Rhinosinusitis

Kronik
Suwandi
Jane Nathania Yusuf

Identitas

Nama penderita : Ny. K

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 73 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

Suku Bangsa

: Tiong Hoa

Alamat

: Jembatan Gambang 2

Status

: Menikah

Anamnesis (auto & allo:

pasien & anak pasien)

Keluhan Utama

Hidung kiri tersumbat sejak +- 2-3 bulan sebelum masuk

rumah sakit (SMRS)

Keluhan Tambahan

Pilek +- 3 bulan SMRS yang hilang timbul

Ingus bening

Riwayat Penyakit Sekarang

+-3 bulan SMRS, pasien merasakan pilek yang hilang timbul yang tidak
menentu dan keluar ingus berwarna bening. Pilek yang timbul tidak
didahului bersin bersin.
2 bulan SMRS dirasakan hidung kiri tersumbat dan semakin lama semakin
berat sedangkan hidung kanan tidak dikeluhkan pasien. Pasien juga
mengeluhkan rasa tidak nyaman pada wajah seperti pegal, timbul
kesulitan menghidu dan keluar ingus yang mengalir dari belakang hidung.
Pencetus timbulnya pilek tidak diketahui oleh pasien. Darah -, bau -.
Batuk -, demam -, nyeri tengorokan -.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat alergi -, asma

Riwayat operasi polip hidung kiri +- 10 tahun yang lalu

Riwayat hipertensi sejak +- 6 bulan yang lalu, terkontrol (minum obat

antihipertensi setiap malam)

Riwayat keganasan dalam keluarga -

Riwayat kebiasaan dan konsumsi obat

Riwayat merokok dan konsumsi alkohol disangkal

Riwayat konsumsi obat antihipertensi (1x5mg, namun pasien tidak

mengingat nama obat)

Pemeriksaan fisik umum

Keadaan umum: tampak sehat

Kesadaran: compos mentis

Tanda vital

Tekanan darah: 140/90 mmHg

Laju nadi: 80 kali/menit

Laju napas: 24 kali/menit

Suhu: 36,7 C

Kepala: normocephali, deformitas

Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher: KGB tidak teraba

Pemeriksaan Fisik Telinga

Telinga luar
(dextra/sinistra)

Preaurikular

Nyeri tekan tragus:

-/-

Hiperemis: -/-

Edema: -/-

Fistula: -/-

Abses: -/-

Aurikular

Bentuk:
normal/normal

Laserasi: -/-

Hematoma: -/-

Edema: -/-

Massa: -/-

Kista: -/-

Nyeri tarik aurikula:

-/-

Retroaurikular

Nyeri tekan mastoid:

-/-

Hiperemis: -/-

Edema: -/-

Fistula: -/-

Telinga tengah (dextra/sinistra)

Edema: -/-

Hiperemis: -/-

Laserasi: -/-

Massa: -/-

Benda asing: -/-

Serumen: sedikit & lunak/sedikit & lunak

Sekret: -/-

Membran Timpani

Warna: normal/normal

Keutuhan: intak/intak

Pemeriksaan fungsi pendengaran

Rinne +/+

Weber: lateralisasi -/-

Swabach: normal/normal

Pemeriksaan Fisik Hidung

PF umum dan Rhinoskopi

anterior

Hidung luar: deviasi -,

krepitasi -, deformitas

Septum nasi: deviasi -

Vestibulum

Cavum Nasal:

Lapang/sempit

Mukosa: livid/livid

Sekret: +/+

Edema: -/-

Hiperemis: -/-

Sekret -/-

Krusta: -/-

Edema -/-

Darah: -/-

Hiperemis -/-

Polip: +/+

Laserasi -/-

Krusta -/-

Furunkel -/-

Pemeriksaan Sinus

Maksilaris: nyeri tekan +/+

Frontalis: nyeri tekan -/-

Ethmoidalis: nyeri tekan -/-

Transiluminasi Sinus Maksilaris: normal/normal

Tes aliran lubang hidung: normal/berkurang

Pemeriksaan Fisik Mulut

Mulut:

Bibir :normal

Lidah : normal

Tonsil/Faring

Uvula: Deviasi -

Arkus faring: simetris

Hiperemis -

Edema

Trigonum retromolare:
normal

Post Nasal Drip +/+

Granul

Gigi geligi:

Abses

Tonsil T1/T1

Dasar lidah :normal

Mukosa buccal : normal
Palatum durum :
normal

I
Caries

M3
Sisa akar
+ caries

Resume

Pasien wanita, 73 tahun datang dengan obstruksi nasal sinistra

sejak +- 2-3 bulan SMRS. Disertai pilek hilang timbul +-3 bulan
SMRS dengan sekret bening. Riwayat operasi polip hidung
sebelah kiri +-10 tahun SMRS. Riwayat hipertensi terkontrol
(obat+)

Hidung

Cavum nasal: lapang/sempit, mukosa: livid/livid, sekret

+/+, polip +/+

Nyeri tekan sinus maksilaris +/+

Tes aliran lubang hidung: normal/berkurang

Mulut & Faring

Post nasal drip +/+

Gigi geligi

I
Caries

M3
Sisa akar
+ caries

Diagnosis Kerja

Rhinosinusitis kronik dengan polip nasi bilateral

Differential Diagnosis

Tumor hidung

Pemeriksaan Anjuran

Endoskopi hidung

CT scan kepala dengan kontras

Terapi

Irigasi nasal saline isotonik (2dd1)

Antibiotik: clarithromycin tab 2x500mg PO

Intranasal kortikosteroid: fluticasone propionate spray

1dd2 spray

Konsultasi bagian THT untuk dilakukan tatalaksana lebih

lanjut (pro FESS)

Tinjauan Pustaka

Definisi

Chronic rhinosinusitis (CRS) pada dewasa:

Inflamasi pada hidung dan sinus paranasal dengan 2 atau

lebih karakter, yang salah satunya harus ada:
blokade/obstruksi/kongesti nasal atau nasal discharge
(anterior/posterior nasal drip) nyeri atau rasa tertekan
pada facial pain gangguan fungsi penghidu

Dan satu dari:

Hasil endoskopi: polip nasal (NP) DAN/ATAU discharge

mukopurulen dari meatus media DAN/ATAU edema atau
obstruksi mukosa dari meatus media

Hasil CT: perubahan mukosa pada kompleks osteomeatus

DAN/ATAU sinus

Definisi

Chronic rhinosinusitis (CRS) pada anak:

Inflamasi pada hidung dan sinus paranasal dengan 2 atau

lebih karakter, yang salah satunya harus ada:
blokade/obstruksi/kongesti nasal atau nasal discharge
(anterior/posterior nasal drip) nyeri atau rasa tertekan
pada facial pain batuk

Dan satu dari:

Hasil endoskopi: polip nasal (NP) DAN/ATAU discharge

mukopurulen dari meatus media DAN/ATAU edema atau
obstruksi mukosa dari meatus media

Hasil CT: perubahan mukosa pada kompleks osteomeatus

DAN/ATAU sinus

Klasifikasi

Berdasarkan ada atau tidaknya polip:

Tanpa NP / CRSsNP

Dengan NP / CRSwNP

Berdasarkan visual analogue scale (VAS) score (0-10)

[hanya untuk dewasa]:

Ringan: VAS 0-3

Sedang: VAS 3-7

Berat: VAS 7-10

Pada pasien dengan VAS>5 mengganggu Quality of Life

(QoL)

Epidemiologi: CRSsNP

Perempuan/laki-laki = 6/4

Menggunakan ICD 9: prevalensi sebanyak 2%

Terdapat peningkatan prevalensi yang berbanding lurus

dengan pertambahan usia:

Usia 20-29 tahun: 2,7%

Usia 50-59 tahun: 6,6%

Diatas usia 60 tahun: 4,7%

Epidemiologi: CRSwNP

NP ditemukan lebih banyak pada laki-laki

(perempuan/laki-laki = 1/2.2), lansia (pada usia >= 60
tahun sebanyak 5%) dan penderita asma

Rata-rata onset dimulai usia 42 tahun dengan onset

asma usia 35 tahun

Faktor Risiko

Kerusakan silier membantu membersihkan sinus dan

mencegah terjadinya inflamasi kronik

Asma

Alergi predisposisi riwayat atopi, edema mukosa pada

muara sinus obstruksi mucus stasis infeksi

Sensitif aspirin

Immunocompromised

Genetic

Kehamilan

Host variasi anatomis: deviasi septum (>3mm dari

midline), dental

Lingkungan: rokok

Iatrogenik

Helicobacter pylori and laryngopharyngeal reflux

Etiologi dan Patofisiologi

CRS : respon imun yang berlebihan terhadap agen asing inflamasi

mukosa persisten

Pemicu inflamasi
a)

Bakteri

b)

Jamur

c)

Allergen

d)

Virus

e)

Faktor lingkungan

Bakteri

Bakteri ARS incompletely treated CRS

Kontroversi

Nasal microbiota kompleks

Saphylococcus dan Corynebacterium

Kolonisasi bakteri komensal hidung dan sinus : mengganggu

pertumbuhan bakteri patogen dan modulasi respon imun host

S. Epidermidis >< S. Aureus

ARS & CRS : S. Aureus, Gram negatif dan anaerob (CRS)

Tidak ada perbedaan nasal bacteriology pada CRS dan kontrol normal

Role bacteria in CRS

S. Aureus Staphylococcal Superantigen Hypothesis (SAgs)

lokal inflamasi dan membantu pembentukan polip

Sag -> sitokin pro inflammatory

Bacterial biofilms

Biofilms : proteksi bakteri dari host defenses dan

antibiotik, sumber rekuren eksaserbasi CRS : pelepasan
bakteri periodik.

Biofilms (+) : pasien CRSsNP & CRSwNP

H. influenza, S. aureus, S. Pneumonia, P. aeruginosa dan

M. catarrhalis : CRS biofilms

Kerusakan epitel biofilm mediasi efek inflamasi pada

jaringan sinonasal

Biofilm mekanisme adaptasi bakteri resisten terhadap

host defenses dan antibiotik perkembangan penyakit.

Jamur

Fungal hypothesis of CRS: respon imun berlebihan, non

IgE terhadap jamur airborne merupakan patogen
pemicu pada CRS.

Kurangnya bukti jamur sebagai etiologi CRS

kegagalan teori jamur dalam patogenesis CRS.

Allergen

Sensitisasi terhadap alergen pembentukan limfosit

th2 spesifik antigen dan IgE secreting plasma cell

IgE + sel mast degranulasi respon inflamasi

Peran Rhinitis alergi dalam etiologi CRS: bukti lemah

Virus

Peran virus dalam etiologi dan patogenesis CRS:

1. Virus sumber inflamasi mukosa kronik

Virus bergabung dengan DNA host infeksi latent
Studi menunjukkan peran virus dalam stimulasi inflamasi
kronik pada CRS tidak signifikan.
2.

Virus memicu kerusakan awal dan predisposisi terhadap

CRS

Kurang bukti virus sebagai predisposisi CRS

Infeksi virus pada asma anakanak : berkembangnya asma
beberapa tahun kedepan.
3. Virus triger eksaserbasi akut CRS

Environmental Toxin

Eksposure terhadap toksin lingkungan: tembakau, sulfur

dioksida, nitrogen dioksida, polutan udara (asap mesin)
memicu kerusakan epitel dan inflamasi jalan napas.

Produksi ROS (reactive oxygen species) dan RNS

(reactive nitrogen species) kerusakan jaringan

Prevalensi CRS meningkat pada perokok.

Terjadi perubahan sekresi dan fungsi mukosilier,

kerusakan fungsi barrier epitel.

Manifestasi Klinis

Local (assessment secara subjektif):

Blokade nasal/kongesti nasal/rasa penuh pada hidung

Discharge nasal: anterior/posterior nasal drip; biasanya

mukopurulen

Nyeri atau rasa tertekan pada facial, sakit kepala

Gangguan fungsi penghidu

Distant: nyeri pada tenggorokan, dysphonia, batuk

General: rasa mengantuk, malaise, demam

Kongesti nasal

Inflamasi & edema dilatasi vena sinusoid

Fibrosis nasal

Poliposis nasal (sebagian mungkin reversibel dengan

penggunaan decongestant

Pemeriksaan Fisik

Anterior rhinoskopi polip yg besar dapat terlihat

namun untuk polip berukuran kecil perlu dipastikan
dengan endoskopi

Transiluminasi sinus sensitivitas dan spesifisitas

rendah

Tes aliran hidung

Pemeriksaan Penunjang

Endoskopi polip, edema, discharge, krusta, scar

(post-op), muara sinus

Rontgen kurang bermanfaat untuk diagnosa

rhinosinusitis

CT scan

Komplikasi

Pembentukan mucocele

Osteitis

Erosi tulang

Osseous metaplasia

Tatalaksana CRSsNP

Intranasal kortikosteroid (recommended)

Irigasi nasal saline isotonic dan hypertonic

(recommended, recommendation A)

Antibiotik macrolide sistemik (level of evidence Ib,

recommendation C)

Antibiotik topikal tidak direkomendasikan untuk terapi

CRS (Level of evidence Ib, recommendation A)

Nasal antimycotic (Not recommended : recommendation

A)

Herbal medicine (not recommended)

Tatalaksana CRSwNP

Intranasal kortikosteroid dan sistemik kortikosteroid

Sistemik kortikosteroid harus diseimbangkan dengan efek

samping pada penggunaan jangka panjang
Intranasal kortikosteroid > efektif

Antibiotik jangka pendek:

Sistemik Doxycycline selama 3 minggu sedikit efek pada

ukuran polip dan post nasal discharge (level evidence 1b,
recommendation C)

Antibiotik jangka panjang:

Makrolide selama 12 minggu : memberikan efek pada

ukuran polip dan gejala pasien. (level of evidence III,
recommendation C)

Antihistamine : tidak direkomendasikan untuk terapi

CRS dengan nasal polip (recommendation D)
Direkomendasikan pada pasien dengan alergi
(rekomendasi C)

Operasi :

FESS (CRSwNP : Level of evidence IIc)