PANITIA PELAKSANA

PENGAMBILAN SUMPAH DOKTER ANGKATAN KE59

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG
MANGKURAT
Jl. A. Yani Km.36 Telp.772746 Banjarbaru Telp. (0511)
4772748, 4772747
Jl. Veteran No. 128 Banjarmasin, Telp. (0511) 3255804

Surat Tanda Terima

Tanda terima ini dibuat di Jakarta pada hari, Selasa Tanggal 12 Januari 2016.
Bahwa, dalam rangka Permohonan Pembuatan Sertifikat Kompetensi maka Pihak Kedua dengan ini
menyerahkan kepada Pihak Pertama dan Pihak Pertama dengan ini menerima dari Pihak Kedua,
dokumen-dokumen syarat pembuatan Sertifikat Kompetensi milik:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

dr. Aditya Azhari

dr. Dwi Andriani
dr. Evi Febriana Hafisah
dr. Firdha Rosita
dr. Gusti Nida Asria
dr. Indah Dwitari
dr. Lucky Bintang Kharismawati
dr. Muhammad Bimo Harmaji
dr. Rahmad Budi Prasetyo
dr. Rahmatun Nisa Husain

dengan rincian dokumen sebagai berikut:

1.

Fotocopy Ijazah Profesi Kedokteran (1 lembar)

2. Fotocopy Kartu Ujian CBT UKMPPD (1 lembar)

3. Fotocopy Kartu Ujian OSCE UKMPPD (1 lembar)
4. Pas Foto berwarna 4x6 (1 lembar)
5.

Bukti Pembayaran ke rekening PB IDI KDI (1 lembar)

Demikian Tanda Terima Dokumen ini dibuat berdasarkan keadaan yang sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 12 Januari 2016

Pihak Pertama

Pihak Kedua

PANITIA PELAKSANA
PENGAMBILAN SUMPAH DOKTER ANGKATAN KE59
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMBUNG
MANGKURAT
Jl. A. Yani Km.36 Telp.772746 Banjarbaru Telp. (0511)
4772748, 4772747
Jl. Veteran No. 128 Banjarmasin, Telp. (0511) 3255804

Yang Menerima,

Yang Menyerahkan,

____________

____________