PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH Standar Dokumen Pengadaan Pengadaan Pemeliharaan Alat Kedokteran ‘Metode Pengadaan LangsungPEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAKA JL. KH, Ahmad Dahlan No. 39 Semarang Telp. 024-8413482 Email: bkimjtg@yahoo.com DOKUMEN PENGADAAN Pengadaan Langsung untuk . Pengadaan Pemeliharaan Alat Kedokteran Pejabat Pengadaan pada BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAKATPEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAK JL. KH. Ahmad Dahlan No. 39 Semarang Telp/ Fax (024) 8413482 Email: bkimjtg@yahoo.com SURAT PESANAN (SP) Nomor: 027/69/8 Paket Pekerjaan: Pengadaan Pemeliharaan Alat Kedokteran Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Drg. NINUK SUMARYATI, M.Kes Jabatan : Kepala Balai Kesehatan Indera Masyarakat ‘Alamat J.KH. Ahmad Dahlan No. 89 Semarang selanjutnya discbut sebagai Pejabat Fembuat Komitmen; berdasarkan Surat Perjanjian/Surat Perintah Kerja Pengadaan Langsung Pemeli Alat Kedokteran nomor 027/68/8 — tanggal 6 Februari 2013, bersan memerintahkan: Nama : PT. FAMED CALIBRATION Alamat : Ruko Pondok Cibubur Blok E No. 11, Cimanggis, Depok, Jawa Bar yang dalam hal ini diwakili oleh: BARAMON SERA, ST selanjutnya disebut sebagai Fenyedia; untuk melaksanakan kegiatan Pemeliharaan Alat Kedokteran dengan_memper! ketentuan-ketentuan sebagai berikut: 1 Rincian Kegiatan Harga Total ( No Uraian Pekerjaan Jumlah | Satuan | satuan = _®p.) T. [-Ralibrasi Operating Microscope 2 Unit | 800.000] 1.60 Kalibrasi Audiometri Intra Caustic 1 Unit 730.000, 73 3. | Kalibrasi Slit Lamp 1 Unit | 1.248.000 1.24 4. | Kalibrasi Operating Portable 3 Unit} © 800.000] 2.40 5. | Kalibrasi Sterilisator 13 Unit 620.000 8.06 6. | Kalibrasi Centrifuge 1 Unit | 390.000 39 7. | Kalibrasi Spectrophotometer 1 Unit | 545.000 54 8, | Kalibrasi Micropipet 3 | Bush} 445.000] 1.3%11. | Perbaikan Slit Lamp: 1 unit | 2.750.000} 2.75 - Mekanik System = Overhaul Pajak 10% | 2.02 JUMEAH | 22.28 Terbilang : Dua puluh dua juta dua ratus delapan puluh tiga ribu delapan r 2. Tanggal Penyerahan Pekerjaan: 15 Pebruari 2013 s Syarat-syarat_pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Surat P Kerja (SPK); * Waktu penyelesaian: selama 10 (sepuluh) hari kalender dan pekerjaan sudah selesai pada tanggal 15 Februari 2013. 5. Tempat Penyeyahan Pekerjaan : Balai Kesehatan Indera Masyarakat, Jal Ahmad Dahlant no.39 Semarang telpon 024 8413482. 6, Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyed ikenakan Denda Keterlambatan sesuai dengan Syarat-Syarat Umum SPK. Semarang, 6 Februari 2013 Kuasa Pengguna Anggaran BKIM Semarang Selaku Pejabat Fembuat Komitmen BKIM Semarang ‘eoz7AAro44320202 O00, rg. NINUK SUMARYATI, M.Kes Pembina Tk. 1 NIP. 19580208 198403 2 0073. 8. ‘SYARAT UMUM a SURAT PERINTAI KERJA (SPK) LINGKUP PEKERJAAN: Penyedia yang dilunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan da jangka waklu yang dilentukan, sesuai dengan volume, spesifikasi teknis harga yang tercantum dalam SPK. HUKUM YANG BERLAKU Keabsahan, interpretasi, dan pelaksanaan SPK ini didasarkan kepada huk Republik Indonesia, HARGA SPK PPKom membayar kepada penyedia atas pelaksanaan pekerjaan dalam sebesar harga SPK. b». Harga SPK telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan bi overhead serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan). « Rincian harga SPK sesuai dengan rincian yang tercantum dalam da kuantitas dan harga HAK KEPEMILIKAN a PPKom berhak alas kepemilikan semua barang/bahan yang ter langsung atau disediakan schubungan dengan jasa yang diberikan « penyedia kepada PPKom. Jika diminta oleh’ PPKom maka peny. berkewajiban untuk membantu secara optimal _pengalihan kepemilikan tersebut kepada FPKom sesuai dengan hukum yang berlaku ». Hak kepemilikan atas peralatan dan barang/bahan yang disediakan ¢ PPKom telap pada PPKom, dan semua peralatan tersebut hi dikembalikan kepada PPKom pada saat SPK berakhir atau jika ti diperlukan lagi oleh penyedia, Semua peralatan tersebut ha dikembalikan dalam kondisi yang sama pada saat diberikan_kep penyedia dengan pengecualian keausan akibat pemakaian yang wajar. ‘CACAT MUTU PPKom akan memeriksa setiap hasil pekerjaan penyedia dan memberitahu secara tertulis penyedia alas setiap cacat mutu yang ditemukan. PPKom di memicrintahkan penyedia untuk menemukan dan mengungkapkan c: mutu, sera menguji pekerjaan yang dianggap olch PPKom mengandung c: mutu, Penyedia bertanggung jawab atas cacat mutu selama 6 (enam) by selelah serah terima hasil pekerjaan. PERPAJAKAN Penyedia berkewajiban untuk membayar semua pajak, bea, retribusi, pungutan lain yang sah yang dibebankan oleh hukum yang berlaku ; pelaksanaan SPK, Scmua pengeluaran perpajakan ini dianggap telah terma dalam harga SPK.8. JADWAL ‘a. SPK ini berlaku efektif pada tanggal penandatanganan oleh para pil atau pada tanggal yang ditetapkan dalam SP. b. Waktu pelaksanaan SPK adalah sejak tanggal mulai kerja yang tercant dalam SP. Penyedia harus menyclesaikan pekerjaan sesuai jadwal yang ditentukan. |. Apabila penyedia berpendapat tidak dapat menyelesaikan pekerjaan ses jadwal Karena keadaan diluar pengendaliannya dan penyedia tc ‘melaporkan kejadian tersebut kepada PPKom, maka PPKomda melakukan penjadwalan kembali pelaksanaan tugas penyedia den, adendum SPK, ae 9. ASURANSI Apabila dipersyaratkan, penyedia wajib menyediakan asuransi sejak sampai dengan tanggal sclesainya pemeliharaan untuk: 1) semua barang dan peralatan yang mempunyai risiko tinggi terjadi kecelakaan, pelaksanaan pekerjaan, serta pekerja untuk pelaksan pekerjaan,” alas segala_risiko ferhadap kecelakaan, —kerusak Kehilangan, serta risiko lain yang tidak dapat diduga; 2) pihak ketiga sebagai akibat Kecelakaan di tempat kerjanya; dan ». Besarnya asnransi sudah diperhitungkan dalam penawaran dan terma dalam harga SPK. 10. PENANGGUNGAN DAN RISIKO a Penyedia berkewajiban untuk — melindungi, _membebaskan, menanggung tanpa batas P?Kom beserta instansinya terhadap. sen bentuk fintutan, tanggung jawab, kewajiban, kehilangan, kerugian, der gugatan atau funtutan hukum, proses pemeriksaan hukum, dan biaya y. dikenakan terhadap PPKom beseria instansinya (kecuali kerugian yy mendasari tuntutan tersebut discbabkan kesalahan atau kelalaian by PPKom) schubungan dengan klaim yang timbul dari hal-hal ber terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tan; penandatanganan berita acara penyerahan akhir: 1) kehilangan atau kerusakan peralatan dan harta benda penyedial Personil; 2) cidera tubuh, sakit atau kematian Personil; 3) kehilangan alau kerusakan harta benda, dan cidera tubuh, sakit kematian pihak ketiga; » Terhitung sejak Tanggal Mulai Kerja sampai dengan tan; penandatanganan berita acara penyerahan awal, semua risiko kehilat atau kerusakan Hasil Pekerjaan ini, Bahan dan Perlengkapan merupa risiko penygdia, kecuali kerugian atau kerusakan tersebut diakibatkan « kesalahan atau kelalaian PPKom. « Perlanggungan asuransi yang dimiliki oleh penyedia tidak memba kewajiban penanggungan dalam syarat ini. 4 Kehilangan atau kerusakan terhadap Hasil Pekerjaan atau Bahan y ‘menyatt. dengan Hasil Pekerjaan selama Tanggal Mulai Kerja dan 6 akhir Masa Pemeliharaan harus diganti atau diperbaiki oleh penyedia tanggungannya sendiri jika kehilangan atau kerusakan tersebut ter abihat tindaban ataw kalalaian nenvedia12. PENGUJIAN Jika PPKom alau Pengawas Pekerjaan memerintahkan penyedia un ‘melakukan pengujian Cacat Mutu yang tidak tercantum dalam. Spesifi Teknis dan Gambar, dan hasil uji coba’ menunjukkan adanya Cacat Mi maka penyedia berkewajiban untuk menanggung biaya pengujian tersel Jika tidak ditemukan adanya Cacat Mutu maka uji coba tersebut diang; sebagai Peristiwa Kompensasi. 13. LAPORAN HASIL PEKERJAAN a. Pemeriksaan pekerjaan dilakukan selama pelaksanaan SPK un menetapkan volume pekerjaan atau kegiatan yang telah dilaksanakan gt pembayaran hasil pekerjaan. Hasil pemeriksaan pekerjaan dituang! dalam laporan kemajuan hasil pekerjaan b Untuk merekam kegiatan pelaksanaan kegiatan, PPKomdapat menugas! Pejabat Penerima’ Hasil Pekerjaanmembuat foto-foto dokumen pelaksanaan pekerjaan di lokasi pekerjaan. 14, WAKTU PENYELESAIAN PEKERJAAN, a. Kecuali SPK dipuluskan lebih awal, penyedia berkewajiban untuk mem pelaksanaan pekerjaan pada Tanggal Mulai Kerja, dan_melaksanal pekerjaan sesuai dengan program mutu, serta menyelesaikan pekerj selambat-lambatya pada Tanggal Penyelesaian yang ditetapkan dalam . Jika pekerjaan tidak selesai pada “Tanggal Fenyelesaian bukan aki Keadaan Kahar alau Peristiwa Kompensasi atau karena kesalahan a kelalaian penyedia maka penyedia dikenakan denda. « Jika keterlambatan tersebut semata-mata_disebabkan oleh Perist Kompensasi maka PPKom dikenakan kewajiban pembayaran ganti 1 Denda atau ganti rugi tidak dikenakan jika Tanggal Penyelesa disepakati oleh Para Pihak untuk diperpanjang. 4 Tanggal Penyelesaian yang dimaksud dalam ketentuan ini adalah tans penyelesaian semua pekerjaan. 15, SERAH TERIMA PEKERJAAN: 4. Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus perscratus), penyedia mengajul permintaan'secara tertulis kepada PPKom untuk penyerahan pekerjaan, » Dalam rangka penilaian hasil pekerjaan, PPKom menugaskan Pej Penerima Hasil Pekerjaan. e. Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan melakukan penilaian terhadap h pekerjaan yang telah diselesaikan oleh penyedia. Apabila terda kekurangan-kekurangan dan/atau cacat hasil pekerjaan, penyedia wi ‘memperbaiki/menyelesaikannya, atas perintah PPKom. 4 PPKom menerima penyerahan pertama pekerjaan setelah scluruh h pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan SPK dan diterima « Pojabat Penerima Hasil Pekerjaan. ¢ Pembayaran dilakukan sebesar 100% (seratus perseratus) dari harga dan penycdia harus menycrahkan Sertifikat Garansi sebesar 5% (1 verseratus) dari harea SPK.». Jaminan bebas cacat mutu ini berlaku sampai dengan 12 (dua belas) bu setelah serah terima Barang. PPKom akan menyampaikan pemberitahuan cacat matu kepada Penye segera setelah ditemukan cacat_ mutu tersebul selama Masa Layar Purnajual. a Terhadap pemberitahuan cacat mutu oleh PPKom, Penyedia berkewaji untuk memperbaiki atau mengganti Barang dalam jangka waktu yz ditetapkan dalam pemberitahuan tersebut «. Jika Penyedia tidak memperbaiki atau mengganti Barang akibat cacat m dalam jangka waktu yang ditentukan maka PPKom akan menghitung bi perbaikan yang diperlukan, dan PPKom secara langsung atau melalui pil Keliga yang ditunjuk oleh PPKom akan melakukan perbaikan tersek Penyedia berkewajiban untuk membayar biaya perbaikan atau penggant tersebut sesuai dengan klaim yang diajukan secara tertulis oleh PPK Biaya tersebut dapat dipotong olch PPKom dari nilai tagihan Penyedia. 1. Terlepas dari kewajiban penggantian biaya, PPKom dapat memasukl Penyedia yang lalai memperbaiki cacat mutu ke dalam daftar hitam. 17. PERUBAHAN SPK 1. SPK hanya dapat diubah melalui adendum SPK. dilaksanakan apabila disctujui oleh para pih meliputi: 1) perubahan pekerjaan disebabkan oleh sesuatu hal yang dilakukan 0 para pihak dalam SPK sehingga’mengubah lingkup pekerjaan dal SPK; 2) perbahan jadwal pelaksanaan pekerjaan akibat adanya_perubal pekerjaan; 3) perubahan harga SPK akibat adanya perubahan pekerjaan dan/a perubahan pelaksanaan pekerjaan. © Unluk kepentingan perubahan SPK, PA/KPA dapat membentuk Peja Penelifi Pelaksanaan Kontrak atas usul PPKom. 18. PERISTIWA KOMPENSASI & Peristiwa Kompensasi dapat diberikan kepada penyedia dalam hal seba berikut: 1) PPKom mengubah jadwal yang dapat _mempengaruhi_pelaksan: pekerjaan; 2) keterlambatan pembayaran kepada penyedia; 3) PPKom tidak memberikan gambar-gambar, “spesifikasi_ dan/a instruksi sesuai jadwal yang dibutuhkan; 4) penyedia belum bisa masuk ke lokasi sestuai jadwal; 5) PPKom menginstruksikan kepada pihak penyedia untuk melakul pengujian fambahan yang setclah dilaksanakan pengujian terny tidak ditemukan kerusakan/kegagalan/penyimpangan; 6) PPKom memerintahkan penundaan pelaksanaan pekerjaan; 7) PPKom memerintahkan untuk mengatasi kondisi tertentu yang ti dapat diduga sebelumnya dan discbabkan oleh PPKom; 8) ketentuan lain dalam SPK.20. a Perpanjangan waktu penyelesaian pekerjaan hanya dapat diberikan | berdasarkan data penunjang dan perhitungan kompensasi yang diajul oleh penyedia kepada PPKom, dapat dibuktikan perlunya tambahan wa akibat Peristiwa Kompensasi. « Penyedia tidak berhak atas ganti rugi dan/atau perpanjangan wa penyelesaian pekerjaan jika penyedia gagal atau lalai untuk memberil peringatan dini dalam mengantisipasi atau mengatasi dampak Perist Kompensasi. PERPANJANGAN WAKTU a. Jika terjadi Peristiwa Kompensasi schingga penyelesaian pekerjaan al ‘melampaui Tanggal Penyelesaian maka penyedia berhak untuk memi perpanjangan Tanggal Penyclesaian berdasarkan data penunjang. PPK berdasarkan pertimbangan Pengawas Pekerjaan memperpanjang Tang Penyelesaian Pekerjaan secara tertulis. Perpanjangan Tanggal Penyelesa harus dilakukan melalui adendum SPK jika perpanjangan terse mengubah Masa SPK. b. PPKomdapat menyctujui perpanjangan wakiu pelaksanaan sete melakukan penelitian terhadap usulan tertulis yang diajukan 0 penyedia. PENGHENTIAN DAN PEMUTUSAN SPK » Penghentiaw SPK dapat dilakukan karena pekerjaan sudah selesai a terjadi Keadaan Kahar. 1) Dalam hal SPK dihentikan, maka PPKom wajib membayar kepada penye sesuai dengan prestasi pekerjaan yang telah dicapai, termasuk: 1) biaya langsung pengadaan bahan dan perlengkapan untuk pekerj ini. Bahan dan perlengkapan ini harus diserahkan oleh Penyedia kep PPKom, dan selanjutnya menjadi hak milik PPKom; 2) biaya langsung pembongkaran dan demobilisasi hasil_ peker} sementara dan peralatan; 3) biaya langsung demobilisasi personil e) Pemutusan SPK dapat dilakukan olch pihak penyedia atau pihak PPKom. Menyimpang dari Pasal 1266 dan 1267 Kitab Undang-Undang Huk Perdata,pemutusan SPK melalui pemberitahuan tertulis dapat dilakul apabila! 1) penyedia lalai/cidera janji dalam melaksanakan kewajibannya dan ti memperbaiki kelalaiannya dalam jangka waktu yang telah ditetapkat 2) penyedia tanpa perselujuan Pengawas Pekerjaan, tidak mem pelaksanaan pekerjaan; 3) penyedia menghentikan pekerjaan selama 28 (dua puluh delapan) | dan penghentian ini tidak tercantum dalam program mutu serta ta persctujuan Pengawas Pekerjaan; 4) penyediaberada dalam keadaan pailit, 5) penyedia selama Masa SPK gagal memperbaiki Cacat Mutu da jangka waktu yang ditetapkan oleh PPKom, 6) denda ketcrlambatan pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan penyé sudah melamnaui 5% (lima verseratus) dari harga SPK dan PPE21. 22. 23. 8) PPKom tidak menerbitkan SPP untuk pembayaran tagihan angsui sesuai dengan yang disepakati sebagaimana tercantum dalam SPK; 9) penyedia terbukti melakukan KKN, kecurangan dan/atau pemalsu dalam proses Pengadaan yang’ diputuskan olch instansi ya berwenang; dan/atau 10) pengaduan tentang penyimpangan prosedur, dugaan KKN dan/al pelanggaran persaingan schat dalam pelaksanaan pengada dinyatakan benar oleh instansi yang berwenang. © Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena kesalahan penyedia: 1) penyedia membayar denda; dan/atau 2) penyedia dimasukkan dalam Daftar Hitam. » Dalam hal pemutusan SPK dilakukan karena PPKom terlibat penyimpans prosedur, melakukan KKN dan/alau pelanggaran persaingan schat dal pelaksanaan pengadaan, maka PPKom dikenakan sanksi berdasark peraturan perundang-undangan. PEMBAYARAN® 2 pembayaran prestasi hasil pekerjaan yang disepakati dilakukan 0 PPKom, dengan ketentuan: 1) penyedia telah mengajukan tagihan diserlai laporan kemajuan h pekerjaan; 2) pembayaran —dilakukan dengan sistem = bulanan/sis termin/pembayaran secara sekaligusp, 3) pembayaran harus dipotong denda (apabila ada), dan pajak ; » pembayaran terakhir hanya dilakukan setelah pekerjaan selesai 10 (eratus perseratus) dan Berita Acara penyerahan pekerjaan diterbitkan. © PPKom dalam kurun waktu 7 (tujuh) hari Kerja setelah pengaje permintaan pembayaran dari penyedia harus sudah mengajukan su permintaan pembayaran kepada Pejabat Penandatangan Surat Perin Membayar (PPSPM). bila terdapat ketidaksesuaian dalam perhitungan_angsuran, tidak al menjadi alasan untuk menunda pembayaran, PPKom dapat memi penyedia untuk menyampaikan perhitungan prestasi sementara den mengesampingkan hal-hal yang sedang menjadi perselisihan. DENDA Penyedia berkewajiban untuk membayar sanksi finansial berupa De sebagai akibat wanprestasi atau cidera janji terhadap kewajiban-kewaji penyedia dalam SPK ini. PPKom mengenakan Denda dengan memot angsttran pembayaran prestasi pekerjaan penyedia. Pembayaran Denda ti mengurangi tanggung jawab kontraktual penyedia PENYELESAIAN PERSELISIHLAN PPKom dan penyedia berkewajiban untuk berupaya sungguh-sungs menyelesaikan secara damai semua perselisihan yang timbul dari a berhubungan dengan SPK ini atau interpretasinya selama atau sete pelaksanaan pekerjaan. Jka perselisihan tidak dapat diselesaikan sec musyawarah maka perselisihan akan disclesaikan melalui pengadilan ne; dalam wilavah hukum Renublik Indonesia.PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAKk JL. KH, Ahmad Dablan No, 39 Semarang Telp,/ Fax (024) 8413482 Email : bkimjtg@yahoo.com Nomor 027/48/8 Kepada Yih. Lampiran 1 (sata) Ibr Direktur Perihal : Pengadaan Langsung untuk PT. FAMED CALIBRATION Paket pekerjaan Ruko Pondok Cibubur Blok E-11 Pemeliharaan Alat Cimanggis, Depok, Jawa Barat Kedokteran pada BKIM Prov. Jateng TA.2013 Dengan ini Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan Langsun; Pekerjaan Jasa_scbagai berikut: 1. Paket Pekerjaan Nama paket pekerjaan _: Pemeliharaan Alat Kedokteran Lingkup pekerjaan : Jasa Pemeliharaan Alat Kedokteran Nilai total HPS 2 Rp 24.035.000 (Dua puluh empat juta tiga pub ribu rupiah), Sumber pendanaan : APBD Dinkes Prov. Jateng TA. 2013. 2. Pelaksanaan Pengadaan ‘Tempat dan alamat :Ralai Keschatan Indera Masyarakat JL. KH. Ahmad Dahlan No. 39 Semarang Telepon/Fax 024-8413482 E-mail , Bkimyjtgi@yahoo.com Saudara diminta untuk memasukan penawaran administrasi, teknis dan harga, langsung sesuai dengan jadwal pelaksanaan sebagai berikut: - No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu, A. Pemasukan Dokumen Penawaran | 28 s.d.31 Jan 2013 08.00 s.d.15.0 b. | Pembukaan Dokumen Kamis/ 31 Jan 2013 | Penawaran, Evaluasi, Klarifikasi 09.00 Teknis dan Negosiasi Harga : [e_| Penandatanganan SP Rabu/ 6 Peb 2013 Apabila Saudara_membutuhkan keterangan dan penjelasan lebih lanjut, ‘menghubungi kami sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir pem Dokumen Penawaran. Demikian disampaikan untuk diketahui.PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAK JL, KH, Ahmad Dahlan No, 39 Semarang Telp / Fax (024) 413482 Email : bkimjtg@yahoo.com Semarang, 1 Pebruari 2013 Nomor — :005/ 56/g Lampiran : Kepada Perihal : UNDANGAN Yth. Direktur PT. FAMED CALIBRATION Ruko Pondok Cibubur Blok | Cimanggis, Depok, Jawa Bara Di DEPOK Mengharap kehadirannya pada pertemuan yang akan disclengs pada Hari 2 Senin Tanggal 2 4 Pebruari 2013 Pukul 2 09.00 - sclesai ‘Tempat : Ruang Rapat Balai Kesehatan Indera Masyarakat JL KH. Ahmad Dahlan No. 39 Semarang, Acara Rapat Klarifikasi dan Negosiasi. Harga Pen Pemeliharaan Alat Kedokteran di BKIM Th. 2013, Demikian untuk menjadikan maklum, dan alas perhatiannya div terima kasih. Pejabat Pengadaan Pada Balai Kesehatan Indera Masyarakat Tahun Anggaran 2013 iE MARDIYANI, SKM, M.Kes NIP. 19740110 199903 2 006Hari Tanggal Jam ‘Tempat Acara DAFTAR HADIR Senin : A Pebruari 2013 : 09,00 WIB ~ selesai ‘Masyarakat : Ruang Rapat Balai Keschatan Indera JI. KH. Ahmad Dahlan No.39 Semarang Rapat Evaluasi dan Negosiasi Harga Pekerjaan Pemeliharaan Alat Kedokteran . E-11, Cimanggis, Depok, Jawa Barat No. ‘Nama Jabatan ‘Tanda tangan 1. | Mardiyani., SKM, M-Kes Pejabat Fengadaan Balai Kesehatan Indera 4 ‘Masyarakat L kK 2. | BARAMON SERA, ST Direktur PT. FAMED CALIBRATION Ruko Pondok Cibubur Blok Chanpg cteny 2h) i oe)PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAI + JL. KH, Ahmad Dahan No. 39 Semarang Telp/ Fax (024) 8413482 ‘Email: bkimjtg@yahoo.com BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG, PEMELIHARAAN ALAT KEDOKTERAN PADA BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAKAT TAHUN 2013 Nomor: 027/ 64/8 Pada hari ini Senin tanggal empat bulan Februari tahun dua ribu tiga bertempat di ruang rapat Balai Kesehatan Indera Masyarakat, Pejabat Pengadaan Ralai Kesehatan Indera Masyarakat telah mengadakan evaluasi dan negosiasi Pengadaan Langsung Jasa Kebersihan Kantor dengan hasil sebagai berikut : 1 Hadir dalam rapat : = Pejabat Pengadaan pada Ralai Kesehatan Indera Masyarakat Anggaran 2013. - Penyedia Jasa: - Nama Perusahaan: PT. FAMED CALIBRATION, = Alamat: Ruko Pondok Cibubur Blok E No. 11, Cimanggis, Depo! Barat I Hasil Evaluasi dan Negosiasi: Berdasarkan Evaluasi dan Negosiasi atas penawaran yang diajukan ol FAMED CALIBRATION Ruko Pondok Cibubur Blok E No. 11, Cimanggis, Jawa Barat dengan surat Penawaran Harga tanggal 30 Januari 2013 D 018/PW/FC/I/13 kedua belah pihak menyatakan sepakat bahwa: a. Uraian pekerjaan : sesuai persyaratan dan tidak ada perubahan. b. Harga Pengadaan Langsung Pemeliharaan Alat Kedokteran sebesar Rp 22.888.800,- (terbilang dua puluh dua juta delapar delapan puluh delapan ribu delapan ratus rupiah), setelah ne harga menjadi Rp.22.283.800,- (terbilang dua puluh dua juta du delapan puluh tiga ribu delapan ratus rupiah). c. Bila harga yang ditawarkan diluar kewajaran harga menjadi tan jawab penyedia jasa Dengan pertimbangan harga kesepakatan tersebut adalah harga waj dapat dipertanggung, jawabkan. Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenamya dengan penuh tar jawab, untukedapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Setuju syarat-syarat tersebut diatasPEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAKI JL. KH. Ahmad Dahlan No, 39 Semarang Telp / Fax (024) 8413482 Email : bkimjtg@yahoo.com Nomor Lampiran Perihal 027/ 66/8 Semarang, 8 Januari 2 Usulan Surat Penunjukkan Kopada Vth. : Penyedia Barang/ —Jasa Pejabat Pembuat Komitr (SFA) Pengadaan Balai Keschatan Indera Pemeliharaan Alat i Kedokteran Berdasarkan Berita Acara Hasil_ Pengadaan La Pemeliharaan Alat Kedokteran Nomor : 027/ 64/ 8, tanggal 4 1 2013 maka Pejabat Pengadaan Balai Kesehatan Indera Ma: (BKIM) Tahun Anggaran 2018 mengusulkan sebagai Pe pengadaan langsung Pemeliharaan Alat Kedokteran Balai Ke Indera Masyarakat TA 2013, sebagai berikut Nama Perusahaan: PT. FAMED CALIBRATION Ruko Pondok Cibubur Blok E no. 11, Cit Alamat Depok, Jawa Barat. NPWP 31.198.671.5-412,000 Rp. 22.283.800,- (Dua puluh dua juta di Jamlah Harga delapan puluh tiga ribu delapan ratus ruy Demikian, alas perhatian Pejabat Pembuat Komitmen dih terima kasih. Pejabat Pengadaa Balai Kesehatan Indera M ‘Tahun Anggaran 2 iePEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAK JL. KH. Ahmad Dahlan No, 39 Semarang Telp./ Fax (024) 8413482 Email : bkimjtg@yahoo.com Nomor 2027/ 65/8 Semarang, 4 Pebruari 2013 Lampiran Perihal : Penetapan Pemenang Pengadaan Langsung Pemeliharaan Alked Kepada Yih, PT. FAMED CALIBRATION Ruko Pondok Cibubur Blok E-1 Cimanggis, Depok, Jawa Barat di Depok Dengan ini kami beritahukan bahwa berdasarkan Berita Hasil Pengadaan Langsung Femeliharaan Alat Kedokteran tan Pebruari 2013 nom ketentuan dalam 1 Pery nor : 027/ 64/ 8, sera memperhatikan kete pres RI Nomor: 70 tahun 2012 tentang Pe Pelaksanaan Pengadaan Rarang/ Jasa Pemerintal 2. DPA Nomor: 120/ DPA/ 2013 tanggal 13 De 2012, Kode Rekening 1.02.1.02.01.02.31.5.2.: Belanja Pemeliharaan Alat Kedokteran Maka dengan ini kami menctapkan pemenang Pengadaan La Pemeliharaan Alat Kedokteran adalah scbagai berikut = Nama Perusahaan Alamat Harga Penawaran Harga Negosiasi NPWP : PT. FAMED CALIBRATION : Ruko Pondok Cibubur Blok Eno. Cimanggis, Depok, Jawa Baral. : Rp 22.888.800,- (Dua puluh dua juta dela ratus delapan’ puluh delapan ribu del ratus rupiah). Rp 22.283,800,- (Dua puluh dua juta ralus delapan puluh tiga ribu delapan rupiah), : 81.198.671. 412.000 Demikian untuk menjadikan maklum, dan pelaksanaan_sela supaya tetap memperhatikan semua ketentuan dan peratura berlakuPEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH DINAS KESEHATAN, BALAI KESEHATAN INDERA MASYARAKA JL. KH, Ahmad Dahlan No. 39 Semarang ‘Telp. 024-8413482 Email: bkimjtg@yahoo.com SATUAN KERJA : Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Ter rest eer, vem, | NOMOR DAN TANGGAL SPK? 02776878 SURAT PERINTAH KERJA (SPK) | ‘TANGGAL : 6 Pebruari 2013 Halaman 1 dari 8 NOMOR DAN TANGGAL SURAT UNDAt PENGADAAN LANGSUNG Nomor : 005/56/8 ‘Tanggal : 1 Pebruari 2013 = NOMOR DAN TANGGAL BERIT RA PAKET PEKERJAAN PENGADAAN LANGSUNG : | Pemeliharaan Alat Kedokteran | Nomor : 027/64/ 8 | ‘Tanggal : 4 Pebruari 2013 _ SPK ini mulai berlaku efektif terhitung sejak ta diterbitkannya SP dan penyclesaian —keselu pekerjaan sebagaimana diatur dalam SPK ini. SUMBER DANA: dibebankan atas DPA APBD Dinas Kesehatan Provinsi Jawa T Tahun Anggaran 2018 untuk mata anggaran Belanja Femeliharaan Alat Kedok kode rekening 1.02.1.02.01.02.31.5.2.2.20.20 "WAKTU PELARKSANAAN PEKERJAAN: [0 (sepuluh) hari kalender atau sampai d 15 Pebruari 2013. = | NILAL PEKERJAAN a - Harga | Total ( No. Uraian Pekerjaan Jumlah | Satuan | satuan 7 (Rp.) T. | Kalibrasi Operating Microscope z Unit | 800.000] 1.60 2. | Kalibrasi Audiometri Intra Caustic 1 Unit 730.000 73 3. | Kalibrasi Slit Lamp 1 Unit | 1.248.000 1.24 4, | Kalibrasi Operating Portable 3 unit | 800.000] 2.40 5. | Kalibrasi Sterilisator 13 Unit 620.000 8.06 6. | Kalibrasi Centrifuge 1 Unit | 390.000 3910, | Perbaikan Sterilisator di klinik Kult: ~ Power supply circuit 11. | Perbaikan Slit Lamp: ‘Mekanik System - Overhaul Unit] 400.000 40¢ Unit | 2.750.000} — 2.75¢ Pajak 10% 2.02 JUMEA | 22.28: Terbilang : Dua puluh dua juta dua ratus delapan puluh figa ribu delapan ru INSTRUKSI_ KEPADA PENYEDIA: Penagihan hanya dapat dilakukan se penyelesaian pekerjaan yang diperintahkan dalam SPK ini dan dibuktikan de Berita Acara Serah ‘Terima. Jika pekerjaan tidak dapat diselesaikan dalam ja waktu pelaksanaan pekerjaan karena kesalahan atau kelalaian Penyedia | Penyedia berkewajiban untuk membayar denda kepada PPKom sebesar 1/1000 per seribu) dari nilai SPK atau nilai bagian SPK untuk setiap hari keterlambatan. Kuasa Pengguna Anggaran BKIM Semarang Sclaku Pejabat Pembuat Komitmen KIM Semarang Drg. NINUK SUMARYATI, M.Kes Pembina Tk. I NIP. 19580208 198403 2 007 Untuk dan atas nama Penyc PT. FAMED CALIBRATION BARAMON SERA, ST DirekturLampiran No. : ‘Uraian Pekerjaan_ - T. | Kalibrasi Operating Microscope 2. | Kalibrasi Audiometri Intra Caustic 1 U 8. | Kalibrasi Slit Lamp 1 u 4. | Kalibrasi Operating Portable 3 u Kalibrasi Sterilisator 13, U 6. | Kalibrasi Centrifuge 1 U 7. | Kalibrasi Spectrophotometer 1 U 8. | Kalibrasi Micropipet 3 Bi 9. | Perbaikan Sterilisator di klinik THT: 1 10. | Perbaikan Starilisator di klinik Kulit: 1 U 11. | Perbaikan Slit Lamp: 1 u Pejabat Fengadaan Pada Balai Kesehatan Indera Masyarakat Tahun 2013 ha MARDIYANL., SKM, NIP. 19740110 199903 2 006PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama BARAMON SERA, ST No.KTP. : 81,198.671.5-412.000 Jabatan . Direktur Bertindak untuk PT. FAMED CALIBRATION dan atas nama dalam rangka pengadaan Pemeliharaan Alat Kedokteran pada Balai Kes Indera Masyarakat dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktck Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 2. akan melaporkan kepada APIP Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah day LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini; 8. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profé untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perun undangan; 4, apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITA berscdia menerima_sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. Semarang, 5 Januari 2013 PT. FAMED CALIBRATION e PT. FAMED CALIBRATION