Anda di halaman 1dari 8

Fraktur femur supracondylar memerlukan fiksasi internal yang stabil untuk hasil terbaik, yang

biasanya perlu dioperasi. Fraktur ini biasanya dialami oleh pasien-pasien usia tua, dengan
komorbiditas multiple dan tulang yang osteoporotic; sehingga tingkat komplikasi tinggi. Fraktur
kominutif femur distal berat (parah) khususnya sulit ditangani dengan baik. (Johnson, 1988;
Moore, 1987; Olerud, 1972; Pritchett, 1984; Rabin, 1995; Schatzker, 1979; Shahcheraghi, 1993;
Wu, 1992; Zehntner, 1992). Untuk memperoleh fiksasi yang adekuat terbilang menantang secara
teknis, khususnya bila terdapat multiple fragemen. Tiap device (alat) memiliki keterbatasan.
Fiksasi stabil tergantung pada ketepatan penempatan hardware. Bila kominusi dan pola fraktur
mengkompromise (mengganggu/menghalangi) penggunaan implant, ahli bedah harus fleksibel
dan memilih device yang terbaik yang cocok.
Masalah
Tujuan penanganan fraktur femur supracondylar, sebagaimana fraktur periartikuler lainnya pada
tulang yang menahan beban (weight-bearing bone), adalah restorasi tungkai yang stabil untuk
ambulasi fungsional yang bebas nyeri. Awalnya, fiksasi dan, akhirnya penyembuhan tulang akan
mengembalikan stabilitas. Mempertahankan panjang dan alignment anatomis serta mencegah
kekakuan akan mengembalikan/memperbaiki fungsi. Mencegah arthritis, yang memerlukan
restorasi dari permukaan sendi kongruen anatomis dan mempertahankan mekanisme aksis
tungkai yang normal akan mencegah nyeri. Komplikasi sering dijumpai dan dapat devastating.
(Rabin, 1995).
Keterlibatan permukaan artikuler memerlukan reduksi anatomis kongruen untuk mencegah atau
pun

meminimalisasi

posttraumatic

arthritis

dan

memberi

bone

stock

untuk

replacement/penggantian atau fusi lutut nantinya (Olerud, 1972; Schatzker, 1979). Kominusi
yang berat sering memerlukan fiksasi fragmen multiple independen dengan satu alat (device)
untuk minimalisasi kerusakan jaringan lunak (Johnson, 1988). Daya/forces signifikan diberikan
pada daerah ini, bahkan juga selama aktivitas-aktivitas terbatas (restricted) pasien, memerlukan
implant yang kuat; tetapi, fiksasi sulit dilakukan karena lebarnya canal, korteks yang tipis, dan
kualitas tulang distal femur yang relatif buruk (Pritchett, 1984; Wu, 1992; Yang, 1990). Sebagian
besar operasi gagal karena fiksasi fragmen fraktur yang tidak adekuat. (Mize, 1982). Tidak ada
implant yang dapat menstabilisasi setiap jenis fraktur (Johnson, 1988); tetapi, alat/device yang

dipilih harus memberikan fiksasi yang cukup rigid untuk memungkinkan pergerakan dini untuk
hasil terbaik (Halpenny, 1984; Newman, 1990; Schatzker, 1979).
Fraktur femur supracondylar

yang terjadi setelah penggantian lutut total juga

lebih sulit

ditangani dengan adekuat karena penggantian prosthesis lutut dapat mengganggu fiksasi implant.
Frekuensi
Fraktur femur supracondylar menjadi makin sering dijumpai seiring dengan makin bertambahnya
usia populasi.
Etiologi
Fraktur femur supracondylar biasanya terjadi akibat trauma low energy pada tulang yang
osteoporotic pada orang-orang usia lanjut atau akibat trauma high energy pada pasien-pasien usia
muda. Fraktur proksimal dari penggantian lutut dapat disebabkan oleh notching cortex anterior
pada saat ahli bedah menempatkan prosthesis atau dapat sekunder akibat pengaruh meningkatnya
stress pada interface antara rigid metal dan tulang lunak. Dokter yang menangani juga harus
sadar akan potensi fraktur patologis akibat lesi metastasis atau tumor tulang primer pada daerah
ini.

Patofisiologi
Femur distal berbentuk funnel, dan daerah di mana tulang diafisis yang lebih kuat bertemu
dengan tulang metafisis yang lebih tipis dan lebih lemah rentan terhadap fraktur dengan trauma
langsung atau pun tidak langsung.
Clinical
Pasien datang dengan nyeri, deformitas, kelemahan, dan ketidakmampuan menggunakan kaki.
Paseien-pasien usia tua biasanya memiliki riwayat jatuh. Pasien-pasien yang lebih muda
biasanya mengalami trauma high-energy. Khusus untuk pasien-pasien usia muda, di mana
mungkin juga terdapat cedera jaringan lunak yang signifikan, keseluruhan tungkai perlu

diperiksa seksama. Cari gejala-gejala compartment syndrome, cedera vaskuler, dan adanya luka
terbuka. Fraktur pada daerah lainnya juga perlu dicatat.
INDICATIONS
Pada dasarnya, semua fraktur femur supracondylar memerlukan intervensi operatif karena
beratnya potensi risiko bedrest yang diperpanjang.
RELEVANT ANATOMY
Femur distal berbentuk funnel, dan ahli bedah perlu berhati-hati terhadap bentuk tulang sebelum
merencanakan operasi agar implant dapat cocok/match/sesuai dengan tulang. Pendekatan
terhadap paha adalah pendekatan latelar, dengan insisi melalui fascia lata dan akses tulang
sepanjang intermuscular septum di bawah vasts lateralis. Arteri femoris terletak medial, dan
struktur-struktur neurovaskuler lainnya terletak posterior, sehingga tidak akan ditemui
sepanjang/selama operasi.
Kontraindikasi
Pasien yang dikontraindikasikan untuk operasi termasuk pasien yang bedridden atau
nonambulatory dengan fraktur nondisplaced atau fraktur displaced minimal di mana brace dapat
memberikan ckup stabilitas dan alignment bukanlah suatu masalah. (fraktur displaced yang tidak
stabil dalam kelompok ini mungkin masih memerlukan operasi untuk memperbaiki perawatan,
menurunkan nyeri, dan mencegah kerusakan jaringan lunak lebih lanjut oleh fragmen-fragmen
tulang yang mobile.) Pasien-pasien yang terancam jiwanya, atau memiliki masalah medis lainnya
di mana risiko anestesinya tinggi, juga dapat ditangani non-operatif.
WORKUP
Lab Studies

Tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium khusus.

Imaging Studies

Pasien dengan fraktur femur supracondyler memerlukan foto femur anteroposterior (AP)
dan lateral untuk memeriksanya adanya fraktur lain dan ada tidaknya deformitas;
bagaimanapun, pandangan yang dipusatkan pada lutut juga penting untuk memeriksa
pola-pola fraktur spesifik.

Staging

Tidak ada system staging spesifik yang tersedia; tetapi, sisitem klasifikasi Association for the
Study of Internal Fixation (AO-ASIF) dan Orthopaedic Trauma Association (OTA) membantu
ahli bedah dalam menentukan pilihan terapi yang layak/cocok/pantas.
Klasifikasi fraktur femur supracondyler AO-ASIF adalah sebagai berikut:

Fraktur extra-articular

o A1 - Simple
o A2 - Metaphyseal, wedge
o A3 - Metaphyseal, complex

Fracture articular parsial

B1 - Lateral condyle (sagittal fracture line)

B2 - Medial condyle (sagittal fracture line)

B3 - Frontal (coronal fracture line)

Fracture articular komplit

C1 - Articular and metaphyseal segments, simple fractures

C2 - Articular simple, but metaphyseal multifragmentary fractures

C3 - Articular and metaphyseal segments, multifragmentary fractures

TREATMENT
Medical therapy
Tidak ada terapi medis spesifik untuk fraktur femr supracondyler. Bila pasien tidak dapat
menerima operasi, traksi temporer/sementara dapat digunakan untuk mempertahankan panjang
tungkai dan alignment (gambar 1). Untuk fraktur nondisplaced dan stabil, bracing dapat member
cukup stabilitas untuk mengontrol nyeri dan memungkinkan penyembuhan; tetapi, bracing tidak
dapt mengontrol alignment maupun panjang karena tidak mungkin untuk melakukan imobilisasi
sendi di atas dan di bawahnya.
Surgical therapy
Terapi bedah memerlukan reduksi yang diikuti oleh fiksasi untuk mempertahankan alignment.
Pilihannya termasuk fiksasi eksternal atau fiksasi internal. Fiksasi internal dilakukan dengan alat-

alat (device) intrameduler (misalnya, flexible rod, rod retrograde atau antegrade yang lebih rigid)
atau menggunakan extramedullary plates dan sekrup.
Preoperative details
Klasifikasi AO-ASIF (juga OTA classification) memungkinkan pilihan terapi yang rasional
(Miller, 1991).
Untuk extra-articular distal femur fractures (A1, A2, A3) atau mereka

dengan condylar

fragmentation (C1, C2), fiksasi standarnya adalah dynamic condylar screw (DCS) atau dengan
condylar blade plates 95 (Benirschke, 1993; Schatzker, 1987; Tscherne, 1991) (gambar 2-3).
Untuk fraktur condylar (B1, B2, B3) dianjurkan memakai sebuah T buttress plate 4.5-mm
(Tscherne, 1991). Blade plate memberikan fiksasi yang baik, tetapi DCS lebih mudah
dimasukkan, dan member kompresi interfragmenter yang lebih baik di sepanjang fraktur
intercondylar dan lebih mudah mengoreksi malalignement sagittal (Halpenny, 1984; Merchan,
1992; Newman, 1990; Yang, 1990; Mize, 1982; Pritchett, 1984; Giles, 1982; Tscherne, 1991;
Schatzker, 1987; Zehntner, 1992).
Untuk fraktur-fraktur yang letaknya sangat distal, condylar buttress plate, yang dapat dibentuk
agar cocok/sesuai dengan femur distal sudah cukup kuat untuk memungkinkan pergerakan awal
sering dianjurkan, meskipun kadang-kadang T plate atau straight plates dapat digunakan
(Shelton, 1974; Zehntner, 1993; Benirschke, 1993; Schatzker, 1987; Sileski,1989; Zehntner,
1992) (gambar 4). Peralatan intrameduller bisa digunakan, termasuk locked nails standar;
supracondylar dan retrograde nails; atau rod Rush, Ender, dan Zickel (gambar 5-6) (Benirschke,
1993; Lucas, 1993; Kolmert, 1983; Shelbourne, 1982; Pryor, 1988; Tullock, 1988). Fiksator
external Wagner juga telah digunakan (Seligson, 1978). Pada fraktur terbuka yang
terkontaminasi berat, fiksasi eksternal dengan fiksasi internal minimal adalah pilihan yang dapat
dilakukan (gambar 7) (Moore, 1987; Rabin, 1995; Seligson, 1978).
Guideline ini berguna pada sebagian besar fraktur femur supracondylar; tetapi, pada fraktur
kominutif kompleks (C3) yang berat/severe, fiksasi rigid fragmen multiple adalah suatu
tantangan atau tidak mungkin dilakukan dengan implant standar. Ketika menggunakan blade
plate, DCS plates, supracondylar rods, atau standard interlocking rods, daerah untuk sekrup
distal harus sesuai/cocok dengan lubang pada plate atau rod dan tidak bisa dibengkokkan untuk
mencari tulang yang paling baik atau menghindari fracture line. Fraktur multiple anterior atau
pun posterior terhadap plane alat/device tidak dapat diamankan.

Condylar buttress plate adalah pilihan biasa karena tidak ada portal entry, sekrup dapat
dibengkokkan (be angled), dan dapat dengan mudah molded disesuaikan agar cocok (Tscherne,
1991).
Cobra plates, dirancang untuk fusi pinggul, adalah implant yan gkuat yang dapat memberi sekrup
yang solid pada tulang yang ada, atau tibial buttress plates sebetulnya dirancang untuk tibia telah
dipakai (gambar 8-9). Plate-plate nonstandard ini dapat memberi fiksasi pada situasi-situasi di
mana implant standar tidak cocok dengan pola fraktur. Plate periarticular dan plate fixed angled
yang lebih baru menggantikan condylar buttress plate dan membuat kegunaan implant-implant
non-standar menjadi lebih kurang dibutuhkan.
Fraktur di atas replacement lutut mungkin memerlukan revisi prosthesis lutut, khususnya apabila
longgar. Pilihan yang ada lebih terbatas karena ahli bedah harus merencanakan untuk menghidari
prosthesis tersebut ketika memasang implant fiksasi. Implant revisi kadang dapat digunakan
untuk menggantikan sendi di samping juga stabilisasi fraktur. Rencana preoperative dan
templating radiograf penting untuk memilih implant yang cocok/sesuai untuk digunakan dalam
fiksasi dan paling baik dilakukan sebelum prosedur.
Intraoperative details
Semua device yang digunakan untuk stabilisasi fraktur femur supracondylar memerlukan
ketepatan penempatan hardware untuk fiksasi rigid maksimal. Apabila garis fraktur sagital dan
coronal berpotongan pada entry point blade, lag screw, atau pun intramedullary device, fiksasi
tidaklah kuat. Penempatan blade pada jarak 1.5cm dari permukaan articular adalah sangat
penting (Schatzker, 1987; Mize, 1982).
Lag screw DCS juga memerlukan ketepatan penempatan sekitar 2.5 cm proksimal dari
permukaan articular (Markel, 1992; Giles, 1982). Sekrupnya lebih tebal 0.5 mm daripada blade,
sehingga harus diletakkan lebih ke arah proksimal (Benirschke, 1993). Dengan DCS dan blade
plate, letakkan satu lagi sekrup melalui lubang distal ke fragmen distal

untuk stabilitas rotasi

(Schatzker, 1987). Sebuah interlocking nail standar tidak memungkinkan bila fraktur terletak
terlalu distal ( <7 cm dari sendi) atau dengan fraktur intra-articular displaced kecuali sendi dapat
direkonstruksi dengan lag screw terkanulasi (cannulated lag screws)

karena kominusi

intercondylar luas mencegah fiksasi dengan alat-alat tersebut (Johnson, 1988; Newman, 1990;
Wu, 1992; Zickel, 1986; Leung, 1991).

Supracondylar nails juga memerlukan restorasi kondilus sebelum pemasangan nail (Lucas,
1993). Alat Rush dan Zickel harus dimasukkan pada proksimal permukaan artikular (Shelbourne,
1982; Pryor, 1988; Zickel, 1986). Alat-alat intramedullary yang fleksibel ini mungkin tidak akan
member fiksasi yang cukup (Johnson, 1988; Kolmert, 1983; Shelton, 1974; Wu, 1992; Zickel,
1986).
Penggunaan plate untuk fraktur femur supracondylar pertama harus sesuai dengan teknik AOASIF, termasuk kompresi interfragmenter, reduksi indirek, mempertahankan perlekatan jaringan
lunak, dan bone grafting. Ahli bedah harus sadar dengan bentuk femur distal dan meletakkan
plate dengan tepat. Plate yang tidak sesuai/tidak cocok dengan metaphyseal flare harus ditekuk
agar cocok. Saat memperbaiki fraktur kompleks ini, ahli bedah memilih alat/device yang sesuai.
Ahli bedah tidak boleh mencoba menyesuaikan bentuk fraktur dengan alatnya.
Postoperative details
Selama fiksasi supracondylar femur fractures, ahli bedah harus memeriksa stabilitas fiksasi dan
kualitas tulang. Jika fiksasi solid dan kualitas tulang baik, beberapa pasien dapat diijinkan
mengangkat beban dan bergerak lebih cepat, khususnya jika menggunakan fiksasi intramedular.
Bila kualitas tulang baik, tapi tidak cukup baik untuk menerima beban (weight bearing), pasien
dapat ditempatkan padasebuah hinged knee brace untuk memugkinkan pergerakan dini, tanpa
weight bearing sampai pemeriksaan radiografi menunjukkan penyembuhan tulang (sekitar 12
minggu). Bila kualitas tulang buruk, splinting yang lebih rigid/kaku mungkin diperlukan sekitar
6 minggu lalu diganti dengan hinged brace. Terapi fisik postoperative biasanya dibutuhkan.
Follow-up
Pasien perlu terus dimonitor sampai tulang sembuh.
COMPLICATIONS
Komplikasi dari Fraktur femur supracondylar termasuk nonunion, sering dengan pengangkatan
hardware, malunion, infeksi, dan komplikasi medis (misalnya penyakit thromboembolic).
OUTCOME AND PROGNOSIS
Dengan fiksasi stabil, anatomic alignment, dan restorasi kongruensi intra-articular, sebagian
besar pasien baik-baik saja. Makin kominutif sifat faktur, dan makin bkurk kualitas tulang,
fiksasis, ataupun reduksi, makin buruk pula prognosisnya. Fraktur kominutif berat tipe C3
kemungkinan akan menyebabkan kekakuan yang signifikan dan posttraumatic arthritis. Pasien
dengan fraktur terbuka lebih buruk dibandung fraktur tertutup.