Anda di halaman 1dari 35

REFARAT

KANKER KOLON

Disusun Oleh:
Wulan Pingkan Sigit
1061050100
Pembimbing:
dr. Stanley Ketting Olivier, SpB

KEPANITRAAN KLINIK ILMU BEDAH


PERIODE 05 OKTOBER 12 DESEMBER 2015
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2015

KATA PENGANTAR
Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas seluruh bimbingan dan kasih
karunia-Nya, sehingga penulis sanggup menulis referatnya dengan judul KANKER
KOLON, sehingga referat ini dapat diselesaikan dengan baik dan tepat waktu.
Referat ini disusun dalam rangka memenuhi tugas Kepaniteraan Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia di Rumah Sakit Umum Universitas
Kristen Indonesia periode 05 Oktober sampai dengan 12 Desember 2015. Selain itu, besar
harapan dari penulis bilamana referat ini dapat membantu proses pembelajaran dari
pembaca sekalian.
Dalam penulisan referat ini, penulis telah mendapat bantuan, bimbingan, dan
kerjasama dari berbagai pihak, maka pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan
terima kasih kepada :
1. dr. Stanley Ketting Oliver, SpB. selaku pembimbing referat Kanker Kolon
2. Rekan-rekan Anggota Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit
Universitas Kristen Indonesia periode 05 Oktober sampai dengan 12 Desember 2015.
Penulis menyadari bahwa referat ini tidak luput dari kekurangan karena
kemampuan dan pengalaman penulis yang terbatas. Oleh karena itu, penulis
mengharapakan kritik dan saran yang bermanfaat untuk mencapai referat yang sempurna
Akhir kata, semoga referat ini bermanfaat bagi para pembaca.
Jakarta, November 2015
Penulis

BAB I
PENDAHULUAN
Pada awalnya, insiden dari keganasan kolon tidak diperhitungkan sebelum
tahun 1900. Akan tetapi, sejak kemajuan ekonomik dan industri berkembang,

angka kejadian keganasan ini meningkat. Pada saat ini, kanker kolon merupakan
penyebab ketiga kematian dari pria dan wanita akibat kanker di Amerika Serikat.
Insidens kanker kolon di Indonesia cukup tinggi, demikian juga angka
kematiannya. Pada tahun 2002 kanker kolon menduduki peringkat kedua pada
kasus kanker yang terdapat pada pria, sedangkan pada wanita kanker kolon
menduduki peringkat ketiga dari semua kasus kanker. Meskipun belum ada data
yang pasti, tetapi dari berbagai laporan di Indonesia terdapat kenaikan jumlah
kasus, data dari Depkes didapati angka 1,8 per 100.000 penduduk.
Pada kebanyakan kasus kanker, terdapat variasi geografik pada insiden
yang ditemukan, yang mencerminkan perbedaan sosial ekonomi dan kepadatan
penduduk, terutama antara negara maju dan berkembang. Demikian pula antara
Negara Barat dan Indonesia, terdapat perbedaan pada frekuensi kanker kolon yang
ditemukan. Di Indonesia frekuensi kanker kolon yang ditemukan sebanding antara
pria dan wanita; banyak terdapat pada seseorang yang berusia muda; dan sekitar
75% dari kanker ditemukan pada kolon rektosigmoid, sedangkan di Negara Barat
frekuensi kanker kolon yang ditemukan pada pria lebih besar daripada wanita;
banyak terdapat pada seseorang yang berusia lanjut; dan dari kanker yang
ditemukan hanya sekitar 50% yang berada pada kolon rektosigmoid.
Letak kanker kolon paling sering terdapat pada kolon transversum dan
asenden. Keluhan pasien karena kanker kolon tergantung pada besar dan lokasi
dari tumor. Keluhan dari lesi yang berada pada kolon kanan dapat berupa perasaan
penuh di abdominal, asimtomatik anemia dan perdarahan, sedangkan keluhan
yang berasal dari lesi pada kolon kiri dapat berupa perubahan pada pola defekasi,
perdarahan, konstipasi sampai obstruksi.

Jenis kanker yang paling sering ditemukan ialah adenokarsinoma yaitu


sebanyak 98%, sedangkan lainnya yang lebih jarang ialah carcinoid (0,4%),
limfoma (1,3%) dan sarkoma (0,3%).

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan histologi normal


Panjang usus besar (kolon dan rectum) 1.500cm, yang terdiri dari sekum,
kolon asenden, kolon tranversum, kolon desenden, kolon sigmoid dan rektum.
Dinding usus besar mempunyai tiga lapis yaitu lapisan mukosa (bagian dalam),
yang berfungsi untuk mencernakan dan absorpsi makanan, lapisan muskularis
(bagian tengah) yang berfungsi untuk menolak makanan ke bagian bawah, dan
lapisan serosa (bagian luar), bagian ini sangat licin sehingga dinding usus tidak
berlengketan satu sama lain di dalam rongga abdomen.
Berbeda dengan mukosa usus halus, pada mukosa kolon tidak dijumpai villi
dan kelenjar biasanya lurus-lurus dan teratur. Permukaan mukosa terdiri dari
pelapis epitel tipe absortif (kolumnar) diselang seling sel goblet. Pelapis epitel
kripta terdiri dari sel goblet. Pada lamina propria secara sporadik terdapat nodul
jaringan limfoid. Sel berfungsi mengabsorpsi air, lebih dominan pada kolon
bagian proksimal (asendens dan tranversum), sedangkan sel goblet lebih banyak
dijumpai pada kolon desenden. Lamina propria lebih seluler (sel plasma, limfosit
dan eosinofil) pada bagian proksimal dibanding dengan distal dan rektum. Pada
bagian distal kolon, sel plasma hanya ada dibawah epitel permukaan. Sel paneth
bisa ditemukan pada sekum dan kolon asenden. Pada anus terdapat sfingter anal
internal (otot polos) dan sfingter anal eksternal (otot rangka) yang mengitari anus.
2.2 Epidemiologi
Secara epidemiologis, angka kejadian kanker kolon lebih banyak pada
pasien laki-laki daripada perempuan dengan perbandingan 19.4 dan 15.3 per
100.000 penduduk (Abdullah, 2006).

Kanker usus besar dan rektum adalah penyebab paling umum ketiga
kematian kanker pada wanita (setelah kanker paru-paru dan payudara) dan
penyebab yang paling umum ketiga kematian kanker pada laki-laki (setelah
kanker paru-paru dan prostat). Lebih dari 150.000 kasus baru terdiagnosis setiap
tahunnya di Amerika Serikat dengan angka kematian per tahun mendekati angka
60.000 (www. Medicineworld, 2010)
Penyakit tersebut paling banyak ditemukan di Amerika Utara, Australia,
Selandia Baru dan sebagian Eropa. Kejadiannya beragam di antara berbagai
populasi etnik, ras atau populasi multietnik/multi rasial. Secara umum didapatkan
kejadian kanker kolorektal meningkat tajam setelah usia 50 tahun, fenomena ini
dikaitkan dengan pajanan terhadap berbagai karsinogen dan gaya hidup. Di
Amerika Serikat rata-rata pasien kolorektal adalah berusia 67 tahun dan lebih dari
50% kematian terjadi pada mereka yang berumur di atas 55 tahun (Abdullah,
2006).
Di Indonesia, menurut laporan registrasi kanker nasional, didapatkan angka
yang berbeda. Didapatkan kecenderungan untuk umur yang lebih muda
dibandingkan dengan laporan dari negara barat. Untuk usia di bawah 40 tahun
data dari Bagian Patologi Anatomi FKUI didapatkan angka 35,36% (Abdullah,
2006).
Distribusi kanker kolorektal menurut lokasinya dapat dilihat pada gambar di
bawah ini:

6.8%

8.7%

11.7%

Sigmoid
9.7%

Sekum
1.9%

51.5%

(sumber : Abdullah, 2006).


2.3. Definisi Kanker Usus Besar (Colon)
Colorectal Cancer atau dikenal sebagai Ca Colon atau Kanker Usus Besar
adalah suatu bentuk keganasan yang terjadi pada kolon, rektum, dan appendix
(usus buntu).

2.4. Patofisiologi
Kanker kolorektal timbul melalui interaksi yang kompleks antara faktor
genetik dan faktor lingkungan. Kanker kolorektal yang sporadik muncul setelah
melewati rentang masa yang lebih panjang sebagai akibat faktor lingkungan yang

menimbulkan berbagai perubahan genetik yang berkembang menjadi kanker.


Kedua jenis kanker kolorektal (herediter dan sporadik) tidak muncul secara
mendadak melainkan melalui proses yang diidentifikasikan pada mukosa kolon
(seperti pada displasia adenoma) (Abdullah, 2006).
Faktor lingkungan yang berperan pada karsinogenesis kanker kololrektal
dapat dilihat pada tabel di bawah ini :
Faktor Lingkungan Yang Berperan Pada Karsinogenesis Kanker Kololrektal
1. Probably related
a. Konsumsi diet lemak tinggi
b. Konsumsi diet lemak rendah
2. Possibly related
a. Karsinogen dan mutagen
b. Heterocyclic amines
c. Hasil metabolisme bakteri
d. Bir dan konsumsi alkohol
e. Diet rendah selenium
3. Probably protektif
a. Konsumsi serat tinggi
b. Diet kalsium
c. Aspirin dan OAINS
d. Aktivitas fisik (BMI rendah)
4. Possibly protekstif
a. Sayuran hijau dan kuning
b. Makanan dengan karoten tinggi
c. Vitamin C dan E
d. Selenium
e. Asam folat
5. Cyclooxygenase-2 (COX-2) inhibitor
6. Hormone Replacement Theraphy (estrogen)
(Sumber : Abdullah, 2006).

Kanker kolon terjadi sebagai akibat dari kerusakan genetik pada lokus yang
mengontrol pertumbuhan sel. Perubahan dari kolonosit normal menjadi jaringan
adenomatosa dan akhirnya karsinoma kolon menimbulkan sejumlah mutasi yang
mempercepat pertumbuhan sel. Terdapat 2 mekanisme yang menimbulkan
instabilitas genom dan berujung pada kanker kolorektal yaitu : instabilitas
kromosom (Cromosomal Insyability atau CIN) dan instabilitas mikrosatelit

(Microsatellite Instability atau MIN). Umumnya asal kanker kolon melalui


mekanisme CIN yang melibatkan penyebaran materi genetik yang tak berimbang
kepada sel anak sehingga timbulnya aneuploidi. Instabilitas mikrosatelit (MIN)
disebabkan oleh hilangnya perbaikan ketidakcocokan atau missmatch repair
(MMR) dan merupakan terbentuknya kanker pada sindrom Lynch (Abdullah,
2006).
Gambar di bawah ini menunjukkan mutasi genetik yang terjadi pada
perubahan dari adenoma kolon menjadi kanker kolon.

Awal dari proses terjadinya kanker kolon yang melibatkan mutasi somatik
terjadi pada gen Adenomatous Polyposis Coli (APC). Gen APC mengatur
kematian sel dan mutasi pada gen ini menyebabkan pengobatan proliferasi yeng
selanjutnya berkembang menjadi adenoma. Mutasi pada onkogen K-RAS yang
biasnya terjadi pada adenoma kolon yang berukuran besar akan menyebabkan
gangguan pertumbuhan sel yang tidak normal (Abdullah, 2006).

10

(Sumber : http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/C/Cancer.html)

Transisi dari adenoma menjadi karsinoma merupakan akibat dari mutasi gen
supresor tumor p53. Dalam keadaan normal protein dari gen p53 akan
menghambat proliferasi sel yang mengalami kerusakan DNA, mutasi gen p53
menyebabkan sel dengan kerusakan DNA tetap dapat melakukan replikasi yang
menghasilken sel-sel dengan kerusakan DNA yang lebih parah. Replikasi sel-sel
dengan kehilangan sejumlah segmen pada kromosom yang berisi beberapa alele
(misal loss of heterizygosity), hal ini dapat menyebabkan kehilangan gen supresor
tumor yang lain seperti DCC (Deleted in Colon Cancer) yang merupakan
transformasi akhir menuju keganasan (Abdullah, 2006).
Perubahan genetik yang terjadi selama evolusi kanker kolorektal dapat
dilihat pada gambar di bawah ini :

11

(sumber : Abdullah, 2006).


2.5. Stadium dan Faktor prognostis
Stadium dan faktor prognostis kanker kolon dapat dilihat pada tabel dan
gambar di bawah ini:
Stadium
TNM

Duke
s
A

T1N0M0

B1
B2

T2N0M0
T3N0M0

II
III

TxN1M0

IV

Deskripsi histopatologi

Bertahan 5
tahun (%)

Kanker terbatas pada


mukosa/submukosa
Kanker mencapai muskularis
Kanker cenderung
masuk/melewati mukosa
Tumor melibatkan KGB
regional
Metastasis

>90

Derajat

D
TxN2M1
V
(sumber : Abdullah, 2006).

85
70-80
35-65
5

12

Harapan hidup pasien dengan kanker kolon bergantung pada derajat


penyebaran saat pasien datang. Prognosis pasien berhubungan dengan dalamnya
penetrasi tumor ke dinding kolon, keterlibatan KGB regional atau metastasis jauh,
penyebaran lokal yang dapat menyebabkan perlekatan dengan struktur yang tak
dapat diangkat, dan derajat histologi yang tinggi. Semua variabel ini digabung
sehingga dapat ditentukan sistem staging yang dimodifikasi dari skala DukesTurnbull. Untuk semua pasien hasil kelangsungan hidup adalah sekitar 25% tetapi
pada pasien yang bisa diobati dengan reseksi meningkat menjadi 50% dan jika

13

tidak menembus seluruh ketebalan dinding kolon maka harapan hidupnya hampir
normal. Kriteria terpenting adalah keterlibatan KGB regional saat dilakukan
reseksi primer, pasien dengan tumor yang belum menembus dinding kolon dan
belum terdapat keterlibatan KGB regional mempunyai harapan hidup 90%, tapi
bila KGB regional sudah terlibat angka harapan hidup menurun tinggal 40%.
Jumlah KGB regional yang terlibat juga penting, karena apabila lebih dari 3 KGB
regional terlibat angka harapan hidup menjadi lebih rendah yaitu 15-26%. Pada
intinya kanker yang sudah menunjukkan gejala biasanya pada stadium yang sudah
parah dan angka harapan hidup secara keseluruhan ahanya berkisar 50%.
Prognosis yang buruk juga terjadi pada pasien dengan usia muda, menderita
kanker koloid, dan

menunjukkan gejala

obstruksi atau perforasi (Roediger,

1994).
Klasifikasi kanker kolorektal menurut Dukes-turnbull dapat dilihat pada
gambar di bawah ini :

14

(sumber : Abdullah, 2006).


2.6. Gejala
Kebanyakan kasus kanker kolon didiagnosis pada usia sekitar 50 tahun dan
umumnya sudah memasuki stadium lanjut sehingga prognosis juga buruk.
Keluhan yang paling sering dirasakan pasien adalah perubahan pola buang air
besar, perdarahan per anus (hematochezia dan konstipasi). Kanker ini umumnya
berjalan lamban, keluhan dan tanda-tanda fisik timbul sebagaia bagian dari
komplikasi seperti obstruksi. Perdarahan invasi lokal kakheksia. Obstruksi kolon

15

biasanya terjadi di kolon transversum. Kolon desendens dan kolon sigmoid karena
ukuran lumennya lebih sempit daripada kolon yang proksimal. Obstruksi parsial
awalnya ditandai dengan nyeri abdomen, namun bila obstruksi total terjadi akan
menimbulkan nausea, muntah, distensi dan obstipasi. Kanker kolon dapat
berdarah sebagai bagian dari tumor yang rapuh dan mengalami ulserasi. Meskipun
perdarahan umumnya tersamar namun hematochesia timbul pada sebagian kasus.
Tumor yang terletak lebih distal umumnya disertai hematoseczhia atau darah
tumor dalam feses, tapi tumor yang proksimal sering disertai dengan anemia
defisiensi besi. Invasi lokal dari tumor menimbulkan tenesmus, hematuria, infeksi
saluran kemih berulang dan obstruksi uretra. Abdomen akut dapat terjadi
bilamana tumor tersebut menimbulkan perforasi. Kadang timbul fistula antara
kolon dengan lambung atau usus halus. Asites maligna dapat terjadi akibat invasi
tumor ke lapisan serosa dan sebaran ke peritoneal. Metastasis jauh ke hati dapat
menimbulkan nyeri perut, ikhterus dan hipertensi portal (Abdullah, 2006).
Tanda dan gejala karsinoma kolon bervariasi tergantung dari lokasi kanker
di dalam usus besar. Ukuran dan ekstenbilitas usus ukuran kanan kira-kira enam
kali lebih besar daripada daerah sigmoid dan mengandung aliran fekal yang cair.
Tumor yang terletak di usus bagian kanan walaupun besar cenderung
menggantung (fungating) dan lunak, yang tidak tumbuh mengelilingi usus.
Sebagai salah satu akibatnya gejala dari tumor yang timbul di kolon kanan tidak
disebabkan oleh obstruksi walaupun pasien dapat mengalami rasa yang tidak enak
atau kolik di abdomen yang samar-samar. Lebih sering, penyakit disertai dengan
kehilangan darah kronis yang dideteksi dengan tes darah samar. Sebaliknya tumor
di daerah kiri cenderung keras dan tumbuh mengelilingi usus, dan fungsi normal

16

dalam daerah ini adalah sebagai penyimpan massa feses yang keras. Gejala
obstruksi akut atau kronis adalah gambaran klinis yang penting. Di samping itu
pasien dapat mengalami perubahan dalam pola defekasi (bowel habits),
memerlukan laksatif, atau penurunan kaliber feses. Perdarahan adalah lebih jelas,
dengan darah gelap atau darah merah yang melapisi permukaan feses (Schein,
1997).
Gambaran klinis kanker kolon tergantung pada tempat tumor. Sekitar
seperempat tumor usus besar terletak pada kolon kanan. Kolon transversal dan
kolon desenden relatif jarang terkena, sehingga kebanyakan tumor terletak pada
kolon sigmoid dan rektum. Gejala berdasarkan lokasi kanker dibagi menjadi
(Jones & Schofield, 1996):
Kolon kanan
a. Pasien dengan obstruksi : sekitar seperempat pasien datang dengan tanda
obstruksi usus kecil di bagian bawah yaitu kolik, muntah, konstipasi dan distensi.
Foto polos abdomen memperlihatkan dilatasi usus kecil.
b. Tanpa obstruksi : banyak pasien yang datang tanpa obstruksi tiadak
mempunyai gejala yang berhubungan dengan traktus gastrointestinal. Mereka
memberikan riwayat anemia dan penurunan berat badan

akibat perdarahan

gastrointestinal samar. Gejala yang kompleks ini memberikan kemungkinan


karsinoma lambung, tetapi karsinoma kolon kanan (yang seharusnya lebih
membutuhkan terapi) seringkali terlewatkan. Diagnosis ditegakkan dengan
ditemukannya massa yang dapat dipalpasi dalam fossa iliaka kanan. Apakah ini
ada atau tidak, seluruh kolon harus diperiksa dengan kolonoskopi atau pada
pemeriksaan barium enema.

17

Kolon kiri
a. Pasien dengan obstruksi : pada semua 25-30% pasien datang dengan lesi
pada kolon kiri datang sebagai pasien gawat darurat. Pasien dapat menderita
perforasi dengan abses perikolik atau bahkan peritonitis umum tetapi lebih sering
obstruksi usus besar. Sejauh ini penyebab paling umum dari obstruksi usus besar
adalah karsinoma, penting untuk menyingkirkan penyebab lain yang mungkin
dapat ditangani dengan terapi konservatif. Pemeriksaan barium enema darurat
diindikasikan pada semua kasus obstruksi usus besar untuk mengkonfirmasi
derajat obstruksi dan untuk mendiagnosis pseudo-obstruksi yang tidak
membutuhkan pembedahan. Kolonoskopi darurat telah dianjurkan sebagai
alternatif dari pemeriksaan barium enema.
b. Pasien tanpa obstruksi : gangguan kebiasaan defekasi merupakan keluhan
pasien yang datang tanp obstruksi. Hal ini bisa berupa konstipasi yang meninkat,
diare atau berubah-ubah antara kedua hal tersebut, pasien biasanya menemukan
darah bersama feses dan mengeluh nyeri atau rasa tidak enak pada abdomen
bawah. Penurunan berat badan umum ditemukan dan pada umumnya merupakan
tanda yang buruk. Karsinoma kadang-kadang bisa diraba dengan palpasi
abdomen.
Karsinoma rektum
Pasien dengan karsinoma rektum hampir tidak pernah datang sebgai pasien
gawat darurat. Pasien mengalami perdarahan yang jelas melalui rektum. Mungkin
terdapat perubahan kebiasaan defekasi dan sering tenesmus, perasaan defekasi
yang belum selesai dengan keinginan defekasi yang berulang-ulang, tetapi yang

18

keluar hanya lendir dan darah. Tumor sampai 10 cm dari anal biasanya dapat
dilihat dengan sigmoidoskopi.
2.7. Pendekatan diagnosis
Pada pasien dengan gejala keberadaan kanker kolon dapat dikenali dari
beberapa tanda seperti : anemia mikrositik, hematozesia, nyeri perut, berat badan
turun atau perubahan defekasi oleh sebab itu perlu segera dilakukan pemeriksaan
endoskopi atau radiologi. Temuan darah samar di feses memperkuat dugaan
neoplasma namun bila tidak ada darah samar tidak dapat menyingkirkan lesi
neoplasma.
Laboratorium
Umumnya pemeriksaan laboratorium pada pasien adenoma kolon
memberikan hasil normal. Perdarahan intermitten dan polip yang besar dapat
dideteksi melalui darah samar feses atau anemia defisiensi besi.
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan enema barium kontras ganda hanya mampu mendeteksi 50%
polip kolon dengan spesifitas 85%. Bagian rektosigmoid sering untuk divisualisasi
oleh karena itu pemeriksaan rektosigmoideskopi masih diperlukan. Bilamana ada
lesi yang mnecurigakan pemeriksaan kolonoskopi diperlukan untuk biopsi.
Pemeriksaaan lumen barium teknik kontras ganda merupakan alternatif lain untuk
kolonoskopi namun pemeriksaan ini sering tak bisa mendeteksi lesi berukuran
kecil. Enema barium cukup efektif untuk memeriksa memeriksa bagian kolon di
balik striktur yang tak terjangkau dengan pemeriksaan kolonoskopi.
Gambaran radiologi kanker kolon dengan menggunakan pemeriksaan
barium enema dapat dilihat pada gambar di bawah ini:

19

(sumber : Abdullah, 2006).


Kolonoskopi
Kolonoskopi merupakan cara pemeriksaan mukosa kolon yang sangat
akurat dan dapat sekaligus melakukan biopsi pada lesi yang mencurigakan.
Pemeriksaan kolon yang lengkap dapat mencapai >95% pasien. Rasa tidak
nyaman yang timbul dapat dikurangi dengan pemberian obat penenang intravena
meskipun ada risiko perforasi dan perdarahan. Kolonoskopi dengan enema barium
terutama untuk mendeteksi lesi kecil seperti adenoma. Kolonoskopi merupakan
prosedur terbaik pada pasien yang diperkirakan menderita polip kolon.
Kolonskopi mempunyai sensitivitas 95% dan spesitivitas 99% paling tinggi untuk
mendeteksi polip adenomatous, di samping itu dapat melakukan biopsi untuk
menegakkan diagnosis secara histologis dan tindakan polipektomi penting untuk
mengangkat polip.
Evaluasi histologis
Adenoma diklasifikasikan sesuai dengan gambaran histologi yang dominan,
yang paling sering adalah adenoma tubular 85%, adenoma tubulovisum 10% dan
adenoma serrata 1%. Temuan sel atipik pada adenoma dikelompokkan menjadi
ringan, sedang dan berat. Gambaran atipik berat menunjukkan adanya fokus
karsinomatosus namun belum menyentuh membran basalis. Bilamana sel ganas
menembus membran basalis tapi tidak melewati muskularis mukosa disebut

20

karsinoma intramukosa. Secara umum displasi bearat atau adenokarsinoma


berhubungan dengan dengan ukuran polip dan dominasi jenis vilosum.
Gambaran histologis kanker kolon bisa dilihat pada gambar di bawah ini :

(sumber : Abdullah, 2006)


Diagnosis kanker kolon melalui sigmoidoskopi, barium enema atau
kolonoskopi dengan biopsi harus diikuti dengan prosedur penentuan stadium
untuk menentukan luasnya tumor. Pemeriksaan CT scan abdomen dan radiografi
dada harus dilakukan, adanya tumor yang terloksalisir biasanya mengharuskan
pembedahan radikal untuk mengeksisi tumor secara total dengan tepi minimal 6
cm dan dengan reseksi en bloc pada semua kelenjar getah bening di akar
mesenterium (Schein, 1997)
Deteksi dini pada pasien tanpa gejala
Deteksi dini pada masyarakat luas dilakukan dengan beberapa cara, seperti :
tes darah samar dari feses, dan sigmoidoskopi. Pilihan lain berdasarkan waktu
antara lain: FOBT (Fecal Occult Blood test) setahun sekali, sigmoidokopi
fleksibel setiap 5 tahun, enema barium kontras ganda setiap 5 tahun dan
kolonoskopi setiap 10 tahun (Abdullah, 2006).
Klasifikasi yang dipakai untuk kanker kolorektal dini dapat dilihat pada
gambar di bawah ini :

21

(Sumber : Abdullah, 2006).


Diagnosis
Diagnosis pada pasien dapat dilakukan sesuai bagan di bawah ini:

22

(Diadaptasi dari Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD,
et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale. Gastroenterology
1997;112:594-642 [Published errata in Gastroenterology 1997;112:1060 and
1998;114:635].)

2.8. Penatalaksanaan

23

Meskipun adenoma kolon merupakan lesi pre maligna, namun perjalanan


menjadi

adenokarsinoma

belum

diketahui.

Pengamatan

jangka

panjang

menunjukkan bahwa perkembangan menjadi adenokarsinoma dari polip 1 cm 3%


setelah 5 tahun, 8% setelah 10 tahun dan 24% setelah 20 tahun diagnosis
ditegakkan. Pertumbuhan dan potensi ganas bervariasi secara substansial. Ratarata waktu yang dibutuhkan untuk perubahan adenoma menjadi adenokarsinoma
adalah 7 tahun, laporan lain menunjukkan polip adenomatous dengan atipia berat
menjadi kanker membutuhkan waktu rata-rata 4 tahun dan bila atipia sedang 11
tahun (Abdullah, 2006).
Kemoprevensi
Obat Anti Inflamatori Steroid (OAIN) termasuk aspirin dianggap
berhubungan dengan penurunan motalitas kanker kolon. Beberapa OAIN seperti
sulindac dan celecoxib telah terbukti secara efektif menurunkan insidens
berulangnya adenoma pada pasien dengan Familial Adenomatous Polyposis
(FAP). Data epidemiologi menunjukkan adanaya penurunan risiko kanker di
kalangan pemakai OAIN namun bukti yang mendukung manfaat pemberian
aspirin dan OAIN lainnya untuk mencegah kanker kolon sporadik masih lemah.
(FKUI)
Endoskopi dan operasi
Umumnya polip adenomentasi dapat diangkat dengan tingkat polipektomi.
Bila

ukuran

<5mm

maka

pengangkatan

cukup

dengan

biopsi

atau

elektrokoagulasi bipolar. Di samping polipektomi dapat diatasi dengan operasi,


indikasi untuk hemikolektomi adalah tumor di caecum, kolon ascenden, kolon
transversum tetapi lesi di fleksura lienalis dan kolon desenden di atasi dengan

24

hemikolektomi kiri. Tumor di sigmoid dan rektum proksimal dapat diangkat


dengan tindakan Low Anterior Resection (LAR). Angka mortalitas akibat operasi
sekitar 5% tetapi bila operasi dikerjakan secara emergensi maka angka mortalitas
menjadi lebih tinggi. Reseksi terhadap metastasis di hepar dapat memberikan hasil
23-35% rata-rata bebas tumor.
Beberapa contoh tindakan polipektomi dapat dilihat pada gambar di bawah
ini :

(sumber : Abdullah, 2006)


Terapi utama untuk kanker usus besar adalah pembedahan dengan eksisi
luas, mencakup daerah drainase limfe yang tepat. Untuk kebanyakan pasien, eksisi
yang tepat adalah hemikolektomi kiri atau kanan, tetapi pada beberapa pasien
dengan beberapa adenoma dan pasien muda dengan kanker, beberapa ahli bedah
menyarankan kolektomi total dan anastomosis ileorektal (Jones dan Schofield,
1996).

25

a. Kanker kolon kanan


kanker kolon kanan dengan atau tanpa obstruksi diterapi dengan
hemikolektomi kanan dan anstomosis promer. Reseksi diindikasikan meskipun
ada metastasis hepatik, karena reseksi merupakan paliasi terbaik. Pada pasien
dengan obstruksi yang nyata, operasi harus dilakukan sebagai tindakan darurat.
Kadang-kadang reseksi tidak mungkin dilakukan, dan ahli bedah harus memintas
tumor dengan menganastomosis ileum ke kolon transversal.
Pengangkatan usus kanan dapat dilihat pada gambar di bawah ini :

(Sumber : Jones dan Schofield, 1996)


b. Kanker kolon kiri
Jika tidak ada obstruksi usus, maka terpai pilihan untuk kanker kolon kiri
adalah eksisi luas dengan hemikolektomi kiri atau kolektomi sigmoid dengan
anstomosis primer. Reseksi dilakukan meskipun ada tumor sekunder dari hepar,
karena reseksi memberikan paliasi terbaik. Kolostomi saja tidak pernah

26

dipertimbangkan bila tidak ada obstruksi, karena mempunyai nilai paliatif yang
kecil. Hemikolektomi kiri dapat dilihat pada gambar di bawah ini :

(Sumber : Jones dan Schofield, 1996)


Pada kasus dengan obstruksi kolon kiri, metode tradisional yang digunakan
adalah prosedur 3 tahap:
1. Kolostomi saja
2. Reseksi dengan anastomosis
3. Penutupan kolostomi
Perkembangan selanjutnya menunjukkan adanya kecenderungan ke arah
reseksi sebagai prosedur primer. Seringkali tidak dilakukan anastomosis pada
operasi darurat. Kolon atas yang tersisa dikeluarkan seperti pada kolostomi, dan
kolon bawah dikeluarkan (dengan menghasilkan fistula mukus) atau ditutup
(dengan prosedur Hartmann). Operasi kedua dapat dilakukan jika pasien sudah
benar-benar pulih dan kesinambungan usus dapat dipertahankan.

27

Tindakan lebih lanjut dapat dilakukan dengan cara tidak hanya mereseksi
tumor tetapi juga melakukan anastomosis primer. Hal ini dibantu dengan
pembilasan kolon di atas meja operasi, yang membersihkan kolon dari feses dan
mengurangi disproporsi ukuran antara usus yang di atas dan di bawah karsinoma
yang direseksi. Pilihan lebih lanjut adalah melakukan kolektomi subtotal dan
anastomosis usus kecil ke sisa kolon distal atau rektum.
Karsinoma rektum
Karsinoma setengah bagian atas rektum yang dioperasi dapat dieksisi secara
adekuat dan dianastomosis dengan baik. Prosedur ini disebut reseksi anterior dan
rektum. Anastomosis dapat dilakukan dengan penjahitan manual, tetapi dengan
adanya alat stapler sirkuler secara teknik mempermudah untuk dilakukannya
beberapa reseksi anterior. Prosedur reseksi pada karsinoma rektum dapat dilihat
pada gambar di bawah ini :

(Sumber : Jones dan Schofield, 1996)

28

Pilihan terapi untuk kanker rektum bagian bawah lebih bervariasi, terapi
standar untuk tumor <6cm dari tepi anal masih dengan eksisi abdominoperineal
rektum dengan kolostomi ujung. Terapi pilihan lain dapat dipertimbangkan.
Beberapa tumor yang berdiameter 5-6 cm dapat ditangani dengan eksisi rektal dan
anstomosis koloanal. Pada tumor kecil yang berdiameter kurang dari 3-4 cm tanpa
terlihat penyebaran ekstra rektal, terapi lokal mungkin efektif; dengan pemilihan
cermat, hasil akhir dapat sangata baik. Metode yang memuaskan adalah eksisi
lokal, dekstruksi dengan diatermi dan radioterapi lokal.
Terapi ajuvan
Sepertiga pasien yang menjalani operasi kuratif akan mengalami rekurensi.
Kemoterapi ajuvan dimaksudakan untuk menurunkan tingkat rekurensi kanker
kolon setelah operasi. Pasien dengan kriteria Dukes C yang mendapat levamisol
dan 5 FU secara signifikan meningkatkan harapan hidup dan masa interval bebas
tumor. Kemoterapi ajuvan tidak berpengaruh pada pasien dengan kriteria Dukes
B. Irinotecan (CPT11) inhibitor topoisomer dapat memperpanjang masa harapan
hidup. Oxaliplatin analog platinum juga memperbaiki respon setelah diberikan
5FU dan leucoverin. Manajemen kanker kolon yang tidak reseksibel meliputi :
Nd-YAG foto koagulasi laser dan self expanding metal endoluminal stent.
Pemilihan terapi pada pasien disesuaikan dengan stadium penyakitnya,
seperti gambar dibawah ini:

29

Pertimbangan untuk melakukan terapi bedah dilakukan berdasarkan stadium


kanker pasien, seperti bagan bawah ini:
Penentuan stadium

A
Tumor Dukes A dan B1

B
Tumor Dukes B2 dan C

Pembedahan radikal

Pembedahan radikal

Observasi

Observasi

Percobaan klinis
dengan terapi ajuvan

(sumber : Schein, 1997)

C
Tumor metastasis

Pembedahan
paliatif

Kemoterapi

30

Keterangan :
A. Tumor dengan klasifikasi Dukes A atau B1, dimana tumor belum mempenetrasi
keseluruhan tebal dinding usus, bentuk kemoterapi ajuvan tidak diperlukan,
tetapi rencana pengawasan ketat untuk dteksi dini adanya rekurensi harus
dilakukan. Tindakan tersebut harus termasuk adanya pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan carciniembryogenik antigen (CEA) tiap 3 bulan dan foto dada
dengan interval 6 bulan. Kolonoskopi harus diulangi dalam waktu 1 tahun
untuk mendeteksi secara dini adanya pembentukan polip dan, jika negatif
selanjutnya harus diulangi dengan interval 3 tahun. Follow-up yang lebih
ketat diperlukan pada pasien dengan tumor yang timbul pada keadaan
peradangan usus (inflammatory bowel disease) atau sindroma poliposis
herediter. Pada kasus tersebut, harus diambil pertimbangan untuk melakukan
kolektomi profilaksis.
B. Bagi pasien dengan lesi dukes B2 dan C, dengan penetrasi melalui lapisan
muskularis dan/metastasis kelenjar getah bening regional, harus diambil
pertimbangan untuk memasukkan pasien ke dalam percobaan terapi klinis
terapi ajuvan. Pada saat ini, data dari percobaan terkontrol tidak
mengharuskan pemakaian rutin kemoterapi ajuvan dengan 5-flourouracil (5FU) atau dengan kombinasi 5-FU dengan semustine (methyl-CCNU [methylcyclohexyl chloroethylni-trosoureal]).
C. Pada keadaan metastasis, pertimbangan pertama harus diberikan terhadap
reseksi paliatif tumor primer. Komplikasi berupa obstruksi, perdarahan, dan
perforasi mungkin ditemukan. Metastasis simptomati harus dihilangkan
dengan kemoterapi. Walaupun pemberian 5-FU secara intravena dengan
jadwal setiap minggu atau tiap 5 hari merupakan seni dalammemberikan

31

pengobatan, penelitian sekarang masih dalam perkembangan untuk mencari


bentuk pengobatan yang lebih efektif baik dengan kombinasi 5-FU dengan
leucovorin dan/methotrexate, atau dengan memberikan infus intravena setiap
2 minggu dengan cis-platinum. Bagi pasien dengan metastasis ke hepar,
pasien tertentu dengan nodul tumor tunggal mungkin merupakan calon untuk
reseksi hepar parsial yang dalam beberapa penelitian telah menyebabkan
kemungkinan hidup yang lama dan bebas dari penyakit pada 25% kasus.
Selain itu, penggunaan infs 5-FU atau 5-FUDR (5=fluorodeoxyuridine) ke
dalam sirkulasi arteri hepatik telah dilaporkan meningkatkan paliasi dalam
beberapa

serial,

walaupun

belum

dibuktikan

dapat

memperbaiki

kemungkinan bertahan hidup dalam kontrol lengkap.


2.9. Komplikasi
Komplikasi primer dihubungkan dengan kanker kolorektal, antara lain :
a. Obstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi
b. Perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi organ
peritoneal
c. Perluasan langsung ke organ-organ yang berdekatan
Komplikasi yang timbul setelah pembedahan (reseksi usus besar) dibagi
menjadi 2 berdasarkan perkiraan waktu munculnya komplikasi, yaitu komplikasi
segera dan komplikasi lambat. Komplikasi segera meliputi :
a. Kardiorespirasi
b. Kebocoran anastomosis
c. Infeksi luka
d.Retensi urine

32

e. Impoten
Komplikasi lambat meliputi :
a. Kekambuhan
b. Sistemik
c. Lokal

33

BAB III
KESIMPULAN
Karsinoma kolon merupakan penyebab kematian kedua setelah keganasan
di paru-paru di USA. Diperkirakan pada tahun 2008 ditemukan 150.000 kasus
baru dan 60.000 diantaranya meninggal karena karsinoma kolorektal. Tingginya
angka kematian tersebut menyebabkan berbagai upaya untuk menguranginya,
salah satunya dengan kebijakan deteksi dini atau skrining terhadap kelompok
berisiko yang asimptomatis. Sebagian besar dari modalitas skrining yang
dimaksud adalah radiologic imaging: Flexible Sigmoidoscopy (FS), Colonoscopy,
Double Contrast Barium Enema dan CT Colonography (CTC). Pemilihan
modalitas skrining tersebut tergantung pada kondisi pasien, teknologi yang
dimiliki, resiko dan keuntungan modalitas terhadap pasien, serta kemampuan
operator.
Penanganan karsinoma kolon membutuhkan kecermatan pemeriksaan
preoperatif untuk dapat memutuskan modalitas terapi baik pembedahan,
kemoterapi maupun radioterapi. Penanganan postoperatif dan follow-up sangat
tergantung pada pemeriksaan dan penanganan yang dapat dilakukan sebelumnya.
Hal ini sangat ditentukan oleh staging karsinoma, yang salah satunya dapat
ditentukan oleh imaging seperti ultrasonografi, CT Scan, maupun MRI. Pada
prinsipnya, semakin dini diagnosis karsinoma kolorektal, semakin baik
prognosisnya karena penanganannya dapat dengan pembedahan kuratif.

34

DAFTAR PUSTAKA

1. Abdullah, Murdani. 2006. Tumor Kolorektal dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam edisi IV jilid I. FKUI : Jakarta hal: 373-378
2. De Jong, W, R. Sjamsuhidajat. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi Revisi.
Jakarta : EGC. p. 773-780
3. Sabiston, D.C., Jr, M.D. 2004. Sabiston Buku Ajar Bedah. Jakarta : EGC.
4. Schwartz, et al. 2000. Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah. Edisi Keenam.
Jakarta: EGC
5.

Aninomous,

http://medicineworld.org/cancer/colon/epidemiology-of-colon

cancer. html diupload tanggal 09 November 2015 19:58 WIB.


6.Anonimous,http://users.rcn.com/jkimball.ma.ultranet/BiologyPages/C/Cancer.m
l diupload tanggal 09 November 2015 18:39 WIB.
7. Jones & Schofield. 1996. Neoplasia Kolorektal dalam Petunjuk Penting
Penyakit Kolorektal. EGC : Jakarta hal :58-65
8. Roediger, WEW. 1994. Cancer of the Colon, rectum and Anus in Manual of
Clinical Oncology Sixth edition. UICC : Germany p:336-347
9. Rudy, David R & Zdon, Michael J. 2000. American family physician Update
on Colorectal Cancer < http://www.aafp.org/afp/20000315/1759.html>
10. Schein, Philips. 1997. Onkologi Seri Skema Diagnosis dan Penatalaksanaan.
Binarupa Aksara : Jakarta.
11. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, Godlee F, Stolar MH, Mulrow CD, et al.
Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale.

35

Gastroenterology

1997;112:594-642

[Published

Gastroenterology 1997;112:1060 and 1998;114:635].)

errata

in