Anda di halaman 1dari 20

RSUD GENTENG

Asal Pasien

Jl. Sultan Hasanudin 98

Nama Pasien

Genteng - Banyuwangi

No. RM

Tep. 0333-845838

Tanggal Lahir

No ruang/Bed

Instalasi

LAPORAN PERSIAPAN OPERASI


Diagnisa pra bedah
Jenis Operasi

:
:

KONTROL PERSIAPAN OPERASI :


Konsul bedah
Konsul anastesi
Mengingatkan team OP
Skin Test Antibiotik Profilaksi
Rencana Anastesi
Dipuasakan
Barang berharga
Cukur
Kompres daerah operasi
Lavement tinggi atau rendah
Gigi Palsu
Make Up
BB / TB
Vital sign **
Suhu Badan
Hasil Lab

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Premedikasi

Buang Air Kecil


Persiapan tranfusi :

:
:

Loading cairan pre OP

KELENGKAPAN DOKUMEN
RM
Persetujuan Operasi
Foto Rontgen
EKG
USG
IVP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Lain - lain
Diagnosa TB
Diagnosa HIV
Diagnosa Hepatitis

Sudah
Sudah
Sudah
Ya
Lokal
Tidak
Ya
Ya
Ya
Ya
Ya
Kg
/
Tekanan Darah
C
Hb
:
GDS :
Sudah

dr. .......................
dr. .......................
Tidak
RA
Tidak

Tidak Jam
Tidak Jam
Tidak Jam
Tidak
Tidak
Cm
mmHg
Nadi :
Pernafasan :
Hepatitis
:
Hasil Lab lain :
Belum obat

Kencing sendiri
Kateter
Kolf
Jenis Darah :
..............................................................................
Sudah
Belum
Jumlah :

Sudah
Sudah
Lembar
Jenis:
Ya
Tidak
Lembar Expertised
Ya
Tidak
Lembar Expertised
Ya
Tidak
Lembar Expertised

yang menyerahkan
Perawat IGD/ VK/ Ranap

yang menerima
Perawat Kamar O

(........................................)
*Coret yang tidak perlu

GA
Mulai Jam :.... Berapa Jam

(....................................
**Setengah jam pre operasi

RM 9 . OP ANASTESI TOTAL

SI

Berapa Jam

x/mnt
x/mnt

WB / PRC /
.....................
ml

:
:
:

ang menerima
awat Kamar Operasi

.....................................)

RM 9A

ASUHAN KEPERAWATAN PREOPERATIF


Hari / Tanggal
Ruang OK
Jenis Anastesi
Dx. Pre Operasi
Dx. Pasca Operasi
Jam mulai Operasi

/
:

:
:
:
:

Dokter operator
:
Perawat Bedah
:
Perawat Sirkuler
:
Dokter Anastesi
:
Perawat Anastesi :
Jam selesai Operasi:

1/2/3
RA / GA / LA

WIB

Keterangan : 1. Beri tanda pada kotak yang sesuai


2. Isilah titik - titik bila perlu
Data subyektif
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Data Obyektif
Kesadaran
Composmentis
Somnolen
.........................
Tanta Vital
TD:
/
mmHg
R:
x/mnt
T:
C
N:
x/mnt
Posisi pasien
Supinasi
Litotomi
Pronasi
Trendelenburg
Preparasi
Alkohol 70 %
Iodine Povidone 10 %
Bronouderm
Area Operasi
...........................................................
Ektremitas
Cuci Luka
Peridrol
Nacl
Akua steril
..................
Penggunaan
Suction Pump
Torniquet
Bor Orthopedi
..................
Alat
Electric Couter
Bioplar
Mono plar
Negative Plate di :.................
Terpasang
NGT
DC
Irigasi
ETT
Drain di............... Bagian
kanan
Kiri
Infus di .............. Bagian
Kanan
Kiri
Tranfusi
Ya
Tidak
Berupa
Wb
Prc
............ Sebanyak .......... Kalf

DAT

Hitungan selama Operasi :


Jenis
Kassa Lipat
Kassa Gulung
Kassa Deppers
Jarum Lepas
Jarun ATR
Duk Klem
Pean

Awal

Tambahan

Perawat Kamar Bedah

(............................................)

Akhir

Keterangan

Kejadian penting selama O

RM 9A

N PREOPERATIF

WIB

DATA MASALAH

GCS :
EMV
Lateral Ka / KI
..............
Kanan

Epidural

............ Sebanyak .......... Kalf

Kejadian penting selama Operasi

............
kiri

Armsling

Gips

...

CHEKLIST KESELAMATAN PASIEN OPERASI

Nama Pasien

Diagnosa Pre Operasi

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH GENTENG

Tanggal Lahir

Diagnosa Post Operasi

JL. HASANUDIN NO. 98 GENTENG - BANYUWANGI

No. RM

Jam mulai Operasi

Tep. 0333-845838

Ruang

SEBELUM INDUKSI ANASTESI

SEBELUM INCISI

SIGN IN

TIME OUT

PASIEN SUDAH DI KONFIRMASI TENTANG :

Jam selesai Operasi


:
SEBELUM MENINGGALKAN RUANG OPER
SIGN OUT

Konfirmasi kepada semua tim operasi tentang nama

Ya, sesuai antar verbal & gelang


Identitas ?

dan peran/ tugas masing - masing

KONFIRMASI VERBAL PERAWAT DENGAN TIM OPE

Konfirmasi kepada tim operasi tentang nama pasien,

Jenis prosedur yang telah dlakukan

prosedur, dan dimana insisi akan di lakukan

Kelengkapan jenis dan jumlah alat operasi,

Lokasi ?

Ya, di : ..........................

Jenis Tindakan ?

Ya, yaitu : ....................

jumlah kasa & jarum yang dipakai

Informed Consent?

Ya, tertulis

Pemberian label pada spesimen (identitas p

APAKAH LOKASI OPERSI DI TANDAI?


Ya

Tidak dapat diterapkan

APAKAH MESIN ANASTESI DAN OBATYa


APAKAH PULSE OXIMETER TELAH DI PASANG
DAN BERFUNGSI BAIK ?
Ya

Tidak

terakhir ?

Hal penting yang perlu diperhatikan untuk

Ya, jenis ................................

dan perawatan pasien

Tidak dapat di terapkan

...................................................................

...................................................................

Rivew dokter bedah : langkah apa yang akan di lakukan

...................................................................

bila kondisi kritis/ atau yang tidak diharapkan,


lamanya operasi, antisipasi kehilangan darah ?

...................................................................

..................................................................................................
..................................................................................................

Ya

Hambatan jalan nafas dan risiko aspirasi :


Tidak

Adakah masalah peralatan yang perlu dilap

Kejadian kritis diantisipasi

OBATAN TELAH DI CEK DAN LENGKAP ?

APAKAH PASIEN MEMILIKI :


Riwayat alergi :

Apakah antibiotik profilaksis telah diberikan pada 60 menit

Review tim anastesi : apakah ada hal khusus yang perlu


di perhatikan pada pasien?
....................................................................................................

Banyuwangi, ................................................................
TIM OPERASI

Ya, dan tersedia peralatan/

Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril,

tenaga yang kompeten

adakah alat-alat yang perlu perhatian khusus /

Operator Bedah

bermasalah ?

Dokter Anastesi

Resiko kehilangan darah >500ml (7ml/Kg pada anak)

.......................................................................................................

Perawat Instrumen

selama operasi

......................................................................................................

Perawat Instrumen

Tidak

Ya, dan direncanakan terapi


cairan dan infus 2 jalus iv

Apakah gambaran diagnostik/foto rontgen, CT scan di tanyakan Perawat Anastesi


Ya

Tidak

Perawat Sirkuler

Nama

NGGALKAN RUANG OPERASI


SIGN OUT

RAWAT DENGAN TIM OPERASI

yang telah dlakukan

nis dan jumlah alat operasi, kesesuaian

arum yang dipakai

l pada spesimen (identitas pasien)

h peralatan yang perlu dilaporkan

g perlu diperhatikan untuk pemulihan

............................................................

............................................................

............................................................

............................................................

..........................................................
Nama

TTD

RM 9C

RSUD GENTENG
JL. HASANUDIN NO. 98 GENTENG - BANYUWANGI
Tep. 0333-845839

LAPORAN OPERASI
NAMA :
UMUR :

JENIS KEL. :

NAMA AHLI BEDAH

NO. RM :

PAV :

TANGGAL :

KELAS :

NAMA ASISTEN

NAMA PERAWAT :

DIAGNOSA PRAE OPERATIF :


DIAGNOSA POST OPERATIF :
JARINGAN YANG DIEXISI/ INSISI :

DIKIRIM UNTUK
PEMERIKSAAN
YA
TIDAK

NAMA MACAM OPERASI :


TANGGAL OPERASI

JAM OPERASI DIMULAI

JAM OPERASI SELESAI

TANDA TANGAN DOKTER

RM 9C

RSUD GENTENG

IN NO. 98 GENTENG - BANYUWANGI


Tep. 0333-845839

PORAN OPERASI
PAV :
KELAS :
NAMA PERAWAT :

LAMA ANESTESI
BERLANGSUNG

TANDA TANGAN DOKTER

RSUD GENTENG

RM

LAPORAN ANASTESI

Bangsal

Nomor

Nama

Umur

Nama Ahli Bedah

Nama Perawat / Bidan

Nama Ahli Anastesi


Diagnosa Preoperatif
Diagnosis Post Operatif

Jenis Anastesi

Nama / macam Operasi

Resiko

Besar
:

Besar

: Sedang

Ringan

: Sedang

Ringan

Golongan Darah :
Teknik :

ET

Closed :

: NT

: Kap

Magili

: Water Syst

Transfusi Sebelumnya

Lokal :
Cahan :

Tanggal
Operasi

Semi - Closed

semi - open

soda lime

SD
SR
AR
CR
???
Glucose .................... Cc ; Darah .......................... Cc
NaCl ......................... Cc : Ringer Lactat ................ Cc
: TD
: TB
: BB
: Temp
: Nadi

Jam Anastesi

Hb

* Dimulai ...............................
* Selesai ................................

Pernafasan

* Lama Anastesi .....................

Keadaan Gizi : .................................................................................

: .................................................................................

Catatan - catatan :
O2
N2O
F
E
240
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0

Induksi :
Maintenance :
Flauhane
Ether
N2O
O2

Ketelar
.....................................
.....................................
..........................................
Recovery :

Ahli Anastesi :
Permulaan atau akhir anasthesia
Permulaan atau akhir operasi

X In atau Extubasi
:

O Tekanan Darah

T Denyut Nadi :
:

Respirasi

: o

(......................)

Permulaan atau akhir operasi

O Tekanan Darah

Respirasi

: o

Td.Tangan & Nama Ter

RM : 4D

tan - catatan :

ksi :

tenance :
hane

ar
..........................................
.........................................
......................................
Recovery :

Ahli Anastesi :

(......................)

d.Tangan & Nama Terang

Ringkasan
Tgl.Operasi : .......................................................................................................................
Nama
: .......................................................................................................................
Diagnosa
: ........................................................................................................................
Operasi
: .......................................................................................................................

PRA BEDAH :
Paru - Paru dan faal nafas : ....................................................................................................
Cardiovasculer
: ....................................................................................................
Lain -Lain
: ...................................................................................................

PEMBEDAHAN :
Kesulitan Anastesi
Balans Cairan
Masuk

: ..................................................................................................
: ..................................................................................................
Keluar
- Perdarahan : .......................................................................
- urine
: .......................................................................
- Lain-lain
: .......................................................................

PASCA BEDAH DINI :


Paru -paru dan faal nafas : ...............................................................................................
Cardiovasculer
: ...............................................................................................
Lain - lain
: ...............................................................................................
Premed
: .................... Jam ......... Hasil ..................................................
Lama anastesi
: .................... Jam ......... Selesai op jam ...................................

PESANAN PASIEN BEDAH

1.Observasi
: .........................................................................................
2. Cairan
: .......................................................................................
3. Suhu Rektal
: ..........................................................................................
4. HB
: .....................................................................................
5. Urine
: .......................................................................................
6. Cairan Lambung : ..........................................................................................
7. Oksigen
: .........................................................................................
8. Batas - batas berbahaya yang harus
Tindakan semen
Lapor Dokter Jaga Anastesi
Dok
bila
bila
bila
bila
bila
bila

tensi
nadi
suhu
nafas
....................................................................
....................................................................

berikan
berikan
berikan
berikan
...............................
....................................

9. Lain - Lain
:
a . ..................................................
b. ..................................................
c. ....................................................
d. ...................................................
e. ...................................................

catatan khusus tentang anastesi (Relaxant ,RroversalAnti Coagulans )

...........

BEDAH

...................................................
....................................................
...................................................
......................................................
....................................................
.................................................
...................................................
Tindakan sementara menunggu
Dokter

ikan
ikan
ikan
ikan
..............................................................
..........................................................

Pemberi Anastesi
Dr./Perawat / Bm

.....................................................

RSUD GENTENG
Jl. Hasanudin 98
Genteng - Banyuwangi
Tep. 0333-845839

ASUHAN KEPERAWATAN POST OPERATIF


Waktu
&
Paraf

Data Subyektif & Data


Obyektif
Data Obyektif :

Diagnosis
Keperawatan
Resiko cedera akibat

Tujuan
NOC : Kontrol resiko

NIC : Manajemen lingkungan

Mengatur posisi

S : Pasien mengatakan :

.......................................
.......................................
.......................................

kondisi perioperative

Lemah

berhubungan dengan

tindakan keperawatan

brankart yang aman

Vital Sign

persepsi akibat

selama ...................... Menit

dan nyaman

TD : ...............mmHg

anastesi

pasien cidera tidak terjadi

Jaga posisi immobile

RR : ...............x/mnt

kriteria hasil :

Ubah tempat atau

keseimbangan cairan

SB: ...............C

1. selama operasi tidak

atur posisi pasien untuk

dan mencegah

Selamaoperasi tidak bangun / tenang

meningkatkan fungsi

komplikasi

Pasien sadar setelah anastesi selesai

bangun/ tenang
2. Pasien sadar setelah

.......................

anastesi selesai
3. Pasien aman tidak jatuh
4. Pasien kooperatif
5. Pasien mampu melakukan
gerakan yang bertujuan
6. Pasien mampu bergerak
dan berkomunikasi
7. Tanda-tanda vital dalam
batas normal

Tempatkan klien pada

Evaluasi
Implementasi

Gelisah

N : ................x/mnt

Setelah di lakukan

Perencanaan
Intervensi

fisiologis dan psikologis


Cegah resiko injuri/ jatuh
Pasang pengaman
tempat tidur
Pantau penggunaan obat
Anastesi dan efeknya
Dampingi pasien selama
belum sadar penuh

pasienn
Memasang
pengaman tempat
Menjaga
O:

Memantau vital

Pasien kooperatif

sign

Pasien aman tidak jatuh

Vital Sign :
TD : ..............mmHg
RR : ..............x/mnt
SB : .............. C
N : ..............x/mnt

Memantau gejala
mual dan muntah
Memantau turgor
kulit
Memantau intae
dan output cairan

A:

dan rangsang untuk

Masalah teratasi

memulihkan kesadaran

Masalah teratasi sebagian


Masalah belum teratasi

P:

Tempatkan klien pada brankart yang a


dan nyaman
Jaga posisi immobile

Ubah tempat atau atur posisi pasien u


meningkatkan fungsi fisiologis
Cegah resiko injuri/ jatuh
pasang pengaman tempat tidur
Pantau penggunaan obat
Anastesi dan efeknya
Dampingi pasien selama
belum sadar penuh
dan rangsang untuk
memulihkan kesadaran

RSUD GENTENG
Jl. Hasanudin 98
Genteng - Banyuwangi
Tep. 0333-845839

PERAWATAN POST OPERATIF


Evaluasi

...........................................
...........................................
...........................................

Selamaoperasi tidak bangun / tenang


Pasien sadar setelah anastesi selesai

Pasien aman tidak jatuh

Vital Sign :
TD : ..............mmHg
RR : ..............x/mnt
SB : .............. C
N : ..............x/mnt

Masalah teratasi sebagian


Masalah belum teratasi

Tempatkan klien pada brankart yang aman

Jaga posisi immobile


Ubah tempat atau atur posisi pasien untuk
meningkatkan fungsi fisiologis
Cegah resiko injuri/ jatuh
pasang pengaman tempat tidur
Pantau penggunaan obat
Anastesi dan efeknya
Dampingi pasien selama
belum sadar penuh
dan rangsang untuk
memulihkan kesadaran

RM 9

RSUD GENTENG
Jl. Sultan Hasanudin 98
Genteng - Banyuwangi
Tep. 0333-845839
OK OK

Nama Pasien
Tanggal lahir
No RM
No Ruang / Bed
Instalasi

:
:
:
:
:

SERAH TERIMA SETELAH OPERASI


Keadaan umum pasien :
Kesadaran
Sistem pernafasan
Tanda-tanda vital

Sadar / CM
Setengah sadar
Belum sadar
..................................
TD : ............. mmHg
N : ............x/mnt
R : ............x/mnt
T : ............C
Perdarahan
:........................cc
Drain
:
Tidak
Ya ..................
Buah di .................
Infus
..........................................................................
:
YANG DISERAHKAN KE BANGSAL :
RM
Sudah lengkap
Persetujuan Operasi
:
Sudah
Foto Rontgen
: ........................... Lembar
EKG
Ya
Tidak : ......................Lembar Expertised :
USG
Ya
Tidak : ......................Lembar Expertised :
Catatan Anastesi
:
Sudah lengkap
Darah . Gol
............................................jml ....................
Lain - lain
......................................................................
General Anastesi (GA)
Regional Anastesi (RA)
ADRETE SCORE
Nilai
BROMAGE SCALE
Aktifitas
Mampumenggerakkan empat ekstremitas
2
Gerakan penuh dari tumgkai
Mampu mrnggerakkan dua ekstremitas
1
Tidak mampu menggerakkan ekstremitas
0
Respirasi
Mampu nafas dan batuk
2
Tidak mampu untuk mengekstensi tungkai
Sesak atau pernafasan terbatas
1
Henti nafas
0
Tekanan darah
Berubah sampai 20% dari pra bedah
2
Tidak mampu memfleksi tungkai
Berubah 20% - 50 % dari prabedah
1
Berubah > 50% dari pra bedah
0
Kesadaran
Sadar baik dan orientasi baik
2
Tidak mampu memfleksi pergelangan kaki
Sadar setelah di panggil
1
Tidak ada tanggapan terhadap rangsangan
0
Warna Kulit
Kemerahan
2
Pucat
1
Sianosis
0
JIKA BROMAGE SCALE < 2, PASIEN DAPAT
Nilai total ..............
RUANGAN
JIKA JUMLAH NILAI > 8, PASIEN DAPAT DI PINDAHKAN KE
Banyuwangi, .............................................20 .
RUANGAN
Yang menyerahkan
:
:

Catatan tambahan penyerahan hasil operasi (jika ada) :


Jenis hasil operasi :
Jaringan tubuh : .................................
Bukan Jaringan tubuh : .................................
Penerima hasil operasi

...................................
Nama & Ttd

......................................
Nama & Ttd Perawat anastesi
Yang menerima

......................................
Nama & Ttd Perawat anastesi

RM 9

m sadar

onal Anastesi (RA)


GE SCALE

kstensi tungkai

gelangan kaki

Nilai
0

Nilai Total .............

< 2, PASIEN DAPAT DIPINDAH KE


RUANGAN
............................20 .....
yerahkan

...................
wat anastesi

nerima

...................
wat anastesi