Anda di halaman 1dari 3

SEBELUM / SESUDAH

LAMPIRAN KUESIONER
Tanggal Pengisian :
JenisKelamin :
Usia :

I.

Pertanyaan Pengetahuan

I s i d a n j a w a b l a h p e r t a n y a a n d i b a w a h i n i d e n g a n t a n d a c e k l i s ( ) pada
kolom Benar atau Salah yang menurut anda benar !!

No
.

Pertanyaan
Seksualitas Pada Remaja

1.
2.
3.
4.
5.

6.
7.
8.
9.
10.

Memegang kemaluan sendiri dengan tujuan untuk kenikmatan


seksual merupakan perilaku seksual menyimpang.
Berpacaran dengan melakukan sentuhan, pegangan tangan
sampai ciuman merupakan perilaku seksual yang ringan.
Perempuan bisa hamil hanya bila melakukan hubungan
seks beberapa kali.
Payudara termasuk organ seksual pada wanita.
Perilaku seksual adalah bentuk tingkah laku yang didorong
oleh hasrat seksual baik dilakukan dengan lawan jenis maupun
sesama jenis.
Anda mengetahui tentang Infeksi Menular Seksual
Penularan Infeksi Menular Seksual melalui hubungan seksual
berganti-ganti pasangan.
Kondom dapat mencegah penularan infeksi menular seksual.
Definisi tidak perawan menurut anda adalah ketika malam
pertama tidak berdarah.
Makna kehilangan keperawanan menurut anda adalah tidak
menjadi masalah, hanya symbol saja.

HIV/AIDS
11.
12.
13.
14.
15.

Penularan HIV/AIDS tidak dapat dicegah dengan menggunakan


kondom saat melakukan seksual.
HIV AIDS tidakdapat menular melalui hubunganseksualyang tidak
aman.
Penyakit HIV/AIDS DAPAT ditularkan melalui keringat, sentuhan
dan ciuman.
Penyakit HIV/AIDS TIDAK dapat menular melalui jarum suntik,
hubungan seksual dan tranfusi darah.
Menggunakan kondom jika melakukan hubungan seksual
merupakan cara menghindari HIV/AIDS.

Benar

Salah

II.

Pertanyaan Sikap

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan membubuhkan tanda ceklis () pada


kolom berikut !!
STS
TS
S
SS

No.
1.

2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

11.
12.
13.
14.
15.

: Sangat Tidak Setuju


: Tidak Setuju
: Setuju
: Sangat Setuju

Pertanyaan
Tidak menggunakan alat ( benda asing ) ke dalam alat
genital dalam rangka menyalurkan hasrat seksual
untuk pemenuhan kenikmatan yang sering
kali menimbulkan goncangan pribadi dan emosi.
Menghindari perilaku seksual menyimpang dengan cara
melakukan kegiatan yang positif (kegiatan agama,
kegiatan ekstrakurikuler).
Menghindari perilaku seksual dalam berpacaran seperti
ciuman, sentuhan dan pegangan tangan.
Bacaan/gambar/film porno dapat menambah pengetahuan
tentang seks.
Membicarakan tentang kesehatan reproduksi adalah hal
yang tabu bagi remaja.
Memperkenalkan alat kontarsepesi pada remaja berarti
mengijinkan free sex?
Hamil pra nikah adalah hal yg memalukan.
Aborsi lebih baik daripada menanggung malu karena
hamil pra nikah.
Laki-laki/perempuan harus menjaga
keperjakaan/keperawanannya.
Tayangan TV atau media lainnya cukup berperan dalam
menigkatnya jumlah remaja yang melakukan hubungan
seksual sebelum menikah.
Kurikulum di sekolah sudah cukup untuk meberikan
pengetahuan tentang kesehatan reproduksi.
Perlu dilakukan penyuluhan tentang kesehatan reproduksi
di sekolah-sekolah.
Menghindari makanan atau menggunakan alat
makan bersama untuk pencegahan penularan HIV/AIDS.
Hindari hubungan seks di luar nikah untuk
pencegahan penularan HIV/AIDS.
Mencegah penularan HIV/AIDS dengan menghindari

STS TS
1
2

S
3

SS
4

hubungan seksual sebelum menikah, menghindari


transfuse darah ilegal, pemakaian jarum suntik bekas, dll.

III.

Pertanyaan Tindakan

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan JUJUR sesuai dengan yang pernah anda alami
dengan membubuhkan tanda cheklist ( ) pada kolom Ya atau Tidak!!

No.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Pertanyaan
Anda pernah melakukan hubungan seksual?
Ketika anda melakukan hubungan seksual anda memakai alat
kontrasepsi?
Tidak pacaran untuk mencegah kehamilan tidak diinginkan.
Menolak berhubungan seksual dengan pacar dengan alasan
apapun.
Menolak berciuman dengan lawan jenis pada saat berpacaran.
Bergaul dengan bebas pada malam hari.
Anda pernah terkena penyakit menular seksual?
Menjauhi teman lawan jenis untuk menghindari HIV/AIDS.
Memeriksakan diri setiap tahun untuk pencegahan HIV/AIDS.
Menghindari tranfusi darah yang tidak jelas asalnya
untuk antisipasi pencegahan penularan HIV AIDS.

Jawaban
Ya
Tidak