PERMOHONAN PERAKUAN PENDAFTARAN SEMENTARA

a)
b)
c)
a)

1. GARIS PANDUAN
Garis panduan permohonan
perakuan pendaftaran sementara
Garis panduan borang Fitness to
Practice
Garis panduan pengesahan dokumen
2. BORANG
Permohonan Perakuan Pendaftaran
Sementara

Rujukan pemohon tidak perlu dikemukakan bersama borang permohonan

Rujukan pemohon tidak perlu dikemukakan bersama borang permohonan
Rujukan pemohon tidak perlu dikemukakan bersama borang permohonan
Borang 4 (Peraturan 20) AKTA PERUBATAN 1971
Borang Pengakuan
Borang Pengakuan Pengenalan Saksi
Borang Maklumat Tambahan

b) Fitness to Practice Declaration

3. DOKUMEN LAMPIRAN
a) Senarai semak

Borang Fitness to Practice Declaration

1. Dokumen tambahan berikut perlu disertakan oleh pemohon warga-negara Malaysia sahaja:
1.1.
Salinan kad pengenalan yang disahkan.
1.2.

Salinan Sijil Kelahiran yang disahkan.

1.3.

Salinan Sijil Pelajaran Malaysia atau yang setaraf dan surat tawaran SPA yang disahkan

2. Dokumen tambahan berikut perlu disertakan oleh pemohon bukan warga-negara Malaysia sahaja:
2.1.
Salinan Paspot yang disahkan (Bukan Warganegara) yang disahkan.
2.2.

Salinan surat tawaran SPA (atau surat lantikan majikan) yang disahkan.

2.3.

Salinan sijil perkahwinan bagi pasangan yang berkahwin dengan warga-negara yang
disahkan, jika ada.
Sijil persekolahan tinggi atau setaraf SPM
Sijil kelahiran

2.4.
2.5.

3. Dokumen berikut perlu disertakan oleh SEMUA pemohon:

3.1.

Surat Asal Dekan atau salinan ijazah asas perubatan yang disahkan (Sila tentukan tarikh lulus
sekiranya tidak dinyatakan di mana-mana dokumen).

3.2.

Transkrip peperiksaan bagi keseluruhan pengajian ( Dikecualikan untuk Universiti Awam

Tempatan).

3.3.

1 keping gambar berukuran paspot.

3.4.

Yuran permohonan RM20 dalam bentuk deraf bank, kiriman wang atau wang pos atas nama
Pendaftar Pengamal Perubatan.

3.5.

Sekiranya dokumen asal bukan dalam Bahasa Malaysia atau Bahasa Inggeris:
a. Dokumen terjemahan
b. Salinan dokumen dalam bahasa asal yang disahkan.

3.6.
Salinan laporan perubatan/sijil cuti sakit yang disahkan sekiranya ada.
4. Dokumen tambahan berikut perlu disertakan oleh graduan dari universiti India sahaja:
4.1.
Salinan sijil Student Bonafide yang disahkan.
4.2.
Salinan sijil Rotating Internship yang disahkan.
5. Dokumen tambahan berikut perlu disertakan oleh graduan dari universiti Indonesia sahaja:
5.1.
Salinan Sarjana Kedokteran (S.KED) yang disahkan.
5.2.

Salinan Ijazah Kedokteran (Ijazah Profesi Dokter) yang disahkan.

MAJLIS PERUBATAN MALAYSIA

PERAKUAN PENDAFTARAN SEMENTARA
GARIS PANDUAN MENGISI BORANG PERMOHONAN
Sila maklum:
Maklumat ini disampaikan khusus bagi membantu anda.
Sila baca dengan teliti setiap maklumat berikut sebelum melengkapkan borang
permohonan.
Sila patuhi sepenuhnya SETIAP peraturan yang digariskan.
Kegagalan melengkapkan dokumen dengan sempurna akan menyebabkan
permohonan anda lewat diproses.
Majlis tidak akan bertanggungjawab diatas sebarang kelewatan berpunca dari
kesilapan anda sendiri.

Akta Perubatan 1971 mewajibkan individu yang ingin mengamal profesyen perubatan di
Malaysia perlu berdaftar dengan Majlis Perubatan Malaysia (MPM). Oleh yang demikian,
permohonan anda hendaklah dikemukakan kepada MPM sebelum mengamal;

Selaras dengan peruntukkan Seksyen 12 dan Seksyen 13, Akta Perubatan 1971,
Perakuan Pendaftaran Sementara melayakkan pegawai perubatan siswazah menjalani
latihan klinikal bagi tujuan pendaftaran penuh dibawah seksyen 14 Akta tersebut.

Untuk melayakkan diberi pendaftaran sementara, anda perlu:

Memiliki ijazah asas perubatan yang tersenarai di dalam Jadual Kedua Akta
Perubatan 1971 atau lulus ujian kelayakan Perubatan dibawah seksyen 12(1)(aa) Akta
Perubatan; dan

Dilantik oleh perkhidmatan awam / Mengemukakan bukti lantikan sebagai Pegawai

Perubatan UD41 oleh pihak Suruhanjaya Perkhidmatan Awam (SPA)

Pegawai perubatan yang berdaftar sementara layak mengamal sebagai pegawai

perubatan siswazah di hospital-hospital yang diperakukan oleh Lembaga Kelayakan
Perubatan di bawah seksyen 13 Akta Perubatan 1971.

Selaras dengan kehendak seksyen 19 Akta Perubatan 1971, anda dikehendaki

mengemukakan sesalinan laporan perubatan terkini (tarikh laporan tersebut tidak
melebihi 3 (TIGA) BULAN dari tarikh dikemukakan kepada MPM) dan sijil cuti sakit,
sekiranya anda:

mempunyai masalah fizikal atau mengidap penyakit yang boleh menggugat tugas
profesional; dan/atau

menghadapi masalah mental dan/atau pernah dimasukkan ke hospital kerana

penyakit mental.

Jika nama anda di dalam ijazah dan kad pengenalan/paspot berbeza, sila kemukakan Surat
Akuan Sumpah yang menyatakan bahawa individu dengan nama tertera pada salinan
ijazah dan kad pengenalan/paspot tersebut adalah orang yang sama.

Sekiranya dokumen asal dalam bahasa selain Bahasa Malaysia atau Bahasa Inggeris, sila
kemukakan salinan terjemahan dokumen tersebut dalam Bahasa Malaysia atau Bahasa
Inggeris bersama salinan dokumen dalam bahasa yang asal yang disahkan. Terjemahan
dokumen daripada penterjemah berkelayakan atau pegawai dari kedutaan yang berkenaan
sahaja diterima.

Permohonan boleh dikemukakan secara peribadi atau melalui pos.

Anda dinasihatkan untuk menyimpan salinan dokumen-dokumen yang dihantar sebagai

rujukan masa hadapan;

Permohonan anda hendaklah di alamatkan kepada:

Pendaftar Pengamal Perubatan
Majlis Perubatan Malaysia,
Blok B, Aras Bawah,
Jalan Cenderasari,
50590 Kuala Lumpur.

Sekiranya permohonan LENGKAP diterima secara serahan tangan, anda akan menerima
sijil perakuan pendaftaran sementara dalam tempoh 5 (LIMA) hari berkerja manakala 7
(TUJUH) hari berkerja bagi permohonan melalui kiriman pos;

Sekiranya permohonan anda TIDAK LENGKAP, anda akan dimaklumkan secara bertulis
dengan segera. Anda dikehendaki memberi maklum balas SEGERA dan permohonan anda
akan diproses dan diluluskan setelah dokumen-dokumen lengkap;

Sijil (bagi permohonan yang diterima melalui pos) akan dihantar secara pos. Sekiranya
anda ingin mengambilnya sendiri di pejabat kami, sila nyatakan dengan jelas di dalam
borang permohonan. Jika anda ingin mewakilkan orang lain mengambil bagi pihak anda,
sertakan surat kuasa untuk membenarkan orang tersebut mengambil bagi pihak anda.

Sekiranya terdapat perubahan alamat, sila maklumkan segera secara bertulis dengan
melengkapkan Borang Maklumat Tambahan yang baru.

Sila hubungi kami sekiranya anda:

Tidak dimaklumkan apabila permohonan anda di terima/hantar;

tidak mendapat sebarang maklumbalas selepas tempoh proses permohonan tamat;

dan/atau

memerlukan sebarang bantuan atau mempunyai pertanyaan.

Kerjasama anda amat dihargai. Terima kasih.

Yang benar,
YBhg DATO' DR AZMI BIN SHAPIE,
Setiausaha

MAJLIS PERUBATAN MALAYSIA

FITNESS TO PRACTICE DECLARATION
Sila maklum:

Maklumat ini disampaikan khusus bagi membantu anda.

Sila baca dengan teliti setiap maklumat berikut sebelum melengkapkan borang
pengakuan.

Sila patuhi sepenuhnya SETIAP peraturan yang digariskan.

Maklumat yang terkandung seperti di borang ini adalah SULIT.

Borang Fitness to Practice Declaration bagi pengamal memohon pendaftaran dengan

Majlis Perubatan Malaysia adalah bertujuan sebagai saringan penilaian fitness to
practice dan mengawal selia pengamal yang mempunyai rekod tindakan undang-undang /
tatatertib.

Semua maklumat terkandung di dalam borang ini adalah SULIT.

Anda dikehendaki mengisi dan menandatangani borang Fitness to Practice Declaration

dan hendaklah dimasukkan ke dalam sampul bertanda SULIT dan di alamatkan kepada:
Ketua Unit Pendaftaran
Majlis Perubatan Malaysia,
Blok B, Aras Bawah,
Jalan Cenderasari,
50590 Kuala Lumpur.

Sila hubungi kami sekiranya anda memerlukan bantuan atau mempunyai

pertanyaan.

Kerjasama anda amat dihargai. Terima kasih.

Yang benar,
YBhg DATO' DR AZMI BIN SHAPIE,
Setiausaha

BORANG 4
(Peraturan 20)
AKTA PERUBATAN 1971
(Seksyen 12)
PERATURAN-PERATURAN PERUBATAN 1974
PERMOHONAN UNTUK PENDAFTARAN SEMENTARA

1.

Nama Penuh Pemohon* .

2.

No. Kad Pengenalan*..--..

3.

Taraf Kewarganegaraan*........

4.

Tarikh Lahir*: .//

5.

(a)

Alamat Kediaman Tetap*: ......

(b)

Alamat Perhubungan Pos (Jika Berlainan)..

..
6.

7.

Butir-butir Kelulusan*:
(a)

Perihal Kelulusan (tulis dengan penuh):.

(b)

Institusi yang memberi kelulusan: ......

(c)

Tarikh kelulusan:......

Saya lampirkan surat-surat berikut sebagai bukti kelulusan saya bagi menyokong
permohonan ini*:
(a)

No. Sijil Kerakyatan (Jika ada)....

(b)

Sesalinan Ijazah Perubatan dan sebagainya yang berikut: ....................................

.....
....
8.

Saya lampirkan*:
(a)

Dokumen sebagai bukti telah dipilih * bagi (tertakluk saya didaftarkan

sementara/dikecuali daripada pekerjaan atas jawatan perubatan bertempat tinggal
dibawah seksyen 13(2) Akta Perubatan 1971); dan

(b)

Dokumen sebagai bukti telah dipilih untuk berkhidmat dalam kelayakan perubatan
dibawah seksyen 13(3) Akta Perubatan, tertakluk kepada saya didaftarkan sementara
dan berpuas hati dengan peraturan dibawah seksyen 13(2) Akta Perubatan.

Tarikh*: //.

..
Tandatangan pemohon*

* Potong mana yang tidak berkenaan.

PENGAKUAN

Saya,

(nama

penuh)*.............................

pemohon yang tersebut diatas, dengan ini mengaku bahawa butir-butir yang dinyatakan dalam
permohonan ini adalah benar dan betul dan dokumen-dokumen yang dilampirkan adalah
dokumen-dokumen asal yang berkaitan dengan saya.

Saya selanjutnya mengaku bahawa selepas didaftarkan sementara, saya akan menjalani pekerjaan
dalam jawatan bertempat tinggal menurut peruntukan-peruntukan seksyen 13(2) Akta Perubatan *
dan, segera melaksanakan tugas, dalam perkhidmatan dalam keperluan perubatan perkhidmatan
awam dibawah seksyen 13(3) Akta Perubatan.

Saya telah tidak pada bila-bila masa didapati bersalah bagi apa-apa kesalahan melibatkan
penipuan, ketidakjujuran atau keburukan akhlak yang boleh dikenakan hukuman penjara (sama
ada hukuman penjara sahaja atau sebagai tambahan atau sebagai ganti sesuatu denda) selama
tempoh dua tahun atau lebih.
Tarikh*//.

..........................
Tandatangan pemohon*

PERAKUAN PENGENALAN SAKSI

Saya,

(nama

penuh)*.............................

yang beralamat di (alamat penuh)*

.......................................................................................................................................................
sebagai

(kedudukan

profesional)*....

dengan ini memperakui bahawa (nama pemohon)* yang

memohon untuk didaftarkan sebagai pengamal perubatan adalah seorang yang saya kenali dan
beliaulah orang yang namanya terdapat pada permohonan ini.
Tarikh*://

..
(Tandatangan)*
Pengamal Perubatan Berdaftar Penuh atau
Peguambela & Peguamcara atau Pegawai
dalam Kumpulan Pengurusan dan Iktisas
Perkhidmatan Awam

MAKLUMAT TAMBAHAN
Sila lekatkan
gambar berukuran
paspot terkini anda
disini
(35mm x 45mm)

PERMOHONAN PERAKUAN
PENDAFTARAN SEMENTARA

NAMA*: Dr. ..

1.

(Huruf Besar seperti di Kad Pengenalan/Pasport)

NAMA LAIN: ...

2.

(Jika ada)

3.

KEWARGANEGARAAN*: 4. AGAMA: ....

5.

JANTINA*: Lelaki/Wanita (Sila pilih satu)

7.

STATUS PERKAHWINAN: Bujang/Kahwin/Duda/Balu/Janda (Sila pilih satu)

6. BANGSA: .......

Jika kahwin: Nama pasangan: ........

Pekerjaan: . Warganegara: ...
ALAMAT: Rumah: .......

8.

............
Pos: ......
...
KOMUNIKASI*: Telefon - Pejabat: ..-... Faks: ..-........

9.

Bimbit: -..
Emel: Rasmi:..@....
Peribadi:....@...........
10.

IJAZAH ASAS PERUBATAN*:

Nama universiti yang menganugerah: ...
Nama ijazah: .....
Tarikh Anugerah: ........

11.

CARA PENGHANTARAN SIJIL: Sila satu sahaja

a. Sila pos

b. Ambil Sendiri

Tandatangan Pemohon*: _____________

c. Mewakilkan seseorang
Tarikh*: ______/______/______

THE MALAYSIAN MEDICAL COUNCIL

FITNESS TO PRACTISE
DECLARATION FORM

FITNESS TO PRACTISE DECLARATION

The Malaysian Medical Council (Council) reserves all rights to withhold and/or
to terminate an application for registration and/or to take any action it deems fit, if any
information or documents tendered is found subsequently to be false.
It is a criminal offence to make any false statements, to provide any false information
and/or document(s) to the Council.
The Council may make any enquiries or obtain any information and documents that it
deems appropriate.
If you are unsure about whether a matter is important please inform the Council about it
and provide full details to enable the Council to make a decision.
The information provided in this application will be governed by the Councils
Guidelines on Confidentiality.

A. PERSONAL DETAILS
NAME

I/C or PASSPORT NO :
FILE / MPM NO

B. HEALTH
1. Health
condition
a. Do you have a health condition?
(If the answer to the question is Yes please complete the rest of this
section. If the answer is No, please go to section C.)

Yes / No

b. Please state the full nature of the condition

(Please provide details in a separate sheet if necessary)

c. What was the date of the diagnosis?

d. Does the condition still affect you?
e. If no, please state the date when you were last affected by the
condition

Yes / No

2. Current status of health condition

a. How does the condition affect you?
(Please provide details in a separate sheet if necessary)

b. What was the date of the most recent episode or occurrence?

c. Details of treatment and/or advice received following the most recent episode or
occurrence.
(Please provide details in a separate sheet if necessary)

d. Details of all the doctors who have treated you (Name, Qualifications, Address, Telephone
number and Email)
(Please provide details in a separate sheet if necessary)

e. Please state if your condition has resulted in any of the following:

e. (i) Interruption or restriction of practice
(Please provide details in a separate sheet if necessary)

Yes / No

e. (ii) Referral to occupational health and/or health assessments

(Please provide details in a separate sheet if necessary)

Yes / No

3. Employment
If you have been offered employment:
a. Have you informed your prospective employer of your condition?

Yes / No

b. Contact details of (Name, Job title, Address, Telephone number and Email) of the person
that we can confirm details, if necessary.
(Please provide details in a separate sheet if necessary)

C. DISCIPLINARY
RECORD
4a. Have you ever been reprimanded, suspended or deregistered by a
medical regulatory authority in Malaysia or another country?
(If the answer to the question is Yes please complete the rest of this

Yes / NO

section. If the answer is No, please go to section D.)

4b. Details of the regulatory authority that imposed the sanction, including your
reference/registration number; documentary evidence of the sanction imposed; and a full
statement from you of the background and grounds of the sanction. Information of any
appeal on the sanction (successful or not) must be submitted.
(Please provide details in a separate sheet if necessary)

4c. Have you ever been refused registration or a licence to practise by

any medical regulatory authority in Malaysia or another country?

Yes / No

4d. Details of the regulatory authority who refused registration; documentary evidence of the
grounds for refusal; and a full statement from you as to the background and grounds of the
refusal. Information of any appeal on the refusal of registration (successful or not) must be
submitted.
(Please provide details in a separate sheet if necessary)

4e. Has an employer ever taken disciplinary action against you?

Yes / No

4f. Documentary evidence of the nature of the disciplinary action undertaken by the
employer; contact details (Names, Address, Telephone number and Email) of person(s)
involved at the employing organisation that we can approach to secure further information
and details; and a full statement on the nature of the allegation and any other information
you would wish us to consider. Information of any appeal including legal action (successful
or not) must be submitted.
(Please provide details in a separate sheet if necessary)

D. CRIMINAL
RECORD
5a. Have you ever been convicted of an offence in a court of law or been
cautioned, either in Malaysia or another country?
(If the answer to the question is Yes please complete the rest of this
section. If the answer is No, please go to section E.)

Yes / No

5b. Details of the date of the conviction; name and address of the court; and the details
of the penalty (if applicable) that was imposed.
(Please provide details in a separate sheet if necessary)

E. DECLARATION

NSR

I declare that the particulars stated in this application are complete and the documents
attached are true and authentic, and the information contained herein remains unchanged to
date. To the best of my knowledge and belief, I have not withheld any material fact.

MO

I consent to the Malaysian Medical Council contacting the doctors I have

listed in question 2d and/or the persons and/or the authorities I have listed
in questions 3b, 4b, 4d and 4f should the Council decide to do so.

Yes / No

Signature

Date

The draft of this document was prepared by the Evaluation Committee comprising
Datuk Dr Noor Hisham Abdullah (Chairperson), Dr Milton Lum Siew Wah, Prof Dato
Anuar Zaini Md Zain, Dato Dr Zaki Morad Mohd Zaher, Prof Datuk Abdul Razzak
Mohd Said, Prof Dato Sri Abu Hassan Asaari Abdullah, Prof Lim Chin Theam, Prof
Nor Azmi Kamarudin and Prof Dato Dr Abdul Hamid Abdul Kadir.
Adopted by the Council at its 312th
January 2013

meeting on 15