunder terjadi setelah itu (Mansjoer,
2002 : 313)
Hemoragi pasca partum adalah kehilangan darah melebihi dari 500
ml selama dan atau setelah kelahiran dapat terjadi dalam 24 jam pertama
setelah kelahiran, atau lambat sampai 28 hari pasca partum (akhir dari
puerperium) (Doenges, 2001 : 487).
Menurut Depkes RI (1999) post partum dibagi menjadi tiga
periode yaitu :
a. Puerperium dini yaitu keadaan yang terjadi segera setelah persalinaa
sampai 24 sesudah
persalinan. Kepulihan
1)
2)
B. Anatomi Fisiologi
Plasenta Normal
Plasenta normal Ukuran dan Bentzik. Placenta berbentuk cakrarn yang bundar
atau lonjong (oval), inempuny.a ukuran 20 x 15.cm dan tebal 1.5 sampai 2.0cm.
Berat placenta, yang biasanya 20 persen dari berat janin, berkisar antara 425
dan.550 g.Pada sisi uterus terdapat delapan atau lebih cotyledon maternal yang
dipisahkan oleh alur-alur (fissura).Istilah cotyledon fetal mengacu pada bagian
plasenta yang mendapat suplai darah dari pembuluh villus utama dan cabangcabangnya.permukaan maternal ditutupi oleh lapisan deciduadan fibrin yang ikut
keluar bersama-sama plasenta pada kelahiran.Sisi fetal ditutupi oleh membrane
atau selaput ketuban.
Lokasi. Secara normal plasenta tertanam pada bagian atas uterus . Kadangkadang plasenta berada pada segmen bawah dan adakalanya terletak di atas cervik.
Keadaan terakhir ini disebut dengan istilah placenta previa dan menjadi penyebab
timbulnya perdarahan dalam trimester ketiga.Kadang-kadang pemeriksaan
ultrasonic pada kehamilan dini menunjukkan adanya plasenta di bagian bawah
yang merupakan indikasi bagi plasenta previa, tetapi dalam pemeriksaan ulang
pada kehamilan lanjut ditemukan plasenta pada segmen atas. Mungkin
pertumbuhan normal plasenta menjauhi cervik.
Kelainan-kelainan Placenta
Lobus Succenturiata. Ini merupakan lobus tambahan atau lobus asesorius
yang berada dengan jarak tertentu dari placenta utama. Pembuluh darah yang
mensuplai lobus ini berjalan menembus selaput ketuban dan dapat terputus
ketika selaput ketuban tersebut robek atau pada saat kelahiran. Lobus
succenturiata bisa tertinggal setelah melahirkan dan menyebabkan perdarahan
postpartum.
Placenta, Circumvallata. Selaput ketuban melipat ke belakang pada
permukaan janin dan berinsersio ke dalam placenta itu sendiri. Placenta
berada di sebelah luar chorion.
Amnion Nodosum. Ini berupa nodulus kuning dengan diameter 3 sampai 4
cm, yang terletak pada permukaan-fetal amnion. Nodulus ini berisi vernix,
fibrin, sel-sel yang mengelupas (deskuamasi) dan rambut lanugo. Amnion
nodosum dapat berbentuk sebuah kista. Keadaan ini disertai oligohydramnios.
Infark yang terlokalisir sering dijumpai. Makna klinisnya tidak diketahui
sekalipun jika keadaan ini berlebihan, maka kapasitas fungsional placenta
dapat berkurang.
Perubahan Warna (Diskolorisasi). Warna merah berhubungan dengan adanya
perdarahan. Warna hijau disebabkan oleh meconium dan dapat merupakan
indikasi adanya hipoksia janin.
Placenta Kembar. Pada kembar monochorionik, placenta membentuk satu
massa sedangkan pada kembar dichorionik, placenta dapat menyatu atau
terpisah.
Berat. Placenta yang beratnya lebih dari 600 g atau di bawah 400 g biasanya
berhubungan dengan kehamilan yang abnormal.
Placenta pada Berbagai Keadaan
Prematuritas. Placenta kecil dan sering pucat.
10
11
3. Melekat tapi dapat dipisahkan (adhesiva): Dalam situasi ini, placenta tidak
dapat terlepas sendiri dari dinding rahim. Penyebabnya mencakup kegagalan
kontraksi-normal dan retraksi pada kala tiga, defek anatomis dalam uterus,
dan abnormaiitas decidua yang mencegah terbentuknya lempeng pemisahan
decidua yang normal.
4. Melekat tapi tidak dapat dipisahkan: Di sini berupa placenta acreta dengan
berbagai
derajat. Decidua normal tidak ada, dan villi chorialis melekat langsung serta
menembus myometrium.
Teknik Pengeluaran secara Manual
Pengeluaran placenta yang tertahan secara manual tidak lagi ithanggap
berbahaya sebagaimana anggapan yang pernah ada. Banyak hasil yang jelek
dari prosedur ini disebabkan oleh tindakan yang ditunda terlampau lama
sampai perdarahan menyebabkan masuknya pasien ke dalam keadaan yang
berbahaya. Kalau ada perdarahan, placenta harus segera dikeluarkan. tidak
disertai perdarahan dan pasien berada dalam kondisi yang balk, diperbolehkan menunggu selama 30 menit.
Apabila pasien mengalami perdarahan secara aktif, dipasang infus intravena
dan disediakan darah. Anesthesi diperlukan. Prosedur dilaksanakan dalarn
kondisi aseptik.
12
Uterus dipegang dengan salah satu tangan pada bagian fundus lewat dinding
abdomen ibu (Gambar 1). Tangan lainnya dimasukkan ke dalam vagina dan
Jewat
Sumber : Harry Oxorn, 2003
C. Etiologi
Penyebab perdarahan post portum menurut Rustam 2000 antara lain
antonia uteri.
Faktor presdisposisi terjadinya antonia uteri adalah:
1) Persalinan yang terlalu cepat (partus precipitatus).
13
Kontrak uterus yang terlalu kuat dan terus menerus selama kala I dan kala
II persalinan (kontraksi yang hiperernik), maka otot-otot uterus akan
kekurangan kemampuannya untuk beretraksi setelah bayi lahir.
2) Umur telalu muda atau terlalu tua (kurang dari 20 tahun atau lebi dari 35
tahun)
3) Perietas sering terjadi atau dijumpai pada grande multipara dan multipara
4) Partus lama
Dapat menyebabkan terjadinya inersia uteri karena kelelahan pada otototot uterus(Dep Kes RI,1999).
5) Uterus terlalu tegang dan besar misalnya pada (gemeli, hidramnion, atau
janin besar). Pada kondisi ini miometrium teregang dengan hebat sehingga
kontraksinya setelah kelahiran bayi menjadi tidak efisien.(Varley,2000)
6) Riwayat perdarahan post partum atau retensio plasenta pada persalinan
terdahulu. pada kondisi ini akan timbul resiko terjadinya hal yang sama
pada persalinan yang sekarang.
7) Stimulasi dengan oksitoksin atau protaklandin. Dapat menyebabkan
terjadinya
inersia
sekunder
karena
kelelahan
pada
otot-otot
uterus(Cunningham,2000).
8) Perut bekas seksio sesaria , miomektomi atau histerorafia. Keadaan
tersebut akan mengganggu kontraksi rahim(Arias,1999).
9) Anemia.
10) Wanita yang mengalami anemia dalam persalinan dengan kadar
hemoglobin 10g/dl,akan dengan cepat terganggu kondisinya bila terjadi
14
Sclusio plasenta
b.
c.
d.
D. Patofisiologi
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk
meningkatkansirkulasi
ke
sana,
atoni
uteri
dan
subinvolusi
uterus
menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga sehingga pembuluh darahpembuluh darah yang melebar tadi tidak menutup sempura sehinga pedarahan
15
terjadi terus menerus. Trauma jalan terakhir seperti epiostomi yang lebar,
laserasi perineum, dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena
terbukanya pembuluh darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia
atau hipofibrinogemia karena tidak ada kurangnya fibrin untuk membantu
proses pembekuan darah juga merupakan penyabab dari perdarahan dari
postpartum. Perdarahan yang sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan
shock hemoragik.
E. Manifestasi Klinis
Gejala klinis yang mungkin terjadi adalah kehilangan darah dalam
jumlah banyak (500 ml), nadi lemah, haus, pucat, lochea warna merah,
gelisah, letih, tekanan darah rendah ekstremitas dingin, dapat pula terjadi syok
hemorogik
1. Menurut Mochtar (2001) gejala klinik berdasarkan penyebab ada lima
yaitu :
a) Antonia Uteri
Uterus berkontraksi lembek , terjadi perdarahan segera setelah lahir
b) Robekan jalan lahir
Terjadi perdarahan segera, darah segar mengalir segera
setelah bayi lahir, konterksi uterus baik, plasenta baik. Gejala yang
kadang-kadang timbul pucat, lemah, menggigil.
16
c) Retensio plasenta
Plasenta belum lahir selama 30 menit, perdarahan segera, kontraksi
uterus baik.
d) Tertinggalnya sisa plasenta
selaput yang mengandung pembuluh darah ada yang tertinggal,
perdarahan segera. Gejala yang kadang-kadang timbul uterus
berkontraksi baik tetapi tinggi fundus tidak berkurang.
e) Inversio uterus
Uterus tidak teraba, lumen vagina berisi massa, perdarahan segera,
nyeri berat.
2. Tanda dan Gejala
Terjadi perdarahan rembes atau mengucur, saat kontraksi uterus keras,
darah berwarna merah muda, bila perdarahan hebat timbul syok, pada
pemeriksaan inspekulo terdapat ronekan pada vagina, serviks atau
varises pecah dan sisa plasenta tertinggal. (purwadianto, dkk, 2000).
F. Penatalaksanaan
Pada perdarahan akibat robekan jalan lahir penanganannya adalah :
1.
2.
3.
17
4.
Lakukan penjahitan
a.
b.
c.
Pada ruptur perineal tingkat III (ruptur perinei totalis) yang robek
selain spingter ani externa. Sebelum memulai menjahit harus
ditemukan dulu kedua pangkal m.stingter ani externa yang terpoting.
Otot ini dijahit dengan benang cromiksecara simpul, penjahitan harus
dilakukan secara cermat agar otot tersebut tersambung dengan baik.
Kemudian dijahit seperti menjahit ruptura perinei II. Bila mucosa
rectum ikut robek maka harus dijahit terlebih dahulu dengan benang
catgut halus secara simpul.
Bila ada plasenta dilakukan sebagai berikut
1) Memeriksa kelenhkapan plasenta setelah dilahirkan
2) Berikan antibiotika karena kemungkinan ada
endometriosis
3) Lakukan eksplorasi digital atau bila servik terbuka dan
mengeluarkan bekuan darah atau jaringan
18
G. Komplikasi
Komplikasi perdarahan post partum primer yang paling berat yaitu
syok. Bila terjadi syok yang berat dan pasien selamat, dapat terjadi komplikasi
lanjutan yaitu anemia dan infeksi dalam masa nifas. Infeksi dalam keadaan
anemia bisa berlangsung berat sampai sepsis. Pada perdarahan yang disertai
oleh pembekuan intravaskuler merata dapat terjadi kegagalan fungsi organorgan seperti gagal ginjal mendadak (Chalik, 2000).
H. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian fokus
Pengkajian fokus pada perdarahan post portum meurut Dongoes
dan Marylin E, (2001) sebagai berikut :
a. Alasan dan keluhan pertama masuk Rumah Sakit
Apa yang dirasakan saat itu ditujukan untuj mengenali tanda atau
gajala yng berkaitan dengan perdarahan post portum misalnya
antonio uteri, retensio plasenta robekan jalan lahir, vagina,
perineum, adanya sisa selaput plsenta dan biasanya ibu nampak
perdarahan banyak > 500 CC
19
Aktivitas istirahat
Insomia mungkin teramat.
2)
Sirkulasi
kehilangan darah selama proses post portum
3)
Integritas ego
Peka rangsang, takut atau menangis sering terlihat kira-kira
3hari setelah melahirkan post portum blues
20
4)
Eliminasi
BAK tidak teratur sampai hari ke 2dan ke 5
5)
6)
Persepsi sensori
Tidak ada gerakan dan sensori
7)
8)
Seksualitas
a. Uterus diatas umbilikus pada 12 jam setelah kelahiran
menurun satu jari setiap harinya
b.
Pengkajian Psikologis
a. Apakah pasien dalam keadaan stabil
b. Apakah pasien biasanya cemas sebelum persalinan dan
masa penyembuhan
21
Nyeri
tekan
uterus
(fragmen-fragmen
plasenta tertahan)
Ketidaknyamanan vagina/pelvis, sakit punggung
(hematoma)
c. Keamanan
d. Seksuaitas
3. Pemeriksaan Diagnostik
a. Golongan darah
: Mengesampingkan infeksi
pasca partum
d. Urinalisis
: Memastikan kerusakan
kandung kemih
e. Profil koagulasi
f. Sonografi
22
I. Pathway
Penyakit darah
Atonia uteri
Kelainan
pembekuan darah
Uterus gagal
berontraksi dengan
baik setelah persalinan
Robekan jalan
lahir/servik
Menghalangi
kontraksi uterus
Uterus tidak dapat
berkontraksi secara
efektif
Masih ada
pembekuan Darah
yang tetap terbuka
Syok
Kehilangan vaskuler
berlebihan
Kekurangan
volume cairan
Hipovolemia
Ansietas
Perubahan
perfusi jaringan
23
Intervensi :
a. Tinjau ulang catatan kehamilan dan persalinan/kelahiran.
b.Kaji lokasi uterus dan derajat kontraktilitas uterus.
c. Perhatikan hipotensi/takikardia perlambatan pengisian kapiler, sinopsis
dasar kuku membran mukosa dan bibir.
d.Lakukan tirah baring dengan kaki di tinggikan 200-300 dan tubuh
horisontal.
e. Kolaborasi : -
Intervensi :
a.Perhatikan Hb/Ht sebelum dan setelah kehilangan darah
b.Pantau tanda vital; catat derajat dan durasi episode hipovolemik
c.Perhatikan tingkat kesadaran dan adanya perubahn perilaku
d.Kaji payudara setiap hari, perhtikan ada atau tidaknya laktasi dan
perubahan pada ukuran payudara
e. Kolaborasi :-
Intervensi :
24
K. Diagnosa keperawatan
Rumusan diagnosa keperawatan menurut North American Nursing
Dianosa Association (2005) adalah sebagai berikut :
a. Defisit volume cairan b. d kehilangan aktif volume cairan
b. Nyeri akut b. d agen injuri fisik
c. Resiko onfeksi b. d prosedur invasif
d. Defisit perawatan diri b. d kelemahan fisik
e. Cemas atau ketakutan b. d krisis siuasional
25
26
6). Lakukan message uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya
diletakkan diatas simpisis.
Rasional : Message uterus merangsang kontraksi uterus dan
membantu pelepasan plasenta, satu tangan diatas simpisis
mencegah terjadinya inversio uteri.
7). Batasi pemeriksaan vagina dan rektum
Rasional : Trauma yang terjadi di daerah vagina dan rektum
meningkatkan
terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi laserasi pada
serviks / perineum
8). Berikan infus atau cairan intravana
Rasional
cairan
intravana
dapat
meningkatkan
volume
intravasculer
9). Kolaborasi dengan tim medis dengan pemberian anti perdarahan
Rasional : Anti perdarahan mencegah perdarahan yang lebih hebat
dan mengetahui intervensi selanjutnya
10). Berikan tranfusi whole blood (bila perlu)
Rasional : whole blood membentu menormalkan volume cairan
tubuh akibat perdarahan
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik (luka jahitan perineum)
Tujuan : Nyeri hilanh atau brkurang
Kriteria hasil :
1). Skala nyeri berkurang atau hilang
27
28
dapat
menjadi
media
untuk
pertumbuhan
bakteri,
29
30
respon fisiologis
3) Perlakukan pasien secara empati serta sikap mendukung
Rasional : Memberikan dukungan emosi
4) Berikan informasi tentang perawatan dan pengobatan
Rasional : Informasi yang akurat dapat mengurangi cemas dan takut
yang tidak diketahui
5) Bantu klien mengidentifikasi rasa cemasnya
Rasional : Ungkapan perasaan dapat mengurangi rasa cemas
6) Kaji mekanisme koping yang digunakan klien
Rasional : cemas yang berkepanjangan dapat dicagah dengan
mekanisme koping yang tepat
31