Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER HIPERTENSI

NAMA:

.....................................

USIA :

.....................................

1. Apakah anda menderita hipertensi?


a. Ya
b. Tidak
2. Sudah berapa lama?
.................................
3. Apakah anda pernah mengalami sakit kepala, kaku pada leher,
berdebar, lemas satu sisi?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah anda mengkonsumsi obat hipertensi secara teratur?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah anda merokok?
a. Ya. Sudah berapa lama? ..................
b. Tidak
6. Berapa sering anda mengkonsumsi garam dan lemak?
a. Setiap hari
b. Sering (2-3 hari sekali)
c. jarang
7. Aktifitas fisik dalam seminggu?
a. > 3x
b. 2-3x
c. 1x
d. Tidak pernah
8. Di keluarga ada riwayat hipertensi
a. Ya
b. Tidak
9. Di keluarga ada riwayat stroke, penyakit jantung, diabetes
a. Ya
b. Tidak