Jalan Ir. H. Juanda No.

95, Ciputat, Tangerang

Telp. (021) 740 2718 (Hunting), Fax. (021) 749 3532
email, rs_syahid@cbn.net.id

SURAT KETERANGAN SEHAT

05/08/2015
Jenis Seleksi : SPMB Mandiri

Bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :

Nama

Fakhriy Naufal

Jenis Kelamin

Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir

Jakarta / 1997-05-11

Alamat

Perumahan Reni Jaya Blok Y-4/4

Kelurahan

: Pondok Benda

Kode Pos :

15416

Kecamatan

: Pamulang

Kota :

Kota Tangerang Selatan

Fakultas

Dakwah dan Ilmu Komunikasi

Program Studi

Pengembangan Masyarakat Islam

No Ujian

156130000305

Setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter UIN Syarif Hidayatullah Jakarta, maka yang tersebut diatas dinyatakan :

Sehat terbatas

1)
2)

Penyakit

1)
2)

Surat keterangan ini dibuat sebagai prasyarat untuk pendaftaran ulang mahasiswa baru UIN Syarif Hidayatullah Jakarta
Tekanan Darah :

mm/Hg

Buta Warna

Total / Parsial / Normal

Pemeriksaan Rontgen

Pemeriksaan Narkoba

Ciputat,05/08/2015
Mengetahui,
Dokter yang memeriksa

( Tanda Tangan dan Cap Rumah Sakit )