Anda di halaman 1dari 21

1.

Intoleransi Aktivitas (ketidakcukupan energi secara fisiologis


maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktivitas
yang diminta atau aktivitas sehari-hari ( adanya respon jantung dan
paru )
b/d imobilisasi, kelemahan fisik, ketidakseimbangan suplay O2 dgn
kebutuhan.
NOC :
Konservatif energi : tingkat pengelolaan energi aktif untuk memulai
dan memelihara aktivitas
Daya tahan : tingkat dimana energi memampukan pasien untuk
beraktivitas
Toleransi aktivitas : tingkat dimana aktiivitas dapat dilakukan
pasien sesuai energi yang dimiliki
Kriteria evaluasi :
Bertoleransi terhadap sktivitas yang biasanya dapat
didemonstrasikan dengan daya tahan, konservasi energi,dan perawatan
diri : aktivitas sehari-hari ( ADL )
Mendemonstrasikan konservasi energi ditandai dengna :
- Mneyadari keterbatasan energi
- Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat
- Tingkat daya tahan adekuat untuk aktivitas
NIC :
Terapi Aktivitas : petunjuk rentang dan bantuan dalam aktivitas fisik,
kognitif, sosial, dan spiritual yang spesifik untuk menentukan rentang
frekuensi dan durasi aktivitas individu atau kelompok.
Kaji tanda dan gejala yang menunjukkan ketidaktoleransi terhadap
aktivitas dan memerlukan pelaporan terhadap perawat dan dokter
Tingkatkan pelaksanaan ROM pasif sesuai indikasi
Jelaskan pla peningkatan terhadap aktivitas
Buat jadawal latihan aktivitas secara bertahap untuk pasien dan
berikan periode istirahat
Berkan suport dan libatkan keluarga dalam program terapi
Berikan reinforcemen untuk pencapaian aktivitas sesuai program
latihan
Kolaborasi ahli fisioterapi
Pengelolaan energi/Energi management : pengaturan penggunaan
energi untuk merawat dan mencegah kelelahan dan mengoptimalkan
fungsi
Bantu pasien untuk mengidentifikasi pilihan-pilihan aktivitas
Rencanakan aktivitas untuk periode dimana pasien mempunyai
energi paliing banyak
Bantu dengan aktivitas fisik teratur

( misalnya ambulasi, transfer, perubahan posisi, perawatan


personal ) sesuai kebutuhan
Batasi rangsangan lingkungan ( kebisisngan dan cahaya ) untuk
meningkatkan relaksasi
Bantu pasien untuk memonitor diri dengan mengembangkan dan
menggunakan dokumetasi tertulis tentang intake kalori dan energi
sesuai kebutuhan.
Tentukan faktor penyebab kelelahan, monitor respon
kardiorespiratory ( tacikardi,dypsneu, pucat), monitor respon O2 thd
aktivitas, monitor intake nutrisi)
jarkan pd ps dan kel ttg teknik perawatan diri yg akan
meminimalkan konsumsi O2

Ajarkan ttg pengaturan dan teknik management utk mencegah


kelelahan
Bantu ps utk mengidentifikasi pilihan2 aktivitas
Bantu pelaksanaan aktifitas fisik scr teratur,anjurkan ps utk makan
& istirahat yg cukup
Cardiac care : kaji respon abnormal selama aktivitas ( TD,RR,N )
2.
Kekurangan Volume cairan (penurunan cairan intravaskuler,
interstisiil, dan / atau intraseluler. Ini mengarah ke dehidrasi,
kehilangan cairan dengan pengeluaran sosium)
Batasan Karakteristik : Kelemahan, Haus, Penurunan turgor kulit/lidah,
Membran mukosa/kulit kering, Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi, Pengisian vena
menurun, Perubahan status mental, Konsentrasi urine meningkat,
Temperatur tubuh meningkat, Hematokrit meninggi, Kehilangan berat
badan seketika (kecuali pada third spacing)
b/d :Kehilangan volume cairan secara aktif , Kegagalan mekanisme
pengaturan
NOC
Fluid Balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
Keseimbangan urin out put lebih dari 1300 mL/hari (paling sedikit 30
mL/jam)
Tekanan darah, nadi, dan suhu normal
Turgor kulit baik, membran mukosa dan lidah lembab, orientasi
tempat, waktu, dan orang baik
Pasien mampu untuk mencegah dan mengatasi kehilangan cairan
NIC :
1.
Fluid Management (Manajemen Cairan)
2.
Fluid Monitoring (Monitor Cairan)
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminai
Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan
cairan ( Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung,
diaporesis, disfungsi hati, dll )
Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmilalitas urine
Monitor BP<HR, dan RR
Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung
Monitor parameter hemodinamik infasif
Catat secara akutar intake dan output
Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus
Catat monitor warna, jumlah dan
Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan
penambahan BB
Monitor tanda dan gejala dari odema
Bari cairan sesuai keperluan
Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
Lakukan hemodialisis bial perlu dan catat respons pasien
3.

Volume cairan berlebihan (retensi cairan isotonik meningkat)

b/d mekanisme pengaturan melemah, asupan cairan berlebih, asupan


natrium berlebih.( BB naik, TD berubah, CVP meningkat, Edema,
Dypsneu, oliguria )
Batasan karakteristik : Berat badan meningkat pada waktu yang
singkat , Asupan berlebihan dibanding output , Tekanan darah berubah,
tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP , Distensi vena
jugularis , Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe,
suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru,
pleural effusion , Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit,
khususnya perubahan berat jenis , Suara jantung SIII, Reflek
hepatojugular positif , Oliguria, azotemia , Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan )
NOC : ps menunjukkan keseimbangan vol cairan
Fluid Balance
Hydration
Kriteria Hasil :
Tidak ada udem, efusi, anasarka, BB pasien ideal
Suara pernapasan bersih, tidak ada dispnea atau ortopnea
Tidak ada peningkatan vena jugularis, reflek hepatogular (+), suara
gallop rhythm
Tekanan vena sentral normal, cardiac out put dan tekanan darah
normal
Tidak ada kelelahan, kecemasan, atau kebingungan
NIC :
1.
Fluid management : pertahankan posisi tirah baring selama masa
akut, kaji adanya peningkatan JVP,edema dan acites, tinggikan kaki
saat berbaring, buat jadwal masukan cairan, monitor intake nutrisi,
timbang BB secara berkala, monitor TTV, pantau haluran urine
( karakteristik, jump, warna. Kualitas ), balance cairan selama 24 jam,
monitor tanda & gejala acites dan edema, ukur lingkar abdoment, awasi
tetesan infus, pantau albumin serum, kaji turgor kulit.
2.
Nutrisi management
3.
Respiratory management : monitor RR pd ps dgn acites
4.
Medication management : pemberian deuretik
4.
Resiko kekurangan volume cairan (Definisi : Resiko berkenaan
dengan vaskuler, seluler atau dehidrasi intraseluler)
5.
Resiko ketidakseimbagan volume cairan (resiko penurunan,
peningkatan atau cepatnya pertukaran dari satu ke lainya dari
intravaskuler, interstisiil dan atau cairan intra seluler. Ini berhub dg
kehilangan cairan tubuh, pertambahan atau kedua-duanya.
6.
Penurunan cardiac output (jantung tidak mampu untuk memompa
darah secara adekuat yang diperlukan untuk metabolisme tubuh)
b/d perubahan kontraktilitas jantung, perubahan isi
sekuncup. (tachikardia, perubahan EKG, edema, distensi vena jugularis,
kelelahan, JVP meningkat, dypsneu )
NOC : ps menunjukkan respon cardiac pump yang effektif
NIC :
1. Cardiac care : monitor dypsneu, fatigue, tacipneu,intoleransi
aktivitas,catat bunti jantung, evaluasi nyeri dada, kaji frekuensi &
irama jantung, kaji adanya sianosis, hindarkan valsafah manuver,

istirahat, balance cairan, tinggikan kaki, monitor disritmia, pantau


capilaryrefil.
2. Vital sign monitoring
3. Neurological monitoring : kaji perubahan pd sensori, catat adanya
letargi, bingung dll.
4. Medication management :
5. O2 therapy
7.
Resiko cedera (Dalam resiko cedera sbagai akibat dari interaksi
kondisi lingkungan dengan respon adaptif individu dan sumber
pertahanan)
NOC :
Perilaku Aman: Mencegah
Jatuh dengan indikator
- Menghindari jatuh dan terpeleset di lantai
- Menggunakan tongkat
- Menjauhkan bahaya yang bisa menyebabkan jatuh
- Memakai alas kaki yang tidak mudah slip
- Mengatur tinggi tempat tidur
- Menggunakan alat Bantu penglihatan
NIC :
1.
Manajemen Lingkungan
- ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
- identifilasi kebutuhan rasa aman bagi pasien berdasarkan tingkat
fungsi fisik dan kognitif dan riwayat perilaku masa lalu
- jauhkan lingkungan yang mengancam
- jauhkan objek yang berbahaya dari lingkungan
- berikan side rail
- antarkan pasien selama aktivitas di luar rumah sakit
2.
Mencegah Jatuh :
- Kaji penyebab defisit fisik pasien
- Kaji karakteristik lingkungan yang menyebabkan jatuh
- Monitor gaya jalan pasien, keseimbangan, tingkat kelelahan
- Berikan penerangan yang cukup
- Pasang siderail tempat tidur
8.
Cemas/anxiety (perasaan gelisash yang tidak mjelas dari
ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom,
perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya.
Sinyal ini merupakan perringatan adanya ancaman yang akan datang
dan memungkinksn individu untuk mengambil langkah untuk
menyetujui suatu tindakan)
b/d
NOC :
w Anxiety Control
w Aggression Control
w Coping
w Impulse Control
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk
mengontrol cemas
Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas
menunjukkan berkurangnya kecemasan.

Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir


Menunjukkan peningkatan fokus eksternal
NIC :
1.
Menurunkan cemas/Anxiety Reduction:
- Tenangkan pasien
- Jelaskan seluruh prosedur tindakan kepada pasien dan perasaan
yang mungkin muncul pada saat melakukan tindakan
- Berusaha memahami keadaan pasien
- Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis dan tindakan
- Mendampingi pasien untuk mengurangi kecemasan dan
meningkatkan kenyamanan
- Dorong pasien untuk menyampaikan tentang isi perasaannya
- Kaji tingkat kecemasan
- Dengarkan pasien dengan penuh perhatian
- Ciptakan hubungan saling percaya
- Bantu pasien menjelaskan keadaan yang bisa menimbulkan
kecemasan
- Bantu pasien untuk mengungkapkan hal hal yang membuat cemas
- Ajarkan pasien teknik relaksasi
- Berikan obat obat yang mengurangi cemas
9.

Diare ( passage of loose atau berak tak berbentuk)

10. Gangguan pertukaran gas (Kelebihan atau kekurangan dalam


oksigenasi dan tau pengeluaran karbondioksida di dalam membran
kapoler alveoli)
b/d ketidakseimbangan perfusi ventilasi, perubahan membran kapileralveoli, (CO2 turun, nadi meningkat, keletihan, dyspneu, AGD abnormal,
cianosis, irritability, pernafasan kembang kempis)
NOC : status pernafasan : pertukaran gas CO2 dan O2 balance
NIC :
1.
Pengelolaan asam basa
w Monitor AGD, monitor kadar elektrolit, monitor saturasi O2,
kolaborasi pemberian medicatio utk mempertahankan keseimbangan
asam basa ( ex : natriumbikarbonat ), monitor status hemodinamik,
awasi tetesan infus, monitor neurological status.
w Kolaborasi pemberian medikasi untuk mempertahankan
keseimbangn asam basa
( natrium bikarbonat)
2.
Pengelolaan jalan nafas : bebaskan jalan nafas, auskultasi suara
nafas, monitor status ventilasi dan oksigenasi, ajarkan batuk effektif,
posisikan pasien pd posisi ventilasi max, kolab pemberian
bronkodilator, balance cairan, monitor RR, ajarkan pd ps dlm
penggunaan inhaler, awasi penempatan alat Bantu pernafasan,
posisikan utk mengurangi dyspneu, ajarkan ps nafas dalam, lakukan
fisioterapi dada jk diperlukan, bersihkan secret.
11. Hiperterm ((suhu tubuh naik diatas rentang normal :kenaikan
suhu tubuh diatas rentang normal, serangan atau konvulsi
(kejang), kulit kemerahan, pertambahan RR,takikardi, saat disentuh
tangan terasa hangat)
b/d: penyakit/ trauma, peningkatan metabolisme, aktivitas yang
berlebih, pengaruh medikasi/anastesi, ketidakmampuan/penurunan

kemampuan untuk berkeringat, terpapar dilingkungan panas, dehidrasi,


pakaian yang tidak tepat
NOC :
Thermoregulation
Kriteria Hasil :

Suhu tubuh dalam rentang normal

Nadi dan RR dalam rentang normal

Tidak ada perubahan warna kulit, dan tidak ada pusing


NIC:
1.
Temperature Regulation (Pengaturan Suhu)
Monitor suhu minimal tiap 2 jam
Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
Monitor TD, nadi, dan RR
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi
Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negatif dari kedinginan
Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan
Berikan anti piretik jika perlu
2.
Fever Treatment
3.
Temperature Regulation
4.
Vital Signs Monitoring
12. Resiko infeksi (peningkatan resiko masuknya organisme patogen)
Faktor-faktor resiko : Prosedur Infasif, Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari paparan patogen, Trauma, Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan, Ruptur membran amnion, Agen
farmasi (imunosupresan), Malnutrisi, Peningkatan paparan lingkungan
patogen , Imonusupresi ,Ketidakadekuatan imum buatan, Tidak adekuat
pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon
inflamasi), Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh,
trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik), Penyakit kronik
NOC:
Pengetahuan:Kontrol infeksi
Menerangkan cara-cara penyebaran infeksi
Menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran
Menjelaskan tanda-tanda dan gejala
Menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi
terhadap infeksi
Status Nutrisi
Asupan nutrisi, Asupan makanan dan cairan, Energi, Masa tubuh,
BB
Risk Control
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah sel darah putih dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan) seperti
mencuci tangan,

perawatan mulut, dan lain-lain


NIC:
1.
Infection Control (Kontrol Infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer & line central &dressing sesuai dg petunjuk
umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung
kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
2.
Infection Protection (Proteksi terhadap Infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistenikmdan lokal

Monitor hitung granulosit, WBC, Monitor kerentanan terhadap


infeksi

Batasi pengunjung, Saring pengunjung terhadap penyakit


menular
Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi k/p, Berikan perawatan kuliat pada


area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,
drainase

Ispeksi kondisi luka / insisi bedah, Ambil kultur

Dorong masukkan nutrisi yang cukup


Dorong masukan cairan, Dorong istirahat

Monitor perubahan tingkat energi, Dorong peningkatan


mobilitas dan latihan

Dorong batuk dan napas dalam

Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi, Ajarkan


cara menghindari infeksi

Batasi buah segar, sayuran dan merica pada pasien nertipenia


Jauhkan bunag dan tanaman dari lingkungan pasien, Berikan
ruangan pribadi, Yakinkan keamanan air dengan hiperklorinasi
dan pemanasan
Laporkan kecurigaan infeksi, Laporkan kultur positif
13. Kerusakan berjalan :
a.
Keterbatasan dalam bergerak secara mandiri didalam lingkungan
dengan menggunakan kaki.
14. Kerusakan Integritas jaringan
a.
Definisi : kerusakan membran mukosa, kornea, kulit atau jaringan
subkutan.
15.

Fatigue / kelelahan

a.
Definisi : perasaan kelelahan yang banyak dan terus menerus dan
menurunnya kapasitas kerja
fisik dan mental dari biasanya.
16. Kerusakan komunikasi verbal (Penurunan, keterlambatan atau
ketidakmampuan untuk menerima, memproses, transmisi dan
menggunakan sistem simbol-simbol)
Batasan karakteristik, Dengan sengaja menolak untuk berbicara,
Disorientasi waktu, tempat dan orang, Ketidakmampuan untuk
berbicara dengan bahasa yang dominan, Tidak melakukan atau tidak
dapat bicara , Kesulitan berbicara atau mengutarakan, Tidak tepat
dalam mengungkapkan maksud , Kesulitan membentuk kata atau
kalimat (contoh : aphonia, dysphasia, apraxia, dyslexia), Bicara gagap,
Slurring , Dyspnea, Tidak ada kontak mata atau kesulitan dalam
mengikuti pilihan , Kesulitan dalam memahami dan menggali pola
komunikasi yang biasanya, Penurunan penglihatan wajah dan tubuh
b/d : Penurunan sirkulasi ke otak, Perbedaan kebudayaan, Hambatan
psikologi (contoh : psikosis, kurang stimulasi, Hambatan fisik (contoh :
tracheostomy, intubasi, Kelainan anatomi (contoh : celah paltum,
perubahan sistem syaraf penglihatan, sistem pendengaran, phonatory
apparatus, Tumor otak, Perbedaan berhubungan dengan perkembangan
umur, Efek samping obat, Keterbatasan lingkungan. Ketidakhadiran
orang terdekat, Perubahan persepsi , Kurang informasi
NOC :
Communication Ability
Communication : Expressive Ability
Communication : Receptive Ability
Kriteria Hasil :
a.
Mampu menerima dan menyampaikan pesan dengan metode
alternatif tulisan, isyarat
b.
Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk
berkomunikasi secara bertahap
c.
Mendemonstrasikan peningkatan kemampuan untuk memahami
isi komunikasi verbal dan non verbal
d.
Tidak terjadi frustasi yang berhubungan dengan kerusakan
komunikasi
NIC:
1.
Communication Enhancement: Speech deficit (Perbaikan
Komunikasi : Gangguan Berbicara)
17. Kerusakan integritas kuli t( perubahan pada epidermis atau
dermis)
Batasan karakteristik : Gangguan pada bagian tubuh , Kerusakan lapisa
kulit (dermis) , Gangguan permukaan kulit (epidermis)
b/d Eksternal : Hipertermia atau hipotermia, Substansi kimia,
Kelembaban udara
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan,
restraint), Immobilitas fisik, Radiasi, Usia yang ekstrim , Kelembaban
kulit, Obat-obatan
Internal : Perubahan status metabolik, Tulang menonjol, Defisit
imunologi, Faktor yang berhubungan dengan perkembangan,
Perubahan sensasi, Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan),
Perubahan status cairan, Perubahan pigmentasi, Perubahan
sirkulasi , Perubahan turgor (elastisitas kulit)
NOC :

Tissue Integrity : Skin and Mucous Membran


Integritas kulit yang baik dapat dipertahankan
Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit
yang mengalami gangguan
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cedera berulang
Mampu untuk melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan kulit
NIC :
1. Pressure Management ( Manajemen daerah penekanan)
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
Hindari kerutan padaa tempat tidur
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
Monitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
Monitor status nutrisi pasien
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
18. Resiko kerusakan integritas kulit
a.
Definisi : semua resiko untuk kulit yang merupakan perubahan
yang bersifat merugikan kulit.
19. Kerusakan Memori (Ketidakmampuan untuk mengingat atau
menimbulkan kembali informasi atau
ketrampilan perilaku)
20. Keruskan mobilitas di tempat tidur (keterbatasan untuk bergerak
dari posisi yang satu ke posisi yang lain di tempat tidur)
21. Kerusakan mobilitas fisik (keterbatasan dalam kebebasan untuk
pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih
ekstrimitas)
b/d pengobatan, terapi pembatasan gerak, nyeri, kerusakan persepsi
sensori, intoleransi aktivitas, malnutrisi, kerusakan
neuromuskuloskeletal, penurunan kekuatan otot.
Karakteristik ;

Ketidakstabilan tubuh dalam melakukan aktivitas sehari-hari

Pergerakan tidak terkoordinasi

Keterbatasan melakukan ROM

Kesulitan dalam merubahan posisi


Perubahan dalam cara berjalan (penurunan kecepatan berjalan,
kesulitan memulai berjalan, langkah pendek, kaki diseret)

Penurunan waktu dalam bereaksi/berespon

Nafas pendek yang disebabkan karena pergerakan

Pergerakan lambat

Tremor yang disebabkan oleh pergerakan/perpindahan


NOC :
Tungkat mobilitas : kemempuan untuk melkaukan gerakan yang
bertujuan
Joint movement :Aktiv : ROM yang dilakukan secara aktif
Ambulasi : berjalan : kemampuan untuk berjalan dari satu tempat
ke tempat lain
Kriteria hasil :


Dapat mempertahankan dan meningkatkan kekuatan dan fungsi
tubuh

Klien mendemonstrasi perilaku ynag memungkinkan melakukan


aktivitas
NIC :
1. Exsercise promotion : yakinkan ps dlm melakukan aktivitas,
mendorong ps utk meminta jk membutuhkan latihan, Bantu identifikasi
program latihan yg sesuai, diskusikan dan instruksikan pd ps mengenai
latihan yg tepat sesuai kesehatan, ajarkan ttg frekuensi, durasi dan
intoleransi program latihan, Bantu ps mentiapkan dlm program latihan.
2. Perawatan bedrest : meningkatkan keamanan dan kenyamanan serta
mencegah komplikasi dari ketidakmampuan klien untuk bangundari
tempat tidur.

Pertahankan tempat tidur bersi dan nyaman

Ubah posisi klien untuk mencegah dekubitus

Berikan fasilitas pada klien untuk aktivitas kesukaan klien di


tempat tidur ( membaca, nonton TV )
3. Positioning : mengubah tempat klien atau tubuh klien untuk
mneingkatkan kemmapuan fungsi fisiologi dan psikologi
4. Fall precaution : tindakan mencegah resiko injuri atau jatuh
5. Terapi latihan : ambulasi : membantu meningkatkan kemampuan
berjalan, mempertahankan dan mengembalikan fungsi otonomik dan
voluntari tubuh selama tindakandan memulihkan penyakit atau injuri

Kaji kemmapuan fungsional untuk mengidentifikasi kelemahan


atau kekuatan

Beruikan jadwal program latihan utuk aktivitas secara bertahap

Mulailah latihan dari gerakan pasif menuju aktif pada semua


ekstremitas

Sokong ekstremitas pada posisi fungsional

Evaluasi penggunaan alat bantu untuk pengaturan posisi selama


periode paralisisberikan suport untuk aktivitas bertahap dan beri
respon positif untuk setiap pencapaian aktivitas yang meningkat

Libatkan keluarga dalam program terapi

Konsultasikan dengna ahli fisioterapi secara aktif, latihan resistif


dan ambulasi
22. Bersihan jalan nafas tidak efektif (ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi /obstruksi dari saluran pernafasan untuk
mempertahankan kebersihan jalan nafas)
b/d spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mucus, jln nafas
buatan, corpus alineum.
NOC : ps menunjukkan kemampuan mempertahankan kebersihan jalan
nafas
NIC :
1.
Airway management
w Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu
w Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
w Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
w Pasang mayo bila perlu
w Lakukan fisioterapi dada jika perlu
w Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
w Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
w Lakukan suction pada mayo

w Berika bronkodilator bial perlu


w Barikan pelembab udara
w Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
w Monitor respirasi dan status O2
2.
Airway section
w Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
w Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
w Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
w Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
w Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion
nasotrakeal
w Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
w Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
w Monitor status oksigen pasien
w Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
w Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.
: dengarkan suara paru, anjurkan minum hangat, lakukan section,
monitor status O2, mengajarkan pd ps & kel dalam pemggunaan
section.
23. Pola nafas tidak efektif (pertukaran inspirasi dan ekspirasi tdk
adekuat)
b/d hiperventilasi, deformitas tlg dada, penurunan energi, posisi
tubuh , kelelahan otot2 pernafasan, nyeri, disfungsi neuromuskuler.
NOC : status respirasi : ventilasi pergerakan udara dlm & keluar paru
adekuat
Kriteria evaluasi:
- RR dalam batas normal
- Tidak terlihat penggunaan otot pernafasan tambahan
- Tidak ada keluhan nyeri dalam bernafas
NIC :
1.
Airway management

Awasi fx penyebab

Monitor pernafasan pasien

Bebaskan jalan nafas (suction)

Monitor penggunaan otot pernafasan tambahan ( retraksi dinding


dada )

Monitor vitas signs; RR, nadi, TD, Suhu

Posisikan pasien pada posisi semi fowler

Auskultasi suara nafas pasien

Balance cairan pasien

Anjurkan minun air hangat

Bersihkan jalan nafas dari sekret ( Suction )

Evaluasi suara paru setelah suction

Monitor pemberian O2

Ajarkan klien menggunakan inhaler


2.
O2 terapy/Terapi Oksigen
Berikan O2 sesuai program
Berikan O2 melalui nasal canul atau masker
Aliran 1-6 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 24
44 %

3.

Aliran 5-8 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 40


60 %
Aliran 8-12 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 60
80 %
Aliran 8-12 liter/menit menghasilkan O2 dengan konsentrasi 90%
Kolaborasi untuk pemberian terapi Bronchodilator.
Airway section
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi
suksion nasotrakeal
Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter
dikeluarkan dari nasotrakeal
Monitor status oksigen pasien
Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion
Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

24. Nausea/Mual (tidak nyaman, perasaan seperti ada gelembung di


belakang tenggorokan, epigastrium atau sepanjang abdomen yang
mungkin atau tidak menyebabkan muntah)
b/d kemoterapy, anestesi post op. iritasi pd sistim gastro.
NOC : Fluid & food seimbang
NIC :
1.
Feeding ( pememberi makanan ) same with food management
2.
Fluid management
Timbang popok/pembalut jika diperlukan
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Pasang urin kateter jika diperlukan
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor hasil leb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt ,
osmolalitas urin )
Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP
Monitor vital sign
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema,
distensi vena leher, asites)
Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis
Kaji lokasi dan luas edema
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori
harian
Lakukan terapi IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan
Berikan deuretik sesuai interuksi
Berikan cairan IV pada suhu ruangan
Dorongf masukan oral
Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan

Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )


Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan
serum Na < 130 mEq/l
Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
Fluid monotoring
Fluid resusitasion : pemberian terapi intravena, monitor tetesan

3.
4.
infus.
5.
Fluid/elektrolit management : awasi tanda2 ketidakseimbangan
elektrolit, ganti elektrolit yg hilang melakui pemberian terapi elektrolit,
kolaborasi dgn ahli gisi, monitor TTV.
6.
Food management : anjurkan ps makan sedikit dan sering,
tanyakan makanan kesukaan ps, anjurkan ps untuk makan selagi
hangat, hindari makanan yang merangsang, monitor intake nutrisi,
monitor adanya penurunan BB, monitor kadar serum albumin.
7.
Enveromental management : ciptakan ling yg nyaman, dukung
ventilasi ruangan yang optimal, posisikan ps semi foler, hindarkan
bau2an yg merangsang, jaga kebersihan ling.
25. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.(kurang
dari kebutuhan ( keadaan dimana individu mengalami intake nutrisi yg
kurang dr kebutuhan tubuh utk memenuhi kebutuhan metabolic)
b/d ketidakmampuan menelan, peny kronik, intoleransi makanan,
kesulitan mengunyah, mual + muntah,hilang nafsu makan.
NOC :
Nutritional Status
Nutritional Status : Food and Fluid Intake
Nutritional Status : Nutrient Intake
Weight Control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badab sesuai dengan tujuan

Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan


Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
NIC :
1.
Pengelolaan gangguan makan
2.
Bantu kenaikan status peningkatan BB
3.
Nutrition management (Manajemen nutrisi)
Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan


nutrisi yang dibutuhkan pasien.

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C


Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk


mencegah konstipasi

Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan


ahli gizi)

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi


4.
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
5.
Nutrition monitoring (Monitor nutrisi)
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan


Monitor lingkungan selama makan

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan


Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

Monitor mual dan muntah


Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

Monitor makanan kesukaan

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva


Monitor kalori dan intake nuntrisi

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan


cavitas oral.

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet


26. Nyeri akut (Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman
emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan
atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri
Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat
diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan)
b/d agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis
NOC :
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
NOC : Mengontrol nyeri dengan indikator:
Mengenal factor-faktor penyebab nyeri, Mengenal onset nyeri,
Melakukan tindakan pertolongan non-analgetik, Menggunakan
analgetik, Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan, Mengontrol
nyeri
NOC :Menunjukan tingkat nyeri Indikator:
Melaporkan nyeri, Melaporkan frekuensi nyeri, Melaporkan lamanya
episode nyeri, Mengekspresi nyeri: wajah, Menunjukan posisi
melindungi tubuh, kegelisahan, perubahan respirasi rate, perubahan
Heart Rate, Perubahan tekanan Darah, Perubahan ukuran Pupil,
Perspirasi, Kehilangan nafsu makan
NIC :
1.
Manajemen Nyeri/ Paint management

- Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi,


karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya
nyeri, dan faktor-faktor presipitasi
- observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan,
khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif
- Berikan analgetik sesuai dengan anjuran
- Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan
nyeri
- Kaji latar belakang budaya pasien
- Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola
tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan,
tanggungjawab peran
- Kaji pengalaman individu terhadap nyeri, keluarga dengan nyeri
kronis
- Evaluasi tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang
telah digunakan
- Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga
- Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama
terjadi, dan tindakan pencegahan
- kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan (seperti: temperatur ruangan,
penyinaran, dll)
- Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri
- Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi,
guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase)
- Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri
- Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien
- Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup
- Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara
tepat
- Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan
- Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat
tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif
- Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri
2. Pemberian Analgetik/Analgesic Administration
- Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum
pengobatan
- Berikan obat dengan prinsip 5 benar
- Cek riwayat alergi obat
- Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan
- Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika
telah diresepkan
- Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID)
berdasarkan tipe dan keparahan nyeri
- Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian
analgetik
- Monitor reaksi obat dan efeksamping obat
- Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek
sampingnya
2.
Manajemen Lingkungan: Kenyamanan
- Pilihlah ruangan dengan lingkungan yang tepat
- Batasi pengunjung
- Tentukan hal hal yang menyebabkan ketidaknyamanan pasien sepeti
pakaian lembab

- Sediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih


- Tentukan temperatur ruangan yang paling nyaman
- Hindari penyinaran langsung dengan mata
- Sediakan lingkungan yang tenang
- Perhatikan hygiene pasien untuk menjaga kenyamanan
- Atur posisi pasien yang membuat nyaman
27. Nyeri kronis (serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari
ringan sampai berat, konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat
diantisipasi/diprediksi dan durasi waktunya lebih dari 6 bulan)
b/d Ketidakmampuan fisik kronis/psikososial
NOC:
Pain Level, Pain Control, Comfort Level
Pain : Disruptive Effects
Kriteria Hasil :
Menggunakan skala nyeri untuk mengidentifikasi tingkat nyeri
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri.
Melaporkan kebutuhan tidur dan istirahat tercukupi
Mampu menggunakan metode non farmakologi untuk mengurangi
nyeri
NIC:
1.
Pain Management
w Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
w Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
w Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
w Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
w Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
w Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
w Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
w Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
w Kurangi faktor presipitasi nyeri
w Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
w Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
w Ajarkan tentang teknik non farmakologi
w Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
w Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
w Tingkatkan istirahat
w Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
w Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
2.
Analgesic Administration
28. Defisit pengetahuan (tidak adanya atau kurangnya informasi
kognitif tentang hal yang spesifik)
b/d
NOC:
NIC:
1.
Pendidikan kesehatan: Proses penyakit

Kaji tingkat pengetahuan pasien berhubungan dengan proses


penyakit yang spesifik
Jelaskan patofisiologi penyakit serta anatomi dan fisiologi
Jelaskan tanda-tanda dan gejala yang biaanya muncul;
jelaskan tentang proses penyakit
Kaji penyebab yang mungkin
Berikan informasi kepada pasien tentang kondisinya
Berikan informasi tentang tindakan diagnostik yang dilakukan
Diskusikan perubahan perilaku yang dapat mencegah komplikasi
Diskusikan pilihan terapi
Fasilitasi pasien untuk mendapatkan second opinion
Jelaskan komplikasi kronik yang mungkin muncul
2.
Pendidikan Kesehatan:Pengobatan
- Jelaskan kepada pasien tentang pengobatan yang didapatkannya
- Jelaskan kepada pasien tentang obat generik
- Jelaskan kepada pasien tujuan dari tindakan setiap pengobatan
- Jelaskan kepada pasien dosis, rute, dan durasi dari setiap
pengobatan
- Mengecek kembali kemampuan pasien dalam mengelola pengobatan
yang didapat
- Jelaskan kepada pasien tindakan yang dibutuhkan sebelum
mendapatkan pengobatan (ex: cek nadi, dan kadar glukosa)
- Jelaskan kepada pasien apa yang dilakukan jika dosis telah habis
- Jelaskan kepada pasien tentang efek samping dari pengobatan dan
tindakan yang tepat untuk menanggulanginya
- Jelaskan kepada pasien tentang tanda-tanda dan gejala dari over
atau under dosis
- Terangkan kepada pasien kemungkinan interaksi obat dengan
makanan
- Jelaskan kepada pasien bagaimana cara penyimpanan obat yang
tepat
- Libatkan keluarga dalam pengobatan
3.
Pendidikan kesehatan: Perawatan dirumah
- Jelaskan tentang pentingnya pembatasan aktivitas dan tindakan
yang diperbolehkan yaitu:
1.
Menonton televisi; Membaca bila perlu tapi jangan terlalu lama
2.
Mengerjakan aktivitas biasa tapi dikurangi
3.
Pada awal mandi waslap
4.
Tidak boleh membungkuk pada wastafel atau bak mandi
5.
Tidur dengan pelindung mata
6.
Ketika tidur tidak boleh telungkup, tidur telentang atau miring
7.
Aktivitas dengan duduk
8.
Menggunakan kaca mata hitam untuk kenyamanan
9.
Berjongkok atau berlutut

Jelaskan tentang tindakan yang perlu dihindari untuk jangka


pendek (1 mg)
Menggosok mata
1.
Mengejan pada saat defekasi

2.
Memakai sabun mendekati mata
Sesuai
Penyakit Oce!!!
3.
Mengangkat benda berat
4.
Hubungan seks
5.
Mengenderai kendaraan
6.
Batuk, bersin atau muntah
7.
Menundukan kepala sampai bawah pinggang
- Jelaskan tentang perawatan dirumah dan pengobatannya
- Jelaskan kepada pasien untuk segera menghubungi tim kesehatan
jika muncul gejala:
1.
Nyeri , Setiap nyeri yang tidak berkurang dengan obat pengurang
nyeri
2.
Nyeri disertai dengan gejala lain
3.
Perubahan kesehatan, dll
29. Defisit perawatan diri (Gangguan kemampuan untuk melakukan
ADL pada diri Mandi, berpakaian, berhias, makan, toileting dll. ( ADL )
b/d: kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan
neuromuskular/ otot-otot saraf.
NOC:
Self care : hygiene
Self care : Activity of Daily Living (ADL)
Self care : Bathing, dressing, feeding, dan toileting.
Kriteria hasil :
Tubuh tidak bau/kotor dan kulit terjaga
Tertarik untuk ADL sesuai kemampuannya
Menjelaskan dan menggunakan metode perawatan diri secara
aman dan dengan kesulitan minimal
NIC:
Self care assistance :
Monitor kemampuan pasien untuk melakukan perawatan diri.
Monitor kebutuhan pasien untuk perlengkapan, kebersiahan
personal, toileting dan makan
Sediakan kebutuhan yang dibutuhkan personal
(misalnya:deodoran, sikat gigi dan sabun mandi)
Berikan bantuan sampai pasien mampu secara penuh melakukan
perawatan diri
Bantu pasien menerima ketergantungan
Dukung pasien untuk melakukan aktifitas sehari hari dengan
normal sesuai tingkat kemampuan
Dukung kemandirian klien dalam perawatan diri
Tetapkan rutinitas untuk perawatan diri
30. Gangguan Persepsi sensori ( penglihatan, pendengaran,
kinestetik, pengecapan, perabaan, penciuman ) Definisi : perubahan
jumlah atau pola dari rangsangan yang masuk yang disertai dengan
pengurangan, membnci, mengubah atau kerusakan respon dari
berbagai rangsangan.
NOC :
Visual (Body image, Cognitive orientation, Sensory function
Auditory (Cognitive orientation. Communicative receptive
ability,Distorted thought control )
Kriteria hasil :
Menunjukkan pemahaman verbal, tulis atau sinyal respon

Menunjukkan pergerakan dan ekspresi wajah yang rileks


Menjelaskan rencana memodifikasi gaya hidup untuk
mengakomodasi kerusakan visual dan pendengaran
Bebas dari bahaya fisik karena penurunan keseimbangan
pendengaran, penglihatan dan sensasi
Memelihara kontak dengan sumber komunitas yang tepat
NIC:
1.
Communication enhancement : speech deficit (utama)
2.
Activity therapy
3.
Environmental management
31.

Kerusakan Eleminasi urine


Gangguan dalam eliminasi urine

32.

Retensi Urine
Definisi : Pengosongan kandung kemih yang tidak sempurna.

33. Gangguan Pola Tidur ( keterbatasan waktu tidur meliputi jump &
kualitas )
b/d psikologis, lingkungan, panas, mual dll.
NOC : ps dapat tidur
NIC :
1.
Energy management ( lihat di Dx. intoleransi aktivitas ).
2.
Perbaikan status tidur : kaji fx penyebab, ciptakan ling yang
memadai, fasilitasi tidur pasien, tanyakan kegiatan ps
sebelum/kebiasaan slm tidur, anxiety reduction, relaxsasi sblm tidur.
3.
Pain management
4.
Enviromental management : confort
Konstipasi berhubungan dengan obstuksi : tumor/cancer
Setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien menunjukkan
kenyamanan dalam eliminasi.
Management constipasi :
kaji penyebab konstipasi ps
Observasi kebiasaan eliminasi pasien
( frekuency,
consistensi, kebiasaan/habit, pemakaian obat-obatan pencahar, diet
dll ).
Lakukan pemeriksaan fisik berkaitan dengan kosnstipasi
( peristaltic dll )
Jelaskan penyebab konstipasi pada pasien.
Berikan diit fiber untuk mengurangi konstipasi.
Kolaborasi dg dokter berkaitan dengan konstipasi ps
Resiko jatuh berhubungan dengan kerusakan mobilitas fisik, penurunan
kekuatan ekstremitas bawah, penyakit akut.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
pasien terbebas dari jatuh, meminimalkan terjadinya jatuh
Pencegahan terjadinya jatuh :
kaji faktor resiko pasien terjadinya jatuh
kaji kemampuan mobilitas pasien
Monitor tanda2 vital
Bantu pasien dalam berjalan atau mobilisasi
Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
Berikan alat Bantu jika diperlukan

Libatkan keluarga dalam membatu ps mobilisasi.

Bersihan jalan nafas tidak efektif


Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
Pasien menunjukkan kemampuan untuk mencegah terjadinya aspirasi
Airway management :
kaji kondisi jalan nafas pasien ( adakah mucus dll)
Posisikan pasien pada posisi ventilasi maksimal. ( kepala miring
utk mencegah aspirasi dll )
Ajarkan batuk effektif
( jika memungkinkan )
Airway section
Breathing management :
Auskultasii suara nafas
Monitor RR
Nyeri acute berhubungan dengan agent injury fisik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
Skala nyeri berkurang
Pasien dapat mengontrol nyeri
Pasien merasa nyaman

Management nyeri :
Kaji intensitas, carakteristik, onset, durasi nyeri lien.
Kaji faktor yang dapat menambah dan mengurangi nyeri.
Monitoring vital sign
Monitoring respon verbal/non verbal
Bantu pasien dalam perawatan diri dan mobilisasi
Atur posisi yang benar dan nyaman.

Control nyeri :
Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
Management terapi :
Kolaborasi pemberian analgetik
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
Setelah tindakan perawatan
Mengenal penyakitnya
Mengetahui cara hidup sehat
Intervensi
Observasi kemampuan dan kesiapan belajar pasien
Mengevaluasi hambatan untuk belajar
Mengetahui tingkat pengetahuan pasien sebelumnya
Defisid perawatan diri berhubungan dengan kelemahan, nyeri,
gannguan syaraf dll
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
Pasien mampu melakukan perawatan diri sesuai kemampuan
Self care assistance :
kaji tingkat kemampuan pasien dalam melakukan perawatan diri.
Bantu pasien dalam melakukan perawatan diri
Latih pasien memenuhi kebutukhan ADLs secara bertahap sesuai
kemampuan.
PK : perdarahan
Setelah tindakan perawatn :

Dapat meminimalkan perdarahan dan mencegah komplikasi


Intervensi :
Monitor keadaan umum pasien
Monitor tanda-tanda vital
Monitor jumlah perdarahan pasien post pemasangan draenase
Awasi jika terjadi anemi
Kolaborasi dengan dokter mengenai masalah yang terjadi
berhubungan perdarahan : pemberian tranfusi, medicasi dll.
Cemas berhubungan dengan krisis situasional
Setelah dilakukan tindakan keperawatan :
Pasien dapat mengontrol cemas
Coping effective
Tidak ada perubahan tingkah laku yang distruktive
Menurunkan cemas :
kaji perasaan cemas pasien.
Kaji penyebab cemas pasien
Monitor tanda kecemasan baik dari verbal dan non verbal
Dengarkan keluhan pasien ttg keadaannya
Dampingi pasien dan beri penjelasan sesuai yang dibutuhkan
Beri support mental
Conseling
Peningkatan koping
Kolaborasi pemberian medicasi untuk cemas pasien ( jika diperlukan )
Nyeri acute berhubungan dengan agent injury fisik : pembedahan
tindakan keperawatan :
Skala nyeri berkurang
Pasien dapat mengontrol nyeri
Pasien merasa nyaman

Pain management :
Kaji intensitas, carakteristik, onset, durasi nyeri lien.
Kaji faktor yang dapat menambah dan mengurangi nyeri.
Monitoring vital sign
Monitoring respon verbal/non verbal
Bantu pasien dalam perawatan diri dan mobilisasi
Atur posisi yang benar dan nyaman.
Pain control :
Ajarkan teknik relaksasi/distraksi
Management terapi :
Kolaborasi pemberian analgetik