Anda di halaman 1dari 7

DATA ALUMNI

UNTUK TAYANGAN WISUDA UNSRI KE-119

FOTO

4X6
BERWARNA

(DITULIS DENGAN HURUF CETAK / BALOK)

NAMA
NIM

FAKULTAS
JURUSAN/PRODI
IPK

PREDIKAT

DENGAN PUJIAN / SM / M

BIODATA AKADEMIK ALUMNI


UNIVERSITAS SRIWIJAYA
WISUDA KE.119

Nama mahasiswa

LIP*

NIM

Fakultas/Program
Program Studi
Konsentrasi

Tempat Kuliah *

lndralaya / Palembang ")

Jalur Masuk Unsri *

PMP/PBKD/SNMPTN/USM -)

Tempat Lahir
Tanggal Lahir

Tgl:

IPK

lBulan:

Tahun:

Predikat Kelulusan

Alamat Alumni
No. Telepon

e-mail
Nama Orang Tua
Alamat Orang Tua
Terdaftar di Unsri

Bulan:

TanggalYudisium

Tgl:

Masa Studi

Tahun
lBulan:

Tahun

tahun ... ... ... ... bulan

Judul Skripsi/Tesis/
Disertasi *
*

Coret yang tidak perlu

lndralaya
Mahasiswa ybs.

Catatan:
1. Agar

diisi dengan benar dan jelas menggunakan huruf cetak atau menggunakan

mesin tik (untuk dimuat pada BUKU ALUMNT)


2. Formulir ini dapat diperbanyak sesuai dengan keperluan
.) Coret yang tidak perlu

CHECK LIST
BERKAS PERSYARATAN WISUDA K8.119
NAMA
NIM
JURUSAN/PRODI
FAKULTAS/PROGRAM

Diisioleh BAAK
Petugas

Persyaratan

PA BAAK

Pendaftaran

a. Data One Line


b. Formulir Permohonan Mengikuti Wisuda Universitas Sriwijaya yang ditandatangani
oleh Ketua Jurusan/Bagian/Program Studi dan Pimpinan Fakultas.

c.

Daftar NilaiAkademik (Transkrip)Asliyang dibuat oleh Fakultas/Program masingmasing sesuai dengan format yang ditetapkan.

d. Biodata akademik mahasiswa untuk pembuatan "Buku Alumni".


e. Fotokopi ijazah terakhir.

f.

Fotokopijudul dan halaman pengesahan skripsi/tesis/disertasi bagijalur pendidikan


sarjana dan pascasarjana.

g. Kartu Pengenal Mahasiswa (KPM)asli.


h. Pas Foto ukuran 3 x 4 cm, 3 lembar (dimasukan ke dalam kantong plastik dengan
ditulis Nama, NlM, Fakultas, Jurusan pada bagian belakang).

i. Fotocopy bukti lulus Suliet Scores (TOEFL)


j Map kantong plastik transparan.
k. Formulir Questioner Pelacakan Alumni Unsri.

l. Biodata alumni untuk tayangan wisuda ke-1 1B


m. Kartu bukti bebas perpustakaan Unsri

n. Formulir usulan isian ijazah


o. Abstrak
Tandatangan
Petugas

PA BAAK

Pendaftaran

.)

Skri psi/Tesis/Disertasi

o
'o
G

xG

c)

.9

o
o

\
E

=
E'

c-l

Q)

'=

z.O
oO
! c.l
dco
Nc)

su
an

oE)

es
s(E

'E o\
o (-._
o. o\

8.E
Ei
o-

.sF

(g

N
(g

:s

(g

cd

O)
o)

'o
o

Lr)

>'
(!L

A)

c)

(B

*'o

U)

GO

!v\

b0
00

f
Etr

t--.

cQo
.cn
E

!d,

qi^
Y;

o'[
E-o

a-z

8E
(!E

c
cd

rig

'=(!
?l!
!E a!

sIA
!
!

EE
so
(!CL
,[E
Fo

e
o

o
G

a(!

9E

o
.\-

;:

\!!

(l'o
=c
oL
0)e

o
c._
C'E
N_

JZ

C)

C)

SE
!u o0

B.

c)

$o
qE

o0

.a)

:(g

;N
{)

cd

6,E

acd
dJ
c

-o

o.9

'a

ql,
-r<Ji:(g
YZ.L=L

E='=3qo
6==

jjff

&

-O

.o;
.irsq

(s

(o

(5

,2
=

e :ii

o
(o
o c
E o
(!

ss*
tr(E-

o:=E
ecctl
:0 s.E
FtrO'
-oE
'=E(!
,=.- >

Eg.
E=

oC
fc
o)f
oq,

iz(n

dg

^l
.9(l,0
]L UlJ

EE
(uc
>6.r
C'Y:

cB

oo

o
q

.o(!-E

PC

oi:o
=E
o)(s
?
c>F

-Y-

9-U

O()n
A

L>\
-(!
(!.

U;

-o

q)

HL

839

.cI

Fq,
>\L

dL

ocd
ii c)
Fd
s- -lz
dt

Ec
(,)(E
ON

.F.

ED

E
cP

0)

ioqy

8.

6o-

O\'

6g
'-o

F6

i<

i:()

oc,
OG

-OE

b0
cB

(EJ
eE)

E3
J6

o0

oE

,Eb
_c
k-s

-o
()

6c

bY

;t!
t!
(!

F
t
o

N
o
E
c
6
E
6
6
I

?s

69
3

F5 3 E

zSaz
<<
otE d
z o
6V' P Z

tqJ{ 6
6<
u
Cl- D
u:-

o
=
zvr7ft
<E H d
=

s5 F 3
r E5
f.=zYy

;E

Itd.

il
I o'l

tl

lz
lf

=l
=l

le
la

Pl
El

ol

lz- *l
l=
el
tl5t
IJ LI

t<

lzll
l$
l<
rl
I c-l
Ht

=l
El
Pl

l<
lJ

lu

lfi,l Hn

F[-=.#!
lr9,l

ls'El s

lagl F"

lEll s
liE,'Sl sn
IEEI F

l,[F="

IEF

'"

lg13"

I
I

u"
I

Eld
mt=l

ffil

lE ls*"

[l*-H.-l

l_=l

lE==il
I g[* s
I Ets

il

I 5s E;
5
I f EF

l,$,F;"
l,,*'[s

lgl'::

.,1

l;g,Ft"

l5l *r

u"l

l*'F

Erl
.gl :rI
LclEI

l'

l't',,1

I'g,l

:"

:,.i':i.

O,;J
elc
E'd
oi6

ig!
;9
"in
u
n
!

dE

ei;E
=1L

=*
!,d
trl g
!,rk

als

FlI

=.

l,l$r
l 'lse"
u'li.
5r '1.

E"

lgF'"

l'i;l,i

l"l
@

E;O
9:,rii

dtrl:

t:'j
. ii
Llr

JC

?BLI
8E