Unit Kerja : UPTD / UPK DinasKesehatan Kota Pontianak

Bagian
: IGD danRawatJalan

Nomor SOP
TanggalPembuatan
TanggalRevisi
TanggalEfektif
DisahkanOleh

DasarHukum :
1. Permenkes no. 75 tahun 2014 tentangPuskesmas
2. Permenkes no.

Nama SOP
Kualifikasipelaksana
1. Perawat
2. Supir ambulan

DINAS KESEHATAN KOTA

20 oktober 2015
KepalaDinasKesehatan Kota
Pontianak
Ambulan

Keterkaitan :
1. SOP TRIASE
2. SOP PERSIAPAN RUJUKAN
3. SOP PENDAMPING RUJUKAN
4. SOP RUJUKAN

Peralatan / Perlengkapan
1. KartuIdentitaspasien
2. KartuBerobat
3. Status RekamMedisPasien
4. Surat rujukan
5. Surat tugas
Peringatan :
Pencatatandanpelaporan
Apabila SOP
1. Surat tugas
2. Buku laporan rujukan
initidakdilaksanakanmakapasientidakmendapatkanpelayanan
yang sesuaistandar

PEMERINTAH KOTA PONTIANAK

SOP AMBULAN
No

Kegiatan
PERAWAT

PELAKSANA
DOKTER

SUPIR

MUTU BAKU
Kelengkapan
Waktu
(menit)

Ket
Output

1.

Dokter UGD menyatakan

pasien perlu dirujukan
2.
Petugas UGD menjelaskan
dan meminta persetujuan
kepada keluarga pasien
untuk dirujuk
3.
Dokter UGD membuat
surat rujukan
4. Pepetugas
UGD membuat
rincian tindakan medis dan
biaya penggunaan ambulan

1 menit
1 menit

Lampiran surat
rujukan
Blanko
adminitrasi
UGD

5. Pe petugas
UGDmempersiapkan
kesiapan pasien dan
Petugas UGD/rawat inap
yang lain segera
menghubungi sopir
Ambulan.
6.

Sopir menyiapkan ambulan

(jika sudah siap sopir
segera menghubungi
petugas UGD bahwa
ambulan sudah siap)

2 menit
1 menit

2 menit

ambulan

2 menit

Surat
rujukan
Kopian
blanko
adminis
trasi
UGD

7. Pe petugas UGD dan supir

ambulan mendampingi dan
mengantarkan pasien ke
tempat tujuan dengan
ambulan.

Surat tugas

1 2 jam

8.

Buku laporan
rujukan

1 menit

Setelah selasai
mengantarakan dan kembali
puskesmas Petugas UGD
menulis laporan kegiatan
pada buku kegiatan UGD

Lapora
n
rujukan