Anda di halaman 1dari 24

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT. Karena atas berkat dan
rahmat-Nya sehingga segala sesuatu yang berkaitan dengan penyusunan tulisan ini
dapat terlaksana. Tak lupa pula penulis haturkan salawat dan salam pada junjungan Nabi
Muhammad SAW. yang terlah membimbing manusia dari alam kegelapan menuju ke
alam yng terang benderang
Tulisan ini berjudul GAMBARAN FOTO THORAKS PADA TUMOR
METASTASIS PARU yang dibuat dan disusun sebagai tugas kepaniteraan klinik
bagian radiologi.
Berbagai kesulitan dan hambatan penulis temui, namun atas bantuan dan
bimbingan dari berbagai pihak, akhirnya tulisan ini dapat terselesaikan.

Makassar,

Penulis

Mei 2015

BAB I
PENDAHULUAN

Metastasis merupakan kemampuan suatu jaringan tumor yang menempel serta


hidup dan berkembang lebih lanjut pada jaringan tubuh lain. Misalnya kanker payudara
dapat bermetastasis hingga ke paru-paru dan menyebabkan gangguan proses
pernapasan.
Struktur paru merupakan tempat yang paling sering terjadi metastasis pada
pasien dengan penyakit keganasan, dan biasanya rongga thoraks merupakan tempat
utama terdeteksi suatu metastasis paru, pada penderita tumor yang banyak memiliki
akses pembuluh darah. Sebagai contoh, tumor tumor yang dapat bermetastasis ke paru
antara lain : Ca ginjal, osteosarcoma, choriocarsinoma, melanoma, teratoma testis, dan
Ca tiroid. Kebanyakan, metastasis paru berasal dari tumor payudara, kolorektal, prostat,
bronchial, leher kepala, dan Ca ginjal.
Adanya metastasis paru merupakan tanda bahwa penyakit yang diderita telah
menjalar, dan membuat prognosis menjadi buruk. Tingkat kematian tergantung kepada
keadaan tumor primernya.
Metastasis paru juga memperlihatkan adanya suatu keganasan dalam suatu
penyakit. Namun, tidak ada kaitannya baik pria maupun wanita, insiden pada keduanya
tidak berbeda terlalu jauh. Insiden terjadinya tumor, meningkat sesuai umur, begitu juga
frekuensi metastasis paru. Bahkan pada anak anak pun dapat kita lihat adanya
metastasis paru, seperti pada wilms tumor.
Jalur metastasis bisa melalui aliran darah, aliran limfe maupun proses terlepas
langsung menempel pada tempat tertentu. Metastasis hanya terjadi pada tumor ganas.
Tumor jinak tidak pernah bermetastasis.

Metastasis paru ini umumnya terjadi karena output dari jantung kanan dan
system limfatik yang mengalir melewati pembuluh darah paru. Awalnya fragmen tumor
terlepas dari fokus primernya melalui vena, dan terbawa sebagai emboli tumor ke paru
melalui sirkulasi sistemik. Mayoritas fragmen ini akan tersangkut pada arteri kecil dan
arteriol, di mana pada tempat tersebut, fragmen tumor tersebut dapat berproliferasi dan
meluas ke parenkim paru akhirnya akan membentuk nodul. Biasanya nodul ini terletak
pada ruang subpleura maupun di dasar paru daripada di apeks paru, karena pada bagian
bagian basal inilah banyak aliran darah.
Jarang sekali emboli tumor tetap berada pada daerah interstisial perivaskular,
dan menyebar sepanjang saluran limfatik yang berada di hilus maupun perifer paru.
Mekanisme ini biasanya terjadi pada pasien dengan limfangitis karsinomatosa. Yang
kedua, juga jarang terjadi, mekanisme berlangsung secara retrograde, menyebar dari
kelenjar getah bening hilus melalui saluran limfe.
Nodul pada paru merupakan manifestasi yang paling umum dari neoplasma
sekunder paru. Nodul biasanya terbentuk dari emboli tumor yang tumbuh karena invasi
tumor kapiler. Emboli tumor mengalir melalui vena sistemik dan arteri pulmonalis, dan
akhirnya akan menyangkut di pembuluh darah kecil paru, kemudian menyebar ke
seluruh paru. Nodul pada paru biasanya multiple, sferis dan bervariasi ukurannya.
Biasanya metastasis yang terjadi melalui arteri bronkialis, pembuluh limfe paru, dan
aspirasi transbronkial, juga yang menembus lubang pada pleura jarang terjadi.
Limfangitis karsinomatosis paling sering terjadi disebabkan oleh Ca mammae,
paru, usus, pancreas, maupun prostat. Biasanya hal ini sebagai hasil dari metastasis
secara hematogen ke kapiler kapiler paru, dan juga invasi ke saluran limfe paru
perifer. Penyebaran retrograde dari nodulus di hilus, mediastinal, maupun invasi
langsung dari saluran limfe diafragma sangat jarang terjadi. Metastasis endobronkial,
yang jarang terjadi juga berhubungan dengan tumor mammae, colon dan ginjal seperti
juga melanoma dan sarcoma.

BAB II
PEMBAHASAN

A. DEFINISI
Proses keganasan di organ/ tempat lain. Biasanya merupakan metastase dari
traktus gastrointestinal dan genitourinarius dan penyebarannya yaitu melalui
hematogen, limfogen (pembesaran nodus mediastinal dan hilar, limfangitis, efusi
pleura) dan perkontinuum. Ca ini dapat dibedakan menurut asalnya yaitu epitel dan
mesenchimal.(4)
B. GEJALA KLINIK (3)
Gejala biasanya muncul pada pasien pasien yang mengalami metastasis
multiple (80 95%). Dyspneu dapat terjadi sebagai akibat dari masa tumor yang
menggantikan jaringan parenkim paru, obstruksi jalan nafas, maupun efusi pleura.
Dyspneu yang tiba tiba berhubungan dengan perkembangan yang cepat dari suatu
efusi pleura, pneumothoraks, maupun perdarahan ditempat lesi.
Walaupun pada metastasis paru pasien dapat dikatakan tanpa gejala
akibat metastasisnya, namun pasien hampir selalu memiliki gejala akibat tumor
primer yang dideritanya. Ketika metastasis paru ditemui tanpa adanya gejala gejala
pada tempat yang diduga pusat tumornya, maka kita harus curiga akan adanya silent
tumor, seperti tumor pankreas maupun kandung empedu.
Pasien dengan limfangitis karsinomatosa biasanya mengalami dyspneu yang
progresif, dan batuk kering. Metastasis endobronkhial biasanya menyebabkan
wheezing atau hemoptosis. Metastasis yang menjalar ke pleura dapat menyebabkan
nyeri pleura, dan metastasis apikal, dapat menyebabkan sindrom pancoast. Hipertrofi
pulmoner osteoarthropati biasanya jarang terjadi. Pneumothorax merupakan
komplikasi yang jarang dengan metastasis paru, kecuali bagi penderita osteosarkoma
sebagai tumor primernya. Pada kasus kasus sebelumnya, sampai 5% pasien dapat
mengalami pneumothorax lebih sering pada saat menjalani kemoterapi.

C. DAERAH PADA PARU YANG MENJADI TEMPAT METASTASIS (1)


Kelaianan dapat terlihat baik dengan menggunakan foto polos atau CT. Penyakit
yang bermetastasis ke dada dapat melibatkan satu daerah atau lebih daerah berikut :
paru, pleura, kelenjar limfe, Invasi lokal : tulang.
Paru
Setiap keganasan sebenarnya dapat menimbulkan deposit sekunder di paru.
Deposit biasanya tampak sebagai lesi opak bulat, berbatas jelas, multiple dengan
berbagai ukuran pada lapangan paru. CT sangat sensitive dalam mendeteksi
metastasis yang tidak terlihat dengan sinar-X dada dan berguna dalam memantau
respon terhadap kemoterapi. Lesi opak yang hanya berukuran beberapa
millimeter dapat terlihat dengan mudah. Kavitasi kadang terlihat, jika ada
biasanya menunjukkan adanya metastasis dari karsinoma sel skuamosa.
Pleura
Metastasis ke pleura sering berasal dari karsinoma payudara, dan tampak sebagai
lesi masa, walaupun manifestasi yang paling sering adalah efusi pleura, yang
menutupi kelainan yang mendasari.
Kelenjar Limfe
CT sangat akurat dalam mendeteksi pembesaran kelenjar limfe hilus dan
mediastinum (kelenjar yang berukuran kurang dari 1 cm dan bukan merupakan
metastasis). Limfangitis karsinomatosa-deposit sekunder pada kelenjar limfe
sentral dapat menyebabkan kongesti limfatik dengan pola pulmonal linear yang
menyebar kearah luar dari kelenjar hilus, garis septum, dan efusi pleura.
Invasi lokal
Perikardium yang menyebabkan efusi pericardium yang bersifat ganas ; kompresi
atau obstruksi vena kava superior; paralisis nervus frenikus; tomor Pancoast.
System skeletal : iga, tulang belakang torakal, bahu.
Deposit dapat bersifat litik, misalnya dari payudara, sklerotik dari pancoast, atau
gabungan keduanya.

D. TEKNIK PEMERIKSAAN FOTO X-RAY


Foto X Ray dada biasanya merupakan pemeriksaan pertama yang dilakukan
untuk mendeteksi adanya metastasis paru. Namun dapat juga metastasis paru
ditemukan secara tidak sengaja waktu dilakukan pemeriksaan dengan foto XRay. (3)
1. Foto Thoraks PA
Indikasi : - Sering dilakukan untuk pemeriksaan rutin

Posisi pemeriksaan foto thoraks PA

Hasil pemeriksaan foto thoraks PA

2. Foto Thoraks Lateral


Indikasi : indikasi rutin untuk melihat kelainan mediastinum,untuk melihat kelainan
yang tidak jelas pada posisi PA, untuk mencari diagnosis yang pada proyeksi PA
masih belum tampak, dan untuk pemotretan jantung.

Posisi pemeriksaan foto thoraks lateral

Hasil Foto thoraks lateral

E. KLASIFIKASI GAMBARAN METASTASE (3,4)


1. Noduler milier, coin lession hingga cannon ball (diameter 3-4 cm)/golf ball
(diameter 4-5 cm)
Milier contohnya pada : Ca tiroid, paru atau mammae dll
Cannon ball / golf ball contohnya pada : sarcoma, carsinoma, seminoma,
colon, ginjal.

Metastasis milier

Cannon ball / coin lesion


Nodul paru merupakan gambaran manifestasi metastasis paru yang umum
didapati. Pada kebanyakan kasus, nodul ini tersebar secara hematogen, sehingga tempat
predominannya berada di dasar paru yang menerima lebih banyak darah daripada lobus
atas paru.
Nodul nodul ini biasanya bertepi jelas dan berbentuk bulat maupun
berlobulasi. Nodul yang berdinding tipis dapat terlihat pada keadaan terdapatnya darah
yang mengelilingi nodul tersebut.
Kavitasi dari metastasis jarang muncul seperti pada tumor primer paru, namun
dapat muncul kira kira pada 5% kasus.kavitasi dapat terlihat sebagai nodul yang
sangat kecil. Namun begitu, struktur kavitas ini berbeda secara histologis. Kavitasi
sering terjadi pada Ca sel skuamosa dan Ca sel transisional, tapi juga bisa terjadi pada

adenokarsinoma, sebagian dari kolon, juga pada sarkoma. Kavitasi ini juga dapat
meningkatkan resiko terjadinya pneumothoraks.
Kalsifikasi pada metastasis, sering terlihat pada sarkoma osteogenik,
chondrosarkoma, synovial sarkoma, Ca tiroid, dan adenokarsinoma mucinosa.

a. Nodul Soliter
Metastasis paru yang soliter jarang terjadi, kira kira hanya sebanyak 2
10% dari seluruh nodul soliter. Lesi primer yang paling sering membuat nodul
soliter yaitu Ca kolon, osteosarkoma, Ca ginjal, testes, maupun Ca mammae. Dan
juga melanoma maligna. Ca kolon, khususnya pada area rectosigmoid,
menghasilkan kira kira sepertiga kasus yang berhubungan dengan metastasis paru
yang soliter.2 Harus dipikirkan bahwa banyak pasien yang menunjukkan suatu
nodul soliter pada foto polos dada, memiliki nodul nodul multiple saat diperiksa
dengan CT, dengan 1 nodul dominan.
Biasanya sulit untuk menghilangkan pemikiran adanya nodul soliter
metastasis dari Ca paru primer pada foto thoraks, maupun CT Scan. Pada HRCT
Scan, kira kira 1,5 x dari nodul nodul metastasis memperlihatkan tepi yang
tidak rata. Nodul nodul tersebut dapat bulat maupun oval, atau dapat pula
memiliki batas yang berlobus lobus. Tepi yang ireguler dengan spikulasi dapat
merupakan akibat dari reaksi desmoplastik maupun infiltrasi tumor pada batas
sekitar daerah limfatik maupun bronkovaskular
b. Nodul Multiple
Metastasis noduler biasanya terjadi multiple. biasanya nodul nodul ini
bervariasi besarnya, memperlihatkan episode yang berbeda dari emboli tumor,
ataupun tingkat pertumbuhan yang berbeda. Penampakan ini jarang terjadi pada
keadaan penyakit nodular yang jinak, seperti sarkoidosis. Kadang kadang,
semua metastasis berukuran sama. Saat banyak nodul yang terlihat, mereka
biasanya terdistribusi ke seluruh paru. Ketika hanya sedikit terlihat gmabaran
metastasis, maka biasanay tempat predominannya di subpleura.

Jumlah dan ukuran nodul nodul tersebut sangat bervariasi.nodul dapat


terlihat sangat kecil (miliar) dan sangat banyak. Hal seperti ini biasanya dapat
kita lihat pada tumor dengan perdarahan yang baik (seperti Ca tiroid, renal cell
Ca, adenokarsinoma, sarkoma) dan juga dapat memperlihatkan sebaran dari
emboli tumor yang masif.

2. Limfangitis Metastase
Meskipun penyebaran dipembuluh limfe dapat disebabkan oleh neoplasma
maligna, namun hal ini biasanya mucul dari tumor yang berasal dari mammae,
abdomen, pankreas, paru, atau prostat. Fenomena ini juga disebabkan oleh Ca paru
primer, khususnya small cell Ca dan adenokarsinoma. Biasanya juga berhubungan
dengan pleura.
Gambaran radiologi klasik terdiri dari penebalan septum interlobularis (5 10
mm atau lebih kecil) dan terdapat corakan bronkovaskular yang ireguler. Gambaran
ini mudah dilihat pada lobus bawah pada kedau paru. Komponen nodular dari
penyebaran intraparenkim dapat berhubungan dengan limfangitis karsinomatosis.
Hilus dan mediastinal limfadenopati dapat muncul pada 20 40% pasien, dan efusi
pleura dapat timbul pada 30 50% pasien. Diagnosis dini dari limfangitis
karsinomatosis biasanya sulit dilihat dengan temuan foto thoraks biasa, yang
biasanya ditemukan normal pada 30 50% kasus. Namun dapat didiagnosis secara
dini dengan menggunakan HRCT Scanning.

Limfangitis Metastase

3. Pleural Metastase
Contohnya pada : Ca mammae, Ca gaster dll

Pleural Metastase

4. Tipe alveolar / pnemonic / peribronchial


Contohnya pada : Ca paru, Ca esofagus, Ca mammae

Metastase alveolar/pneumonik

Beberapa contoh gambaran radiologis Metastasis pada Paru

Metastasis dari Tiroid tipe miliar

Metastasis Karsinoma Paru tipe miliar

Limfangitis
payudara

karsinomatosa
dengan

Tension

dari

kanker

pneumotoraks

kanan dan efusi pleura kiri

Unilateral

limphangitis

karsinomatosa

Karsinoma Bronkus di hilus kanan

dari

Unilateral

limphangitis

karsinomatosa

dari

Karsinoma Prostat

Tipe Coin Lession / golf ball metastasis dari


karsinoma sel ginjal

Kalsifikasi (anak panah) pada metastasis paru


dari condrosarkoma

Masa kavitas karena Wegener granulomatosa

Cavitating

metastasis

pada

post

total

laryngectomy karena karsinoma sel skuamosa


laringeus 2 tahun sebelumnya.
Frontal dada sinar rontgen diperoleh sebelum
kemoterapi menunjukkan beberapa massa (anak
panah) di kedua paru-paru. Catatan : eksentrik
kecil kavitasi (panah) dari massa di paru kiri atas.

Metastasis pulmonal dari carcinoma sel anus


menunjukkan kavitas (proyeksi lateral,pasien
yang sama dengan gambar sebelumnya)

Metastasis pulmonal multiple dari osteosarkoma

Penyebaran yang luas pada metastasis pulmonal

Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul soliter termasuk lesi
jinak seperti hamartoma, granuloma (misalnya pada tuberculosis, histoplasmosis,
granulomatosis Wegener), abses pulmonal, infark, fibrosis fokal, dan neoplasma
bronchial primer. Kondisi yang mungkin menjadi diferensial diagnosis nodul multiple
hampir sama seperti metastasis paru pada nodul soliter, yaitu abses granulomatosa,
infark multiple, dan sarkoidosis Dan kondisi yang mungkin menjadi diferensial
diagnosis limfangitis karsinomatosa yaitu edema pulmonal dan fibrosis paru.

DAFTAR PUSTAKA

1. Patel, R. Pradip. Lecture Notes : Radiologi. Edisi 2. Jakarta. Penerbit Erlangga.


2007. Hal 34 35
2. Rasad, Sjahriar. Radiologi diagnostik. Edisi 2. Jakarta. Balai penerbit FKUI.
2006. Hal 148 151.
3. Hasan, Iscac. Lung, Metastasis. [online 2015] [cited 2015 May 8]. Available
from : http://emedicine.medscape.com/article/358090-media
4. Adnan, M. Diktat Radiologi, Makassar: Bagian Radiologi FK UNHAS