TUTORIAL

NEFROLITIASIS

IDENTITAS PASIEN

Nama
: Tn. D
Jenis Kelamin : Laki laki
Umur
: 30 tahun
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Supir truk
Alamat
: Duren sawit
Status
: Menikah

ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Nyeri pinggang bagian kiri sejak 1

minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Sejak 2 minggu yang lalu penderita mengeluh nyeri
pada bagian pinggang kiri yang hilang timbul dan
menjalar ke perut bagian bawah. Nyeri bertambah
hebat sejak 1 minggu yang lalu dan lebih sering.
Keluhan tidak hilang dengan perubahan posisi.
Keluhan juga disertai dengan rasa mual dan muntah.
Riwayat demam disangkal. Pasien merasa tidak puas
bila berkemih disangkal, nyeri bila berkemih dan tidak
menetes di akhir kencing, frekuensi kencing 3-4 kali
sehari. Warna air kencing penderita diakui berwarna
kuning pekat seperti air teh dan volumenya seperti
biasa.

 Riwayat kencing berdarah disangkal. Pasien

mengaku suka menahan kencing karena terlalu
sibuk menyetir. 1 tahun yang lalu pasien
mengalami gejala yang sama seperti sekarang
dan sudah dilakukan ESWL. BAB lancar.
Riwayat memakan obat-obatan disangkal.
Riwayat penyakit asam urat disangkal. Riwayat
penyakit jantung dan gagal ginjal disangkal.
Riwayat kencing manis disangkal oleh pasien.
Penderita mengakui kadang minum cuma 2
botol aqua ukuran sedang sehari.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Kesadaran : Kompos mentis, tampak sakit sedang
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Respirasi : 20 x/ menit
Suhu : 36,6 C
Mata : Konjungtiva tidak anemis , sklera tidak ikterik
Axilla : KGB tidak teraba membesar
Leher : KGB tidak teraba membesar
: JVP tidak meningkat

 Thoraks : Bentuk dan gerak simetris,

Jantung: Bunyi jantung murni reguler
Pulmo : Bentuk dan gerak simetris, Vocal
Fremitus kiri=kanan, Sonor, VBS
kiri=kanan, Ronkhi (-), Wheezing (-)
Abdomen : Datar, lembut, bising usus
(+) normal, Turgor kulit kembali cepat,
Nyeri tekan (-), defans muskular (-), nyeri
lepas (-), Hepar dan lien tidak teraba
Inguinal : KGB tidak teraba membesar
Ektremitas : Sianosis (-), akral hangat,
capillary refill < 2
Status Lokalis
Nyeri ketok CVA (+) pada bagian kiri

PEMERIKSAAN
PENUNJANG

Urinalisis
- colour
- clarity
- PH
- specific
Gravity
- urobilinogen
- bilirubin
- albumin
- glucose
- keton
-leukocyte
esterase
- nitrit
- blood urin
- leukosit
- eritrosit
- epitel
- crystal
- bacterial
- cast
- oval fat bodies

yellow
Clear
6.5
L 1.015
<1
negativ
2+
negativ
negativ
3+
negativ
5+
banyak
penuh
positiv
negatif
positif
negative
negative
.

Yellow
Clear
4.8-7.4
1.016-1.022
<1
negative
negative
negative
negative
negative
negative
negative
0-5
0-1
1+
negative
negative
negative
negative

 Foto tanggal 24 novermber

besar dan ukuran kedua ginjal masih dalam batas
normal, Tampak pelebaran seluruh system kalyses
ginjal kiri dengan permukaan kalix tampak kasar
ireguler pada saat pengangkatan kateter, Kontras
tampak minimal melewati ureter kiri sampai 4 jam
paska pengangkatan kateter, System kalix ginjal
kiri masih tampak retensi kontras
kesan:
gambaran calyeclasis ginjal kiri dan curiga statis
pyeloureteral junction kiri sangat mungkin e.c
peradangan kronis

 bentuk kedua ginjal masih dalam batas normal,

tampak bayangan opak di daerah pelvis kiri,
kontras tampak mengisi ginjal kanan, ureter
kanan, dan buli-buli sampai 2 jam tak tampak
kontras pada ginjal kiri. Bentuk pyelocalises
ginjal kanan ureter kanan dan buli-buli normal,
post voiding urin masih cukup banyak

kesan:
curiga disfungsi ginjal kiri ec batu
ginjal kanan normal

DIAGNOSA KERJA
Colic Abdomen e.c Nefrolitiasis
sinistra

PENATALAKSANAAN
Antibiotik
analgesik
TUL (Trans Ureteral Lithotripsy)

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: ad bonam
Qua ad Functionam : ad bonam
Qua ad sanationam : dubia ad
bonam

TINJAUAN PUSTAKA
URETEROLITIASIS

ANATOMI
Pada ureter terdapat 3
daerah penyempitan
anatomis,yaitu :
Uretropelvico junction
Pelvic brim
Vesikouretro junction

Etiologi

Faktor Ekstrinsik :
Faktor Instrinsik :
Herediter
Umur
Jenis Kelamin

Geografi
Asupan air
Diet
Pekerjaan

Teori pembentukan batu

Teori Supersaturasi
Kristal yang banyak
menetap
menyebabkan
terjadinya agresi
kristal kemudian
timbul menjadi batu.

Teori Matriks
Matriks merupakan
mukoprotein yang
terdiri dari 65% protein,
10% heksose, 3-5
heksosamin dan 10%
air. Adapun matriks
menyebabkan
penempelan kristalkristal sehingga menjadi
batu.

Teori Inhiitor
Phospat
mukopolisakarida dan
dipospat merupakan
penghambatan
pembentukan kristal.
Bila terjadi
kekurangan zat ini
maka akan mudah
terjadi pengendapan.

Teori Kombinasi
Teori Epistaxi
Merupakan pembentukan batu
oleh beberapa zat secarabersama-sama, salah satu batu
merupakan inti dari batu yang
merupakan pembentuk pada
lapisan luarnya.

Batu terbentuk karena

kombinasi dari
berbagai macam teori
di atas.

Jens batu

Batu Non
Kalsium :

Batu
kalsium

Struvit
Batu asam
urat
Batu jenis
lain

Batu
Kalsium
Hiperoksaluria :
Hiperkalsiuri
: kadar
kalsium di
dalam urine
lebih besar
dari 250
-300 mg/24
jam

Ekskresi oksalat
urin melebihi 45
gram/24 jam,
banyak dijumpai
pada pasien
pasca
pembedahan
usus dan kadar
konsumsi
makanan kaya
oksalat

Hipositraturia
Dalam urine, sitrat bereaksi
dengan kalsium membentuk
kalsium sitrat sehingga
menghalangi ikatan kalsium
dengan oksalat atau fosfat.
Karena itu sitrat dapat
bertindak sebagai
penghambat pembentukan
batu kalsium.

Hiperurikosuria :
Kadar asam urat
urine melebihi 850
mg/24 jam. Asam
urat dalam urine
dapat bertindak
sebagai inti batu
yang
mempermudah
terbentuknya batu
kalsium oksalat.

Hipomagnesiuria:
Seperti halnya
dengan sitrat,
magnesium
bertindak sebagai
penghambat
timbulnya batu
kalsium

Pencegahan

GEJALA
Batu yang kecil, bisa tidak menimbulkan gejala.
Batu di dalam kandung kemih bisa
menyebabkan nyeri di perut bagian bawah.
Batu yang menyumbat ureter, pelvis renalis
maupun tubulus renalis bisa menyebabkan nyeri
punggung atau kolik renalis (nyeri hebat yang
hilang-timbul) menjalar ke perut, daerah
kemaluan dan paha sebelah dalam.
Gejala lainnya adalah mual dan muntah,
demam, menggigil dan darah di dalam air kemih,
sering berkemih

Alur Diagnosis
Anamnesis
dan
pemeriksaan
fisik

Kultur
urine

Pemeriksaa
n radiologi

Pemeriksaan
sedimen urin

Analisis
batu

Pemeriksaan
darah rutin

Pemeriksaan
Faal Ginjal

DIAGNOSA
Pemeriksaan Radiologi
meliputi foto abdomen dari ginjal, ureter dan
kandung kemih ditambah USG atau excretory
pyelography (Intravenous Pyelography, IVP)

Pemeriksaan Laboratorium
sedimen urin untuk mengetahui sel eritrosit,
lekosit, bakteri (nitrit), dan pH urin.
Untuk mengetahui fungsi ginjal, diperiksa
kreatinin serum.

BNO-IVP
indikasi: renal agenesis, poliuria, BPH, kelainan
kongenital, hidronefrosis, pielonefritis, hipertensi
renal
kontra indikasi: alergi kontras ,kelainan atau penyakit
jantung, neonatus, DM tidak terkontrol, dalam
keadaan kolik,
pemeriksaan radiologi untuk menilai kelainan pada
sistem urrinarius
syarat: kadar ureum <60 mg/dl dan kreatinin <2
mg/dl
media kontras yang digunakan adalah yang
berbahan iodium (iopamiro), 1-2 cc/kgbb

PROSEDUR
PEMERIKSAAN
lakukan pemeriksaan BNO posisi AP
suntikan media kontras iv 1 ccdiamkan
sesaat u/ melihat alergi
jika tidak ada reaksi alergi penyuntikan dapat
dilanjutkan dengan memasang alat
compressive ureter terlebih dahulu di sekitar
sias kanan dan kiri
lakukan foto nephrogram dengan posisi AP
supine 1 menit setelah injeksi media kontras
untuk melihat masuknya media kontrasnke
collecting system
lakukan foto 5 menit post injeksi dengan posisi
AP supine 30 untuk melihat sistem
pelviocalyses dan ureter proksimal terisi media
kontras

 foto 15 menit post injeksi dengan posisi AP

supine mencakup gambaran pelviocalyses,
ureter, dan vesika urinaria mulai terisi
media kontras
foto 30 menit post injeksi dengan posisi AP
supine melihat gambaran vesika urinaria
terisi penuh media kontras
lakukan pofo post void (post miksi) dengan
posisi AP supine atauu erect untuk melihat
kelainan kecil yang mungkin terjadi di
daerah vesika urinaria. dengan posisi erect
dapat menunjukan adanya ren
mobile(pergerakan ginjal yang tidak
normal) pada kasus post hematuri

Penatalaksanaan
Terapi medis dan
simptomatik
Terapi medis berusaha
untuk mengeluarkan
batu atau melarutkan
batu. Tetapi
simtomatik berusaha
untuk menghilangkan
nyeri

Tindakan bedah
Nephrolitotomi

TERAPI
Kolik renalis bisa dikurangi dengan
obat pereda nyeri golongan narkotik
Batu pd pelvis renalis, ureter yang
berukuran 1 cm / < 1 cm bisa
dipecahkan oleh gelombang
ultrasonik (extracorporeal shock
wave lithotripsy, ESWL)

Analisa Kasus
Berdasarkan Anamnesis
Nyeri pinggang bagian kiri
menjalar ke perut bagian bawah.
Keluhan tidak hilang dengan perubahan posisi
rasa mual dan muntah
air kencing penderita diakui berwarna kuning
pekat seperti air teh
minum cuma 2 botol aqua ukuran sedang sehari.
Sering Menahan BAK
Pernah di ESWL

Pemfis
Nyeri ketok CVA (+) pada
bagian kiri

Penunjang
Ureum Kratinin > 20 dan 0,7
-> kemungkinan AKI dan GGK dapat disingkirkan
Pada urin ditemukan
Leukosit penuh
Leukosit esterase 3+
Eritrosit positif
Menandakan adanya reaksi inflamasi dan
kemungkinan iritasi pada traktus urinarius

Pada Foto
Foto tanggal 24 novermber
besar dan ukuran kedua ginjal masih dalam batas
normal, Tampak pelebaran seluruh system kalyses
ginjal kiri dengan permukaan kalix tampak kasar
ireguler pada saat pengangkatan kateter, Kontras
tampak minimal melewati ureter kiri sampai 4 jam
paska pengangkatan kateter, System kalix ginjal
kiri masih tampak retensi kontras
kesan:
gambaran calyeclasis ginjal kiri dan curiga statis
pyeloureteral junction kiri sangat mungkin e.c
peradangan kronis

 bentuk kedua ginjal masih dalam batas normal,

tampak bayangan opak di daerah pelvis kiri,
kontras tampak mengisi ginjal kanan, ureter
kanan,
sampai
2 jam
tak tampak
Kedua dan
hasilbuli-buli
penunjang
radiologi
menunjukkan
kontras
pada
ginjal kiri.batu
Bentuk
pyelocalises
Adanya
kemungkinan
pada
pasien dan
ginjal kanan peradangan
ureter kananyang
dantelah
buli-buli
normal,
kemungkinan
berlangsung
lama,
sehingga
masih
dapat
dipikirkan
penurunan
post voiding
urin
masih
cukup
banyak
fungsi ginjal

kesan:
curiga disfungsi ginjal kiri ec batu
ginjal kanan normal

Analisa kasus

DIAGNOSIS BANDING
Berdasarkan keluhan utama pasien dari hasil anamnesis
, kemungkinan penyakit adalah :
Nefrolitiasis
Hidronefrosis
Glomerulonefritis
Pielonefritis

Analisa kasus

Kemungkinan diagnosis yang

disingkirkan :
Glomerulonefritis
Pielonefritis
Kemungkinan diagnosis yang tidak
disingkirkan :
Nefrolitiasis sinistra
Hidronefrosis sinistra

 DIAGNOSIS KERJA
nefrolitiasis sinistra
PENATALAKSANAAN
Infus RL
Analgesik dengan golongan NSAIDs dan/atau
opiat.
Ketorolac 2 x 30 mg IV

Cefotaxime 2 x 1 gr IV
Bedah : Nefrolitotomi

Kesimpulan
Pasien didiagnosa dengan Nefrolithiasis
sinista berdasarkan dengan Anamnesis,
Pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang yang mengarahkan ke arah
diagnosa tersebut
Pada pemeriksaan penunjang belum ada
tanda tanda mengarah ke gangguan
ginjal, namun gangguan terhadap ginjal
belum bisa disingkirkan karena onset
penyakit yang sudah cukup panjang

 Kemungkinan Infeksi dapat

disingkirkan karena kurang
menonjolnya tanda infeksi, namun
kemungkinan infeksi tetap masih ada
Pasien ditatalaksana dengan
Antibiotik dan analgesik untuk
simtomatis, dan dilanjutkan pada
pembedahan untuk pengangkatan
batu

 Pasien perlu di edukasi mengenai

gaya hidup pasien, karena pasien
sudah pernah terkena penyakit yang
sama, namun keluhan berulang, dan
didaptkan proses yang sudah
kronis/lama pada ginjal pasien
sehingga perlu adanya modifikasi
gaya hidup pasien untuk
menghindari timbulnya kembali batu
atau penurunan fungsi ginjal

TERIMAKASIH