Anda di halaman 1dari 21

BAB I

PENDAHULUAN

Rinitis alergi merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I yang diperantarai


oleh IgE dengan mukosa hidung sebagai organ sasaran utama setelah terpapar
dengan aeroalergen (Dhingra, 2007; Bousquet, et al., 2008). Rinitis alergi
merupakan masalah kesehatan global yang memberi dampak 10-20% populasi.
Prevalensi rinitis alergi di Amerika Utara mencapai 10-20%, di Eropa sekitar 1015%, di Thailand sekitar 20% dan Jepang 10% (Madiadipoera, 2009). Prevalensi
rinitis alergi di Indonesiacmencapai 1,5-12,4% dan cenderung mengalami
peningkatan setiap tahunnya (Nurcahyo dan Eko, 2009).
Disfungsi tuba Eustachius adalah adanya gangguan pembukaan tuba sehingga
fungsi tuba terganggu. Sering juga disebut oklusi tuba dimana udara tidak dapat
masuk ke telinga tengah, sehingga tekanan udara diluar lebih besar dari pada
tekanan di dalam telinga tengah. Terdapat beberapa penelitian yang menyebutkan
bahwa terdapat hubungan yang signifikan terhadap kejadian oklusi tuba pada
rhinitis alergi.

BAB II
LAPORAN KASUS

1; IDENTITAS

Nama
Jenis Kelamin
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Suku
Alamat
Agama
No. RM
Tanggal Pemeriksaan

: Ny. R
: Perempuan
: 31 tahun
: Buruh
: SMA
: Jawa
: Jl. Lokomotif, Kota Pekan Baru, Lampung
: Islam
: 439472
: 21 Desember 2015

2; PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

Autoanamnesis dan Alloanamnesis


Dilakukan secara Autoanamnesa dengan pasien pada hari Senin tanggal 21
Desember 2015 pukul 10.00 WIB di poli THT RSUD Abdul Moeloek.
Keluhan Utama
Kurang pendengaran pada telinga kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Abdoel Moeloek dengan keluhan telinga kiri kurang
mendengar, yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Gejala ini dirasakan hilang timbul
dan terasa seperti penuh pada telinga. Keluhan juga dirasakan pada telinga kanan
pasien, namun tidak seberat telinga kiri.
Pasien juga mengeluhkan adanya telinga berdengung pada telinga kiri. Keluhan
tersebut juga dirasakan hilang timbul. Sejak 2 bulan sebelumnya pasien mengalami
pilek yang terus-menerus, dan hidung tersumbat namun saat ini sudah mulai
membaik. Keluhan sering dirasakan saat pasien bekerja dan terkena debu sehari
hari.
Keluhan keluarnya cairan dari telinga disangkal oleh pasien. Keluhan adanya trauma
telinga atau di kepala disangkal pasien. Keluhan hidung meler dan batuk disangkal
pasien.
Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat ISPA berulang
- Riwayat alergi makanan/obat
- Riwayat asma
- Riwayat HT
- Riwayat DM

: sejak 2 bulan lalu


: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga


- Riwayat ISPA
- Riwayat alergi
- Riwayat asma
- Riwayat HT
- Riwayat DM

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien bekerja sebagai buruh pabrik yang terpapar debu
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien tinggal dilingkungan yang baik
3; PEMERIKSAAN OBYEKTIF

Status Generalis
Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Nadi

: 80 x/ menit

Tensi

: 110/80 mmHg

RR

: 20 x/ menit

Suhu

: 36,2 C

Kepala Dan Leher


Kepala

Mesocephal

Wajah

Simetris

Leher anterior

Pembesaran KGB (-)

Leher posterior

Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis
Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Dextra
Aurikula

Preaurikula

Retroaurikula

Mastoid

CAE

Membran Timpani

Sinistra

Bentuk normal

Bentuk normal

Nyeri tarik (-)

Nyeri tarik (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tragus (-)

Nyeri tragus (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Nyeri tekan (-)

Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Discharge (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

Corpus alienum (-)

Corpus alienum (-)

Dextra

Sinistra

Keutuhan

Intak

Intak

Warna

Putih keabu-abuan

Putih keabu-abuan

mengkilat seperti mutiara

mengkilat seperti mutiara

Bentuk

Retraksi (+)

Retraksi (+)

Cone of light

(+) arah jam 5

(+) arah jam 7

TES PENDENGARAN
TES RINNE
TES WEBER
TES SWABACH

KANAN

TES FUNGSI TUBA


PERASAT TOYNBEE
PERASAT VALSAVA

KANAN
Tidak dilakukan
Teling terasa terbuka

KIRI
Tidak dilakukan

KIRI
Tidak dilakukan
Telinga masih terasa tertutup

Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Cavum Dextra

Cavum Sinistra

Hidung

Bentuk normal

Sekret

Seromukus

Seromukus

Mukosa

Livid

Livid

Merah muda

Merah muda

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Merah muda

Merah muda

Hipertrofi (+)

Hipertrofi (+)

Merah muda

Merah muda

Sekret (-)

Sekret (-)

Merah muda

Merah muda

Sekret (-)

Sekret (-)

Konka
Media

Inferior

Meatus
Media

Inferior

Septum

Deviasi (-)

Massa

(-)

(-)

Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal

Merah muda

Gingiva

Merah muda

Gigi geligi

Gangren (-), Karies (-) Molar 1 kanan bawah

Palatum durum & molle

Merah muda

Lidah 2/3 anterior

Merah muda

4; PEMERIKSAAN PENUNJANG

5; RESUME
A; Pemeriksaan Subjektif

a; Keluhan utama: telinga kiri kurang mendengar


b; Riwayat penyakit sekarang :
; Telinga kiri berdengung
; Common cold (+)
; Otalgia (-)
; Canina pain (-)
; Hiposmia (-)
; Febris (-)
c; Riwayat penyakit dahulu:
Riwayat Alergi makanan/obat
: disangkal
Riwayat ISPA
: sejak 2 bulan yang lalu
Riwayat Asma
: disangkal
d; Riwayat penyakit keluarga:
Riwayat Alergi
Riwayat ISPA
Riwayat Asma
B; Pemeriksaan Objektif
a; Kepala leher
b; Telinga
Pemerksaan Rutin Umum Telinga
Pemeriksaan Rutin Khusus

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: Dalam batas normal
: membran timpani retraksi (+/+)
: Tidak dilakukan

c; Hidung :
o Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
+), mukosa livid (+/+)
o Tenggorok:
Pemeriksaan rutin umum
Pemeriksaan rutin khusus
DIAGNOSIS SEMENTARA
Oklusi Tuba e.c. Rhinitis Alergi

DIAGNOSIS BANDING

OMA stadium oklusi tuba

Otitis Media serosa

Tuli konduksi

PENATALAKSANAAN
Menghindari stimulus / faktor pencetus
Medikamentosa :
BNS 4x3 puff KNDT
Iliadin Nasal spray 2x2 puff

PROGNOSIS
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad sanationam

: ad bonam

Quo ad fungtionam

: ad bonam

: konka inferior dan media hipertrofi (+/

: Dalam batas normal


: Tidak dilakukan

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Rinitis Alergi
2.1.1 Anatomi Hidung
Hidung bagian luar
Hidung luar berbentuk piramid dengan pangkal hidung dibagian atas dan
puncaknya berada dibawah. Hidung bagian luar dibentuk oleh kerangka tulang
dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit , jaringan ikat. Kerangka tulang
terdiri dari; sepasang os nasal, prosesus frontalis os maksila dan prosesus
nasalis os frontal, sedangkan kerangka tulang rawan terdiri dari beberapa
pasang tulang rawan yang terdiri dari; sepasang kartilago nasalis lateralis
superior, sepasang kartilago lateralis inferior (kartilago ala mayor) dan tepi
anterior kartilago septum nasi. Otot-otot ala nasi terdiri dari dua kelompok,
yaitu kelompok dilator, terdiri dari muskulus dilator nares (anterior dan
posterior), muskulus proserus, kaput angular muskulus kuadratus labii superior
dan kelompok konstriktor yang terdiri dari muskulus nasalis dan muskulus
depressor septi (Dhingra, 2007).

Gambar 2.1. Anatomi hidung bagian luar

Hidung bagian dalam


Hidung bagian dalam dipisahkan oleh septum nasi di bagian tengahnya
menjadi kavum nasi kanan dan kavum nasi kiri yang tidak sama ukurannya.
Lubang hidung bagian depan disebut nares anterior dan lubang hidung bagian
belakang disebut nares posterior atau disebut choana. Bagian dari rongga
hidung yang letaknya sesuai dengan ala nasi disebut vestibulum yang dilapisi
oleh kulit yang empunyai kelenjar keringat, kelenjar sebasea dan rambutrambut yang disebut vibrisae. Rongga hidung dilapisi oleh membran mukosa
yang melekat erat pada periosteum dan perikondrium, sebagian besar mukosa
ini mengandung banyak pembuluh darah, kelenjar mukosa dan kelenjar serous
dan ditutupi oleh epitel torak berlapis semu mempunyai silia (Dhingra, 2007).
Kavum nasi terdiri dari :
1; Dasar hidung : dibentuk oleh prosesus palatina os maksila dan prosesus
horizontal os palatum.
2; Atap hidung : terdiri dari kartilago lateralis superior dan inferior, os nasal
prosesus frontalis, os maksila, korpus os etmoid dan korpus os sfenoid.

3;

4;

5;

6;

Sebagian besar atap hidung dibentuk oleh lamina kribrosa.


Dinding lateral : dinding lateral dibentuk oleh permukaan dalam prosesus
frontalis os maksila, os lakrimalis, konka superior, konka media, konka
inferior, lamina perpendikularis os palatum dan lamina pterigoideus
medial.
Konka : pada dinding lateral terdapat empat buah konka yaitu konka
inferior, konka media, konka superior dan konka suprema. Konka suprema
biasanya rudimenter. Konka inferior merupakan konka yang terbesar dan
merupakan tulang tersendiri yang melekat pada os maksila. Sedangkan
konka media, superior dan suprema merupakan bagian dari etmoid.
Meatus nasi : diantara konka dan dinding lateral hidung terdapat rongga
sempit yang disebut meatus. Meatus inferior terletak diantara konka
inferior dengan dasar hidung dan dinding lateral rongga hidung. Pada
meatus inferior terdapat muara duktus nasolakrimalis. Meatus media
terletak diantara konka media dan dinding lateral rongga hidung. Pada
meatus superior yang merupakan ruang antara konka superior dan konka
media terdapat muara sinus etmoid posterior dan sinus sfenoid.
Dinding medial: dinding medial hidung adalah septum nasi.

Mukosa hidung
Rongga hidung dilapisi oleh selaput lendir. Epitel organ pernapasan yang
biasanya berupa epitel kolumnar bersilia, bertingkat palsu, berbeda- beda pada
bagian hidung.pada ujung anterior konka dan septum sedikit melampaui os
internum masih dilapisi oleh epitel berlapis gepeng tanpa silia, lanjutan epitel
kulit vestibulum nasi. Sepanjang jalur utama arus inspirasi epitel menjadi
kolumnar; silia pendek agak irreguler. Sel sel meatus media dan inferior
yang terutama menangani arus ekspirasi memiliki silia yang panjang yang
tersusun rapi (Dhingra, 2007).

Gambar 2.2 Anatomi hidung bagian dalam


2.1.2 Definisi
Rinitis alergi merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I yang diperantarai oleh IgE
dengan mukosa hidung sebagai organ sasaran utama setelah terpapar dengan
aeroalergen (Dhingra, 2007; Bousquet, et al., 2008)
2.1.3 Epidemiologi
Rinitis alergi merupakan masalah kesehatan global yang memberi dampak
10-20% populasi. Prevalensi rinitis alergi di Amerika Utara mencapai 10-20%, di
Eropa sekitar 10-15%, di Thailand sekitar 20% dan Jepang 10% (Madiadipoera,
2009). Prevalensi rinitis alergi di Indonesia mencapai 1,5-12,4% dan cenderung

mengalami peningkatan setiap tahunnya (Nurcahyo dan Eko, 2009).


Lazo Saenz, et al., (2005) melaporkan penelitian mengenai disfungsi tuba
Eustachius pada subjek rinitis alergi pada 80 orang subjek rinitis alergi dan 50
orang normal dilakukan pemeriksaan skin prick test dan timpanometri, dilaporkan
hasil timpanometri yang signifikan pada subjek rinitis alergi (P<0.05) terutama
pada anak umur di bawah 11 tahun, di kelompok rinitis alergi didapatkan 16%
timpanogram abnormal (13% tipe C dan 3% tipe B) sedangkan di kelompok
kontrol seluruhnya dengan timpanogram tipe A.
Karya, et al., (2007) dalam studi mengenai pengaruh rinitis alergi sesuai
klasifikasi ARIA-WHO 2001 terhadap fungsi ventilasi tuba Eustachius pada 30
orang subjek rinitis alergi dan 30 orang normal yang dilakukan pemeriksaan
timpanometri menemukan rinitis alergi terdiri atas rinitis alergi intermitten ringan
4 orang (13,3%), rinitis alergi persisten ringan 11 orang (36,7%), rinitis alergi
intermitten sedang-berat 1 orang (3,3%), rinitis alergi persisten sedang- berat 14
orang (46,7%). Dari subjek rinitis alergi ada 1 orang (3,3%) timpanogram tipe B,
3 orang (10%) timpanogram tipe C dan sisanya 26 orang (86,7%) tipe A. Dari
semua subjek yang ada kelainan timpanometri, semuanya adalah dengan persisten
sedang-berat. Pada kelompok kontrol semuanya normal.
2.1.4 Patofisiologi
Alergi merupakan reaksi hipersensitivitas tipe I, alergen yang masuk kedalam
tubuh menimbulkan respon imun dengan dibentuknya IgE. Reaksi ini diawali
dengan tahap sensitisasi dan diikuti dengan reaksi alergi. Reaksi alergi yang
ditimbulkan terdiri dari dua fase, yaitu reaksi alergi fase cepat (RAFC) dan reaksi
alergi fase lambat (RAFL). Reaksi fase cepat berlangsung sampai satu jam setelah
kontak dengan alergen, dan mencapai puncaknya pada 15-20 menit pasca pajanan
alergen, sedangkan RAFL berlangsung 2-4 jam kemudian, dengan puncak reaksi
pada 6-8 jam setelah pajanan dan dapat berlangsung 24-48 jam.
Tahap Sensitisasi. Reaksi alergi dimulai dengan respons pengenalan alergen oleh
sel darah putih, yaitu sel makrofag, monosit atau sel dendritik. Sel-sel tersebut
berperan sebagai antigen presenting sel (APC) atau sel penyaji dan berada di
mukosa saluran napas. Sel penyaji akan menangkap alergen yang menempel pada
permukaan mukosa, yang kemudian setelah diproses akan dibentuk fragmen
pendek peptida imunogenik. Fragmen ini akan bergabung dengan molekulmolekul HLA-kelas II membentuk kompleks peptid-MHC (Major
Histocompatibility Complex)-kelas II yang kemudian akan dipresentasikan pada
limfosit T yaitu helper T cell (sel Th0). Selanjutnya sel APC akan melepaskan
sitokin yang salah satunya adalah interleukin 1 (IL 1). Sitokin ini mengaktifkan
Th0 untuk berproliferasi menjadi sel Th1 dan Th2. Sel Th1 dan Th2 ini akan
memproduksi IL-3, IL-4, IL-5 dan IL-13. Sitokin IL-4 dan IL-13 akan ditangkap
reseptornya pada permukaan sel B-istirahat (resting B cell), sehingga sel B
teraktivasi dan memproduksi immunoglobulin E (IgE). IgE disirkulasi darah akan
masuk ke jaringan dan diikat oleh reseptor IgE dipermukaan sel mastosit atau
basofil (sel mediator) sehingga kedua sel ini menjadi aktif. Individu yang
mengandung kompleks tersebut dianggap tersensitisasi, dan setiap saat akan
mudah masuk ke reaksi hipersensitivitas tipe 1 (Parwati, 2009).
Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC). Molekul IgE dalam sirkulasi darah akan
memasuki jaringan dan ditangkap oleh reseptor IgE yang berada pada permukaan

mastosit/basofil, sehingga akan teraktifasi. Bila ada 2 light chain IgE berkontak
dengan alergen spesifiknya, maka akan terjadi degranulasi sel yang berakibat
terlepasnya mediator-mediator alergi yang terbentuk (Preformed Mediators),
terutama histamin. Histamin yang terlepas akan menyebabkan hipersekresi
kelenjar mukosa. Efek lain adalah vasodilatasi dan penurunan permeabilitas
pembuluh darah dengan akibat pembengkakan mukosa. Selain histamin juga akan
dikeluarkan Newly Formed Mediators, antara lain prostaglandin D2 (PGD2),
Leukotrien C4 (LT C4), bradikinin, Platelet Activating Faktor (PAF), serta
berbagai sitokin seperti IL3, IL4, IL5, IL6, Granulocyte Macrophage Colony
Stimulating Faktor (GM-CSF), dan lain-lain. Sel mastosit juga akan melepaskan
molekul-molekul kemotaktik. Molekul-molekul tersebut terdiri
dari ECTA (Eosinophil Chemotactic Faktor of Anaphylactic) akan menyebabkan
penumpukan sel eosinofil dan neutrofil di organ sasaran.
Reaksi Alergi tipe Lambat (RAFL). Reaksi alergi fase cepat dapat berlanjut terus
sebagai RAFL dengan tanda khas, yaitu terlihatnya penambahan jenis dan jumlah
sel inflamasi yang berakumulasi di jaringan sasaran, seperti eosinofil, limfosit,
basofil dan mastosit. Hal tersebut juga disertai dengan peningkatan sitokin seperti
IL3, IL4, IL5, dan GM-CSF dan ICAM-1 (Parwati, 2009).
Hidung dan telinga tengah sama-sama dilapisi oleh mukosa respiratorik dan
secara anatomi terdapat struktur yang menghubungkan rongga hidung dengan
telinga tengah, yaitu tuba Eustachius (Bousquet et al, 2008).
2.1.5 Klasifikasi
Rinitis dibagi dua menurut waktu terpajan, yaitu rinitis perennial (terjadi
sepanjang tahun) yang berhubungan erat dengan jenis antigen bulu/ serpihan kulit
binatang, tungau, kecoa dan tungau debu rumah sedangkan rinitis seasonal
(musiman) yang berhubungan dengan jenis antigen serbuk sari dan jamur
(Bousquet et al, 2001; Karya, Aziz, Rahardjo, & Djufri, 2007).
Bousquet, et al (2008) dalam Allergic Rinitis and Its Impact on Asthma (ARIA
WHO) membagi rinitis alergi berdasarkan lamanya serangan menjadi rinitis
alergi intermiten dan rinitis alergi persisten sedangkan berat ringannya gejala
berdasarkan pada kualitas hidup subjek diklasifikasikan ringan (mild) dan
sedangberat (moderate severe)

Tabel.1.1 Klasifikasi rinitis alergi menurut ARIA-WHO :


Classification of allergic rhinitis according to ARIA
1; Intermittent means that the symptoms are present <4 days a
week Or for <4 consecutive weeks
2; Persistent means that the symptoms are present More than 4
days a week And for more than 4 consecutive weeks
3; Mild means that none of the following items are present:
1 Sleep disturbance
2 Impairment of daily activities, leisure and/or sport
3 Impairment of school or work
4 Symptoms present but not troublesome
4; Moderate/severe means that one or more of the following items
are present:
1 Sleep disturbance
2 Impairment of daily activities, leisure and/or sport
3 Impairment of school or work
4 Troublesome symptoms
2.1.6 Gejala dan Tanda
Gejala utama rinitis alergi adalah bersin, ingus encer dan hidung tersumbat.
Gejala alergi lainnya, antara lain hidung gatal, penciuman berkurang, batuk
kronis dan gangguan pendengaran. Gejala dan tanda tersebut dapat disertai gejala
lain apabila melibatkan organ sasaran lain seperti palatum, faring, laring, telinga,
kulit,mata dan paru (Dhingra, 2007).
Pada pemeriksaan di hidung sering tampak mukosa nasal pucat dan
udematous, konka membengkak, ingus encer seperti air. Sedangkan pada telinga
sering di jumpai retraksi pada membran timpani dan otitis media efusi sebagai
akibat dari sumbatan pada tuba Eustachius (Dhingra, 2007).
Gatal-gatal pada hidung sehingga hidung sering diusap-usap keatas dapat terjadi
allergic salute. Hal ini karena mencoba untuk mengurangi rasa gatal dan
sumbatan dari hidung. Warna kehitaman pada daerah infraorbita disertai dengan
pembengkakan disebut Allergic Shinners. Perubahan ini mungkin karena adanya
statis dari vena yang disebabkan udema dari mukosa hidung dan sinus. Karena
bernafas melalui mulut, mulut menganga dan mungkin disertai dengan maloklusi
dari gigi disebut Adenoid Facies/Sad Looking Face. Hal ini disebabkan obstruksi
karena udema yang disebabkan alergi dan pembesaran tonsil/adenoid.
Tahun 1984 Dr. Jhon Boyles pada makalahnya dalam kongres Otologi in Chicago
menyatakan bahwa dari 300 subjek alergi didapatkan dizziness 59%, tinitus 25%,
otalgia 15%, otitis media serosa 10%, gangguan pendengaran 10%, infeksi telinga
tengah 5%, gatal-gatal pada kanalis akustikus externus 5%. Peradangan telinga
tengah sering juga disebabkan karena alergi. Sebagai organ sasaran adalah tuba
Eustachius. Jika terdapat infeksi telinga tengah yang persisten adanya faktor
alergi jangan diabaikan. Shambough dalam penelitian pada anak-anak, 75% dari
otitis media serosa disebabkan karena alergi (Madiadipoera, 2009).

2.1.7 Diagnosis
Untuk diagnosis tidak hanya ditegakkan dengan anamnesis riwayat adanya
alergi, tetapi perlu pemeriksaan-pemeriksaan khusus, yaitu pemeriksaan dengan
cara in-vivo dan in-vitro. Dengan cara pemeriksaan in-vivo dan in-vitro diagnosis
alergi dapat ditegakkan lebih akurat, walaupun dalam hal ini tidak semua bentuk
tes bisa dilakukan karena pemeriksaan mahal.
Anamnesis adanya riwayat alergi seperti adalah bersin, beringus dan hidung
tersumbat. Gejala alergi lainnya, antara lain hidung gatal, penciuman berkurang,
batuk kronis dan gangguan pendengaran. Pemeriksaan fisik, gambaran klasik
status lokalis pada hidung, konka hidung udema dan pucat, sekret encer, jernih.
Diagnosis in-vitro, dapat dilakukan pemeriksaan morfologi apus dari sekresi
hidung. Subjek dengan eosinophilia pada sekresi hidung memperlihatkan 91.7%
tes kulit positif 80.1% IgE RAST positif dan tes provokasi hidung 73.3%. Dapat
juga dilakukan pemeriksaan IgE RAST (Radioallergergosorbent test),
pemeriksaan ini dapat juga dimanfaatkan untuk memonitor imunoterapi.
Antingen yang diujikan pada tes kulit menimbulkan reaksi kulit berupa wheal
indurasi dan eritema, 10-20 menit setelah alergen diujikan akan menimbulkan
reaksi kulit yang terjadi. Ada 2 macam tes kulit : Tes Kulit Epidermal (Tes kulit
gores dan Tes cukit kulit), Tes Kulit Intradermal
(Single dilution /pengeceran tunggal, Multiple dilution /pengenceran berganda).
Tes cukit kulit (Skin prick test )
Skin prick test adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnosis yang
banyak digunakan untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel
mastosit kulit. Terikatnya IgE pada mastosit ini menyebabkan keluarnya histamin
dan mediator lainnya yang dapat menyebabkan vasodilatasi dan peningkatan
permeabilitas pembuluh darah akibatnya timbul flare/kemerahan dan wheal/bintul
pada kulit tersebut (Parwati, 2009).
Tes ini sangat populer, cepat, simpel, tidak menyakitkan, relatif aman, jarang
menimbulkan reaksi anafilaktik dan tanda-tanda reaksi sistemik, dapat dilakukan
banyak tes pada satu sisi, mempunyai korelasi baik dengan IgE spesifik. Tes kulit
dilakukan dengan jalan meneteskan antigen pada kulit kemudian ditusukkan
jarum no.26,5 dengan sudut 45 derajat dan epidermis diangkat sehingga dengan
tusukan yang kecil beberapa mikroliter cairan akan masuk ke epidermis bagian
luar. Sejak hasil reaksi kulit dari tiap-tiap orang dewasa berbeda, suatu kontrol
yang positif atau negatif harus ada untuk evaluasi. Reaksi dibaca dalam 15-20
menit, dan hasilnya ditulis dalam gradasi dari negatif (-) sampai (+4).
Metode yang dilakukan dalam menginterpretasikan hasil tes cukit kulit dikenal
dengan metode Pepys. Membandingkan bintul yang terjadi pada masing-masing
ekstrak alergen yang diberikan dengan menggunakan kontrol positif (histamin)
dan kontrol negatif (saline).
Penilaiannya adalah sebagai berikut:
+ 1 (ringan) : bila bintul (wheal) lebih besar dari kontrol negatif dan atau terdapat
daerah eritema.
+ 2 (sedang) : bila bintul lebih kecil dari kontrol positif, tetapi 2 mm lebih besar
dari kontrol negatif.
+ 3 (kuat) : bila bintul sama besar dengan kontrol positif.
+ 4 (sangat kuat) : bila bintul lebih besar dari kontrol positif
Ada beberapa obat-obatan yang mempengaruhi tes kulit antara lain
antihistamin, kortikosteroid sehingga obat ini harus dihentikan sebelum tes

dimulai. Pada saat ini berhubung metabolisme antihistamin banyak yang lambat
dan berbeda-beda satu dengan yang lain, beberapa pendapat menyarankan puasa
bebas obat antihistamin 3 hari sebelum tes kulit dilakukan, sedangkan untuk
azetamizol 1 bulan, ada juga kortikosteroid dihentikan selama 6 minggu
(Bousquet, et al., 2001).
2.1.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan rinitis alergi mencakup pencegahan kontak dengan alergen,
obat-obatan, imunoterapi, penatalaksanaan komplikasi atau faktor-faktor yang
memperburuk dan terapi bedah
Pencegahan kontak dengan allergen
Untuk pencegahan ini, diperlukan identifikasi alergen dan menghindari
alergen penyebab (avoidance). Dalam pengelolaan alergi inhalan, menganjurkan
penderita untuk menghindari alergen penyebab tidaklah mudah. Terdapat banyak
sekali alergen yang berhubungan dengan rinitis alergi, yang paling banyak hasil
penelitian adalah tungau debu rumah.
ARIA WHO (2001) menyarankan beberapa hal berkaitan dengan mengurangi
paparan alergen tungau debu rumah diantaranya menyarungi kasur, bantal dengan
bahan yang mudah dicuci. Cucilah dengan air panas (55-600) seminggu sekali.
Gantilah karpet dengan bahan linoleum atau lantai kayu. Pakailah perabot dengan
bahan lapisan kulit, dan selalu membersihkan debu pada perabot dengan vacuum
cleaner atau kain lap yang basah. Gantilah gorden secara teratur dan gunakan
bahan yang yang mudah di cuci (Bousquet, et al., 2001).
Pengobatan simptomatis.
Diberikan bila pencegahan terhadap alergen penyebab tidak memberikan hasil
yang memuaskan. Ada 4 golongan obat yang dapat di berikan, yaitu golongan
antihistamin, simpatomimetik, kortikosteroid dan stabilisator mastosit.
Imunoterapi
Pemberian imunoterapi dapat dipertimbangkan bila cara-cara konservatif tidak
berhasil. Dasar dari imunoterapi adalah menyuntikkan alergen penyebab secara
bertahap dengan dosis kecil yang makin meningkat untuk menginduksi toleransi
pada penderita alergi. Dari berbagai penelitian menunjukkan sekitar 60-90%
kasus memberikan respons dengan imunoterapi konvensional. Secara umum hasil
imunoterapi dapat digolongkan ke dalam 3 kelompok, yaitu : 1) Penderita
mengalami perbaikan klinik sampai imunoterapi dihentikan. 2) Penderita
mengalami perbaikan klinik selama imunoterapi, tetapi kadang-kadang timbul
gejala yang dapat diatasi dengan terapi medikamentosa. 3) Hilangnya keluhan
selama imunoterapi tidak berbeda dengan keadaan sebelumnya. Ada beberapa hal
yang dapat menyebabkan kegagalan imunoterapi, yaitu tindakan menghindari
alergen yang kurang adekuat, pemilihan jenis alergen yang tidak tepat, dosis yang
diberikan kurang cukup dan diagnosis yang salah.
Kontra indikasi pemberian desensitisasi ialah golongan penyakit kolagen dan
glomerulonefritis karena dapat menyebabkan penyakit bertambah aktif. Pada
kehamilan pemberian imunoterapi harus lebih hati-hati. Beberapa penulis
menyatakan sebaiknya tidak diberikan, karena dapat menyebabkan malformasi
pada bayi yang dilahirkan. Sebaliknya ada yang menyatakan bahwa antigen yang
diberikan tidak dapat melalui sawar (barier) plasenta (Bousquet, et al., 2008).

Penatalaksanaan komplikasi atau faktor-faktor yang memperburuk.


Kelemahan, stress emosi, perubahan suhu yang mendadak, infeksi yang
menyertai, deviasi septum dan paparan terhadap polutan udara lainnya yang dapat
mencetuskan, memperhebat dan mempertahankan gejala -gejala yang menyertai
rinitis alergi. Penanganan faktor-faktor ini sama pentingnya dengan pengobatan
yang ditujukan terhadap alerginya.
Terapi bedah
Pengobatan operatif baru dilakukan bila pengobatan medikamantosa gagal.
Tindakan ini memungkinkan ventilasi dan drainase hidung serta mengupayakan
aliran hidung dan sinus yang memadai (Dhingra, 2007).
2.2 Tuba Eustachius
2.2.1 Anatomi Tuba Eustachius
Tuba Eustachius adalah saluran yang menghubungkan rongga telinga tengah
dengan nasofaring. Tuba Eustachius pada orang dewasa panjangnya berkisar 36
mm dan terletak inferoanterior di medial telinga tengah. Terdiri dari dua bagian,
1/3 lateral (sekitar 12 mm) yang merupakan pars osseus, berada pada dinding
anterior kavum timpani, 2/3 medial sekitar 24 mmm adalah pars
fibrokartilagineus yang masuk ke dalam nasofaring. Ostium tuba terletak sekitar
1,25 cm di belakang dan agak di bawah ujung posterior konka inferior. Lumen
tuba berbentuk segitiga dengan ukuran vertikal 2-3 mm dan horizontal 3-4 mm.
Pars osseus selalu terbuka, pars kartilagineus pada saat istirahat akan tertutup dan
akan terbuka pada saat menelan, menguap atau meniup keras. Mukosa tuba
Eustachius dilapisi oleh epitel respiratorius berupa sel-sel kolumnar bersilia, sel
goblet dan kelenjar mukus. Epitel ini bergabung dengan mukosa telinga tengah di
pars osseus tuba.

Gambar 2.4. Anatomi telinga


Pada daerah inferolateral tuba Eustachius terdapat bantalan lemak Otsmann yang
mempunyai peranan penting dalam penutupan tuba dan proteksi tuba Eustachius
dan telinga tengah dari arus retrograde sekresi nasofaring. Otot-otot yang
berhubungan dengan tuba Eustachius yang berperan penting dalam penutupan
dan pembukaan tuba Eustachius adalah m.tensor velli palatine, m.levator veli
palatine, m.salpingopharyngeus dan m.tensor timpani.

1
2.2.2 Fisiologi
Tuba Eustachius mempunyai 3 fungsi fisiologik terhadap telinga tengah antara
lain :
1; Fungsi ventilasi telinga tengah untuk menyeimbangkan tekanan udara telinga
tengah dengan tekanan udara atmosfir.
2; Fungsi drainase dan clearance ke nasofaring dari sekret yang diproduksi
dalam telinga tengah
3; Fungsi proteksi dari tekanan bunyi dan sekret di nasofaring.
Fungsi Ventilasi
Fungsi ventilasi merupakan fungsi yang paling penting untuk menyeimbangkan
tekanan antara telinga tengah dengan udara luar. Tuba Eustachius yang normal
akan tertutup secara normal saat istirahat, dengan sedikit tekanan negatif pada
telinga tengah. Pembukaan tuba
Eustachius pada saat menelan atau menguap akan terjadi pertukaran gas dan
penyeimbangan tekanan antara udara luar dengan telinga tengah.
Fungsi drainase dan proteksi
Tuba Eustachius mengalirkan sekresi normal telinga tengah melalui sistem
transport mukosilier dengan penutupan dan pembukaan tuba yang berulang
sehingga memungkinkan sekresi mengalir ke nasofaring. Bila terjadi gangguan
drainase mengakibatkan sekresi tertahan dan cairan akan menumpuk di telinga
telinga tengah. Fungsi proteksi dimungkinkan karena secara fungsional tuba
tertutup pada keadaan istirahat sehingga bunyi-bunyi yang timbul di nasofaring
tidak akan masuk ke telinga tengah.
2.2.3 Definisi
Disfungsi tuba Eustachius adalah adanya gangguan pembukaan tuba sehingga
fungsi tuba terganggu. Sering juga disebut oklusi tuba dimana udara tidak dapat
masuk ke telinga tengah, sehingga tekanan udara diluar lebih besar dari pada
tekanan di dalam telinga tengah.
1
2.2.4 Patofisiologi
Tuba Eustachius dalam keadaan normal adalah tertutup dan terbuka saat
menelan, menguap dan bersin akibat kontraksi aktif m.tensor veli palatini. Udara di
telinga tengah mengandung oksigen, karbondioksida, nitrogen dan uap air. Saat
terjadi oklusi tuba, yang pertama diabsorbsi adalah oksigen, baru kemudian gas
lainnya CO2 dan nitrogen juga terdifusi ke dalam darah. Hal ini menyebabkan
tekanan negatif pada telinga tengah dan menyebabkan retraksi membran timpani.
Jika tekanan negatif terus meningkat akan menyebabkan tuba terkunci dan dapat
menyebabkan terjadinya penumpukan transudat selanjutnya eksudat bahkan
hemoragik. Obstruksi tuba Eustachius dapat terjadi secara mekanik, fungsional
ataupun keduanya. Obstruksi mekanik dapat disebabkan oleh (a) faktor instrinsik
seperti inflamasi atau alergi atau (b) faktor ekstrinsik seperti tumor di nasofaring
atau adenoid. Obstruksi fungsional dapat disebabkan oleh kolapsnya tuba oleh
karena meningkatnya compliance tulang rawan yang menghambat terbukanya
tuba atau gagalnya mekanisme aktif pembukaan tuba Eustachius akibatnya
buruknya fungsi m.tensor veli palatine. Efek lamanya oklusi tuba dapat dilihat pada
tabel berikut :

Tabel 2.2.1 Efek yang terjadi pada oklusi tuba (Dhingra, 2007)

Gangguan fungsi tuba menyebabkan mekanisme aerasi ke rongga telinga tengah


terganggu, drainase dari rongga telinga ke nasofaring terganggu, dan gangguan
mekanisme proteksi rongga telinga tengah terhadap refluks dari rongga nasofaring.
Begitu pula dari fungsi mukosilia tuba Eustachius akan terganggu. Pembersihan
sekret telinga tengah dilakukan oleh sistem mukosiliar tuba Eustachius dan telinga
tengah. Tertutupnya tuba Eustachius oleh beberapa sebab akan membuat ruang
telinga tengah terisolasi dari lingkungan luar. Udara yang terjebak akan terabsorbsi
dan menyebabkan tekanan intratimpanik atau kavum telinga tengah menurun atau
negatif, sehingga menyebabkan membran timpani retraksi. Bila keadaan ini terjadi,
dapat menimbulkan keluhan rasa nyeri pada telinga, rasa tertekan atau tertutup dan
gangguan pendengaran. Obstruksi atau tertutupnya tuba Eustachius yang kronik
disebut gangguan fungsi tuba Eustachius.
2.2.5 Gejala dan Tanda
Gejala oklusi tuba antara lain otalgia bisa ringan sampai berat, gangguan
pendengaran, sensasi telinga terasa penuh,telinga berdengung hingga gangguan
keseimbangan.
Tanda oklusi tuba Eustachius sangat bervariasi tergantung lamanya dan
keparahan kondisi oklusinya, antara lain retraksi membran timpani, kongesti pada
daerah prosessus maleus dan pars tensa, adanya transudat di belakang membran
timpani yang merubah warna membran timpani menjadi buram dan terkadang
tampak air fluid level yang disertai tuli konduktif. Pada kasus yang berat seperti
barotrauma, membran timpani sangat retraksi dan disertai hemoragik di
subepitelial, dapat terjadi hemotimpanum bahkan perforasi.
2.2.6 Hubungan Rinitis Alergi dan Disfungsi Tuba Eustachius.
Dengan melihat konsep global airway allergy mediator dan respon
inflamasi alergi dapat juga terjadi pada telinga tengah. Penelitian oleh downs dkk
2001 menyatakan bahwa pajanan histamin intratimpanik mengakibatkan disfungsi
tuba pada tikus. Hal ini menjadi dasar bahwa suatu rinitis alergi berakibat
terjadinya suatu reaksi inflamasi yang mempengaruhi tidak hanya mukosa hidung,

tapi hingga ke telinga tengah yang berakibat terjadinya perubahan pada telinga
tengah, sehingga terjadi disfungsi tuba. Perubahan tekanan pada telinga tengah ini
umumnya dirasakan subjek sebagai sensasi rasa tidak enak, rasa penuh, rasa
tertutup atau kurang mendengar (Bousquet, et al., 2001).
Subjek rinitis alergi mempunyai resiko tinggi terjadinya disfungsi tuba
Eustachius pada gambaran timpanometri dibandingkan pada subyek non alergi.
Pada individu dengan rinitis alergi, dengan memberikan provokasi nasal dengan
tungau, akan menyebabkan obstruksi hidung dan disfungsi tuba. Dengan adanya
alergen inhalan pada hidung akan menyebabkan deposit alergen pada tuba yang
disebabkan induksi alergen lokal atau repons imun sistemik yang melibatkan
mukosa saluran nafas pada tuba Eustachius. Kedua mekanisme ini akan
mencetuskan inflamasi alergi dan
pembengkakan dari tuba yang pada akhirnya akan merupakan predisposisi
terjadinya otitis media efusi (Bousquet, et al., 2008).
Tuba Eustachius sangat besar peranannya pada fungsi telinga tengah yaitu
menjaga haemostasis melalui perannya pada fungsi ventilasi, proteksi dan
transport mukosiliar telinga tengah. Selain itu mukosa yang melapisi tuba
Eustachius adalah merupakan mukosa respiratorik sehingga alergen yang masuk ke
saluran nafas dapat juga menyebabkan respon pada mukosa tuba (Dhingra, 2007).
Inflamasi hidung yang disebabkan oleh provokasi alergen akan menghasilkan
tanda dan gejala rinitis alergi dan disfungsi tuba. Disfungsi tuba Eustachius akan
menyebabkan peningkatan tekanan negatif pada telinga tengah dan fungsi ventilasi
terganggu. Reaksi alergi dalam rongga hidung akan menyebabkan inflamasi nasal,
disfungsi tuba dan peningkatan transudasi protein serta hipersekresi yang
dicetuskan oleh pengeluaran mediator-mediator dan sitokin (Fireman, 1997).
Gejala hidung yang berhubungan erat dengan adanya disfungsi tuba adalah
sumbatan hidung (Krouse, 2002).
2.2.6 Pemeriksaan Fungsi Tuba Eustachius
1; Otoskopi
Penampakan membran timpani yang normal, mengindikasikan fungsi tuba
Eustachius yang normal. Jika ditemukan retraksi membran timpani atau
mengetahui besar adanya cairan ditelinga tengah mengindikasikan adanya
disfungsi tuba tapi tidak membedakan antara penyebab fungsional atau mekanik
dari tuba. Mobilitas membran timpani yang normal pada pneomotoskopi Siegel
menunjukkan patensi tuba Eustachius yang baik.
2; Nasofaringoskopi
Nasofaringoskopi dengan pemeriksaan rinoskopi posterior atau dengan
endoskopi dapat membantu visualisasi adanya massa (polip, adenoid dan tumor
di nasofaring) yang mungkin dapat menyumbat ostium tuba Eustachius.
3; Timpanometri
Timpanometri adalah pemeriksaan obyektif yang digunakan untuk mengetahui
kondisi telinga tengah dan mobilitas selaput gendang telinga dan tulang-tulang
pendengaran dengan memberikan tekanan udara pada liang telinga luar.
Mekanisme kerja timpanometri adalah dengan memberikan tekanan berubahrubah dengan rentang +200mmH2O sampai dengan -400mmH2O pada kanalis
auditorius ekternus, kemudian menilai perubahan compliance membrane
timpani, tekanan telinga tengah (Mean Ear Pressure) dan ear canal volume,
digambarkan dalam bentuk grafik (Katz, et al., 1994)
Dengan alat timpanometri dapat juga dilakukan tes fungsi tuba Eustachius.

Tekanan telinga tengah diukur saat istirahat, segera setelah perasat Toynbee dan
setelah perasat Valsava.
Kedua prosedur ini memberikan gambaran
semikuantitatif kemampuan tuba Eustachius menyeimbangkan tekanan yang
lebih tinggi atau lebih rendah pada telinga tengah. Prinsip tes Toynbee adalah
memberikan tekanan negatif, lebih fisiologis dari tes lain. Tes ini dilakukan
dengan menelan ludah dibarengi dengan hidung dipencet dan mulut di tutup.
Hal ini menarik udara dari telinga tengah keluar ke nasofaring dan
menyebabkan membran timpani tertarik ke medial. Sedangkan tes Valsava, tuba
Eustachius dan telinga tengah diberi tekanan positif dengan memencet hidung
sambil menghembus dari mulut. Jika udara memasuki telinga tengah, membran
timpani akan bergerak ke lateral. Jika terdapat perforasi membran timpani
terdengar suara berdesis atau jika terdapat cairan di telinga tengah akan
terdengar suara seperti sesuatu pecah. Tes ini harus dihindari pada kondisi atropi
membran timpani karena akan menyebabkan ruptur membran timpani dan pada
kondisi infeksi pada hidung dan nasofaring yang yang menyebabkan sekret
dapat terdorong ke telinga tengah sehingga dapat menyebabkan otitis media. \
4; Tes Politzer
Tes ini dikerjakan dengan memberikan pada satu lubang hidung selang karet
yang dihubungkan dengan kantung udara sedangkan lubang hidung lainnya
ditekan dengan jari. Pasien diminta untuk menelan atau mengatakan secara
berulang huruf K untuk menutup pintu velofaringeal. Bila tes ini positif
tekanan yang berlebihan di nasofaring dihantarkan ke telinga tengah sehingga
membuat tekanan positif dalam telinga tengah dan menggerakkan membran
timpani ke lateral (Dhingra, 2007).
BAB III
PEMBAHASAN
Hasil anamnesis yang di dapatkan, pasien datang dengan keluhan telinga kiri kurang
mendengar, yang dirasakan sejak 4 hari yang lalu. Gejala ini dirasakan hilang timbul
dan terasa seperti penuh pada telinga. Keluhan juga dirasakan pada telinga kanan
pasien, namun tidak seberat telinga kiri. Pasien juga mengeluhkan adanya keluhan
berdengung pada telinga kiri yang dirasakan hilang timbul. Sejak 2 bulan
sebelumnya pasien mengalami pilek yang terus-menerus, dan hidung tersumbat
keluhan sering dirasakan saat pasien bekerja dan terkena debu sehari hari. Pada
pemeriksaan fisik rutin umum pada telinga didapatkan membran timpani yang
retraksi pada telinga kanan dan kiri. Pada pemeriksaan rutin umum hidung
didapatkan konka inferior dan media pasien mengalami pembesaran pada hidung
kanan dan kiri.
Pasien di diagnosa sebagai oklusi tuba e.c. rhinitis alergi berdasarkan pada teori yang
diuraikan sebelumnya, gejala utama rinitis alergi adalah bersin, ingus encer dan
hidung tersumbat. Gejala alergi lainnya, antara lain hidung gatal, penciuman
berkurang, batuk kronis dan gangguan pendengaran. Gejala dan tanda tersebut dapat
disertai gejala lain apabila melibatkan organ sasaran lain seperti palatum, faring,
laring, telinga, kulit,mata dan paru. Pada pemeriksaan di hidung sering tampak
mukosa nasal pucat dan udematous, konka membengkak, ingus encer seperti air.
Sedangkan pada telinga sering di jumpai retraksi pada membran timpani dan otitis

media efusi sebagai akibat dari sumbatan pada tuba Eustachius (Dhingra, 2007).
Namun diagnosa pasti pasien tidak hanya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik saja, terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk
membuktikan benar tidak adanya alergi pada pasien, baik secara in vivo atau in vitro.
Skin prick test adalah salah satu jenis tes kulit sebagai alat diagnosis yang banyak
digunakan untuk membuktikan adanya IgE spesifik yang terikat pada sel mastosit
kulit. Pemeriksaa penunjang yang dapat dianjurkan pada pasien dapat berupa skin
prick test. Tes ini sangat populer, cepat, simpel, tidak menyakitkan, relatif aman,
jarang menimbulkan reaksi anafilaktik dan tanda-tanda reaksi sistemik, dapat
dilakukan banyak tes pada satu sisi, mempunyai korelasi baik dengan IgE spesifik.

Berdasarkan teori yang diuraikan mengenai hubungan oklusi tuba denga rhintis alergi,
adanya pajanan histamin intratimpanik mengakibatkan disfungsi tuba yang berakibat
terjadinya suatu reaksi inflamasi yang mempengaruhi tidak hanya mukosa hidung,
tapi hingga ke telinga tengah yang berakibat terjadinya perubahan pada telinga
tengah, sehingga terjadi disfungsi tuba. Perubahan tekanan pada telinga tengah ini
menyebabkan retraksi membran timpani yang keluhan umumnya dirasakan subjek
sebagai sensasi rasa tidak enak, rasa penuh, rasa tertutup atau kurang mendengar
(Bousquet, et al., 2001).

Tata laksana yang diberikan pada pasien ini adalah pemberian obat semprot hidung
atau dekongestan yang topikal. Obat obatan ini menyebabkan venokonstriksi dalam
mukosa hidung melalui reseptor 1 sehingga mengurangi voleume mukosa dan dengan
demikian, maka mengurangi penyumbatan hidung. Terapi paling ideal adalah dengan
menghindari kontak dengan alergen penyebabnya (avoidance) dan eliminasi.

DAFTAR PUSTAKA
1; Bousquet, J. et al., 2008. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)
2008 Update (In collaboration with the WHO). In : Journal allergy 63. (Suppl
86 ) : 8 160
2; Bousquet, J. et al., 2001. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA)
2001 Update (In collaboration with the WHO). In : Journal allergy : vol 108
no.5.Nov 2001
3; Dhingra, PL., 2007a. Eustachian Tube and Its Disorder. Diseases of Ear, Nose
and Throat. Fourth Edition. Elsevier. India. 56-60
4; Dhingra, PL., 2007b. Anatomy of Nose. Disiases of Ear, Nose and Throat.
Fourth Edition. Elsevier. India. 129-32
5; Doyle, WJ., Boehm, S. dan Skoner DP., 1990. Physiologic Responses to
Intranasal Dose- Response Challenge With Histamine, Metacholine,
Bradykinin and Prostaglandin in Adult Volunteers with and without Nasal
Alergy. J Allergy Clin Immunol 86;924-935

6; Dykemicz, MS. dan Hamilos, DL., 2010. Rhinitis and Sinusitis. In: 2010
Primer on Allergic and Immunologic Disease. Supplemen to The Journal of
Allergy and Clinical Immunology. Volume 125.number2. Denver. Colorado. p:
103-15
7; Fireman, P. et al., 1997. Otitis Media and Eustachian Tube Dysfunction:
Connection to Allergic Rhinitis. In:Journal of Allergy and Clinical Immunology
99 (2): S787-97
8; Irawati, et al., 2001. Rhinitis alergi. Di dalam Soepardi et al (eds) Buku Ajar
Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Jakarta: Balai
Penerbit FKUI. 103-104
9; Karya, IW. et al., 2007. Pengaruh Rhinitis Alergi (ARIA WHO 2001) terhadap
Gangguan Fungsi Ventilasi Tuba Eustachius. Tesis, Universitas Hassanuddin,
Makassar.
10; Katz, J. et al.,1994. Handbook of Clinical Audiology, 4thEd, Baltimore, William
& Wilkins, 283-4
11; Krouse, JH., 2006. Allergic and nonallergic Rhinitis. In: Bailey et al (eds),
head and Neck Surgery Otolaryngology. Philadelphia: Lippincot Williams &
Wilkins. p.356-57
12; Krause, HF., 2003. Allergy and Chronic Rhinosinusitis. In Otolaryngology
Head and Neck Surgery. Universitas Pittsburgh. Pennsylvania.
13; Otolaryngol Pol.59(1):97-100. Kudelska, MR. et al., 2005. Assessment Of The
Hearing Organ In The Patients With Allergic Perennial And Seasonal Allergic
Rhinitis.
14; Lazo-Saenz, JG., et al., 2005. Eustachian Tube Dysfunction In Allergic
Rhinitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 132(4);626-9.
15; Madiadipoera Ta., 2009. Diagnosis Rinitis alergi. Di dalam Seminar dan
Workshop Alergi dan Imunologi. Parapat Medan.
16; Madiadipoera Tb., 2009. Allergic March In Allergic Inflammation. Di dalam
Seminar dan Workshop Alergi dan Imunologi. Parapat Medan.
17; Mikolai, KT et al., 2006. A Guide For Tympanometry For Screening Hearing.
http://www.maicodiagnostics.com/eprise/main/downloads/com_en/Documentat
ion/Guide.Tymp.pdf
18; Nurcahyo H. dan Eko V., 2009. Rhinitis Alergi Sebagai Salah Satu Faktor
Risiko Rinosinusitis Maksilaris Kronik. Tesis, Universitas Gajah Mada.
19; Parwati DR., 2009. Peranan Kortikosteroid Intranasal pada Inflamasi Hidung.
Di dalam Seminar dan Workshop Alergi dan Imunologi. Parapat Medan.
20; Parwati DR., 2004. Tes Kulit dalam Diagnosis Rhinitis Alergi, Media Perhati.
Volume 10 Vol 10 no 3 :18-23.
21; Sumarman I., 2001. Patofisiologi Dan Prosedur Diagnostik Rhinitis Alergi. Di
dalam Kumpulan Makalah Simposium Current and Future Approach in the
Treatment of Allergic Rhinitis. Jakarta. Hal. 14-18.