SPONDILARTRITE

Conf. Dr. Elena Rezu

07.12.2015

SPONDILARTRITE

definesc un grup de
afectiuni cu caracter
inflamator, cu un
profil genetic, clinic
si evolutiv distinctiv
fata de AR

07.12.2015

SPONDILARTRITE
ENTITATI CLINICE
SPONDILITA ANCHILOZANTA
ARTRITA PSORIAZICA
ARTRITA REACTIVA
ARTRITA ENTEROPATICA
SPONDILITA CU DEBUT JUVENIL

SPONDILARTRITA
NEDIFERENTIATA
07.12.2015

CRT DE DIAGNOSTIC SASNESSG

Durere
inflamatorie
coloana

SAU

Sinovita asimetrica
sau
predominant la MI

Plus unul sau mai multe din:

07.12.2015

Sacroiliita
Entezita
Durere fesiera alternanta
Uretrita/cervicita/diaree acuta
cu o luna inaintea artritei
BII
Psoriazis
AHC de SASN

SPONDILITA
ANCHILOZANTA

07.12.2015

SPONDILITA ANCHILOZANTA

afectiune inflamatorie cronica de etiologie

incomplet cunoscuta;
afecteaza predilect artic SI si scheletul axial,
uneori cu interesare articulara periferica si
manif extra-articulare;

ankylos=stramb, curbat; spondylos=vertebra

07.12.2015

ETIOPATOGENIE
HLA B27

AGENT INFECTIOS

MIMETISM MOLECULAR
peptid identic format din 6 AA

permite dezv unui raspuns imun incrucisat cu

selectionarea de Ly T CD8 fata de celulele ce
exprima HLA B27

persistenta ag infectios prin toleranta imuna

07.12.2015

TNF
Sacroiliac biopsy; TNF mRNA3

TNF
Crescut in ser
Crescut in tes sinovial

07.12.2015

MANIFESTARI CLINICE LA
DEBUT

SCHELETICE
Durere lombara
Redoare matinala
Durere toracica
Entezita
Artrita periferica
EXTRASCHELETICE
Uveita acuta anterioara
Manif generale: fatigabilitate, scadere
ponderala, subfebrilitate

07.12.2015

MANIFESTARI CLINICE IN
PERIOADA DE STARE
AFECTARE AXIALA - forma clasica (ascendenta)

STD SACROILIAC
STD LOMBAR
STD DORSAL
STD CERVICAL
07.12.2015

10

MANIFESTARI
EXTRAARTICULARE

CARDIACE
Insuficienta aortica
Tulb de conducere AV

07.12.2015

Persista entezita
Accentuare manif generale
Frecvente manif oculare

PULMONARE
Fibroza lobi superiori

NEUROLOGICE
Sublux C1-C2mielopatie
Fracturi vertebrale:
C5-C6, C6-C7
Sdr de coada de cal

RENALE
Nefropatia cu IgA
Amiloidoza secundara

OSTEOPOROZA
11

EVALUARE BIOLOGICA

SDR INFLAMATOR prezent

BILANT HEMATOLOGIC: anemie

cronica simpla

TFR si TFH normale

HLA B 27 in caz de dg incert

07.12.2015

12

EVALUARE IMAGISTICA
RADIOGRAFIA BAZIN ARTIC SI

SACROILIITA - CRITERIILOR NEW YORK 1984

Gradul 0 normale;
Gradul I suspiciunea: aspectul mai nceoat al
articulaiei;
Gradul II minim: pseudolrgirea spaiului
articular datorit eroziunilor subcondrale pe
ambele versante;
Gradul III moderat: scleroz periarticular cu
diminuarea interliniului articular;
Gradul IV anchiloza: puni osoase ntre osul
sacru i osul iliac cu fuziunea complet i dispariia13
07.12.2015
spaiului articular.

STD IV

STD III
07.12.2015

14

STADIALIZAREA RADIOLOGICA
A MODIFICARILOR LA NIVELUL
COLOANEI VERTEBRALE
GRADUL

MODIFICARI RADIOLOGICE

ABSENTE

PREZENTA UNUIA SAU MAI MULTOR SINDESMOFITE

IZOLATE

CEL PUTUN 3 SINDESMOFITE CONSECUTIVE UNITE PRIN

PUNTE OSOASA (ASPECT DE TIJA DE BAMBUS)

FUZIUNE OSOASA COMPLETA CU ANCHILOZA AIP SI

OSIFICARE LIGAMENTARA (SEMNUL SINELOR DE
TRAMVAI)

07.12.2015

15

07.12.2015

16

EVALUARE IMAGISTICA

TOMOGRAFIA COMPUTERIZATA

REZONANTA MAGNETICA

SCINTIGRAFIA ARTICULARA

ECOGRAFIE PARTI MOI: entezita

07.12.2015

17

ASPECTE IRM TIPICE LA NIVELUL

ARTICULATIILOR SACROILIACE
LEZIUNI INFLAMATORII ACTIVE
Osteita (edem medular osos)
Capsulita
Sinovita
Entezita
LEZIUNI INFLAMATORII CRONICE
Scleroza
Eroziunea
Depunerea grasoasa
Anchiloza/puntile osoase

ALTE EXPLORARI

EXAMEN OFTALMOLOGIC
ECOCARDIOGRAFIE
EKG
RADIOGRAFIE TORACICA / CT inalta
rezolutie / TESTE FUNCTIONALE
RESPIRATORII
PUNCTIE BIOPSIE RENALA, ETC

07.12.2015

19

SPONDILITA ANCHILOZANTA
CRITERIILE MODIFICATE NEW YORK 1984
CLINICE

durere lombar joas i redoare de mai mult de 3 luni care se

amelioreaz cu efortul i nu dispare n repaus;
limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal;
limitarea expansiunii cutiei toracice, fa de valorile normale
corectate

RADIOLOGICE:

sacroiliit gradul 2-4 bilateral sau sacroiliit unilateral gradul

3-4

DIAGNOSTIC:

SA definit dac criteriul radiologic se asociaz cu cel puin un

criteriu clinic
SA probabil:

sunt prezente 3 criterii clinice sau

criteriul radiologic este prezent fr nici un semn sau simptom

07.12.2015
20
inclus n criteriile clinice

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

SPONDILARTRITE

HERNIA DE DISC

HIPEROSTOZA SCHELETALA
DIFUZA

NEOPLAZII

DISCITA

BOALA PAGET

ILIITA CONDENSANTA

07.12.2015

21

LOMBALGIA CU CARACTER
INFLAMATOR
CRT CALIN

CRT BERLIN

cel putin 4 din urmatoarele:

cel putin 2 din urmatoarele:

debut insidios
debut sub varsta de 40 ani
durata de cel putin 3 luni
redoare matinala 30 min
ameliorare cu exercitiu

redoare matinala 30 min

ameliorare cu exercitiu si nu cu repausul

agravare in partea a doua a noptii

durere fesiera alternanta

EVALUAREA ACTIVITATII GLOBAL

Index composite: BASDAI (Bath

Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Index)

RM-durata/intensitate
fatigabilitatea
afectarea axiala
afectarea periferica
entezopatia

VAS 0-100

> 40-boala activa

TRATAMENT

OBIECTIVE
Calmarea durerii
Reducerea inflamatiei
Mentinerea mobilitatii
Prevenirea anchilozei

Individualizat functie de gradul activitatii

bolii si tipul afectarilor articulare

07.12.2015

24

MODALITATI TERAPEUTICE

TERAPIA FARMACOLOGICA
AINS
DMARD
CS-local
TERAPIA BIOLOGICA antiTNF

TERAPIA FIZICAL-KINETICA

CHIRURGICALA
07.12.2015

25

TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF alfa

forma axiala si/sau periferica activ si severa

1.BASDAI > 6 de cel puin 4 sptmni
2.VSH > 28mm/h
3.proteina C reactiv > 20 mg/l (determinat
cantitativ)
eecul terapiilor tradiionale:
1. cel putin 2 AINS administrate continuu cel putin 3
luni fiecare, la doze maxim recomandate sau
tolerate pentru pacientii cu forme axiale
2. AINS si sulfasalazina in formele periferice, cel
putin 4 luni de tratament la doze maxim tolerate
(3 g/zi)
3. corticosteroizi local (minim 2 administrari) in
entezitele active.
07.12.2015

26

TERAPIA BIOLOGICA ANTI TNF

inaintea initierii tratamentului este

obligatoriu:

screening TBC: test PPD si Rg toracica

screening infectie virala: Ag HBs, Ac anti
HVC, HIV
excluderea neoplaziei, boli demielinizante

07.12.2015

27

TERAPIA ANTI TNF-CONTRAINDICATII

LES

Scleroza multipla

Nevrita optica

Infectii active / cronice / recurente

Antecedente de tuberculoza sau test

PPD pozitiv
Insuficienta cardiaca cronica severa

07.12.2015

28

REACTII ADVERSE

reactii adverse acute ale piv: febra, frisoane,

cefalee, prurit, urticarie, hipotensiune, dispnee
infliximab
infectii reactivarea tuberculozei toate anti TNF
hipersensibilitate de tip intarziat: mialgii, artralgii,
eritem, edeme
fen autoimune: anticorpi antimolecula chimerica,
ANA, Ac anti ADNdc (fen lupus-like)
fen CV: agravarea insuf cardiace, aritmii
fen digestive: greata , diaree
fen neurologice: sdr demielinizante
fen hematologice: leucopenie, anemie,
trombocitopenie
neoplazii: limfoame
07.12.2015

29

TERAPIA FIZICALA

Educatia pacientilor
Kinetoterapia gimnastica medicala
Hidroterapia inot
Terapia cu agenti fizici

07.12.2015

30

TERAPIA CHIRURGICALA

07.12.2015

Osteotomie

Artroplastie

31

MONITORIZAREA TRATAMENTULUI
Criteriu

Instrument

Funcionalitate

BASDAI, BASFI

Durere

VAS n ultima saptmn

Mobilitate spinal

Expansiunea toracic, Schober, indice occiput -perete

Evaluarea global pacient

VAS n ultima sptmn

Redoare

Redoarea matinal

Articulaii
dureroase/tumefiate

Nr. articulaii dureroase/tumefiate

Reactani de faz acut

VSH, CRP

Oboseal

VAS cuprins n BASDAI

Imagistic

Radiografie de coloan cervical/lombar fa/profil i bazin

* evaluare radiologic nu este recomandat la intervale mai mici de 2 ani

* dei RMN este mult mai fidel n evaluarea procesului inflamator articular, nu este nc incorporat n criteriile de evaluare
ASAS, fiind mai degrab folosit pentru diagnosticul precoce i n studii clinice

Abordarea pacientului cu SA
F. Axial

F. periferic

AINS
Terapie fizical
Corticoterapie
intraarticular

AINS
Sulfasalazin
Corticoterapie
intrarticular

Entezopatii

Manifestri
extraarticulare

Corticoterapie local?

Eec la 2 AINS la doze maxime tolerate/recomandate minim 3 luni sau

SSZ la doza maxim tolerat/recomandat minim 4 luni

BASDAI 4 minim 4 sapt

Opinia experilor
Absena contraindicaiilor
Terapie biologic
Infliximab
Etanercept
Adalimumab

ARTRITA PSORIAZICA

07.12.2015

34

ARTRITA PSORIAZICA

artropatie inflamatorie asociata psoriazisului

de regula seronegativa si fara noduli reumatoizi
5% din cei cu Ps fac afect articulara
prevalenta Ps 2-3%
APs 1%
distributie egala pe sexe cu particularitati in fct
de forma clinica
forma axiala barbat
forma poliarticulara femei

debut 20-40 ani (rar 9-12 ani)

rasa alba

07.12.2015

35

ETIOPATOGENIE
FACTORI
GENETICI

FACTORI
DE MEDIU

FACTORI
IMUNI
07.12.2015

36

MECANISME IMUNOPATOGENICE

cutanat

hiperproliferare
celulara
activarea celulelor
imune: Ly T, B, Mf

07.12.2015

sinoviala
cartilaj/os

enteza

angiogeneza
degradare cartilaj,
anomalii de remodelare
osoasa
37
anchiloza

TABLOU CLINIC

debut insidios (exceptie HIV+)

raportul temporal intre afectarea cutanata
si cea articulara are 3 modele:
succesiune 75%
coincidenta 15%
inversiune 10%
debut mono-/oligo-/poliarticular
durere, RM, tumefiere articulara

07.12.2015

38

Manifestarile musculo-scheletale

afectarea articulara 5 modele ce se pot combina intre ele

sau pot evolua din unul in altul:
1. oligoartrita asimetrica: artic mici MS + artic mari MI + dactilita + lez
cutanate minime
2. poliartrita simetrica: artic mici MS (MCF, IFP, IFD) tip raza (toate
artic unui deget, in timp ce alte degete sunt normale)
3. forma cu afectarea IFD: + onicopatie psoriazica
4. artrita mutilanta

5. forma axiala

alte manifestari: dactilita, entezita, tenosinovite

07.12.2015

39

Manifestari extra-articulare

leziunea cutanata psoriaziforma

onicopatia psoriazica
uveita anterioara/conjunctivita
insuficienta aortica
amiloidoza

07.12.2015

40

EVALUAREA PARACLINICA

RFA titru crescut

Bilant hematologic: anemie cronica simpla / pancitopenie
secundara / leucocitoza

Teste fct hepatice normale

Teste fct renala normale / hiperuricemie

Sdr imunologic:
FR absent (excepie 25% din cazuri cu forma poliarticulara)
ANA absenti
Lichid sinovial: exsudat, L cu PMN
07.12.2015

41

EVALUAREA PARACLINICA
Radiografie maini/antepicior

lipsa osteoporozei juxtaarticulare

eroziuni marginale extensive cu osteoliza capetelor

osoase (creion in cupa)

telescoparea oaselor
largirea spatiului articular

periostita

anchiloza
Radiografie talon

Entezita
Radiografie bazin (pt SI) / jonctiune D-L
sacroiliita asimetrica

sindesmofit atipic, nonmarginal

07.12.2015

42

CRITERII DE DIAGNOSTIC CASPAR PENTRU ARTROPATIA

PSORIAZICA 2006
CASPAR = The Classification Criteria for Psoriatic Arthritis
afectare musculo-scheletala inflamatorie prezenta (coloana, articulatii, enteze)
plus
un scor de cel putin 3 puncte din urmatoarele (toate au scor = 1, exc. psoriazisul curent)
1. psoriasis: unul/ mai multe din punctele a, b, c:
a. psorizis curent (scor = 2)
b. antecedente personale de psoriasis
c. antecedente familiale de psoriasis (rude de grad I/ II)
2. modificari ungveale psoriazice: distrofie ungveala psoriatica tipica incluzand
onicoliza, intepaturi sau hiperkeratoza obs la examinarea curenta
3. factor reumatoid negativ: de preferat prin ELISA/ nefelometrie
4. dactilita: unul/ ambele din punctele a,b
a. dactilita curenta
b. dactilita in antecedente
5. radiologic: formare de os juxtaarticular: 3 osificari langa marginile articulare
(excluzand formarea de osteofite) pe rgf ant-post de maini / antepicior

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Alte SAp artrita reactiva

AR fara interesarea IFD

Artroza IFD noduli Heberden

Guta forma pseudoreumatoida

07.12.2015

44

TRATAMENT
OBIECTIVE
1. combaterea
inflamatiei
2. combaterea
durerii
3. mentinerea
mobilitatii
4. evitarea
deformarilor

TIPURI DE
TRATAMENT
1. tratament
farmacologic
(medicamentos)
2. tratament
nefarmacologic
3. tratament
ortopedicochirurgical

TRATAMENT MEDICAMENTOS
SIMPTOMATIC

PATOGENIC (REMISIV)

AINS- manifestari
articulare usoare
corticosteroizi
intraarticular
topic
po (foarte rar)

leziunea cutanata si
articulara: MTX, CSP,
SSZ, LEF, terapia
biologica

ARTRITA REACTIVA

07.12.2015

47

ARTRITA REACTIVA

artrita care apare in medie dupa 1-4

sapt ca raspuns la o infectie cu un
microorganism specific, cu poarta de
intrare enterala sau genito-urinara,
in special la indivizi HLAB27 pozitivi

SDR REITER: artrita, conjunctivita/uveita, uretrita

07.12.2015

48

ETIOPATOGENIE
FACTORI GENETICI

FACTORI INFECTIOSI

HLA B27
HLA B60
Eliminare dificila a microorg intracel
TAP-transportorul peptid antigenic

Sinteza de LPZ
Atasare de mbr cel
Invazie cel muc intest si g-u
Persista intracel

RASPUNS IMUN TIP CELULAR

LY TCD8+

SHIGELLA FLEXNERI
SALMONELLA
YERSINIA
CAMPYLOBACTER
CHLAMYDIA TRACHOMATIS
UREAPLASMA UREALYTICUM

RASPUNS IMUN TIP UMORAL

Ig M
IgA, Ig G
07.12.2015

49

MANIFESTARI CLINICE
INFECTIE ENTERALA-diaree
sau
INFECTIE UROGENITALA-uretrita,prostatita,
epididimita,cervicita, vaginita

1-4 SAPTAMANI

MANIFESTARI SISTEMICE-

febra, fatigabilitate,

anorexie

MANIFESTARI ARTICULARE
MANIFESTARI EXTRA-ARTICULARE

07.12.2015

50

EXPLORARI PARACLINICE

SDR INFLAMATOR prezent

HLG leucocitoza, anemie cronica simpla, trombocitoza

L. SINOVIAL:

exudat cu leucocite PMN (forma acuta) si celule Reiter (cel

mononucleare ce au fagocitat un PMN) (forma cronica)

glucoza scazuta

coloratie Gram si culturi negative

EKG
ecocardiografie
FR, ANA absenti
HLA B27 + in 60-80%; evol cronica, spondilita, uveita, aortita
EXAMENE MICROBIOLOGICE: rar culturi + (urina, sange, scaun)
TESTE SEROLOGICE: Ac specifici crescuti

07.12.2015

51

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Artrite infectioase gonococica

SASN APs

Artrite microcristaline

07.12.2015

52

TRATAMENT

ARTRITA ACUTA
AINS
CS intraarticular, perilezional, pulsterapie pusee/manif
extraarticulare

ARTRITA CRONICA
AINS
SSZ 2-3g/zi
MTX 7,5-20 mg/sapt
AZA 1-2 mg/kgc/zi

ANTIBIOTICE daca inf este prezenta:

Inf enterala: Ciprofloxacin 1 g/zi, 7-10zile
Inf genitala: Doxiciclina 200 mg/zi, 7 zile
07.12.2015

53

ARTRITE
ENTEROPATICE

07.12.2015

54

ARTRITE ENTEROPATICE

reprezinta afectarea articulara

periferica si/sau axiala din BII boala
Crohn sau colita ulcerativa

07.12.2015

55

ETIOPATOGENIE
FACTORUL GENETIC
HLA B27
HLAB35 artrita periferica tip I
HLA DR1 artrita periferica tip I
HLA B44 artrita periferica tip II

FACTORUL DECLANSATOR
Probabil infectios

MECANISM PATOGENIC
pierdere toleranta flora bact proprie
formare de CIC
depozite Ag intraartic
inflamatie articulara
07.12.2015

56

MANIFESTARI CLINICE

DEBUT: manif sistemice (febra, stare

generala alterata, scadere
ponderala) si digestive (durere abd,
diaree sangvinolenta)

MANIF ARTICULARE

MANIF EXTRAARTICULARE

07.12.2015

57

MANIF ARTICULARE
ARTRITA PERIFERICA fara asociere cu
HLA B27
TIP I mono- /oligoartic acuta, asimetrica,
nedeformanta, migratorie; + eritem
nodos, uveita

TIP II poliarticulara cronica, simetrica,

aditiva, deformanta; + uveita
AFECTAREA AXIALA
Sacroiliita asimetrica; spondilita

07.12.2015

58

MANIF EXTRAARTICULARE
OCULARE
Uveita anterioara acuta, unilat,
tranzitorie, recurenta
CUTANEOMUCOASE
Eritem nodos, ulceratii bucale
AMILOIDOZA

07.12.2015

59

EXPLORARI PARACLINICE

SDR INFLAMATOR
HLG anemie cronica simpla, anemie
feripriva, leucocitoza, trombocitoza
FR, ANA absenti
RADIOGRAFIE
Sacroiliita
Spondilita
Entezita

07.12.2015

60

TRATAMENT

AINS daca simpt digestive nu apar

sau nu se agraveaza
SSZ 2-3 g/zi
MTX 10-25 mg/sapt
AZA 1,5-2 g/kgc/zi
TERAPIA BIOLOGICA anti TNF alfa
etanercept, infliximab B. Crohn

07.12.2015

61

SPONDILARTRITE
NEDIFERENTIATE

07.12.2015

62

SPONDILARTRITE
NEDIFERENTIATE

Indeplinire crt ESSG dar care nu

poate fi clasificat ca SA, nu are inf
enterala sau genitourinara, nu are
psoriazis, nu are BII.
50% din grupul SASN
Manif clinice frecvente: durere
lombara cu caracter inflamator si/sau
oligoartrita asimetrica

07.12.2015

63