Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

ENDOFTALMITIS

Dian Rosa Arizona


030.08.081

IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Jenis

Kelamin
Alamat
Agama
Pendidikan
Status
Pekerjaan
Tanggal
No

MR

masuk RS

: Ny. P
: 55 tahun
: Perempuan
: Gg Teladan RT 016/002 no 23,
Setia Budi, Jakarta Selatan
: Islam
: SMA
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: 4 Agustus 2014
: 11-25-41

Anamnesis Dilakukan secara


Autoanamnesis pada tanggal 5
Agustus 2014 pukul 14.00 wib di
bangsal P. Bintan RSAL
Mintoharjo

Anamnesis
Seorang pasien wanita, usia 55 tahun, datang ke poliklinik
mata RSAL dr. Mintohardjo dengan keluhan utama :

Mata kiri terasa nyeri sejak 2 minggu Sebelum Masuk Rumah


Sakit (SMRS)

Riwayat Penyakit Sekarang


2010

2011

Pengli
hatan
buram
teruta
ma
mata
kiri
Saat
itu
pasien
berobat
dan
keluhan
membai
k.

Pengliha
tan
buram
Pengliha
tan
makin
lama
semakin
buram
Pasien
tidak
memeriks
akan ke
dokter

2 bulan
yll

Penglihata
m semakin
buram,
silau bila
meihat
cahaya
Nyeri pada
mata kiri
dan sakit
kepala
bagian kiri
hilang
timbul
Mata kiri
terlihat

2
minggu
yll

keluhan
>>
Mata kiri
bengkak,
merah,
terdapat
bagian
putih di
hitam
mata
Nyeri
mata kiri
dan skt
kepala
ters

1 agt
2014

Nyeri
pada
mata kiri
dan
terasa
bengkak
Demam
(-)
Gatal(-)
Mual(-)
muntah(-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat Penyakit
Keluarga

Di dalam keluarga tidak ada


yang mengalami hal yang
serupa dengan pasien.
Riwayat DM, HT dalam
keluarga disangkal

Konsumsi

obat darah tinggi dari puskesmas, obat

kencing manisnya pasien tidak pernah kontrol


dan hanya mendapatkan pengobatan dari dokter
di RSAL
riwayat

alergi obat (+)seperti antalgin, neuralgin,

dan bodrek.

Riwayat Pengobatan

PEMERIKSAAN
FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum

: Baik, tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tanda Vital

Tekanan Darah

: 150/90mmHg

Nadi

: 84 x/menit

Suhu

: Afebris

Pernafasan

: 20 x/menit

Berat Badan

: 57 Kg

Tinggi

: 152 cm

Status Gizi

: Lebih (BMI = 24,7 )

DALAM BATAS
NORMAL
Mata : lihat status
ophtalmologi

Status ophtalmologi
OD

PEMERIKSAAN

OS

6/15

Visus

NC

Koreksi

NC

Sulit dinilai

Kedudukan

Sulit dinilai

Gerak bola mata normal

Bulbus Oculi

Sulit dinilai

Palpebra

Nyeri tekan (+)

Enopthalmus (-)
Exopthalmus (-)
Strabismus (-)
Nyeri tekan (-)
Edema (-)

Edema (+)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Trikiasis (-)

Trikiasis (-)

Lagopthalmus (-)

Lagopthalmus (-)

Ektropion (-)

Ektropin (-)

Entropion (-)

Entropion (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (+)

Injeksi konjungtiva (-)

Infiltrat(-)

Infiltrat(-)

Kemosis (-)

Kemosis (-)

Conjuctiva

Sekret serosa

Sekret serosa (-)

Jernih
Edem (-)

Keruh
Kornea

Edem (+)

Sikatrik (-)

Sikatrik (-)

Dalam

Keruh

Hipopion (-)

COA

Hifema (-)

Dangkal
Hipopion (+)
Hifema (-)

Kripta baik

Sulit dinilai

Warna coklat kehitaman


Edema (-)

Iris

Sinekia (-)
Atrofi (-)
Reguler

Sulit dinilai

Letak sentral
Diameter 3 mm

Pupil

Refleks pupil L/TL : (+/+)


Keruh

Lensa

Sulit dinilai

Positif

Fundus Refleks

Negatif

9/7,5

Tekanan Intra Okuler Digital

0/7,5

Pemeriksaan Penunjang
Parameter

Nilai

Nilai Rujukan

Satuan

Darah Lengkap
Leukosit

8.100

5 10

103/uL

Eritrosit

4,65

4,2 - 5,4

106/mm3

Hemoglobin

13,6

12 14

g/dL

Hematokrit

38

37 42

Trombosit

315.000

150 400

103/mm3

LED

38

<20

mm/jam

Kimia Darah
SGOT

44

< 31

U/L

SGPT

87

< 31

U/L

Ureum

29

17 43

mg/dl

Creatinin

1.4

0,9 1,3

mg/dl

Asam urat

3.9

2.3 6.1

mg/dl

Natrium

138

134-146

Mmol/l

Kalium

3,8

3,4 4.5

mmol/l

Chlor

105

96 108

mmol/l

Hematologi
Bleeding time

200

16

Menit

Clothing time

1230

10 16

Menit

Gula Darah
Glukosa Sewaktu

190

< 110

mg%

Resume
Pasien wanita, 55 tahun dengan keluhan mata kiri terasa nyeri sejak 2 minggu SMRS.
Nyeri dirasakan terus menerus dan menghebat sejak 4 hari yang lalu. 4 tahun SMRS
(tahun2010), penglihatan nya buram terutama mata kiri. Pada saat itu pasien berobat
keluhan buram dirasakan semakin membaik. Tahun 2011 penglihatan semakin buram
namun tidak pernah diperiksakan kembali ke dokter. Sejak 2 bulan yang lalu pasien
merasa penglihatan buram >>, silau, nyeri pada mata kiri, kadang-kadang sakit kepala
bagian kiri, mata kiri merah dan sering berair. Kemudian pasien berobat Sejak 2 minggu
yang lalu pasien mengeluh mata kiri bengkak, merah, terdapat bagian putih di bagian
hitam mata, sering berair, belekan, dan nyeri pada mata kiri serta sakit kepala yang terus
menerus menerus lalu serta bertambah hebat sejak 4 hari yang lalu. Riwayat ht,dm (+).
Pada PF, TD :150/90, Pada pemeriksaan ophtalmologis okuli sinistra didapat VOS 0,
palpebra: edema, nyeri tekan, konjungtiva: hiperemis, kornea keruh, oedem, COA
dangkal, hipopion, iris, pupil dan lensa sulit dinilai. Lensa OD tampak keruh.
Pemeriksaan funduskopi sulit dinilai. GDS 190 mg/dl.

Penatalaksanaan
Non Medica Mentosa
Rawat inap
Rencana operasi eviserasi
Edukasi mengenai penyakit dan
kemungkinan komplikasi yang terjadi
Edukasi mengenai tatalaksana yang
diberikan
Medica Mentosa
Captopril 3x25mg
Metformin 3x1
Asam mefenamat 3x1
Antibiotik

Ad Visam
Ad Fungsionam
Ad Cosmetikum
Ad Vitam

OD

OS

Dubia ad bonam
Ad bonam
Ad bonam
Ad bonam

Ad malam
Ad malam
Ad malam
Ad bonam