Muara Bungo,

Maret 2013.
Kepada
Yth.Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten Bungo
di
Muara Bungo

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Nama
Pangkat /Golongan
Jabatan
Instansi daerah yang di kunjungi
Waktu Kegiatan/ Perjalanan
Materi/Kegiatan Perjalanan

:
:
:
:
:
:

Drs. Wisdar, M.Pd

Pembina / IV-a
Pengawas SMP/SMA/SMK
SMK N 1 Tanah Sepenggal
18 Maret 2013.
Pemantauan / Monitoring dan evaluasi Kegiatan Ujian
Sekolah ( US ) Jenjang Satuan Pendidikan SMA / MA/SMK
Tahun Pelajaran 2012/2013.

7.

Hasil/Saran/Tindak Lanjut

: 1.

2.

3.

Mengetahui atasan langsung :

N a m a
: Drs. Hasrizal, BA,M.Si
Jabatan
: Kepala Dinas Pendidikan

Tanda Tangan

:
Yang menjalankan
Perjalanan Dinas

Drs. Wisdar, M.Pd

NIP.195803281982031007
Laporan perjalanan dinas ini dibuat berdasarkan surat
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bungo Nomor : 090/

/PDDK

MA / MA/SMK

1982031007

DATA PENYELENGGARA UJIAN SEKOLAH TINGKAT SEKOLAH

1.

Sekolah Penyelenggara

2.

Alamat Sekolah

3.

Kabupaten

: Bungo

4.

Provinsi

: Jambi

5.

Nama Ketua Panitia Penyelenggara

Jabatan di Sekolah

Unit Kerja

Nama Sekretaris Panitia Penyelenggara

Jabatan di Sekolah

Unit Kerja

Nama Bendahara Panitia Penyelenggara

Jabatan di Sekolah

Unit Kerja

Nomor Paket Soal yg diguanakan

6.

7.

8.

( Khusus soal dari pusat )

Petugas Monev

NENI LIDIA, M.Pd

NIP.196505111990032006

Bungo ;
Sekolah Penyelenggara

NGKAT SEKOLAH

nyelenggara

MONITORING /PEMANTAUAN PELAKSANAAN UJIAN SEKOLAH TAHUN 2013.

SEKOLAH
HARI
TANGGAL

:
:
:

Laporan Hari Ke
Tanggal

I. PESERTA UJIAN SEKOLAH

a. Jumlah siswa (L/P ) per-program
Jmh. Terdaftar
No. Kelas/ Program Studi
L
P
Jmh
1.
2.
3.
Jumlah

Jmh. Yg Hadir
L

Jmh

Jmh.

Nomor

Ruang

Ruang

b. Jmh. Siswa per-ruang

No. Ruang / Jumlah Peserta
1

10

11

12

13

11

12

13

Terdaftar
Tdk Hadir
Yg. Hadir
II. PENGAWAS RUANG
Pada Ruang Ujian
1

10

Terdaftar
Tdk Hadir
Yg. Hadir
III. KESESUAIAN NASKAH SOAL DG AMPLOP / JMH / BERITA ACARA/ DAFTAR HADIR DAN LJU
Mata
Keadaan pada Ruang Ujian
Pelajaran

10

11

12

13

1.
Amplop/ Isi*
Jmh.Naskah
LJU/BA/D.Hdr
2.
Amplop/ Isi*
Jmh.Naskah
LJU/BA/D.Hdr
3.
Amplop/ Isi*
Jmh.Naskah
LJU/BA/D.Hdr
4.
Amplop/ Isi*
Jmh.Naskah
LJU/BA/D.Hdr

*) Ceklis jika sesuai

IV. PERMASALAHAN /UPAYA PEMECAHAN/ SARAN

Permasalahan

Upaya Pemecahan

Saran / Tindak

KEPALA SEKOLAH

Bungo,
Petugas

............................

NIP.

N 2013.

:.
:..

14

15

16

17

14

15

16

17

14

15

16

17

Saran / Tindak Lanju

..................................

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN BUNGO

DAFTAR CEKLIST
PEMANTAUAN PELAKSANAAN ULANGAN AKHIR SEMESTER (UAS) TAHUN 2015
SEKOLAH PENYELENGGARA :
HARI / TANGGAL:
No.

Komponen / indikator

ada

tdk

Keterangan

Saran tindak lan

I. PERSIAPAN SEKOLAH/ DATA DAN
DOKUMEN PENDUKUNG.
1 PROGRAM ULANGAN AKHIR SEMESTER 1
2 Data Peserta Didik perb Tingkat berdasarkan Jenis Kelamin
3 SK Panitia Kegiatan/Pengawas UAS
4 Dokumen Kisi-kisi UH -UTS - UAS
5 Data Nilai UH, TUGAS DAN UTS
6 Nomor Ujian Siswa / Nomor Meja
II. FORMAT / DOMUMEN PELAKSANAAN UJIAN
7 Data Jumlah peserta ujian per program dan peruang
8 Jadwal UAS
9
10 Kartu Peserta Ujian
11 Daftar Pengqawas Ruang
12 Denah ruang Ujian
13 Denah Tempat duduk Peserta Ujian Per Ruang ujian
14 Tata Tertib Peserta Ujian
15 Tata tertib Pengawas Ruang Ujian
16 Ruang Panitia/ Ruang Pengawas Ujian
17 Laporan Harian Pelaksanaan Ujian
18 Tanda Waktu / Kode Bel
19 Tanda Pengenal Panitia
III. NASKAH SOAL
20 Master Soal Utama
21 Master Soal Cadangan

REKOMENDASI :

Bungo, ..
KEPALA SEKOLAH

PENGAWAS

NENI LIDIA, M.Pd

NIP.

NIP. 196505111990032006

TAHUN 2015

90032006

Keterangan
Saran tindak lanjut

DAFTAR CEKLIST
PEMANTAUAN PELAKSANAAN TUGAS POKOK GURU
SEKOLAH

HARI / TANGGAL

PROSEDUR

SASARAN :
PEMBINAAN / PEMANTAUAN
PENGAMATAN

METODA
No.

: Wa

SCHOOL VISIT & FGD

Komponen / indikator

Di isi Ya / Tdk untuk

1

I. DOKUMEN PERSIAPAN PEMBELAJARAN DAN PENILAIAN

1.

SK/KD Lampiran Permen 22 Standar isi.

2.

Analisis / Pemetaan SK-KD

3.

Silabus

4.

Disain Proses Pembelajaran

5.

RPP

6.

KKM

7.

Rancangan Proses Penilaian

8.

Kisi-kisi UH, UTS dan UAS

9.

Naskah Soal UH,UTS, dan UAS

II. DOKUMEN PELAKSANAAN PEMBELAJARAN dan PENILAIAN

10

SK. Pembagian tugas PBM minimal 24 JTM.

11. Daftar Pelajaran

12. Agenda/ Jurnal Harian
13. Absen tatap muka Siswa
14. Agenda Kelas yang di isi guru
15. Daftar NiLai Siswa ( UH, Tugas, UTS, )
16. Laporan Penilaian Akhir semester
17. Daftar Hadir kegitan tambahan di sekolah
III. PRESENSI DI SEKOLAH
18. Tingkat Kemangkiran
19. Tugas Tambahan
20. Ke ikutsertaan dalam Event Kegiatan Sekolah
REKOMENDASI :

Bungo,
KEPALA SEKOLAH

SASARAN .

PENGAWAS / PEM

1.
2.
3.
.
NIP.

4.
5.

NENI LIDIA, M.Pd

NIP..196505111990

U
1.
2.
3
4
Keterangan
Saran tindak lanjut

*)

Bungo, ..
PENGAWAS / PEMANTAU

NENI LIDIA, M.Pd

NIP..196505111990032006