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Oftalmologa

ESTRABISMO

O R I E N TA C I N

MIR

Tema de moderada importancia. Lo ms

preguntado son las parlisis oculomotoras,
que con frecuencia son clasificadas como
preguntas de neurologa.

12.1. Fisiopatologa

Movimientos oculares. Cada msculo extraocular tiene una posicin

diagnstica en la que su accin es mxima (Figura 69), y que es la
que se utiliza para explorar su funcin. Si se habla del ojo derecho,
stas son: recto superior arriba a la derecha, recto lateral a la derecha,
recto inferior abajo a la derecha, oblicuo superior abajo a la izquierda,
recto medio a la izquierda y oblicuo inferior arriba a la izquierda. Esto
quiere decir que si un ojo no puede realizar un determinado movimiento hacia una de las posiciones diagnsticas, el msculo lesionado
o partico ser el que tenga esa posicin diagnstica.
Los movimientos del ojo son los siguientes:
- Ducciones: movimiento que ejecuta un solo ojo.
- Versiones: movimientos coordinados de ambos ojos hacia el mismo campo de la mirada.
- Vergencias: movimientos coordinados de ambos ojos hacia distintos campos de la mirada. Son dos, convergencia y divergencia.

Figura 69. Msculos extraoculares

12.2. Ambliopa
La ambliopa se dene como la agudeza visual por debajo de lo esperado, en
un ojo en el que no existe lesin orgnica aparente que lo justique.

Las situaciones posibles de los ojos desde un punto de vista motor son:
- Ortoforia: perfecto equilibrio entre ambos ojos. Ejes visuales paralelos siempre, jen o no un objeto.
- Heterotropia o estrabismo: prdida de paralelismo entre los ejes
visuales. Nunca hay jacin bifoveal.
- Heteroforia o foria: estrabismo latente que se mantiene en paralelismo gracias al estmulo de la fusin en la visin binocular.

Se produce cuando, por algn mecanismo, se altera el desarrollo de la funcin visual binocular normal durante el periodo de maduracin visual. Afecta a ms de un 4% de la poblacin.

Etiologa
La etiologa de la ambliopata es la siguiente:

Estrbica: el ojo desviado es suprimido por el ojo jador, si esta situacin se cronica.

Por deprivacin o desuso: por alteraciones de los medios transparentes del ojo no se forma una imagen ntida en la retina, como en las cataratas, las ptosis congnitas, las opacidades corneales, etc.

Ametropas y anisometropas: porque la imagen formada es de mala

calidad.

Nistgmica: por mala jacin.

Correspondencia retiniana normal. Cuando se ja un objeto con

ambos ojos, ste origina dos imgenes en puntos correspondientes de
ambas retinas que se funden en una sola en la corteza cerebral, formndose la impresin subjetiva de que el objeto es visto por un solo ojo.
Desarrollo binocular. En el nacimiento, la madurez visual es mnima y la
plasticidad es mxima. A los 10 o 12 aos, la madurez visual es mxima
y la plasticidad mnima. Cualquier alteracin en la visin binocular debe
ser corregida antes de esta edad, pues de lo contrario se har irreversible.

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Diagnstico

El diagnstico se realiza mediante determinacin de la agudeza visual.

Tratamiento

Interferencia sensorial: por lesin orgnica que impida una correcta

agudeza visual, como foco de coriorretinitis, retinoblastoma, etc.
Mecnicos: por anomalas en los msculos o vainas. En ocasiones, las
parlisis musculares pueden curar dejando como secuela un estrabismo no paraltico.

Diagnstico

Consiste en la correccin ptica, si es preciso, junto con la oclusin del ojo no

amblope, que debe ser constante y duradera, y a edades inferiores a 6 u 8 aos,
porque ms tarde la recuperacin de visin suele ser muy pobre. Esto se hace
para estimular las vas pticas y la corteza occipital dependientes del ojo amblope y evitar fenmenos de supresin del ojo dominante sobre el ojo vago.

Se llama penalizacin a los mtodos complementarios al tratamiento oclusivo,

cuya nalidad es disminuir la visin del ojo jador para favorecer la recuperacin
del amblope.

De visu.
Test de Hirschberg: consiste en comprobar si los reejos corneales
producidos por iluminacin estn o no centrados en ambas crneas,
en el centro de las pupilas. Sirve para descartar los falsos estrabismos o
pseudoestrabimos, producidos por el epicantus (Figura 71).

RECUERDA
Resulta importante someter a los nios sanos a exploraciones oftalmolgicas rutinarias para detectar y tratar de la forma ms precoz
posible la ambliopa. El tratamiento ms eficaz para corregir la ambliopa es la oclusin del ojo dominante.

Figura 71. Pseudoestrabismo convergente por epicantus

12.3. Estrabismo

El estrabismo se dene como la prdida de paralelismo entre ambos ojos.

Etiologa

Test de la oclusin (cover test): se necesita cierta cooperacin por parte del paciente. No debe haber jacin excntrica. Si al tapar un ojo, el
otro no se mueve y viceversa, el nio no es estrbico (ortoforia). Si al
tapar un ojo, el otro se mueve tomando la jacin, el nio es estrbico
(tropa). Si al hacerlo, ste pierde el paralelismo con el que est jando
(movimiento de rejacin al desocluirlo), se trata de una heteroforia o
estrabismo latente (Vdeo 8 y Vdeo 9).

Alteraciones neuromusculares idiopticas: suponen el 60-65% de

los casos. Son alteraciones en los sistemas supranucleares que supuestamente controlan el paralelismo de los ojos. Son mal conocidas.
Acomodativos: representan el 15-20% de los casos, basados en la sincinesia acomodacin-convergencia. Cuando existe hipermetropa, se produce una excesiva acomodacin, provocando una convergencia excesiva
(Figura 70).

Vdeo 8. Cover test. Endotropa

(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

Vdeo 9. Covert test. Exotropa

Figura 70. Estrabismo acomodativo

1 2 E s t ra b i s m o

(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

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Oftalmologa

12

igual en todas las posiciones de la mirada (en caso de serlo se tratara de estrabismos comitantes), sino que sta es mayor en el campo de accin (posicin
diagnstica) del msculo partico. Aparece estrabismo por contraccin del antagonista.

Casi todos los cuadros de estrabismos infantiles (excepto los particos) se

consideran comitantes, porque el grado de desviacin ocular es parecido en
todas las posiciones de la mirada.

Diagnstico diferencial

Puede producirse:

Diplopa binocular (desaparece al ocluir uno de los ojos): por estimularse dos puntos retinianos no correspondientes.

Confusin: al intentar fusionar las dos imgenes distintas procedentes de las dos fveas. Esto intenta compensarse mediante supresin o neutralizacin, mecanismo cerebral activo que inhibe
los estmulos procedentes del ojo desviado. Evita la confusin y la
diplopa.

Tortcolis: el paciente gira la cabeza para llevar la mirada fuera del campo de accin del msculo partico. Por ejemplo, si el paciente tiene
parlisis del VI par izquierdo, la posicin ocular donde sufrir menor
desviacin y diplopa ser mirando hacia la derecha (huye de la accin
del VI izquierdo). Para seguir mirando al frente, girar la cabeza hacia la
izquierda.

Aunque la mayor parte aparecen en nios sanos, es ms frecuente en aqullos con alteracin del desarrollo neurolgico, bajo peso al nacer, prematuros, con test de Apgar bajo, hipermetropa alta, uso de sustancias toxicas,
historia familiar, y craniosinostosis.
Dentro de los estrabismos de la infancia, la endotropa (o esotropa o estrabismo convergente), es mucho ms frecuente que la exotropa (o estrabismo divergente).
El diagnstico diferencial hay que llevarlo a cabo con el epicantus, que simula un estrabismo convergente, y con el hipertelorismo, que lo hace con un
estrabismo divergente.

Tratamiento

Tipos de parlisis

Debe iniciarse lo antes posible. El principal objetivo es una buena agudeza

visual, previniendo o corrigiendo la ambliopa, si sta existiese (oclusin).
La segunda prioridad ser un buen aspecto esttico y una adecuada visin
binocular. Es preciso corregir el defecto de refraccin, pero si a pesar de esto
persiste la desviacin, hay que recurrir a la ciruga, una vez tratada la posible
ambliopa (Vdeo 10).

Los tipos de parlisis son los siguientes:

Miognicas: por miastenia o distroas musculares.

Neurgenas: a nivel perifrico, fascicular o nuclear.

Del III par craneal: pueden ser incompletas, si slo afectan a ramas
motoras, o completas, si adems se ven afectados la acomodacin y los
reejos pupilares.
Se deben, en primer lugar, a enfermedades vasculares que afectan
a la microvasculatura del nervio (diabetes, HTA, etc.) y que generalmente son reversibles. En segundo lugar, lo son por aneurismas
del polgono de Willis, tumores, e inamaciones intracraneales. Una
parlisis completa del III par cursa con ptosis y grave limitacin de
la motilidad ocular extrnseca con el ojo afectado en abduccin e
infraduccin (Vdeo 11 y Figura 72). Si la parlisis es compresiva,
habr adems midriasis por afectarse las bras parasimpticas que
son ms perifricas.

Del IV par craneal: es el par craneal ms largo y ms delgado, as como

el nico completamente cruzado y que adems abandona el tronco del
encfalo por su cara posterior. La causa ms frecuente son los traumatismos craneales; el ojo afectado est ms elevado (hipertropa) (Vdeo 12
y Figura 73). Suelen cursar con diplopa vertical y tortcolis compensadora con la cabeza inclinada sobre el hombro opuesto.

Vdeo 10. Retroinsercin de recto lateral de ojo izquierdo

(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

12.4. Parlisis oculomotoras

Las parlisis oculomotoras son problemas neuroftalmolgicos frecuentes
causados por una alteracin en el ncleo, el fascculo o el nervio del III, IV o
VI pares craneales, o en la propia musculatura.

Clnica
Se produce limitacin del movimiento en el campo de accin del msculo afecto. Se denominan estrabismos incomitantes porque la desviacin ocular no es

Vdeo 11. Parlisis del III par craneal (ojo izquierdo)

(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

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Manual CTO de Medicina y Ciruga, 9. edicin

Figura 73. Parlisis del IV par craneal (ojo derecho)

Del VI par craneal: por hernias subtentoriales, hipertensin intracraneal, traumatismos, tumores, etc. Cursa con una limitacin de la abduccin por la paresia del recto externo, con endotropa en posicin
primaria (Vdeo 13 y Figura 74). Los pacientes reeren diplopa horizontal y lo intentan compensar con una tortcolis con la cara girada
hacia el lado del ojo afecto.

Vdeo 13. Parlisis del VI par craneal (ojo izquierdo)

(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

Figura 72. Parlisis del III, IV y VI par craneal (ojo derecho)

Figura 74. Parlisis del VI par craneal (ojo derecho)

Diagnstico
El diagnstico se realiza por la presencia de estrabismo de mayor grado
cuando ja el ojo paraltico, la diplopa que aumenta en la posicin diagnstica del msculo partico y la restriccin del movimiento en el campo de
accin de dicho msculo.

Tratamiento

Vdeo 12. Parlisis del IV par craneal (ojo derecho)

(Por cortesa del Dr. Gonzlez Martn-Moro, Hospital del Henares, Madrid)

El tratamiento es el de la enfermedad de base, si se conoce y si existe tratamiento efectivo para ella. Es sintomtico, temporal, corrigiendo la desviacin
mediante prismas, y, si no se corrige la diplopa, con oclusin monocular. Es
denitivo, compensando la desviacin quirrgicamente, reforzando el msculo partico y debilitando el msculo antagonista. En los casos reversibles,
la utilizacin precoz de la toxina botulnica inyectada en el msculo antago-

RECUERDA
La exploracin de la pupila resulta de gran utilidad para diferenciar
las parlisis compresivas del III par craneal de las no compresivas.

1 2 E s t ra b i s m o

62

Oftalmologa
Defecto

nista al partico previene de forma considerable las contracturas residuales,

disminuyendo posteriormente la necesidad de una intervencin quirrgica
para realinear los ojos. La Tabla 20 recoge la correccin ptica a realizar en los
diferentes defectos oculares.

P R E G U N TA S

MIR

No hay preguntas MIR representativas.

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Lente

Hipermetropa

Convergente

Miopa

Divergente

Astigmatismo

Cilndrica

Presbicia

Convergente

Parlisis par craneal

Prisma

Tabla 20. Correccin ptica

La prioridad en el tratamiento del estrabismo es evitar la ambliopa,

seguido de una buena funcin binocular y un buen aspecto esttico.

I d e a s c l ave
Ambliopa es una agudeza visual por debajo de lo esperado, en un
ojo en el que no existe lesin orgnica aparente que lo justifique. Es
una alteracin del desarrollo.

Las principales causas de parlisis oculomotoras son la diabetes y

los aneurismas de la comunicante posterior para el III par craneal,
los traumatismos craneoenceflicos para el pattico y la hipertensin endocraneal para el VI par craneal.

El tratamiento ms eficaz para corregir la ambliopa es la oclusin

del ojo dominante antes de los 6 u 8 aos (mejor cuanto ms temprana).

La mxima desviacin y diplopa en una parlisis oculomotora se

produce en la posicin diagnstica del msculo correspondiente.

1)
2)
3)
4)
5)

Casos clnicos
Ante un nio de 2 aos cuyos padres refieren que en ocasiones desva un ojo, la actitud ms correcta es:
1) Esperar hasta los 5 aos para evaluacin por el oftalmlogo.
2) Remitirle inmediatamente al oftalmlogo.
3) Esperar a que el nio pueda hablar y comunicarse para explorarlo
objetivamente.
4) Instaurar tratamiento con vitaminas.
5) Pautar medidas de higiene visual, evitando fijar la mirada y desaconsejar que dibuje o vea la TV.

Pedir una TC.

Explorar las pupilas.
Remitir al neurlogo para ampliar la exploracin neurooftalmolgica.
Revisarle en una semana para ver evolucin.
Pedir una RM.

RC: 2
En el caso anterior, la pupila del ojo derecho mide 7 mm y la del ojo
izquierdo 3 mm en condiciones de alta luminosidad. En condiciones
de baja luminosidad las pupilas miden 7 y 6 mm respectivamente.
En esta situacin est indicado:
1) Pedir RM (con angio-RM, prestando atencin al polgono de Willis).
2) No hacer nada, es un paciente con anisocoria esencial que est sufriendo una migraa.
3) No hacer nada, una pupila dilatada nos tranquiliza pues hace muy
improbable una causa compresiva.
4) Hay que sospechar un Horner, pedir RM del cuello.
5) Es probable que por casualidad hayan coincidido un estrabismo y una
pupila de Adie. Tranquilizar al paciente y citarlo en el ambulatorio.

RC: 2
Paciente de 20 aos, acude porque desde hace unos das ha
notado dolor de cabeza, y hace unas horas ha empezado a ver
doble. Como antecedente personal, tan slo destacar que tiene
poliquistosis renal. Le explora encontrando una limitacin de la
abduccin, elevacin y depresin de su ojo derecho y ptosis del
prpado superior de dicho ojo. En esta situacin lo ms rentable
es:

RC: 1

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