SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Achmad Faisal Randi

Tempat/Tgl Lahir

: Balikpapan, 24 Agustus 1994

NIM

: 1207055021

Univ./Akademi/Sek.Tinggi
Institut

: Universitas Mulawarman

Jurusan /Prog. Studi

: Ilmu Komputer

Semester

: VI (enam)

Status

: Mahasiswa

Alamat Asal

: Perum PGRI Graha Indah Blok J No.36 KM. 5.5,

Balikpapan

Alamat Sekarang

: Jl.Perjuangan Alam Segar 4 No. 13, Samarinda

No. Handphone

: 085652110671

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa pada tahun
Akademik 2015 Baik dari Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik
dalam maupun luar negeri.
Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum
dan berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Mengetahui,
a.n. Rektor
Pembantu Rektor III

Samarinda, 15 Juni 2015

Yang membuat pernyataan

Dr. Ir. H. E. Akhmad Syaifudin, MP

NIP. 19620824b198803 1002

Achmad Faisal Randi

NIM. 1207055021