Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN SIGI

KECAMATAN DOLO BARAT


DESA RARAMPADENDE
Alamat : Jl. Palu Bangga No.

Kode Pos 94361

SURAT KETERANGAN PINDAH


No.
/ KDR / XI / 2009
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Dilahirkan
Kewarga Negaraan
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
Pendidikan

:
:
:
:
:
:
:
:

9. Alamat asal
10. No. dan tanggal KTP
11. Pindah Ke

:
:
:

12. Alasan Pindah


13. Pengikut

:
:

BUDIMAN S.L
Laki-laki
Perempuan
di Palu tanggal 16 Juni 1982
Indonesia
Orang Asing (Jelaskan)..............................
Islam
Kristen
Hindu
Budha
lain-lain
Belum Kawin
Kawin
Duda / Janda
Pedagang
Tamat SD
SLTP
SLTA
Akademi/Universitas
Tidak Sekolah
Tidak Tamat SD
Desa Rarampadende Kec. Dolo Barat
72 0326 160682 0001
Tanggal 13 Desember 2009
Desa / Kelurahan
: Kayuboko
Kecamatan
: Parigi Barat
Kabupaten
: Parimo
Propinsi
: Sulawesi Tengah
Pada Tanggal
: 10 November 2009
Mengikuti Keluarga
Tidak Ada
Kelamin

No

Nama

LAMPIRAN A - 6

Status
Umur

Perkawinan

Pendidikan

No.
KTP

Ket

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar untuk digunakan seperlunya.
Rarampadende, 09 November 2009
Mengetahui
An. Camat Dolo Barat
UB. Kasi Trantib

ISRAH LABUNDU, S.Sos


NIP. 195907101981031020
Catatan :
Pada waktu Surat Keterangan
Pindah ini diberikan, nama
yang bersangkutan pada K.K,
dicoret dan KTP dicabut.

An. Kepala Desa Rarampadende

DJAYADIN DJASANGKARA