TRAUMA MAKSILOFASIAL

Ahmad Fawzy
Staf SMF Bedah RSUD Margono Soekarjo
ahmadfawzy@hotmail.com / @bedahplastik

TRAUMA MAKSILOFASIAL
Jaringan lunak : vulnus, kontusio jaringan
Jaringan keras : fraktur
Hal terkait : cedera otak traumatik

Anatomi Tengkorak Kepala Manusia

Tengkorak kepala seorang

Dewasa terdiri dari 22
tulang, kecuali Mandible

8 Tulang dari Neurocranium

termasuk : Frontal, Parietal,
Occipital, Sphenoid,
Temporal, etmoid.

14 tulang dari
splanchnocranium, adalah
tulang yang menyokong
waja/muka

Tulang Maxilla center

Tulang Maxilla
Process alveolar dari maxilla melekat / mengikat pada gigi bagian
atas, dan di sebut dengan Maxillay arch. Dan Maxilla mengikat di
samping tulang zygomatic (zygomatic bones)

Sinuses

Type Patahan Pada Tulang Wajah

Naso-Orbital-Ethmoid (NOE)
- Type I
- Type II
- Type III
Orbital Floor
Zygomaticomaxillary Complex (ZMC)
LeFort
- LeFort I
-LeFort II
- LeFort III
Mandible
Panfacial

Midface fractures
Fraktur maksila Fraktur Le Fort I, II, III
Fraktur kompleks zigoma-maksila (fraktur ZMC): fraktur
yang garis patahannya melintasi tulang zigoma, maksila
dan rima orbita
Tulang maksila dan zigoma merupakan struktur utama pembangun rangka wajah,
gaya traumatika yang mengenai wajah seringkali menyebabkan patahan

Fraktur tulang nasal

Fraktur kompleks naso-orbito-etmoidal (NOE)

NOE Fracture
Patah NOE adalah patahan rumit di
bagian tulang tulang :
1. Frontal bone
2. Nasal bone
3. Maxillary bone
4. Lacrimal bone
5. Ethmoid bone
6. Sphenoid bone

Blow out Fracture

ZMC Fractures

Zygomatic Fractures

Zygomatic Fractures

Lihat dari depan

Lihat dari bawah (oral)

LeFort Fractures
Diambil dari Nama Renne LeFort
Subject dari kepala mayat yang terkena
benturan kuat.
Mengindentifikasi garis-garis yang lemah
pada wajah dimana kebanyakan retakan
terjadi

Gambar LeFort I, II, & III

Horizontal

Pyramidal

Transverse

Lihat dari samping

Retakan LeFort I, II, III

Mandible fractures

Panfacial

Saraf wajah (N. fasialis,

motorik)

Saraf wajah (N. trigeminus, sensorik

PENATALAKSANAAN
Evaluasi jalan napas apakah bebas atau
ada sumbatan (oleh bekuan darah atau
debris): seringkali perlu dilakukan
pengisapan (suction), intubasi
endotrakheal , bahkan
krikotiroidotomi/trakeotomi. Oksigenasi
pada pasien yang tampak sesak hanya
efektif bilamana jalan napas sudah
dipastikan bebas.

 Evaluasi cedera tulang belakang servikal,

terutama yang menampakkan kesan
adanya deformitas dan/penurunan
kesadaran.
neck collar splint sampai risiko tersebut dapat
disingkirkan secara klinis (tidak ada jejas
pada leher, tidak ada kelemahan
motorik/sensorik alat gerak) maupun
radiologis.

 Pengendalian perdarahan aktif: saat

melakukan evaluasi perdarahan dapat
dikendalikan sementara dengan manuver
penekanan, sampai memungkinkan
dilakukan ligasi/elektrokauter sumber
perdarahan.

 Resusitasi cairan bilamana terjadi renjatan

 Debridement jaringan mati dan benda

asing (debris), pencucian dengan larutan
fisiologis sampai benar-benar bersih. Ingat
prinsip: dilution is the solution for
pollution

Prinsip pemeriksaan fisis klinis

Jangan menambah morbiditas (primum
non nocere / do no harm) saat
melakukan palpasi dan eksplorasi
deformitas untuk mengidentifikasi adanya
fraktur, cedera saraf, dll

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan pencitraan / radiologis
dilakukan setelah keadaan umum
memungkinkan. Jangan lupa untuk
menyertakan pemeriksaan radiologis
untuk evaluasi tulang belakang servikal.

Timing rekonstruksi
Tindakan rekonstruksi dilakukan hanya
setelah keadaan umum pasien
memungkinkan, bila keadaan-keadaan
yang mengancam nyawa dapat diatasi,
dan bila kondisi pasien layak bius

Timing rekonstruksi
Rekonstruksi ideal bila dilakukan dalam rentang
waktu 8 jam pascatrauma
Tetap diingat prinsip Millard apapun yang
perlu ditunda, masih dapat ditunda dan
dikerjakan di kesempatan lain
Daerah wajah memiliki keuntungan sangat kaya
vaskularisasi, sehingga penundaan penutupan
dapat diundurkan sampai 2 x 24 jam
pascatrauma (delayed closure)

Prinsip rekonstruksi
Mengembalikan kondisi jaringan
seanatomis mungkin
Rekonstruksi fraktur, cedera saraf, cedera
duktus bilamana ada (akan dibahas
tersendiri)

 Pembalutan dalam suasana lembab

(dengan kain tulle antibiotik dan kasa
lembab)
Luka di dekat orifisium perawatan
terbuka (dengan salep antibiotik)
Bila balutan tertutup, sekresi dan cairan dari
orifisium akan terserap oleh balutan sehingga
balutan cepat jenuh dan rentan infeksi

 Berikan profilaksis Anti-Tetanus

Antibiotik sesuai indikasi

 Luka direka ulang

membentuk elips
dengan sumbu
panjang sesuai garis
lipatan kulit Langer
(garis maya pada kulit
di mana pada garis
tersebut ketegangan
minimal) parut
lebih halus dan samar

 Setiap debris dan kerak bekuan darah

yang melekat pada kulit wajah disikat
sampai terlepas kemudian wajah dicuci
dengan larutan fisiologis sampai bersih;
hal ini untuk mencegah adanya tattoase
berupa bintik-bintik hitam pada wajah di
kemudian hari

Fraktur tulang wajah

Inspeksi
Inspeksi sistematis top-down
Umumnya, pada kondisi akut penderita akan
menampakkan kesan edema pada wajah,
seringkali harus dilakukan pemeriksaan fisis
ulang dalam 3-5 hari setelah kejadian saat
edema mulai berkurang.

 Kantus medialis normal berada dalam 1

garis vertikal dengan tepi ala nasal
Seringkali ditemukan jarak antara kantus
medialis kedua bola mata yang lebih jauh
daripada normal (telekantus) diakibatkan
adanya deformitas atau edema pada
daerah pangkal hidung fraktur
kompleks naso-orbito-etmoidalis (NOE).

 Bila deformitas pada pangkal hidung tidak

disertai telekantus, kemungkinan yang
patut diwaspadai adalah fraktur nasal
saja. Kecurigaan fraktur nasal akan
semakin kuat jika pada hidung didapatkan
adanya epistaksis, deviasi sumbu hidung
dan/atau deviasi septum nasal

 Umumnya lengkung dan tonjolan pipi

(malar iminensia) sulit dievaluasi pada
saat akut karena tersamar edema perlu
untuk mengevaluasi fraktur kompleks
zigoma-maksila (ZMC)
Pemeriksa melakukan pengamatan dalam proyeksi
sumbu mento-oksipital kepala penderita. Adanya
kesan rata atau pun depresi dari malar iminensia
fraktur kompleks zigoma-maksila.

 Jangan luput melakukan pemeriksaan di

daerah lain pada kepala yang
tersembunyi: cari adanya lesi atau
deformitas di daerah yang tertutup
rambut, daerah telinga, dan lain-lain.

Evaluasi diplopia & distopia

Diplopia : double vision
pembentukan bayangan tidak sempurna
akibat ketidaksejajaran 2 sumbu penglihatan

Setiap kondisi di mana kedua bola mata

tidak sejajar dalam 1 sumbu mata disebut
distopia
Pemeriksaan binokular objek di titik
baca penderita

Evaluasi gerak bola mata

Pada fraktur tulang wajah, hambatan
pergerakan bola mata terjadi karena
adanya penjepitan otot rektus inferior
oleh serpihan fragmen fraktur dasar
rongga orbita
Bola mata yang terlibat tidak akan bebas
bergerak ke superior akibat tertahan otot
rektus inferior yang terperangkap.

 Setiap penderita yang mengalami diplopia

saat melihat ke arah atas, harus
diwaspadai kemungkinan otot rektus
inferior salah satu mata terjepit serpihan
fragmen fraktur dasar rongga orbita

 Posisi duduk, pandangan lurus ke depan

Tangan kanan pemeriksa meletakkan obyek (misalnya:
jari pemeriksa) pada titik baca (+ 20cm di depan)
penderita, tangan kiri pemeriksa menahan kening
penderita
Pemeriksa perlahan-lahan memindahkan obyek sesuai
arah 8 penjuru mata angin dan mata penderita diminta
untuk mengikuti gerakan obyek
Pada saat obyek bergerak ke arah superior penderita, maka
akan jelas terlihat posisi salah satu mata yang sakit akan
tertinggal dibandingkan mata yang normal.

Forced-duction test
Evaluasi gerakan bola mata pada
penderita dengan kesadaran menurun
Caranya, bola mata penderita terlebih dahulu
diteteskan Pantocaine, kemudian dengan
menggunakan pinset kecil yang ujungnya
dilapisi kapas halus bola mata dijepit dan
ditarik perlahan.

Evaluasi sensori wajah

Pemeriksaan sensasi
wajah dilakukan
secara tajam dan
halus. Pemeriksaan
dilakukan dengan
penderita
memejamkan mata.

Evaluasi intraoral
Pemeriksaan yang seksama meliputi
evaluasi jejas/luka pada bibir, mukosa pipi
intraoral, lidah dan langit-langit mulut.
Dicermati pula kelengkapan gigi-geligi
apakah ada gigi yang tanggal, karang gigi,
impaksi, untuk kepentingan pemasangan
kawat antar-gigi (interdental wire, IDW).

 Pemeriksaan oklusi dapat dilakukan

secara subyektif dan obyektif
Secara subyektif, tanya pada penderita
apakah pengatupan gigi-geligi rahang atas
dan bawah nyaman seperti sebelum trauma
Secara obyektif, periksa kedudukan antara
PM2-M1 rahang atas dengan M1 rahang
bawah saat penderita mengatupkan kedua
rahangnya.

Klasifikasi Edward Angle

 Foto polos kepala proyeksi posteroanterior dan posisi lateral

Proyeksi Waters : mengkonfirmasi adanya
fraktur tulang-tulang wajah 1/3 tengah
Pada proyeksi anteroposterior susunan tulang-tulang
wajah 1/3 tengah sulit dievaluasi karena letaknya
berhimpitan (superimposed) dengan tulang dasar
rongga tengkorak (basis kranium)

Foto radiologis lain

Foto panoramik
Foto sendi temporomandibular (TMJ)

RINGKASAN TAHAPAN DIAGNOSIS

1. Anamnesis : riwayat trauma, penurunan kesadaran, perdarahan
2. Survai primer: A+servikal, B, C, GCS
3. Pemeriksaan fisik umum / status generalis
4. Pemeriksaan fisik khusus / status lokalis

Inspeksi : jejas, luka, asimetri, distopia, telekantus, deviasi hidung,

malar iminensia

Pemeriksaan diplopia dan gerakan bola mata

Pemeriksaan sensasi wajah

Evaluasi intraoral dan oklusi

5. Pencitraan: kepala AP+lat, servikal, Waters, lain-lain atas indikasi

PENATALAKSANAAN FRAKTUR
Indikasi tindakan operatif:
Gangguan fungsi: diplopia, gangguan
pergerakan bola mata, maloklusi, hipoestesia
di daerah wajah
Gangguan estetik: deformitas yang jelas,
asimetri wajah

PENATALAKSANAAN FRAKTUR
Bukan sesuatu yang akut/darurat
operasi terencana
Persiapan praoperatif: Pasien disiapkan
untuk mencapai kelayakan operasi (Hb
yang adekuat, GCS > 10) serta higiene
rongga mulut yang baik
Foto wajah penderita sebagai acuan untuk
rekonstruksi.

 Dalam rekonstruksi fraktur tulang wajah,

yang pertama kali dilakukan adalah
mengembalikan fungsi oklusi gigi-geligi.
Mengembalikan kesejajaran gigi-geligi sesuai lengkung rahang
dengan menggunakan fiksasi antargigi (interdental wiring, IDW)
dan arc-bar. Keuntungan tambahan dari fiksasi ini adalah
mencegah distraksi fragmen-fragmen tulang, sehingga
memudahkan reduksi/reposisi fraktur.

 (lanjutan)
Mengembalikan posisi oklusi yang baik antara gigi-geligi rahang
atas dan bawah menggunakan fiksasi maksilomandibular
(maxillomandibular fixation, MMF). Biasanya dipakai karet
(rubbering) sebagai fiksasi sementara sampai tercapai oklusi
yang nyaman dirasakan pasien, kemudian diganti menggunakan
kawat titanium (maxillomandibular wiring, MMW; dahulu disebut
intermaxillary wiring, IMW).

IMW dilepas setelah terjadi penulangan yang

terbukti secara radiologis (radiolographical
union) kira-kira minggu ke-3 pascafiksasi, IDW
dan arc-bar dilepas seminggu kemudian.

 Reduksi/reposisi fragmen fraktur

seanatomis mungkin, kemudian fiksasi
menggunakan miniplating atau kawat
titanium antarfragmen (interfragmentary
wiring, IFW)

Fraktur dasar rongga mata

Pada fraktur dasar rongga mata,
rekonstruksi harus menjamin keutuhan
dasar rongga orbita untuk mencegah
enoftalmos. Rekonstruksi dapat berupa
tandur tulang (bone grafting) pada dasar
orbita, penyisipan fasia untuk melapisi
dasar orbita, atau menggunakan jala
titanium (titanium mesh)

Menutup luka
Sebelum menutup luka operasi, lakukan
irigasi dengan campuran larutan fisiologis
dan antibiotik/antiseptik. Penutupan luka
harus dilakukan lapis demi lapis, terutama
mencegah adanya ruang rugi (dead
space) dan mengembalikan keutuhan
anatomis otot. Insisi intraoral ditutup
dengan benang diserap.

Pascaoperasi
Setiap luka yang dekat dengan orifisium (mata,
lubang hidung, mulut, telinga) sebaiknya dirawat
terbuka dengan salep antibiotik karena bila
dilakukan balutan maka cairan sekresi dari
orifisium akan mencemari balutan dan balutan
cepat jenuh
Analgetika dan antibiotika

Pascaoperasi
Segera setelah operasi, dilakukan evaluasi
radiologis sesuai proyeksi yang sama dengan
evaluasi praoperatif
Penderita dengan fiksasi maksilomandibular
disarankan untuk mengurangi bicara, tertawa,
mengunyah sehingga harus menjalani program
diet cair selama 3 minggu

Pascaoperasi
Higiene rongga mulut tetap dilanjutkan: instruksi
menyikat gigi dan berkumur dengan antiseptik
Luka pada wajah jangan terkena air selama 5
hari, pada hari ke-5 jahitan dapat dilepaskan

Pascaoperasi
IMW dilepas setelah minggu ke-3
(radiolographical union), IDW dan arc-bar
dilepas seminggu kemudian
Setelah IDW dan arc-bar dilepas,
dilakukan kembali evaluasi radiologis
(tepat 1 bulan pascaoperasi)

ADDENDUM