Obat Umum

1.
DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR
KELAS
TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

1.1
ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
15 tab/kasus
1. tablet 500 mg
2 Fenilbutason
1. tablet salut 200 mg
3 Ibuprofen
1. tablet 200 mg
2. tablet/kapsul 400 mg
Asetosal
Phap
143,00
Phenylbutazon
Fenilbutazon
Erla
Phap
78,00
80,00
Ibuprofen
Ibuprofen
Ibuprofen
Yari
Infa
Phap
88,00
100,00
100,00
Ibuprofen
Ibuprofen
Dolofen F
Ifen
Phyt
Phap
Temp
Kalb
120,00
150,00
345,00
345,00
3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml
1 btl/kasus
Ibuprofen
Infa
3.400,00
1 btl/kasus
Ibufenz
Kalb
4.400,00
1 btl/kasus
Ibuprofen
Infa
4.400,00
15 tab/kasus
Fytogin
Antalgin
Antalgin
Phyt
Mari
Infa
109,00
113,30
125,00
2. injeksi 250 mg/ml
3 amp/hari
Antalgin
Novalgin
Luca
Aven
1.760,00
6.147,00
3. injeksi 500 mg/ ml
3 amp/hari
Novaldo
Yari
6.710,00
Nalgesik
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Lanamol
Phyt
Mari
Bern
Infa
Land
72,00
82,50
90,00
90,00
95,00
Paracetamol
Paracetamol
Paracetamol
Omegrip
Nufadol
Phyt
Bern
Luca
Muti
Nufa
1.500,00
1.800,00
1.800,00
2.100,00
2.200,00
4 Metampiron
1. tablet 500 mg
5 Parasetamol
1. tablet 500 mg
2 btl/kasus
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
5 Parasetamol
3. drop 100 mg/ml
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Paracetamol
Turpan drop
Fasidol Drop
Infa
Cors
Ifar
4.800,00
7.500,00
7.500,00
Asam Mefenamat
Aptk
100,00
2. kapsul 500 mg
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Grafamic
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Asam Mefenamat
Corstanal
Camistan
Omestan
Phyt
Land
Graf
Bern
Infa
Phap
Cors
Luca
Muti
100,00
115,00
127,00
130,00
130,00
130,00
130,00
130,00
130,00
3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml
Omestan
Pondex
Muti
Dexa
6.000,00
8.000,00
Tramadol
Trunal
Tramadol
Tramadol
Tramadol
Tramadol
Corsadol
Dolgesik 50
Otto
Dexa
Infa
Kifa
Yari
Bern
Cors
Mers
220,00
240,00
250,00
250,00
250,00
250,00
250,00
250,00
Asam Mefenamat
1. kapsul 250 mg
7 Tramadol
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif
1. kapsul 50 mg
10 kaps/ 3 hari
2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml
5 amp/hari
Simatral
Ethi
3.740,00
5 amp/hari
Camigesic
Dolgesik
Kamadol
Tidol
Tragesik
Tramadol
Luca
Mers
Kifa
Clar
Dank
Bern
2.500,00
2.500,00
2.500,00
2.500,00
2.500,00
2.500,00

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
8 Ketorolac Tromethamine
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif
1. tablet 10 mg
1.2
Bern
Nove
Prat
2.200,00
2.200,00
2.200,00
9 amp/hari
Ketorolac
Ketorolac Tromethamine
Ketorolac
Ketorolac
Farpain 10
Ketorolac
Ketorolac
Ketrobat 10
Scelto
Torasic 10
Infa
Hexp
Nove
Bern
Prat
Otto
Phap
Intr
Phar
Dank
4.500,00
5.150,00
7.500,00
7.560,00
7.700,00
7.800,00
7.800,00
8.250,00
8.250,00
8.250,00
3 amp/hari
Ketorolac
Ketorolac
Ketorolac Tromethamine
Ketorolac
Ketorolac 30
K-Pain
Ketorolac
Ketorolac 30 (OGB)
Latrol
Painrel
Torasic
Infa
Bern
Hexp
Nove
Soho
Dava
Phap
Otto
Dexa
Finu
Kalb
5.500,00
6.500,00
6.650,00
6.750,00
7.750,00
7.898,00
7.900,00
7.900,00
8.000,00
8.000,00
8.000,00
Na diklofenak
Atranac
Renadinac 25
Phap
Cors
Prat
99,00
99,00
105,00
Gratheos 50
Na diklofenak
Atranac
Kemoren
Renadinac 50
Tirmaclo 50
Graf
Phap
Cors
Phyt
Prat
Mers
107,50
108,00
110,00
120,00
120,00
120,00
Ketoprofen
Ketoprofen
Remapro 50
Kaltrofen
Bern
Hexp
Mers
Kalb
255,00
260,00
270,00
275,00
Ketoprofen
Ketoprofen
Ketoprofen
Bern
Hexp
Dexa
680,00
680,00
690,00
ANTIINFLAMASI NON STEROID

1 Diklofenak Natrium
1. tablet 25 mg
2. tablet 50 mg
Ketorolac
Ketorolac
Farpain
Ketoprofen
1. tablet 50 mg
2. tablet 100 mg

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
2 Ketoprofen
2. tablet 100 mg
2. tablet 15 mg
690,00
690,00
695,00
700,00
700,00
Ketoprofen
Ketoprofen
Ketoprofen
Hexp
Bern
Nove
3.470,00
4.000,00
4.400,00
6 supp/kasus
Nazovel
Hextrofen
Profika
Protofen
Kaltrofen
Ketros
Profecom
Profenid
Pronalges
Nove
Finu
Ikap
Kifa
Kalb
Phar
Comb
Aven
Dexa
4.200,00
4.300,00
4.390,00
4.390,00
4.500,00
4.500,00
4.500,00
4.500,00
4.500,00
30 tab/bulan
Meloxicam
Cameloc
Meloxicam
Velcox
Meloxicam
Meloxicam
Meloxicam
Artrilox
Mexpharm
Infa
Dexa
Kifa
Nove
Bern
Otto
Yari
Comb
Dank
460,00
460,00
470,00
470,00
480,00
480,00
480,00
500,00
500,00
30 tab/bulan
Meloxicam
Meloxicam
Velcox
Meloxicam
Meloxicam
Meloxicam
Meloxicam
Flasicox
Rhemacox
Cameloc
Bern
Infa
Nove
Erli
Kifa
Otto
Mdkn
Ifars
Acta
Dexa
550,00
550,00
550,00
560,00
560,00
560,00
565,00
575,00
580,00
600,00
Relox
Movi-cox
Yari
Boeh
19.800,00
29.814,00
Mexpharm
Dank
8.470,00
3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul
4. suppositoria 15 mg
HARGA
SATUAN
Nove
Otto
Finu
Kalb
Ikap
Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar
3 Meloxicam
1. tablet 7,5 mg
KODE
PABRIK
Ketoprofen
Ketoprofen OGB
Hextrofen
Kaltrofen
Profika-E 100
3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml
NAMA DAGANG
10 supp/kasus
Untuk nyeri post operatif

NOMOR
KELAS
TERAPI
1.3

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
ANTIPIRAI
1 Allopurinol
1. tablet 100 mg
90 tab./bln
Allopurinol
Allopurinol
Allopurinol
Linogra
Merzaluric
Omeric
Sinoric 100
Land
Bern
Hexp
Graf
Mari
Muti
Mers
95,00
100,00
100,00
105,00
105,00
105,00
105,00
2. tablet 300 mg
30 tab./bln
Allopurinol
Merzaluric
Allopurinol
Omeric
Sinoric 300
Hexp
Mari
Bern
Muti
Mers
215,00
215,00
220,00
230,00
230,00
Probenid
Dexa
1.400,00
Piroxicam
Piroxicam
Graf
Nove
60,00
70,00
Piroksikam
Piroxicam
Piroxicam
Denicam
Omeretik
Kifa
Yari
Graf
Erli
Muti
88,50
89,00
90,00
110,00
110,00
2 Probenesid
1. tablet FC 500 mg
3 Piroxicam
Untuk artritis berat
1. tablet 10 mg
2. kapsul/tablet 20 mg
30 tab./bln
Max 7 hr
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih
diperlukan
dilanjutkan
dengan
dosis
maintenance 10 mg atau obat artritis lain.
PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
2 - ANESTETIK
2.1
UMUM
1 Midazolam
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi
dan maintenance selama anestesi umum
1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml
3 amp/kasus
Hipnoz
Fortanest
Miloz
Sedacum
Phar
Kalb
Nove
Dexa
6.820,00
7.200,00
7.200,00
7.200,00
2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml
1 amp/kasus
Hipnoz
Midazolam Hameln
Fortanest
Miloz
Sedacum
Phar
Comb
Kalb
Nove
Dexa
15.500,00
15.600,00
16.800,00
16.800,00
16.800,00

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1 Deksametason
1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml
4 amp/hari
Deksametason
Aptk
2.000,00
2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium

Fosfat), amp @ 1 ml
5 amp/hari
Kalmethasone
Kalb
2.175,00
3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium

Fosfat), amp @ 1 ml
4 amp/hari
Deksametason
Dexamethasone
Deksametason
Kalmethasone
Phap
Infa
Luca
Kalb
1.500,00
1.780,00
2.200,00
2.200,00
Difenhidramin
Phap
800,00
Epinefrine
Ethi
1.750,00
CTM
CTM
Glob
Mari
16,00
19,00
Gabiten
Omecidal
Interhistin
Ifar
Muti
Intr
280,00
300,00
305,00
Loratadine
Loratadin
Loratadine
Loratadine
Allohex
Cronitin
Land
Nove
Infa
Hexp
Dank
Glob
250,00
250,00
260,00
270,00
560,00
682,00
Karbo Adsorben
Aptk
180,00
2 Magnesium Sulfat
1. serbuk, ktg 30 gr
Magnesium Sulfat
Aptk
1.130,00
3 Kalsium Glukonat
1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml
Ca Gluconas
Ethi
7.820,00
4 Natrium Tiosulfat
1. inj. 25 %, amp @ 10 ml
Natrium Tiosulfat
Aptk
1.650,00
2 Difenhidramin
1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml
3 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.
@ 1 ml.
4 Klorfeniramin
1. tab 4 mg (Hidrogren maleat)
5 Mebhidrolin Napadisilat
1. tab 50 mg
6 Loratadine
Tidak untuk jangka panjang
1. Kaplet 10 mg
1 tab/hari, maks 5
hari
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.1
UMUM
1 Karbo Adsorben
1. tab 0,5 gr

NOMOR
KELAS
TERAPI
4.2

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
KHUSUS
1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi
1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml.
20 vial/minggu
Desferal
Nova
108.000,00
20-30 mg / kg
BB/hari
Exjade
Nova
108.000,00
1.tab 500 mg
75-100
mg/kg/BB/hari
Ferriprox FCT
Quam
25.300,00
2. Oral Solution 100 mg/ml

- btl. 500 ml
1 botol/kasus
Ferriprox
Quam
2.600.000,00
Uromitexan
Tmin
75.000,00
Nokoba
Prat
77.000,00
Comb
Tmin
13.000,00
13.000,00
Diazepam
Valdimex
Infa
Mers
40,00
245,00
2 Deferasiroks
1. tab 250 mg
3 Deferiprone
4 Mesna
Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid
dosis tinggi dan ifosfamid
1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml
20 amp/seri atau
sesuai dengan dosis
Ifosfamid
5 Naloxone HCl
Tidak boleh digunakan untuk depresi
pernapasan yang bukan disebabkan oleh
morfin/opioid
1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml

6 Neostigmine
1. inj 0.5 mg/ml
Neostigmin Hameln
Prostigmin
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

5.1
ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1 Diazepam
Hanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis
kejang
1. tab. 5 mg
2. inj. 10 mg / 2ml
10 amp/kasus
Diazepam
Stesolid
Valdimex
Infa
Acta
Mers
2.368,00
4.000,00
4.200,00
3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml
2 tube/hari, bila
kejang
Stesolid Rectal
Trazep
Acta
Prat
14.500,00
15.400,00
4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml
2 tube/hari, bila
kejang
Stesolid Rectal
Trazep
Acta
Prat
21.000,00
21.500,00

NOMOR
KELAS
TERAPI

2 Fenitoin Na.
1. kaps.100 mg
2. inj 100 mg/2 ml

Untuk status konvulsivus
3. inj 250 mg/5 ml
PERESEPAN
MAKSIMAL
90 kap./bln
Dosis awal 10
amp, dilanjutkan
dengan
maintenance
4 amp/hari
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Phenytoin
Kutoin
Zentropil
Ikap
Mers
Luca
210,00
220,00
230,00
Natrium phenytoin
Kutoin
Ikap
Mers
24.000,00
24.000,00
Dilantin
Pfiz
110.572,00
Fenobarbital
Fenobarbital
Kifa
Infa
26,00
45,00
Phental 200
Sibital
Comb
Mers
5.800,00
6.000,00
Untuk status konvulsivus
3 Fenobarbital
1. tab.30 mg
2. inj. 200mg/2ml
40 mg/kg/BB
4 Natrium Valproat
Untuk epilepsi umum (general epilepsy)
1. tab 250 mg
60 tab./bln
Depakote ER
Abbt
2.823,00
90 tab./bln
Depakote
Abbt
4.278,00
60 tab./bln
Depakote ER
Abbt
5.589,00
Depakene
Abbt
72.990,00
Topamax
John
2.844,00
Carbamazepine
Bamgetol
Infa
Mers
246,00
256,00
1. kapsul 100 mg
Gabexal
Alpentin
Sand
Acta
2.400,00
3.000,00
2. kapsul 300 mg
Alpentin
Nopantin
Nepatic
Sipentin 300
Gabexal
Acta
Comb
Dank
Mers
Sand
3.000,00
3.000,00
3.000,00
3.300,00
3.900,00
2. tab 500 mg
3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml
5 btl./bln
5 Topiramate
- Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang
tidak terkendali
- Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit
kepala
1. tab 25 mg
5.2
ANTI NYERI PADA SARAF

1 Karbamazepin
1. tab.200 mg
2 Gabapentin
Hanya untuk kasus neuropatic pain

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
6 - ANTIINFEKSI
6.1
6.1.1
ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
1. tab 400 mg
Albendazole
Albendazole
Kifa
Infa
274,00
300,00
Mebendazol
Aptk
324,00
Pirantel
1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat)
Pyrantel
Kifa
275,00
2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat)
Pirantel Pamoat
Aptk
240,00
Dietilkarbamazin
Aptk
125,00
Amoxicillin
Amoxycillin
Infa
Kifa
260,00
260,00
2 Mebendazol
1. tab. 500 mg
3
6.1.2
6.2
6.2.1
ANTIFILARIA
1 Dietilkarbamazin
1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat)
ANTIBAKTERI
BETA LAKTAM
1 Amoksisilin Anhidrat
1. kaps 250 mg
2. tab scored/kaplet 500 mg
Amoxicillin
PharmaMox
Kemocillin 500
Amoxicillin
Amoxcillin
Amoxycillin
Mokbios 500
Corsamox
Camoksil
Dexymox
Medimox
Omemox
Wiamox
Plab
Plab
Phyt
Infa
Ifar
Kifa
Mers
Cors
Luca
Dexa
Mdkn
Muti
Land
242,00
242,00
300,00
320,00
333,00
333,00
333,00
350,00
400,00
400,00
400,00
400,00
400,00
3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml
Amoxicillin
Amoxicillin
Amoxicillin
Omemox
Amoksisillin
Amoxicillin Dry Sirup
Amoksisilin Dry Syrup
Phyt
Bern
Infa
Muti
Phap
Hexp
Luca
2.500,00
3.000,00
3.000,00
3.000,00
3.100,00
3.100,00
3.327,00
4. serb inj.1.000 mg/vial
Amoksisilin
Pehamoxil
Phap
Phap
6.600,00
8.450,00

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
2 Ampisilin
1. kaps. 500 mg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Ampicillin
Ampicillin
Kemocil 500
Ampicillin
Ampicillin
Plab
Kifa
Phyt
Infa
Muti
242,00
305,00
305,00
340,00
350,00
Ampiciln
Phyt
2.500,00
3. serb inj.1.000 mg/vial
Viccillin
Kalpicilin
Penbiotic
Meiji
Kalb
Bern
3.712,00
4.000,00
4.000,00
Fenocin
Acta
220,00
2. tab 250 mg.(sbg.garam K)
Fenoksimetil Penisilin
Phap
234,00
Fenoksimetil Penisilin
Phap
415,00
Procaine Penisillin-G
Crystal Meiji
Meij
6.545,00
5 Benzatin Penisilin
1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml
Benzatin Penisilin
Phap
7.000,00
2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml
Benzatin Penisilin
Phap
10.000,00
1. inj. 500 mg
Meropenem
Tripenem
Merobat
Merofen
Meronem
Ronem
Bern
Dexa
Intr
Dank
Asca
Prat
130.000,00
142.000,00
145.000,00
145.000,00
148.500,00
148.500,00
2. inj. 1000 mg
Meropenem
Merobat
Merofen
Rindonem
Tripenem
Bern
Intr
Dank
Yari
Dexa
145.000,00
185.000,00
185.000,00
185.000,00
185.000,00
3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)

4 Prokain Benzil Penisilin

1. serb. inj. 3 juta I.U/vial,
6 Meropenem
1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:
10 hari
- Infeksi berat appendicitis dengan

peritonitis
- Infeksi meningitis berat kecuali yang
disebabkan oleh Streptococcus
2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur
10

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
7 Cefazolin
Untuk profilaksis pada bedah
1. inj. 1 gram
6.2.2
Selama 24 jam
TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCL
1. kaps 500 mg
2 Oksitetrasiklin HCl.
1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml.
3 Doksisiklin
1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl)
6.2.3
KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
1.kaps. 250 mg
2.susp.125 mg/5 ml
(sbg.Palmitat), btl. 60 ml.
Cefazolin
Evalin
Dexa
Ethi
16.000,00
39.325,00
Camicycline
Farsyclin Forte
Luca
Ifar
310,00
350,00
Terramycin
Oxybiotic
Pfiz
Bern
4.590,00
4.600,00
Doxycycline
Doxacin
Dohixat
Infa
Otto
Ifar
230,00
305,00
310,00
Chloramphenicol
Chloramphenicol
Camicetine
Lanacetine
Phap
Kifa
Luca
Land
150,00
164,00
220,00
220,00
Kloramfenikol
Camicetine
Chloracol
Phyt
Luca
Ifar
2.950,00
3.600,00
3.600,00
Chlorbiotic
Chloramex
Bern
Acta
7.500,00
7.600,00
Kotrimoxazole Pediatrik
Kotrimoxazole Pediatrik
Phyt
Phap
50,00
70,00
Cotrimoxazole
Bern
3.000,00
3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na.

Suksinat), vial @ 10 ml
Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
6.2.4
KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100 mg.
b. Trimetoprim 20 mg.
1. tab.
2. sir btl. 60 ml
11

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
2 Kotrimoksazol (Pediatrik)
Kombinasi tiap 5 ml suspensi :
1. sir btl. 60 ml.
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Kemocid
Cotrimosazole
Omegtrim
Fasiprim
Sultrimmix
Phyt
Phap
Muti
Ifar
Bern
2.150,00
2.200,00
2.300,00
2.750,00
2.750,00
Kemotrim
Pehatrim
Wiatrim
Graprima
Omegtrim
Ottoprim
Sultrimmix
Phyt
Phap
Land
Graf
Muti
Otto
Bern
110,00
145,00
150,00
155,00
160,00
160,00
160,00
Cotrimoxazole
Sultrimmix DS
Fasiprim Forte
Graprima Forte
Ottoprim Forte
Pehatrim Forte
Bern
Bern
Ifar
Graf
Otto
Phap
250,00
250,00
280,00
285,00
285,00
285,00
Erythromycin
Trovilon
Infa
Ifar
390,00
500,00
2. tab 500 mg
Erythromycin
Yari
690,00
3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil

Suksinat), btl 60 ml
Kemothrocin
Erythromycin
Phyt
Infa
6.600,00
7.500,00
Spiramisin
Rofacin
Sorov
Nove
Cors
Soho
1.200,00
1.250,00
1.250,00
3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)

Kombinasi :
1. tab.
4 Kotrimoksazol Forte
Kombinasi :
1. tab.
6.2.5
NAMA DAGANG
MAKROLID
1 Eritromisin
1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)
2 Spiramisin
1. tab 500 mg
12

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
3 Klindamisin
1. kaps. 150 mg
2. kaps. 300 mg
4 Roxithromycin
1. tab 150 mg
2. tab 300 mg
5 Azithromycin
1. tab 250 mg
2. tab 500 mg
6.2.6
AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @
2 ml
2 Streptomisin
1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat)
2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat)
3 Kanamisin
1.kaps 250 mg
2.inj 1000 mg/vial
13
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Clindamycin
Clindamycin
Clindamycin
Clindamycin
Dacin 150
Lindan
Bern
Dexa
Nove
Infa
Mers
Cors
375,00
375,00
375,00
375,00
380,00
380,00
Clindamycin
Clindamycin
Clindamycin
Daclin
Dacin 300
Lindan
Milorin
Dexa
Infa
Nove
Temp
Mers
Cors
Ifar
600,00
600,00
600,00
630,00
640,00
640,00
640,00
Ixor
Simacron
Sitro 150
Rulid
Soho
Temp
Intr
Aven
1.900,00
2.000,00
2.000,00
2.300,00
Sitro 300
Intr
4.400,00
Zicho 250
Zycin
Nich
Intr
7.000,00
7.500,00
Azitromycin
Trozin
Binozyt
Zycin 500
Kifa
Temp
Sand
Intr
7.700,00
9.900,00
10.000,00
10.000,00
Gentamycin
Timact
Ethigent
Infa
Prat
Ethi
2.900,00
2.950,00
3.187,00
Streptomycin Meiji
Meij
3.212,00
Streptomycin Meiji
Meij
9.460,00
Kanamycin Meiji
Meij
1.397,00
Kanabiotic
Bern
8.400,00

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
4 Amikasin sulfat
Untuk kasus yang sudah resisten dengan
gentamisin
6.2.7
1. Inj 250 mg, vial
Amikacin
Mikasin
Dexa
Dank
60.000,00
65.000,00
2. Inj 500 mg, vial
Amikacin
Mikasin
Dexa
Dank
100.000,00
107.000,00
Ciprofloksasin
Ciprofloksasin
Hexp
Infa
250,00
265,00
Ciprofloksasin
Ciprofloxacin
Floxifar 500
Siflox 500
Fimoflox
Floxigra 500
Omeproksil
Hexp
Bern
Ifar
Mers
Phyt
Graf
Muti
265,00
265,00
300,00
300,00
330,00
330,00
330,00
Ciprofloxacin
Ciprofloxacine
Ciprofloksasin
Glojaya
Jayacin
Civell
Ciprofloxacin
Ciprox
Floxigra
Hexiquin
Starquin
Bern
Fres
Hexp
Luca
Danp
Nove
Soho
Clar
Graf
Finu
Dexa
24.900,00
25.000,00
25.000,00
25.000,00
26.950,00
27.000,00
27.500,00
27.500,00
27.500,00
27.500,00
27.500,00
1. tab 500 mg
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levofloxacin
Kifa
Dexa
Bern
Infa
Soho
575,00
600,00
625,00
625,00
625,00
2.infus 500mg/100 ml
Levofloxacin
Levofloxasin
Zoquin
Levofloxacin
Levofloxacin
Levoxal
Tevox
Nove
Bern
Clar
Dexa
Soho
Sand
Acta
68.000,00
70.000,00
70.000,00
71.000,00
71.500,00
72.000,00
72.000,00
KUINOLON
1 Siprofloksasin
1. tab. 250 mg
2. tab. 500 mg
3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml
4 btl/hari
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
2 Levofloxacin
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada
pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan
hasil resistensi test)
14 hari
14

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
3 Ofloksasin
Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran
kemih, prostat, dan ginekologi.
6.2.8
10 hari
1. tab 200 mg
Ofloxacin
Ofloxacin
Flotavid 200
Infa
Nove
Mers
400,00
400,00
420,00
2. tab 400 mg
Ofloxacin
Ofloxacin
Grafloxin 400
Infa
Nove
Graf
700,00
700,00
710,00
Cefadroksil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil
Hexp
Bern
Plab
Dexa
Ifar
Soho
550,00
550,00
550,00
600,00
600,00
600,00
2. sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml
Cefadroxil
Cefadroksil
Cefadroxil
Cefadroxil
Cefadroxil
Bidicef
Ifar
Hexp
Bern
Infa
Land
Mdkn
6.400,00
6.500,00
6.500,00
6.600,00
6.600,00
7.350,00
3. sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml
Cefadroxil
Soho
12.000,00
Cefotaxime
Hexp
4.000,00
Cefotaxime
Cefotaxime
Cefotaxime
Cefotaxime
Infa
Dexa
Bern
Hexp
4.500,00
5.000,00
5.000,00
5.000,00
4 vial
Ceftriaxone
Ceftriaxone
Ceftriaxone
Ceftriaxone
Dexa
Bern
Hexp
Infa
5.000,00
5.000,00
5.000,00
5.000,00
10 hari
Ceftazidime
Ceftazidime
Dexa
Hexp
22.000,00
25.000,00
SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil
1. kap. 500 mg
2 Sefotaxim
1. serb.inj. 500 mg /vial
2. serb.inj. 1000 mg /vial
3 Seftriakson
1. serb. inj. 1000 mg / vial
4 Ceftazidime
Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada
pasien yang telah resisten dengan antibiotika
lain yang ada dalam DPHO (dibuktikan dengan
hasil resistensi test)
1.serb. inj. 1000 mg / vial
15

NOMOR
KELAS
TERAPI
6.2.9

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
GLIKOPEPTIDA
1 Vancomycin Hidrokhlorida
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
1. serb. inj. 500 mg / vial
Vancep
Prat
187.000,00
Targocid
Aven
374.000,00
60 tab/bln
Lazafin
Sulfasalazine
Sulfitis
Nove
Bern
Prat
1.950,00
2.000,00
2.000,00
60 tab/bln
Salofalk
Dava
4.950,00
2 Teicoplanin
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif
(dibuktikan dengan hasil kultur)
1. inj. 400 mg
6.2.10
ANTI BAKTERI LAIN

1 Sulfasalazin
Untuk colitis ulcerativa
1. tab. 500 mg
2 Mesalazine
Untuk:
- episode akut colitis ulcerativa
- colitis ulcerativa yang hipersensitif
terhadap sulfonamida
1. tab. 250 mg
6.3
6.3.1
6.3.2
ANTI INFEKSI KHUSUS

ANTILEPRA
1 Rifampisin
1. tab 300 mg
ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
1. tab 250 mg
2. tab 500 mg
2 Isoniazid
1. tab 100 mg
2. tab 300 mg
3 Pirazinamid
1. tab 500 mg
16
Rifampicin
Infa
400,00
Tibitol
Etambutol
Mers
Mari
315,00
315,00
Ethambutol
Corsabutol
Tibigon
Tibitol
Ethambutol
Bern
Cors
Hexp
Mers
Infa
435,00
435,00
435,00
435,00
450,00
Isoniazid
Aptk
50,00
I.N.H
Isoniazide
Kifa
Infa
92,00
139,00
Pyrazinamide
Corsazinamide
Infa
Cors
200,00
220,00

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
4 Rifampisin
1. tab 300 mg
Rifampicin
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Infa
400,00
2. tab 450 mg
Rifampicin
Rifampisin
Rifabiotic
Merimac 450
Hexp
Bern
Bern
Mers
450,00
450,00
460,00
500,00
3. tab 600 mg
Rifampicin
Rifampisin
Rifabiotic
Merimac 600
Hexp
Bern
Bern
Mers
600,00
600,00
650,00
900,00
Rimstar 4FDC
Sand
5.000,00
Griseofulvin
Omefulvin
Infa
Muti
195,00
290,00
Omefulvin
Rexavin
Muti
Ifar
880,00
880,00
Ketokonazol
Tokasid
Omegzole
Mycazol
Solinfec
Hexp
Graf
Muti
Erli
Ifar
330,00
400,00
470,00
475,00
475,00
2 tube/kasus
Mycazol
Sporrex
Zoloral
Erli
Temp
Ikap
2.700,00
3.100,00
3.100,00
30 tab/bulan
Nistatin tsg
Phap
550,00
5 Kombinasi :
a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pyrazinamide 400 mg
d. Ethambutol 275 mg
1. tab
6.4
NAMA DAGANG
15 mg/kg BB,
maks selama 2
bulan pertama
ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
1. tab. 125 mg
2. tab 500 mg
2 Ketokonazol
1. tab 200 mg
2. krim 2%, 10 gr
3 Nistatin
1. tab salut 500.000 IU
2. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml.
1 btl/kasus
Enystin
Dank
19.800,00
3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml.
1 btl/kasus
Cazetin
Ifar
16.800,00
4. tab vagina 100.000 IU
10 tab/kasus
17
Nistatin Vaginal
Phap
345,00

NOMOR
KELAS
TERAPI

4 Polikresulen (Kondensasi metakresol
sulfonat & metanal)
1. supp. vaginal 90 mg
PERESEPAN
MAKSIMAL
10 supp/kasus
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Albothyl
Phar
15.000,00
5 Boraks Gliserin
1. cairan 5%, btl. 10 ml.
Boraks Gliserin
Aptk
2.000,00
6 Gentian Violet
1. larutan 1 % botol 10 ml
Gentian Violet
Aptk
1.500,00
Fluconazole
Kifluzol
Kifa
Kifa
18.700,00
20.000,00
Fluconazol
Fluconazole
Fluconazole
Cryptal
Fluxar
Diflucan
Zemyc
Nove
Bern
Land
Prat
Nove
Pfiz
Phar
89.000,00
90.000,00
90.000,00
110.000,00
110.000,00
125.000,00
125.000,00
Metronidazole
Metronidazole
Metronidazole
Phyt
Phap
Kifa
90,00
118,00
123,50
2. tab 500 mg
Metronidazole
Metronidazole
Metronidazol
Grafazol
Omenizol
Phyt
Bern
Kifa
Graf
Muti
116,00
170,00
170,00
170,00
170,00
3. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml
Farizol
Omenizol
Ifar
Muti
4.000,00
4.000,00
Novamet
Metronidazol
Diazole
Metronidazole
Clar
Fres
Bbmi
Bern
6.990,00
7.700,00
8.000,00
8.000,00
Vagizolovula
Vagistin
Kifa
Comb
5.324,00
5.900,00
7 Fluconazol
Untuk kandidiasis sistemik
1. kaps 150 mg
2. inj. 200 mg/100 ml
6.5
6.5.1
7 vial/hari
ANTIPROTOZOA
ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS
1 Metronidazol
1. tab 250 mg
4. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml
3 btl/hari
5. ovula 500 mg
18

NOMOR
KELAS
TERAPI
6.5.2

PERESEPAN
MAKSIMAL
ANTIMALARIA
1 Antimalaria DOEN
Kombinasi :
a.Pirimetamin 25mg
b.Sulfadoksin 500mg
1. tab
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Komb : Sulfadoxine +
Pyrimethamine
Plasmodin
Kifa
473,00
Ifar
625,00
Kuinin
Aptk
350,00
Primakuin
Phap
110,00
Coartem
Nova
3.700,00
Artem
Mmbi
23.466,67
Acyclovir
Zorel
Acyclovir
Acyclovir
Acyclovir
Acyclovir
Acifar
Danovir
Hexp
Dexa
Infa
Kifa
Nove
Yari
Ifar
Dank
240,00
240,00
275,00
275,00
275,00
275,00
275,00
280,00
2. tab. Scored 400 mg
Acyclovir
Acyclovir
Acyclovir
Zorel
Acifar 400
Lovires 400
Poviral
Acyclovir
Hexp
Infa
Kifa
Dexa
Ifar
Graf
Kalb
Nove
345,00
350,00
350,00
350,00
390,00
390,00
390,00
400,00
3. krim 5%, tube 5 gram
Acyclovir
Acyclovir
Infa
Kifa
2.100,00
2.100,00
4. krim 5%, tube 10 gram
Scanovir
Temp
3.975,00
2 Kuinin
Untuk malaria cerebral
1. tab. 200 mg
3 Primakuin
1. tab 15 mg (sbg. Fosfat)
4 Kombinasi:
a. Artemether 20 mg.
b. Lumefantrine 120 mg
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
1. tab
24 tab/kasus
5 Artemether
1. inj. 80 mg
6.6
6.6.1
ANTI VIRUS
ANTI HERPES
1 Asiklovir
1. tab. Scored 200 mg
19

NOMOR
KELAS
TERAPI
6.6.2

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
ANTI HEPATITIS
1 Pegylated Interferon a-2a.
Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan
Pemeriksaan HCV-RNA dan Genotip serta
Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan dengan
antivirus dengan ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama
24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan
selama 48 minggu
(SE Direksi No. 2779/II.1/0410 tentang
Kesepakatan
Bersama
PPHI
dan
PT Askes (Persero))
1. Prefilled Syringe 180 mcg.
Pegasys
Roch
1.747.508
2. Prefilled Syringe 135 mcg.
Pegasys
Roch
1.724.504
Ribavirin
1. tab 200 mg
Copegus
Roch
dijamin
PT Roche
Sebivo
Nova
40.000,00
3 TC HBV
Glax
14.760,00
Ericaf
Temp
2.500,00
Trihexyphenidyl
Hexymer
Yari
Mers
40,00
80,00
2 Telbivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes
(Persero))
1. tab 600 mg
3 Lamivudin
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan
Pemeriksaan HBV-DNA.
Kesepakatan Bersama PPHI dan PT Askes
(Persero))
1. tab 100 mg
7 - ANTIMIGREN
1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut
1. tab. 1 mg.(tartrat)
8 tab/minggu
8 - ANTIPARKINSON
1 Triheksifenidil HCl.
1. tab. 2 mg
20

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Kombinasi :
a. Levodopa 100 mg,
b. Benzerasid 25 mg.
1. kaps
180 kaps/bln
Levoben
Leparson
Pardoz
Levazide
Madopar
Mers
Dexa
Kalb
Pyri
Roch
1.974,00
2.100,00
2.100,00
2.200,00
2.350,00
3 Pramipexole HCl
1. tab 0,375 mg
30 tab/bulan
Sifrol ER
Boeh
10.800,00
30 tab/bulan
Sifrol ER
Boeh
19.000,00
90 tab/bln
Stalevo
Nova
11.000,00
120 tab/bln
Mestinon
Tmin
6.700,00
Anemolat
Phap
110,00
Ferrosus Sulphate
Kifa
20,00
Vitamin B12
Glocyan
Mari
Glob
15,00
19,00
Vitamin B12
Vitamin B12
Bern
Luca
800,00
1.350,00
Rinofer
Venofer
Nefrofer
Yari
Comb
Kalb
76.450,00
85.000,00
85.000,00
2. tab 0,750 mg
4
Kombinasi :
a. Levodopa 100 mg
b. Carbidopa 25 mg
c. Entecapone 200 mg
1. tab
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine
1. tab 60 mg
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1
ANTIANEMI
1 Asam Folat
1. tab 1 mg
2 Besi (II) Sulfat. 7H2O
1. tab salut 300 mg
3 Sianokobalamin (Vitamin B12)
1. tab 50 mcg
2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml
4 Low Molecule Iron (III) Sucrose

Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10
g/dL dan defisiensi zat besi.
1. inj. amp 100 mg/5ml
21

NOMOR
KELAS
TERAPI
10.2

PERESEPAN
MAKSIMAL
ANTIKOAGULASI
1 Fitomenadion (vitamin K)
1. tab salut 10 mg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Vitamin K
Phytomenadione
Kifa
Phap
65,00
600,00
Vitamin K
Phytomenadione
Kifa
Phap
1.050,00
1.200,00
Inviclot
Prat
56.500,00
Simarc 2
Warfarin
Prat
Eisa
650,00
900,00
1. kaps/tab. 250 mg
Clonex
Kalnex
Transamin
Cors
Kalb
Ppin
530,00
545,00
545,00
2. kaps/tab. 500 mg
Clonex
Nexitra
Asam Traneksamat
Kalnex
Nexa 500
Transamin
Cors
Ifar
Bern
Kalb
Dank
Ppin
800,00
800,00
825,00
825,00
825,00
825,00
3. inj.100 mg/ 5 ml, amp
Asam Traneksamat
Nove
4.290,00
4. inj.250 mg/ 5 ml, amp.
Asam Traneksamat
Asam Traneksamat
Clonex
Transamin
Kalnex
Nexa 50
Tranexid
Soho
Bern
Cors
Ppin
Kalb
Dank
Dexa
3.000,00
3.000,00
3.070,00
3.070,00
3.150,00
3.150,00
3.150,00
5. inj.500 mg/ 5 ml, amp.
Clonex
Haemostop
Transamin
Kalnex
Nexa 100
Asam Traneksamat
Tranexid
Cors
Nove
Ppin
Kalb
Dank
Bern
Dexa
4.290,00
4.290,00
4.290,00
4.300,00
4.300,00
4.400,00
4.400,00
2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml.
2 Heparin Natrium
1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml.
3 Warfarin
Untuk terapi trombosis
1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K)
4 Asam Traneksamat
Hanya untuk hipofibrinogenemia
22

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
5 Nadroparine Calcium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
1. injeksi syringe 0,3 ml
2 vial/hari
Fraxiparine
Glax
64.973,00
2 vial/hari
Fraxiparine
Glax
79.968,00
2 vial/hari
Fraxiparine
Glax
113.954,00
1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml
2 vial/hari
Lovenox
Aven
53.000,00
2 vial/hari
Lovenox
Aven
93.500,00
2 vial/hari
Lovenox
Aven
132.000,00
2 vial/hari
Arixtra
Glax
292.000,00
30 tab, pasca
operasi
Xarelto
Bayr
36.000,00
1. kaps 75 mg
60 tab, pasca
operasi
Pradaxa
Boeh
18.500,00
2. kaps 110 mg
60 tab, pasca
operasi
Pradaxa
Boeh
18.500,00
6 Enoxaparine Sodium
"Bahan dasar terbuat dari babi"
7 Fondaparinux
1. inj 2,5 mg
8 Rivaroxaban
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism)
dan
DVT
(Deep
Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement
1. tab 10 mg
9 Dabigatran Etexilate
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo
Embolism)
dan
DVT
(Deep
Vein
Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement
23

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN
NAMA DAGANG
KELAS
MAKSIMAL
TERAPI
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN
11.1
HARGA
SATUAN
ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida
1. cairan 3%, btl 10 ml
Hidrogen Peroksida
Aptk
3.200,00
2 Kalium Permanganat
1. serb. 5 gr
Kalium Permanganat
Aptk
5.000,00
Iodine Povidon
Iodine Povidon
Povidon Iodine
Kifa
Luca
Nufa
1.900,00
2.500,00
2.500,00
Iodine Povidon
Septika
Kifa
Ikap
3.300,00
4.000,00
Rivanol
Ikap
3.300,00
Alkohol
Nufa
2.650,00
Lorinid Mite
Acta
1.100,00
Gralixa
Furosemide
Graf
Infa
77,00
91,00
2. inj. 10 mg/ml
Farsix
Furosemid
Prat
Infa
1.430,00
1.840,00
3. inj. 20 mg/ampul
Edemin
Impugan
Ikap
Acta
2.450,00
2.500,00
Hidroklorotiazid
Kifa
25,00
Infusan M20
Mannitol
Otsu Manitol 20
Sanb
Finu
Otsu
39.000,00
39.000,00
39.500,00
3 Povidon Jodida (Iodium Povidon)

1. larutan 10 %, btl 30 ml
2. larutan 10 %, btl 60 ml
11.2
KODE
PABRIK
DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
1. lar. 0,1 % btl 200 ml
2
Etanol 70 %
1. btl 100 ml
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH

12.1
DIURETIK
1 Amilorid HCl
1. tab 2,5 mg
30 tab/bulan
2 Furosemid
1. tab 40 mg
3 Hidroklorotiazid (HCT)
1. tab 25 mg
4 Manitol
1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml
2 btl/hari
24

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
5 Spironolakton
1. tab. 25 mg
2. tab. 2 mg
2 Doxasozin Mesylate
1. tab 1 mg
2. tab 2 mg
345,00
350,00
500,00
500,00
Spironolacton
Spironolacton
Spironolakton 100
Spirolactone
Carpiaton 100
Dexa
Land
Otto
Phap
Prat
1.000,00
1.000,00
1.050,00
1.647,00
1.650,00
Spironolakton 25 mg +
Thiabutazide 2,5 mg
Aptk
2.000,00
30 tab/bln
Hytrin
Hytroz
Abbt
Dexa
2.950,00
2.950,00
30 tab/bln
Hytrin
Hytroz
Abbt
Dexa
5.200,00
5.200,00
30 tab/bln
Cardura
Pfiz
3.100,00
30 tab/bln
Cardura
Pfiz
5.200,00
Avodart
Gski
8.500,00
3 Dutasteride
1. kapsul lunak 0,5 mg.
12.3
HARGA
SATUAN
Dexa
Otto
Prat
Dank
6 Kombinasi :
a. Spironolakton 25 mg
b. Thiabutazide 2,5 mg
1. tab.
OBAT UNTUK HIPERTROPI PROSTAT

1 Terazosin HCl
1. tab. 1 mg
KODE
PABRIK
Spironolacton
Spironolakton
Carpiaton
Spirola
2. tab. 100 mg
12.2
NAMA DAGANG
4 Tamsulosine
1. tab 0,2 mg
30 tab/bln
Harnal D
Aste
7.700,00
2. tab 0,4 mg
30 tab/bln
Harnal Ocas
Aste
9.100,00
Urinter
Urixin
Intr
Abbt
2.050,00
2.550,00
OBAT UNTUK ANTISEPTIK SALURAN KEMIH

1 Asam Pipemidat
28 kaps/kasus
1. kaps 400 mg
25

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK

13.1
13.1.1
ANTI DIABETIK ORAL

SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
1. tab 5 mg
Glibenklamide
Glibenclamide
Prodiabet
Padonil
Renabetic
Infa
Phap
Bern
Phap
Prat
56,00
60,00
80,00
80,00
80,00
60 tab/bln
Gored
Glicab
Glidabet
Glikamel
Glucodex
Bern
Temp
Kalb
Phar
Dexa
210,00
310,00
310,00
310,00
310,00
60 tab/bln
Diamicron MR
Serv
605,00
90 tab/bln
Glyzid
Sunt
750,00
90 tab/bln
Fordiab
Lodem
Glidiab
Glurenorm
Dank
Dexa
Soho
Boeh
1.050,00
1.100,00
1.150,00
1.400,00
5 Glimepiride
1. tab 1 mg
60 tab/bln
Glimepiride
Mepirilid
Diaversa
Mapryl
Glimepiride
Actaryl
Metrix
Solosa
Hexp
Comb
Dexa
Ikap
Bern
Acta
Kalb
Sano
450,00
450,00
485,00
490,00
500,00
500,00
500,00
500,00
2. tab 2 mg
60 tab/bln
Glimepiride
Mepirilid
Diaversa
Actaryl
Glimepiride
Mapryl
Relide 2
Solosa
Hexp
Comb
Dexa
Acta
Bern
Ikap
Prat
Sano
700,00
700,00
725,00
750,00
750,00
750,00
750,00
750,00
2 Gliclazide
1. tab. 80 mg.
2. tab. 30 mg
3 Glipizide
1. tab 5 mg
4 Glikuidon
Untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal
dan/atau hati
1. tab. 30 mg
26

NOMOR
KELAS
TERAPI
13.1.2

KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
60 tab/bln
Glimepiride
Norizec
Glimepiride
Actaryl
Solosa
Hexp
Dava
Bern
Acta
Sano
1.100,00
1.190,00
1.200,00
1.200,00
1.300,00
4. tab 4 mg
30 tab/bln
Relide 4
Glimepiride
Actaryl
Solosa
Prat
Hexp
Acta
Sano
1.450,00
1.500,00
1.600,00
1.700,00
BIGUANID
1 Metformin
1. tab. 500 mg.
90 tab. / bln
Omeglucophage
Glikos
Gludepatic
Metformin
Metformin
Metformin
Glucotika
Gliformin
Muti
Ifar
Prat
Bern
Hexp
Dexa
Ikap
Temp
112,00
120,00
121,00
130,00
130,00
135,00
135,00
147,00
90 tab. / bln
Metformin
Metformin
Gliformin
Glucotika
Bern
Dexa
Temp
Ikap
220,00
220,00
275,00
300,00
90 tab. / bln
Eclid
Glucobay
Dexa
Bayr
1.000,00
1.150,00
60 tab. / bln
Eclid
Glucobay
Dexa
Bayr
1.600,00
1.900,00
1. tab 15 mg
Actos/Pioglitazone TI
Deculin
Pionix
Take
Dexa
Dank
4.000,00
4.000,00
4.000,00
2. tab 30 mg
Actos/Pioglitazone TI
Deculin
Pionix
Take
Dexa
Kalb
6.000,00
6.000,00
6.000,00
ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR

1 Acarbose
1. tab. 50 mg.
2. tab.100 mg.
13.1.4
NAMA DAGANG
5 Glimepiride
3. tab 3 mg
2. tab. 850 mg
13.1.3
PERESEPAN
MAKSIMAL
TIAZOLIDINEDION
1 Pioglitazone
Tidak diberikan pada pasien dengan faktor
resiko penyakit Kardiovaskuler
27

NOMOR
KELAS
TERAPI
13.2

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
ANTIDIABETIK PARENTERAL
1 Human Insulin
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
1. inj. 100 IU / ml, 10 ml.
Actrapid
Humulin 30/70
Humulin N
Humulin R
Insulatard
Mixtard
NovoRapid Vial
Novo
Elly
Elly
Elly
Novo
Novo
Novo
214.000,00
214.000,00
214.000,00
214.000,00
214.000,00
214.000,00
214.000,00
2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml.
Sansulin N
Sansulin R
Humulin 30/70 Cartridge
Humulin N. Cartridge
Humulin R. Cartridge
Sanb
Sanb
Elly
Elly
Elly
84.000,00
84.000,00
89.000,00
89.000,00
89.000,00
3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml.
Actrapid Penfill
Insulatard Penfill
Mixtard Penfill
Novo
Novo
Novo
84.000,00
84.000,00
84.000,00
Lantus Solostar Pen
Aven
110.000,00
Levemir FlexPen
Novo
110.000,00
Apidra Solostar Pen
Aven
100.000,00
Elly
102.000,00
2 Analog Insulin
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang
resisten dengan golongan Sulfonil Urea
a. Basal Insulin Analog

1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3
ml
2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.
b. Rapid Insulin Analog
1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3
ml
2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.
Humalog KwikPen
Novo Rapid FlexPen
Novo
102.000,00
c. Mix Insulin Analog

Novo Mix FlexPen
Novo
117.000,00
Humalog Mix 25
KwikPen
Elly
117.000,00
Bromocriptine
Aptk
12.500,00
2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.
13.3
13.3.1
HORMON KELAMIN
ESTROGEN
1 Bromocriptine
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme
pada pria
1. tab. 2,5 mg
30 tab. / bln
28

NOMOR
KELAS
TERAPI

2
13.3.2
Etinilestradiol
1. tab 0,05 mg
PERESEPAN
MAKSIMAL
30 tab. / bln
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Lynoral
Sche
1.360,00
PROGESTERON
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal, endometriosis.
13.4
13.5
1 Noretisteron
1. tab 5 mg
30 tab/bln
Nosthyra
Norelut
Primolut N
Sunt
Dexa
Bayr
1.950,00
2.750,00
3.100,00
2 Medroxyprogesterone
1. tab 5 mg
30 tab/bln
Prothyra
Sunt
1.650,00
Larutan Lugol
Aptk
23.100,00
HORMON TIROID DAN ANTITIROID

1 Larutan Lugol
1. btl 30 ml
2 Natrium Tiroksin
1. tab 0,1 mg
60 tab/bln
Euthyrox
Merc
895,40
3 Propiltiourasil
1. tab 100 mg
90 tab/bln
Propiltiourasil
Aptk
350,00
4 Karbimazol
1. tab 5 mg
90 tab/bln
Neo-Mercazole
Nich
760,00
5 Thiamazol
1. tab 5 mg
120 tab/bln
Thyrozol
Merc
689,00
Deksametason
Lanadexon
Dexametazone
Etason
Dexamethasone
Deksametason
Mari
Land
Graf
Otto
Bern
Phap
26,40
35,00
54,00
55,00
70,00
70,00
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Metil Prednisolon
Metilprednisolon
Rhemafar
Lexcomet
Yari
Hexp
Bern
Dexa
Nove
Phap
Soho
Erla
Otto
Ifar
Mola
300,00
300,00
320,00
320,00
320,00
320,00
320,00
320,00
320,00
335,00
346,50
KORTIKOSTEROID
1 Deksametason
1. tab 0,5 mg
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4 mg
29

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
2 Metil Prednisolon
1. tab. 4 mg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Ometilson
Tison
Toras
Muti
Land
Phar
350,00
350,00
350,00
2. tab. 8 mg
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Nove
Bern
460,00
600,00
3. tab. 16 mg
Metil Prednisolon
Methylprednisolone
Metil Prednisolon
Nichomedson
Hexp
Nove
Soho
Nich
990,00
1.000,00
1.100,00
1.370,00
4. inj.125 mg/2ml, vial
Methylprednisolone
Methylprednisolone
Solumedrol
Phap
Dexa
Pfiz
26.000,00
30.000,00
32.400,00
Prednison
Nufapredson
Prednison
Muti
Nufa
Kifa
47,00
50,00
50,00
Diltiazem
Diltiazem
Diltiazem
Farmabes
Dexa
Kifa
Infa
Prat
125,00
128,00
129,00
143,00
Isosorbid Dinitrat
Isosorbid Dinitrat
Farsorbid
Land
Infa
Prat
70,00
80,00
82,00
2. tab sublingual 10 mg
Farsorbid
Vascardin
Prat
Nich
190,00
200,00
3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml
Farsorbid
Isorbid inj
Isoket
Cedocard
Prat
Phar
Glax
Dava
55.000,00
55.500,00
56.100,00
57.750,00
Nitrokaf Retard
Kifa
1.328,00
Nitrokaf Retard Forte
Kifa
2.330,00
Prednison
1. tab. 5 mg
14 - OBAT KARDIOVASKULER
14.1
ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
1. tab 30 mg
30 tab/bln
2 Isosorbid Dinitrat
1. tab sublingual 5 mg
Untuk kasus rawat inap
3 Gliseril Trinitrat
1. tab 2,5 mg
2. tab 5 mg
30

NOMOR
KELAS
TERAPI
14.2

PERESEPAN
MAKSIMAL
ANTIARITMIA
1 Epinefrin (Adrenalin)
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp.
@ 1 ml.
2
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Epinefrine
Ethi
1.750,00
Propranolol
Farmadral
Dexa
Prat
57,00
121,00
1. tab. 200 mg.
Tiaryt
Prat
1.475,00
2. inj. 150 mg/3 ml
Kendarone
Tiaryt
Cordarone
Dava
Prat
Sano
16.500,00
17.500,00
20.400,00
90 tab/bln
Captopril
Captopril
Captopril
Dexacap
Farmoten
Vapril
Hexp
Infa
Phap
Dexa
Prat
Phap
64,00
65,00
66,00
80,00
80,00
80,00
2. tab. scored 25 mg,
90 tab/bln
Captopril
Captopril
Captopril
Captopril
Dexacap
Farmoten
Otoryl
Vapril
Hexp
Infa
Land
Phap
Dexa
Prat
Otto
Phap
90,00
90,00
90,00
90,00
100,00
100,00
100,00
100,00
3. tab. 50 mg
90 tab/bln
Captopril
Captopril
Dexacap
Hexp
Infa
Dexa
135,00
145,00
165,00
30 tab/bln
Noperten
Tensiphar
Interpril
Dexa
Acta
Intr
550,00
550,00
595,00
30 tab/bln
Odace 10
Noperten
Tensiphar
Interpril
Nopril
Linoxal
Dava
Dexa
Acta
Intr
Kifa
Sand
935,00
975,00
980,00
1.000,00
1.000,00
1.050,00
Propranolol HCl.
1. tab. 10 mg
3 Amiodaron HCl.
Untuk kasus rawat inap
14.3
14.3.1
ANTIHIPERTENSI
ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
1. tab. scored 12,5 mg
2 Lisinopril
1. tab. 5 mg
2. tab. 10 mg
31

NOMOR
KELAS
TERAPI

3 Ramipril
1. tab 1,25 mg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
30 tab/bln
Ramixal
Sand
1.375,00
2. tab 2,5 mg
30 tab/bln
Ramixal
Cardace
Tenapril
Vivace
Sand
Sano
Dexa
Acta
1.600,00
1.650,00
1.650,00
1.650,00
3. tab 5 mg
30 tab/bln
Ramixal
Tenapril
Vivace
Cardace
Sand
Dexa
Acta
Sano
2.000,00
2.000,00
2.000,00
2.100,00
4. tab 10 mg
30 tab/bln
Ramixal
Vivace
Sand
Acta
3.100,00
3.200,00
30 tab/bln
Tanapress
Tana
2.750,00
30 tab/bln
Tanapress
Tana
4.070,00
30 tab/bln
Bioprexum
Serv
2.200,00
Propranolol
Farmadral
Dexa
Prat
57,00
121,00
Propranolol
Dexa
82,00
30 tab/bln
Tensinorm
Betablok
Farnormin
Mdkn
Kalb
Prat
429,00
440,00
440,00
30 tab/bln
Betablok
Tensinorm
Kalb
Mdkn
539,00
539,00
30 tab/bln
Bisoprolol
Bisoprolol
Hapsen FC
Beta-One
Bisovell
Biscor
Concor 5
Maintate
Hexp
Nove
Phar
Dank
Nove
Dexa
Merc
Tana
1.090,00
1.200,00
1.400,00
1.700,00
1.700,00
1.800,00
2.189,00
2.189,00
4 Imidapril
1. tab 5 mg
2. tab 10 mg
5 Perindopril Arginine
1. tab 5 mg
14.3.2
PERESEPAN
MAKSIMAL
BETA BLOCKER
1 Propranolol HCl.
1. tab. 10 mg
2. tab. 40 mg
2 Atenolol
1. tab. 50 mg
2. tab. 100 mg
3 Bisoprolol
Hanya untuk kasus hipertensi
1. tab 5 mg
32

NOMOR
KELAS
TERAPI
14.3.3

PERESEPAN
MAKSIMAL
KALSIUM ANTAGONIS
1 Nifedipin
1. tab 10 mg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Farmalat
Ficor
Nifedipin
Prat
Otto
Dexa
100,00
100,00
100,00
2. tab 20 mg, slow release
60 tab/bln
Calcigard Retard
Dexa
1.650,00
3. tab 20 mg, oros
30 tab/bln
Adalat Oros
Bayr
3.000,00
4. tab 30 mg, oros
30 tab/bln
Adalat Oros
Bayr
3.500,00
2 Amlodipin Besylat
1.tab 5 mg
30 tab/bln
Amlodipin
Amlodipin
Amlodipin
Amlodipin Besylat
Amlodipine
Amlodipine
Amlodipine
Comdipin
Actapin
Gensia
Hexavask
Provask
Amlogrix
Divask
Gravask
Hexp
Bern
Kifa
Infa
Dexa
Land
Yari
Comb
Acta
Phar
Finu
Ikap
Aven
Kalb
Graf
450,00
500,00
500,00
500,00
500,00
500,00
500,00
750,00
790,00
850,00
875,00
880,00
900,00
900,00
900,00
30 tab/bln
Amlodipin
Amlodipin
Amlodipine
Amlodipin Besylat
Amlodipine
Amlodipine
Comdipin
Actapin
Amcor
Amlogrix
Divask
Hexavask
Intervask
Bern
Hexp
Prat
Infa
Kifa
Land
Comb
Acta
Merc
Aven
Kalb
Finu
Intr
1.050,00
1.100,00
1.100,00
1.200,00
1.200,00
1.200,00
1.250,00
1.550,00
1.550,00
1.550,00
1.550,00
1.550,00
1.550,00
3 Amlodipin Maleat
1. tab 5 mg
30 tab/bln
Amdixal
Sand
1.100,00
2. tab 10 mg
30 tab/bln
Amdixal
Sand
1.800,00
90 tab/bln
Verapamil
Kifa
352,00
2.tab 10 mg
4 Verapamil
1. tab 80 mg
33

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
5 Diltiazem
1. kap 100 mg
30 tab/bln
Herbesser CD
Tana
4.000,00
2. kap 200 mg
30 tab/bln
Herbesser CD
Tana
4.380,00
3. inj. 25 mg/5ml
4 amp/hari
Farmabes
Prat
54.000,00
6 amp/hari
Herbesser
Tana
138.215,00
4 amp/hari
Perdipine
Aste
136.500,00
1. tab 30 mg
Nimotop tab
Bayr
5.650,00
2. inf 10 mg/50 ml
Ceremax IV
Nimotop I.V
Dank
Bayr
195.000,00
197.500,00
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris

pada kasus rawat inap
4. infus inj. 50 mg
Untuk hipertensi berat atau angina pektoris
pada kasus rawat inap
6 Nicardipine Hydrochloride
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml

7 Nimodipine
Hanya untuk perdarahan subaraknoid primer
14.3.4
ANGIOTENSIN II ANTAGONIS
1 Valsartan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE
inhibitor
1. tab 80 mg
30 tab/bln
Valsartan NI
Nova
4.000,00
2. tab 160 mg
30 tab/bln
Valsartan NI
Nova
6.000,00
1. tab 150 mg
30 tab/bln
Irbesartan
Irtan
Irbedox
Irvebal
Land
Ikap
Sand
Aven
1.700,00
2.000,00
2.200,00
2.500,00
2. tab 300 mg
30 tab/bln
Irbesartan
Irbesartan
Irtan
Irbedox
Irvebal
Infa
Land
Ikap
Sand
Aven
3.100,00
3.300,00
3.500,00
3.800,00
4.100,00
30 tab/bln
Micardis
Boeh
6.100,00
2 Irbesartan
inhibitor
3 Telmisartan
inhibitor
1. tab 80 mg
34

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
4 Candesartan Cilexetil
inhibitor
14.3.5
1. tab 8 mg
30 tab/bln
Candesartan TI
Take
3.750,00
2. tab 16 mg
30 tab/bln
Candesartan TI
Take
6.100,00
Clonidine
Kifa
195,00
Catapres
Boeh
33.550,00
1. tab. 250 mg
Dopamet
Acta
1.000,00
3 Reserpin
1. tab 0,25 mg
Reserpin
Infa
88,00
Dorner
Aste
4.800,00
Digoksin
Fargoxin
Digoxine
Yari
Prat
Infa
90,00
121,00
124,00
30 tab/bln
Beta-One
Concor
Maintate
Dank
Merc
Tana
1.600,00
2.050,00
2.050,00
30 kap / bln
Vbloc
Carbloxal
Kalb
Sand
1.000,00
1.050,00
ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Klonidin HCl.
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
1. tab 0,15 mg
2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml
2 amp/hari
2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil
4 Beraprost Sodium
Untuk hipertensi pulmonal
120-180 mcg /hari
1. tab 20 mcg
5 Terazosin HCl
(lihat kelas terapi 12.2 nomor 1)
1. tab 1 mg
2. tab 2 mg
30 tab/bln
30 tab/bln
6 Doxasozin Mesylate
1. tab 1 mg
2. tab 2 mg
14.4
30 tab/bln
30 tab/bln
GAGAL JANTUNG
1 Digoksin
1. tab 0,25 mg
2 Bisoprolol
1. tab 2,5 mg
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan
penurunan fungsi ventrikular sistolik
3 Carvedilol
1. kap. 6.25 mg
Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik
35

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
4 Ramipril
(lihat kelas terapi 14.3.1 nomor 3)
1. tab 1,25 mg
2. tab 2,5 mg
3. tab 5 mg
4. tab 10 mg
14.5
ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab 80 mg
2. tablet 100 mg
30 tab/bln
30 tab/bln
30 tab/bln
30 tab/bln
30 tab/bln
Miniaspi
Aspilets
Mers
Dava
156,00
192,00
30 tab/bln
Asetosal
Gramasal
Astika
Aptor
Phap
Graf
Ikap
Nich
86,00
86,00
145,00
150,00
Clopidogrel
Clopidogrel
Clopidogrel
Insigrel
Clogin
Clopisan
Pladel
CPG
Copidrel
Placta
Vaclo
Plavix
Soho
Hexp
Prat
Finu
Intr
Sand
Phap
Kalb
Land
Acta
Dexa
Sano
6.000,00
6.200,00
6.200,00
6.850,00
7.000,00
7.000,00
7.100,00
7.300,00
7.500,00
7.500,00
7.500,00
8.500,00
1 vial/kasus
Streptase
Dexa
3.000.000,00
2 vial/kasus
Actilyse
Boeh
4.431.900,00
2 Clopidogrel
- Untuk pasien
-
jantung pasca tindakan PTCA

dan Vascular Stenting
Pasien yang menderita recent myocardial
infarction, ischaemic stroke atau established
Peripheral Arterial Disease (PAD)
Pasien yang menderita sindrom koroner akut:
NON STEMI (unstable angina) dan STEMI
Hati-hati interaksi obat pada pasien yang
menggunakan obat-obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)
1. tab 75 mg
14.6
30 tab./bln selama
1 tahun setelah
PTCA terakhir
TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU
1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial

2 Alteplase
Hanya untuk : Infark myocard akut di ICCU
dalam waktu 12 jam
1. inj 50 mg/vial
36

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
15 - OBAT UNTUK SYOK

15.2
SYOK KARDIOGENIK
1 Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk:
- Syok kardiogenik
- Dekompensasi kordis akut
- Syok septik
Tidak untuk syok hipovolemik
1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml
5 vial/hari
Udopa
Proinfark
Cetadop
Dipa
Phap
Ethi
12.320,00
12.613,00
13.480,00
5 vial/hari
Cardiject
Dobutamine Hameln
Dominic
Doburan
Dobutel
Inodex
Danp
Comb
Kalb
Dipa
Nove
Dexa
32.945,00
33.000,00
33.000,00
34.980,00
36.700,00
37.000,00
Raivas
Vascon
Dexa
Prat
69.300,00
69.300,00
Levosol
Kifa
129.500,00
2 Dobutamin HCl
Hanya untuk:
- Infark Myocard akut
- Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg/vial
3 Norepinepherine
1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml
2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml
37

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN
NAMA DAGANG
KELAS
MAKSIMAL
TERAPI
16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1 Simvastatin
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet
pada pasien hiperlipidemia dengan:
- kadar LDL> 160 mg/dl untuk pasien tanpa
komplikasi DM/PJK, atau
- kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK,
atau
- kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM.
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan
pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan
laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.
1. tab scored 10 mg
2. tab 20 mg
30 tab./bln
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Simvastatin
Selvim
Mersivas 10
Stimpid 10
Pontizoc 10
Esvat
Normofat
Hexp
Land
Yari
Bern
Kifa
Nove
Ifar
Mers
Otto
Nufa
Dexa
Soho
215,00
225,00
225,00
225,00
225,00
225,00
230,00
260,00
260,00
310,00
325,00
325,00
30 tab./bln
Esvat
Simvastatin
Dexa
Kifa
500,00
500,00
30 tab./bln
Cholespar
Phar
600,00
30 tab./bln
Pravastatin
Gravastin
Nove
Graf
2.400,00
2.400,00
Gemfibrozil
Gemfibrozil
Scantipid
Mersikol 300
Merzasol
Infa
Phap
Temp
Mers
Mari
260,00
267,00
475,00
475,00
480,00
Lotio Kummerfeldi
Aptk
4.500,00
2 Pravastatin Sodium
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL
> 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan
diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.
Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus
dievaluasi kembali
1. tab 10 mg
2. tab. 20 mg
3 Gemfibrosil
1. tab 300 mg
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1
ANTIAKNE
1 Lotio Kummerfeldi
1. cairan, 100 ml
1 btl/kasus
38

NOMOR
KELAS
TERAPI
17.2

PERESEPAN
MAKSIMAL
ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat
1. kasa steril 1 % 10x10
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Sofra-Tulle
Daryant-Tulle
Aven
Dava
10.450,00
10.450,00
Daryant-Tulle
Dava
5.148,00
1 tube/kasus
Fucilex
Mola
7.315,00
1 tube/kasus
Fucilex
Fusycom
Fuson
Mola
Comb
Pyri
7.315,00
7.500,00
7.590,00
1. krim 1%, 35 gr.
1 tube/kasus
Burnazin
Dava
31.790,00
2. krim 1%, 500 gr.
1 tube/kasus
Burnazin
Dava
297.990,00
1 pot/kasus
Antifungi Salep
Kombinasi
Mari
3.630,00
2 Mikonazol
1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr
2 tube/kasus
Miconazol
Kifa
3.000,00
ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK

1 Betametason
1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr
2 tube/kasus
Betametason
Betametason
Betametason
Orsaderm
Kifa
Mari
Phap
Ifar
1.924,00
1.998,00
2.000,00
2.000,00
1 tube/kasus
Scanderma
Temp
2.500,00
2 tube/kasus
Hydrocortison
Mari
2.128,00
2 tube/kasus
Hidrokortison
Hidrokortison
Hydrocortisone
Nestacort
Hydrocortison
Ikap
Kifa
Infa
Ifar
Mari
2.400,00
2.400,00
2.400,00
2.550,00
2.860,00
2. kasa steril 1 % 5x5

2 Natrium Fusidat
1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr
2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr
3 Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar yang luas
17.3
17.4
ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6 %
b. Asam Salisilat 3%
1. salep, pot 30 gr
2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr

2 Hidrokortison Asetat
1. krim 1 %, tube 5 gram
2. krim 2,5 %, tube 5 gram
39

NOMOR
KELAS
TERAPI
17.5

17.7
17.8
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
3 Desoksimetason
1 tube/kasus
Dexocort
Pyderma
Kifa
Pyri
10.800,00
10.800,00
1 tube/kasus
Inerson
Intr
15.000,00
4 Diflukortolon Valerat
1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr.
1 tube/kasus
Nerilon
Intr
14.000,00
ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS

1 Salep 2 - 4
Kombinasi :
a. Asam Salisilat 2 %
b. Belerang Endap 4 %
1. salep, pot 30 gr
1 pot/kasus
Salep 2 - 4
Mari
3.630,00
2 tube/kasus
Scabimite
Gale
11.450,00
1 tube/kasus
Tupepe cream
Mdkn
16.300,00
Albothyl
Phar
25.000,00
Bedak Salisil
Aptk
5.000,00
1 pot/kasus
Minyak Ikan
Aptk
2.000,00
10 sachet/kasus
Oralit
Garam Oralit
Corsalit
Phap
Infa
Cors
300,00
310,00
440,00
2 Permethrin
1. krim 5 %, 10 gr
17.6
PERESEPAN
MAKSIMAL
KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK

1 Urea
1. krim 10%, tube 40 gr
KAUSTIK
1 Polikresulen (Kondensasi metakresol
Sulfonat & metanal)
1. cairan, btl 10 ml
1 btl/kasus
LAIN - LAIN
1 Bedak Salisil
1. serb. 2 %, ktk 50 gr
2 Levertran
1. salep 10%, pot 30 gr
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1
ORAL
1 Garam Oralit II
Kombinasi :
a. Natrium Klorid 0,70 gr
b. Kalium Klorida
0,30 gr
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr
d. Glukosa Anhidrat 4 gr
1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200
ml air
40

NOMOR
KELAS
TERAPI

2 Kalium Klorida
1. tab. siap larut 600 mg
PERESEPAN
MAKSIMAL
90 tab. / bln
NAMA DAGANG
HARGA
SATUAN
Merc
1.850,00
Kalipar
Aspar K
Temp
Tana
750,00
1.017,00
Kalitake
Dipa
12.700,00
10 tab/kasus
Zinkid
Infa
1.952,00
2 btl/kasus
Zinkid
Infa
19.280,00
3 K.L. Aspartate
1. tab 300 mg
KSR
KODE
PABRIK
4 Calcium Polystyrene Sulfonat

Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan
kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu
dialisa
1. sachet 5 gr
6 sachet per hari,

selama 5 hari
sampai dengan
dialisa dilakukan
5 Zink
Diberikan bersama oralit
1. tab 20 mg
2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml
18.2
PARENTERAL
1 Glukosa
1. infus 5 %, btl 500 ml
3 btl/hari
Glukosa 5%
Ecosol Glukosa 5%
Otsu - D5
Wida
Bbmi
Otsu
4.850,00
5.000,00
5.040,00
3 btl/hari
Ecosol Glukosa 10%

Glukosa 10%
Bbmi
Wida
5.500,00
5.500,00
3 btl/hari
Otsu-D40
Otsu
1.800,00
Otsu - KCl. 7,46%
Otsu
1.900,00
3 btl, kecuali untuk

Pasca Operasi
TUR Prostat,
Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Sod.Chlorida (NaCl)
0,9% Natrium Chlorida
Ecosol
Otsu NS
Wida
Bbmi
Otsu
4.600,00
4.850,00
4.900,00
3 btl, kecuali untuk

Pasca Operasi
TUR Prostat,
Operasi Buli-buli,
DHF, Dehidrasi
Sod.Chlorida (NaCl)
0,9% Natrium Chlorida
Ecosol
Wida
Bbmi
7.150,00
7.500,00
2 Kalium Klorida
Untuk hipokalemia
1. inj. 25 ml / vial
3
Natrium Klorida
1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml
2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml
41

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
3 btl, kecuali pada

pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
Ringer Laktat
Ecosol Ringer Laktat
Otsu RL
Wida
Bbmi
Otsu
4.800,00
5.180,00
5.180,00
3 btl, kecuali pada

pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
WIDA RL
Wida
8.000,00
3 btl/hari
WIDA D5-NS
Otsu-D5 NS
Infusan RD
Wida
Otsu
Sanb
6.750,00
6.800,00
7.700,00
6 Kombinasi : infus per L

a. NaCl 2,34 gr
b. KCl 0,75 gr
c. Na Laktat 2,24 gr
d. Dekstrosa anhidrat 27 gr
1. lar. Infus, btl. 500 ml
3 btl/hari
KA EN 3 A
Tridex 27A
Otsu
Sanb
10.250,00
10.250,00

a. NaCl 1,75 gr
b. KCl 1,5 gr
c. Na Laktat2,24 gr
d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr
1. lar. Infus, btl. 500 ml
3 btl/hari
Wida HSD
KA EN 3 B
Tridex 27 B
Wida
Otsu
Sanb
9.735,00
10.250,00
10.250,00
Meylon
Otsu
6.200,00
Ringer Laktat
1. lar. infus, btl 500 ml
2. lar infus, btl 1000 ml
Kombinasi :
a. Dextrosa 5 %
b. Natrium Klorida 0,9 %
1. lar infus, btl 500 ml
Natrium Bikarbonat
1. inj. 8,4%, infus 25 ml
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Larutan Nutrisi Kombinasi

a. Glukosa 5 %
1. lar. infus, botol 500 ml
3 btl/hari
Wida D5-1/2 NS
Infusan D5 + 1/2 NS
Wida
Sanb
7.560,00
7.650,00
10 Larutan Nutrisi Kombinasi

a. Glukosa 2,5 %
3 btl/hari
2,5% Glukosa + 0,45%

NaCl
Otsu-D2,5, 1/2 NS
Wida
6.800,00
Otsu
7.000,00
42

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
11 Larutan Nutrisi DOEN

Kombinasi :
a. Glukosa 5 %
3 btl/hari
Wida D5-1/4 NS
Infusan D5 + 1/4 NS
Wida
Sanb
7.560,00
7.650,00

a. Asam Amino 50 gr/L
b. D.Sorbitol 100 gr/L
c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4
gr/L
d. Inositol 0,5 gr/L
e. Nikotinamida (Niasinamida),
0,06gr/L
f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04
gr/L
g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5
mg/ml.
h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L
i. Mineral
1. lar. infus, btl. 500 ml.
2 btl/hari
Aminofusin L 600
Aminoplasmal 5% E
Aminovel 600
Kalb
Bbmi
Otsu
44.500,00
44.500,00
44.500,00
13 Kombinasi :
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
1. lar. Infus, btl. 500 ml.
2 btl/hari
Aminoleban
Aminosteril N-Hepa
Comafusin Hepar
Otsu
Fres
Finu
72.000,00
72.000,00
72.000,00

a. Asam Amino Essensial 18 gr
b. Histidin 69 gr
1. lar. Infus, btl. 250 ml.
Eas Pfimmer
Finu
57.200,00

a. Fruktosa 60 gr
b. Glucosa 33 gr
c. Xylitol 30 gr
1. btl 500 ml
Triofusin 500
Kalb
48.000,00
Futrolit
Tutofusin Ops
Sanb
Kalb
39.000,00
39.000,00

a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ
b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ
c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ
d. Sorbitol 50 gr
1. btl 500 ml
2 btl/hari
43

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
17 Kombinasi :
a. Asam Amino Rantai Cabang
Kadar Tinggi
b. Asam Amino Aromatik Kadar
Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)
1. btl 500 ml
a. Asam Amino 100 mg
b. Nitrogen 15,7 mg
c. Na. 2 m EQ
d. Asetat 120 m EQ
1. btl 500 ml
2 btl/hari
19 Kombinasi
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%,
1. lar. infus btl 500 ml
20 Maltosa
1. lar. infus 10% btl 500 ml
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Aminofusin Hepar
Kalb
81.500,00
Aminoplasmal 10% E
Kalbamin
Bbmi
Finu
56.000,00
56.000,00
Pan Amin G
Otsu
35.200,00
Infumal
Martos 10
Sanb
Otsu
39.250,00
39.250,00
Intralipid
Ivelip
Lipofundin MCT/LCT
Fres
Kalb
Bbmi
85.000,00
96.250,00
96.250,00
Clinimix N9G15E
Combiflex Peri
Kalb
Bbmi
211.750,00
211.750,00
Aminofluid
Otsu
56.000,00
Aminofluid
Otsu
110.000,00
21 Nutrisi Lipid MCT/LCT

Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan
pemberian nutrisi secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
1. lar. infus 20%, 100 ml
2 btl/hari selama
seminggu

a. Asam Amino 40 g
b. Glukosa & elektrolit 80 g
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral
selama 3 hari atau lebih
1. Lar. Infus Dual Chamber Bag

1000 ml
a. Asam Amino 3%
b. Glukosa 7,5%
b. Elektrolit + Zn
500 ml
1.000 ml
44

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN

a. Na 140 meq
b. K4 meq
c. Cl 109 meq
d. Ca 3 meq
e. Asetat 28 meq
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau
hepatic failure
1. Lar. infus 500 ml
3 btl/hari
Asering
Ring AS
Otsu
Sanb
10.250,00
11.665,00
90 tab/bln
Glaucon
Cend
1.750,00
1 btl/kasus
Pantocain 0,5%
Cend
12.500,00
1 tube/kasus
Fungicid 1 %
Cend
20.500,00
1 tube/kasus
Genoint
Genta
Erla
Cend
3.960,00
24.000,00
Gentamicin 0,3%
Genoint
Infa
Erla
2.800,00
3.900,00
Oxytetracyclin
Kifa
1.470,00
Sulfacetamid
Triacetamid
Erla
Cend
3.445,00
11.500,00
2 strip/kasus
Natacen
Cend
41.500,00
1 btl/kasus
Vigamox
Alco
84.150,00
19 - OBAT MATA
19.1
19.2
19.2.1
19.2.2
SISTEMIK
1 Asetazolamid
1. tab 250 mg
TOPIKAL
ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl.
1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml.
ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr
2
Gentamisin
1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr
2. tts mata 0,3% btl 5ml
3 Oksitetrasiklin
1 salep mata 1 % tube 3,5 gr
4 Sulfasetamid
1. tts.mata 15% (Natrium),
btl 5 ml
1 btl/kasus
1 tube/kasus
1 btl/kasus
5 Natamicin
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus
cornea
1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube

6 Moksifloksasin
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
1. tts mata 0,5%, btl 3 ml
45

NOMOR
KELAS
TERAPI
19.2.3

ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI
1 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 5 mg
c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg
1. tts mata, btl. 5 ml
2. salep mata, 3,5 g
PERESEPAN
MAKSIMAL
1 btl/kasus
1 tube/kasus
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Alletrol Compositum
Isotic Neolyson
Triaxitrol
Erla
Prat
Cend
7.400,00
7.500,00
11.000,00
Xitrol
Cend
24.800,00
2 Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 3,5 mg
c. Deksametason Na fosfat 1 mg
1 btl/kasus
Inmatrol
Intr
7.400,00
3 Kromolin Natrium
1. tts. mata 2 % , btl 15 ml
1 btl/kasus
Convers
Cend
13.000,00
4 Kombinasi :
a. Framisetin Sulfat 5 mg
b. Gramicidine 0.05 mg
c. Deksametason 0.5 mg
1 btl/kasus
Sofradex
Aven
24.000,00
Cendo
37.500,00
5 Prednisolon Asetat
1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube
19.2.4
19.2.5
1 strip/kasus
P Pred
MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml
1 btl/kasus
Cendo Tropin 0,5%
Cend
12.700,00
2 Homatropin Hidrobromid
1. tts. mata 2 %, btl 5 ml
1 btl/kasus
Homatro 2 %
Cend
16.800,00
3 Tropikamid
1. tts. mata 1 %, btl 5 ml
1 btl/kasus
Mydriatyl 1 %
Cend
36.700,00
2 btl/kasus
Triacarpin 2%
Cend
18.800,00
2 btl/kasus
Isotic Adretor 0,25%

Opthil 0,25%
Prat
Glob
12.100,00
14.000,00
MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA

1 Pilokarpin
1 . tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5
ml
2 Timolol
1. tts.mata 0,25% (Maleat),
btl.5ml.
46

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
2 Timolol
1. tts.mata 0,5% (Maleat),
btl.5ml.
2 btl/kasus
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Isotic Adretor 0,5%

Opthil 0,5%
Triatimol 0,5%
Prat
Glob
Cend
12.000,00
15.350,00
23.300,00
1 strip/15 hari
Glaopen
Cend
80.000,00
1 btl./bln
Xalatan
Pfiz
127.000,00
3 Latanoprost
Untuk pasien yang kontraindikasi dengan
Timolol
1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube

2. tts mata 0,005%, 2,5 ml
19.2.6
LAIN - LAIN
1 Dinatrium Edetat
1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml
1 btl/kasus
EDTA
Cend
42.000,00
2 Metilselulosa
1. lar. 2 %, btl 5 ml
1 btl/kasus
Isotic Tearin
C.M.C.
Prat
Cend
8.250,00
10.600,00
3 Tetrahidrozolin HCl
1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml
1 btl/kasus
Visto
Isotic Clearin
Glob
Prat
6.000,00
6.600,00
4 Kombinasi :
a. Natrium Klorida 8,664 mg
b. Kalium Klorida 1,32 mg
1. tts mata, btl 15 ml
1 btl/kasus
Cendo Lyteers
Cend
17.250,00
1 btl/kasus
Chloramphenicol
Erla
1.100,00
1 btl/kasus
Nelicort
Otopraf
Glob
Dava
16.500,00
16.500,00
1 btl/kasus
Otollin
Kalb
16.000,00
Nasacort AQ
Aven
130.000,00
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1
ANTIBAKTERI TOPIKAL
1 Kloramfenikol
1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml
2
Kombinasi tiap ml :
a. Polimiksina BSO4 10.000 IU
b. Neomisina SO4 5 mg
c. Lidokain HCl 40 mg
d. Fludrokortison Asetat 1 mg
1. btl 10 ml
3 Kombinasi tiap :
a. Kloramfenikol 5%
b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU
c. Benzokain 1%
d. Nipagin 1%
1. btl 10 ml
20.2
KORTIKOSTEROID
1 Triamcinolone Acetonide
1. nasal spray
1 btl / bln
47

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Fluticasone Furoate
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis
1 kali sehari
1. intranasal spray, btl 120 semprot

20.3
1 btl / bln
Avamys
Glax
112.000,00
1 btl/kasus
Karbolgliserin
Aptk
5.000,00
Oksimetazolin Hidroklorid
1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml
1 btl/kasus
Iliadin Kinder
Merc
26.450,00
2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml
1 btl/kasus
Iliadin Spray
Merc
28.200,00
Metherinal
Land
330,00
Metilergometrin
Pospargin
Myomergin
Luca
Kalb
Ethi
1.500,00
1.500,00
1.755,00
Induxin
Pitogin
Kalb
Ethi
2.200,00
2.646,00
Cytostol
Citrosol
Invitec
Comb
Otto
Dank
6.000,00
6.500,00
6.500,00
RELAKSAN UTERUS
1 Magnesium Sulfat
1. inj. 20 % amp 20 ml
Otsu-MgSO4 20
Otsu
2.700,00
2. inj. 40 % amp 20 ml
Otsu-MgSO4 40
Otsu
3.700,00
Hystolan
Duvadilan
Dexa
Kifa
3.000,00
3.194,00
LAIN - LAIN
1 Karbogliserin
1. tetes telinga 10 % btl 5 ml
2
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS

21.1
OKSITOSIK
1 Metilergometrin
1. tab salut 0,125 mg ( Maleat )
2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml
Oksitosin
1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml
5 amp/hari
5 amp/kasus
3 Misoprostol
Hanya untuk kasus perdarahan post partum
1. tab 200 mcg
21.2
2 Isoksuprin HCl
1. tab 20 mg
20 tab/kasus
48

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
22 - PSIKOFARMAKA
22.1
ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA

1 Klobazam
1. tab. 10 mg
60 tab/bln
Clofritis
Asabium
Anxibloc
Frisium
Mers
Otto
Dexa
Aven
880,00
950,00
1.000,00
1.000,00
Alprazolam
1. tab. 0,5 mg.
30 tab/bln
Actazolam
Apazol
Atarax
Alprazolam
Grazolam
Alviz
Calmlet
Zypraz
Acta
Dexa
Mers
Otto
Graf
Phar
Sunt
Kalb
350,00
350,00
350,00
360,00
360,00
500,00
500,00
500,00
2. tab 1 mg
30 tab/bln
Actazolam
Apazol
Alprazolam
Grazolam
Alviz
Zypraz
Acta
Dexa
Otto
Graf
Phar
Kalb
750,00
750,00
820,00
825,00
900,00
900,00
30 tab/bln
Merlopam
Mers
1.600,00
60 tab/bln
Amitriptyline
Infa
115,00
2 Imipramina HCl.
1. tab. 25 mg.
30 tab/bln
Tofranil
Lani
4.800,00
3 Maprotilin HCl.
1. tab 25 mg
30 tab/bln
Mavelline
Ludios
Tilsan
Nove
Soho
Otto
2.000,00
2.500,00
2.550,00
2. tab. 50 mg.
30 tab/bln
Mavelline
Sandepril
Ludiomil
Nove
Mers
Lani
5.000,00
5.500,00
6.300,00
3 Lorazepam
1. tab 2 mg
22.2
ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA

1 Amitriptilin
1. tab. sal. 25 mg ( HCl )
49

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
4 Fluoxetine HCl
Untuk:
- Depresi mayor
- Gangguan obsessive compulsive
- Bulimia nervosa
22.3
1. kaps 10 mg
30 kaps/bln
Kalxetin
Zac
Antiprestin
Kalb
Ikap
Phar
649,00
690,00
700,00
2. kaps 20 mg
30 kaps/bln
Noxetin
Depresac
Elizac
Andep
Courage
Nopres
Antiprestin
Kalxetin
Nove
Acta
Mers
Mdkn
Soho
Dexa
Phar
Kalb
500,00
600,00
612,00
670,00
670,00
670,00
700,00
700,00
30 tab/bln
Anafranil
Nova
7.200,00
ANTIPSIKOSIS
1 Haloperidol
1. tab. 0,5 mg
90 tab / bln
Haloperidol
Haloperidol
Infa
Yari
59,00
60,00
2. tab. 1,5 mg
90 tab / bln
Haloperidol
Haloperidol
Infa
Yari
81,00
82,00
3. tab. 5 mg
60 tab / bln
Haloperidol
Haloperidol
Lodomer 5
Infa
Yari
Mers
121,00
122,00
205,00
Lodomer
Mers
9.455,00
Haldol Decanoas
John
94.600,00
Khlorpromazine
Aptk
27,00
Chlorpromazine
Cepezet 100
Kifa
Mers
109,00
225,00
ANTIOBSESIF KOMPULSIF
1 Klomipramin
Untuk:
- Cataplexy yang berhubungan
. narcolepsy
- Gangguan obsessive compulsive
dengan
- Gangguan fobia pada orang dewasa
1. tab 25 mg ( HCl )
22.4
4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml.

Untuk agitasi akut
5. inj 50 mg/ml
1 amp / 2 minggu
Hanya untuk schizophrenia
2 Klorpromazin
1. tab sal 25 mg (HCl)
50

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
2 Klorpromazin
3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl)
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Cepezet
Mers
2.450,00
3 Trifluoperazin
1. tab. 5 mg.
60 tab/bln
Trifluoperazin
Stelosi
Stelazine
Dava
Mers
Phar
475,00
480,00
500,00
4 Risperidone
1. tab. 1 mg
60 tab/bln
Persidal
Nodiril
Zofredal
Neripros
Mers
Acta
Kalb
Phar
1.540,00
1.570,00
1.690,00
1.743,00
2. tab. 2 mg
60 tab/bln
Risperidone
Persidal
Nodiril
Zofredal
Neripros
Dexa
Mers
Acta
Kalb
Phar
1.800,00
1.870,00
1.875,00
2.400,00
2.450,00
1. tab 25 mg
60 tab/bln
Clopine
Clorilex 25
Clozer
Luften
Clozaril
Ikap
Mers
Dexa
Phar
Nova
2.900,00
2.900,00
2.900,00
3.400,00
3.700,00
2. tab 100 mg
60 tab/bln
Clopine
Ikap
7.000,00
30 tab/bln
Olandoz
Sand
10.500,00
30 tab/bln
Olandoz
Sand
17.000,00
Zyprexa RAIM
Elly
97.850,00
Flufenazine
Aptk
60.000
Seroquel
Asca
20.200,00
Mers
2.200,00
5 Clozapine
Hanya
untuk
Schizoprenia
yang
resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain
6 Olanzapine
1. kaplet salut 5 mg
2. kaplet salut 10 mg
3. inj. 10mg/vial
7 Flufenazin
Hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan
psikotik akut
1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml
8 Quetiapine
Hanya untuk schizophrenia serta bipolar
disorder I dan II
1. tab 200 mg
22.5
60 tab/bln
GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD

1 Methylphenidate HCl
30 tab/bln
1. tab 10 mg
Prohiper
51

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
23 - OBAT SALURAN CERNA

23.1
ANTASIDA DAN ANTIULKUS

1 Antasida DOEN I
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200 mg
b. Magnesium Hidroksida 200 mg
1. tab. kunyah
Mag Cum Alumina

Antasida DOEN
Muti
Erla
32,00
85,00
Dexanta
Atmacid
Magtral tab mint
Stomach
Dexa
Graf
Otto
Muti
110,00
115,00
120,00
120,00
1 btl/kasus
Trianta
Stomach
Antasida DOEN
Atmacid
Gastrucid
Ifar
Muti
Luca
Graf
Nufa
2.625,00
2.700,00
2.900,00
2.900,00
2.900,00
1 btl/kasus
Dexanta
Lambucid
Dexa
Hexp
5.300,00
5.500,00
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidine
Gasela
Omeranin
Ulceranin
Zantifar
Dexa
Phap
Hexp
Bern
Soho
Land
Erla
Muti
Otto
Ifar
140,00
140,00
140,00
145,00
145,00
145,00
160,00
170,00
170,00
170,00
Ranitidine
Ranitidin
Ranitidine
Ranitidine
Hexer
Ranitidin
Ranitidin
Ranitidine
Ratan
Hexp
Bern
Soho
Infa
Dank
Nove
Phap
Otto
Ethi
1.400,00
1.500,00
1.500,00
1.750,00
1.900,00
2.000,00
2.000,00
2.000,00
2.200,00
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200 mg
b. Magnesium Hidroksida 150 mg
1. tab. kunyah
(+ Simeticone)
Antasida DOEN II :
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Mg. Hidroksida
1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone)
2. susp. btl 100 ml
Ranitidine
1. tab. 150 mg
2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml
4 amp/hari
52

NOMOR
KELAS
TERAPI

4
PERESEPAN
MAKSIMAL
Sukralfat
1. tab. 500 mg
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Ulsidex
Mucogard
Ulsicral
Dexa
Soho
Ikap
350,00
400,00
530,00
Ulsafate
Mucogard
Ulsicral
Comb
Soho
Ikap
24.000,00
24.500,00
25.000,00
Lansoprazol
Lansoprazole
Lansoprazole
Lansoprazole (OGB)
Lansoprazole
Lansoprazole
Sopralan
Laproton
Lanpracid
Loprezol
Soho
Bern
Hexp
Ifar
Nove
Infa
Mers
Temp
Phar
Kifa
600,00
650,00
650,00
650,00
665,00
668,00
668,00
840,00
880,00
880,00
Prosogan
Take
86.000,00
1. kaps 20 mg
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Omeprazole
Dudencer
Tamezole
Hexp
Nove
Otto
Land
Soho
Temp
Dank
325,00
350,00
350,00
375,00
400,00
700,00
750,00
2. injeksi 40 mg
Ozid iv
Gastrofer
Losec
Stomacer
Dava
Dexa
Asca
Sand
71.500,00
85.000,00
85.000,00
85.000,00
Dimenhidrinat
Omedrinat
Kifa
Muti
84,50
125,00
2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml
5 Lansoprazol
1. kap.30 mg
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak
lambung, tukak duodenum dan refluks
esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.
Maks 4
minggu/kasus
2. Inj. 30 mg/ml
Hanya untuk perdarahan saluran cerna
6 Omeprazole
Sediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap
dengan riwayat perdarahan
23.2
ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
1. tab 50 mg
53

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 Klorpromazin
2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml
Klorpromazin
Aptk
950,00
Metoklopramid
Sotatic
Emeran
Metolon
Omevomid
Graf
Prat
Erli
Bern
Muti
65,00
85,00
90,00
90,00
93,00
3 Metoklopramid
1. tab. 10 mg (sebagai HCl)
2.sir, botol 60 ml
1 btl/kasus
Metolon
Ethiferan
Bern
Ethi
3.750,00
4.600,00
3. drop, botol 10 ml
1 btl/kasus
Metolon
Bern
8.000,00
10 amp/kasus
Remetin
Clopramel
Sotatic
Ethiferan
Omevomid
Metolon
Raclonid
Vertivom
Clar
Nove
Prat
Ethi
Muti
Bern
Acta
Glob
2.015,00
2.300,00
2.500,00
2.559,00
2.600,00
3.000,00
3.000,00
3.300,00
15 tab/kasus
Vertikaf
Betaserc
Kifa
Abbt
1.644,00
1.957,00
15 tab/kasus
Vercure
Versilon 6
Lexigo
Betahistin
Histigo
Noverty
Vastigo
Temp
Mers
Mola
Nove
Ifar
Nove
Dexa
380,00
380,00
385,00
400,00
400,00
490,00
500,00
Ondansetron
Mitno
Ondansetron
Ondansetron
Infa
Temp
Bern
Nove
840,00
950,00
1.000,00
1.045,00
(sebagai HCl)
4 Betahistine dihidroklorida
Hanya untuk penyakit Meniere's
1. tab. 8 mg
5 Betahistine mesilat
1. tab. 6 mg
6 Ondansetron
1. tab 4 mg
54

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
6 Ondansetron
2. tab 8 mg
23.3
23.4
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Ondansetron
Onetic
Dantroxal
Infa
Soho
Bern
Nove
Prat
Sand
1.600,00
1.640,00
1.650,00
1.650,00
1.700,00
2.000,00
3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml
Ondansetron
Ondansetron
Ceteron
Ondansetron
Ondansetron
Glotron
Vometraz
Vomceran
Onetic
Narfoz
Infa
Soho
Comb
Nove
Bern
Luca
Dexa
Kalb
Prat
Phar
3.600,00
3.600,00
3.600,00
3.950,00
4.000,00
4.000,00
4.000,00
4.200,00
4.400,00
4.500,00
4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml
Ondansetron
Ondansetron
Ceteron
Ondansetron
Soho
Infa
Comb
Bern
5.400,00
6.750,00
6.900,00
7.000,00
ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150 mg.
b. Heksaklorofen 2,5 mg.
c. Lidokain 10 mg.
d. Seng Oksida 120 mg.
e. Supositoria ad 2 gr.
1. supp.
10 supp/kasus
Antihemoroid
Supositoria
Kifa
2.000,00
ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml
10 amp/kasus
Atropin
Atropin
Infa
Ethi
1.100,00
2.160,00
Hiopar
Scopma
Scobutrin
Graf
Ifar
Land
400,00
400,00
450,00
Hyoscine injeksi
Spashi
Otto
Glob
6.120,00
6.950,00
Hiosin -N Butil Bromid

1. tab 10 mg
2. Inj. 20 mg/ml
5 amp/hari
55

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
3 Timepidium Bromid
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran
empedu dan saluran kemih.
1. tab 30 mg
23.5
23.6
15 tab/kasus
Sesden
Tana
1.120,00
Neo Diaform
Cors
63,00
6 tab/kasus
Laxana
Laxacod
Dulcolax
Ifar
Gale
Boeh
425,00
550,00
765,00
3 supp/kasus
Dulcolax
Boeh
9.700,00
3 supp/kasus
Dulcolax
Boeh
10.250,00
1 btl/kasus
Dulcolactol
Boeh
34.000,00
1 btl/kasus
Kompolax
Laxadine
Ifar
Gale
7.800,00
12.925,00
Erphafilin
Aminopyline
Erli
Mari
77,00
88,00
Aminophylin
Phaminov
Luca
Phap
4.100,00
4.100,00
Ephedrine
Aptk
67,00
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Infa
Graf
Yari
58,00
60,00
60,00
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Salbutamol
Graf
Infa
Yari
Kifa
70,00
75,00
80,00
82,87
OBAT DIARE
1 Kombinasi :
a. Kaolin 550 mg.
b. Pektin 20 mg.
1. tab.
KATARTIK
1 Bisakodil
Untuk obstipasi
1. tab 5 mg
2 Kombinasi: Parafin + Gliserin +

Fenolftalein
1. sirup 60 ml
2. susp btl 60 ml
24 - OBAT SALURAN NAPAS

24.1
ANTI ASMA
1 Aminofilin
1. tab. scored 200 mg
2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml
Efedrin
1. tab. 25 mg ( HCl )
3 Salbutamol
1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)
2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)
56

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
3 Salbutamol
3. sirop 100 ml
4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprot
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Salbutamol
Infa
4.125,00
1 tbg / bln
Ventolin
Glax
73.500,00
4 vial/hari
Ventolin
Glax
7.400,00
Terasma
Mdkn
185,00
Hanya untuk serangan asma akut dan atau

bronkospasme yang menyertai PPOK
5.nebules, 2,5 mg
Hanya untuk serangan asma akut dan atau
bronkospasme yang menyertai PPOK
4 Terbutalin Sulfat
1. tab. 2,5 mg
2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml
1 btl/kasus
Terasma
Mdkn
4.650,00
3. turbu 0.50 mg, 200 dosis
1 tbg / bln
Bricasma Turbu
Asca
118.500,00
4. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml
4 amp/hari
Relivan
Nove
3.400,00
5. injeksi 1 ml/ampul
4 amp/hari
Bricasma Injeksi
Asca
10.700,00
Bronsolvan
Kalb
265,00
30 tab/bulan
Retaphyl SR
Kifa
1.430,00
1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis
1 tbg / 1 bln
Pulmicort Turbu
Asca
110.000,00
1 btl / 1 bln
Obucort Swinghaler
Otsu
112.500,00
1 tbg / 1 bln
Berotec MDI
Boeh
78.900,00
Farbivent
Combivent-UDV
Prat
Boeh
7.150,00
7.850,00
Hanya untuk serangan asma akut
5 Teofilin
1. tab. 150 mg.
2. tab. 300 mg.
6 Budesonide
Tidak untuk serangan asma akut
7 Fenoterol HBr

8 Kombinasi:
a. Ipratropium Br 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
1. nebules, vial @2,5 ml
4 vial/hari
57

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
9 Kombinasi:
1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg,
Fluticasone Propionat 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis
1 tbg/bln
Seretide Diskus 50
Glax
107.300,00
1 tbg/bln
Seretide Diskus 100
Glax
122.000,00
1 tbg/bln
Seretide Diskus 250
Glax
136.000,00
1 tbg/bln
Seretide Diskus 500
Glax
148.000,00
Flixotide nebules
Glax
15.580,00

Fluticasone Proprionat 100 mcg



10 Fluticasone Propionate
Tidak untuk serangan asma akut berat
1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml
4 amp/hari
11 Budesonide - Formoterol (Fixed

Combination)
Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk
asthma persisten berat
24.2
1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis
2 tbg/bln
Symbicort
Asca
141.000,00
2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis
2 tbg/bln
Symbicort
Asca
196.000,00
Spiriva Combo
Boeh
445.500,00
Spiriva Refill
Boeh
14.100,00
Dextrometorphan HBr
Dextromethorphan
Dextromethorphan
Dekstrometorfan
Bern
Infa
Mari
Kifa
80,00
83,00
88,00
89,00
PPOK
1 Tiotropium
1. cap 18 mcg, + handihaller
1 x setahun
Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller
2. cap 18 mcg, refill

24.3
30 tab/bln
ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan HBr.
1. tab salut 15 mg
58

NOMOR
KELAS
TERAPI

1
Dekstrometorfan HBr.
2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml
PERESEPAN
MAKSIMAL
1 btl/kasus
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Dekstrometorpan
Dekstrometorfan
Dekstrometorfan
Dextromethorphan
Dextrometorphan HBr
Phyt
Infa
Muti
Phap
Bern
1.600,00
2.400,00
2.400,00
2.400,00
2.400,00
Codein
Kifa
435,05
2. tab 15 mg
Codein
Kifa
741,22
3. tab 20 mg
Codein
Kifa
968,13
Gliseril Guaiakolat
Gliseril Guaiakolat
Muti
Mari
32,00
33,00
1 btl/kasus
O.B.H
O.B.H
O.B.H
O.B.H
Muti
Nufa
Ikap
Luca
1.650,00
1.650,00
1.800,00
1.800,00
1 btl/kasus
O.B.H
Obat Batuk Hitam
Erla
Ikap
2.750,00
3.000,00
1 btl/kasus
Nichodryl
Nich
4.600,00
1 btl/kasus
Sidiadryl
Bern
4.200,00
Colfin
Nufa
370,00
Colfin
Nufa
3.750,00
2 Kodein (HCl/Fosfat)
1. tab. 10 mg
24.4
NAMA DAGANG
EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat
1.tab 100 mg
2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)

1. sir. btl 100 ml
2. sir. btl 200 ml
3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :

a. Difenhidramin HCl 13,5 mg
b. Amonium klorida 131,5 mg
c. Na-sitrat 55 mg
d. Mentol 1 mg
e. Alkohol 5%
1.sir. botol 60 ml
2.sir. botol 100 ml
4 Kombinasi :
a. Acetaminophen 500 mg
b. Dextromethorphan HBr 10 mg
c. CTM 1 mg
d. Gliseril Guaiacolat 100 mg
e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg
1. kaplet
2. sir. 60 ml
59

NOMOR
KELAS
TERAPI
24.5

PERESEPAN
MAKSIMAL
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Survanta
Abbt
3.738.000,00
Asam Askorbat (Vitamin C)

1. tab 50 mg
Asam Askorbat
Kifa
26,00
2. tab 250 mg
Vitamin C
Phap
85,00
Lakalsik
Calcium lactate
Calcium lactate
Kalsium Laktat
Nufa
Phap
Kifa
Mari
47,00
48,00
49,00
49,50
1. tab 10 mg
Piridoksin
Vitamin B6
Glob
Muti
12,00
16,00
2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml
Vit B6
Ikap
800,00
Thiamin
Vitamin B1
Thiamin (Vit B1)
Kifa
Muti
Mari
26,00
30,00
30,80
Vit B1
Phap
650,00
Vitamin - B Complex
Vitamin - B Complex
Kifa
Mari
22,00
24,20
Alinamin F
Take
9.832,00
NAMA DAGANG
SURFAKTAN
1 Beractant
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory
Distress Syndrome) pada neonatus
1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL

25 - VITAMIN DAN MINERAL
1
Kalsium Laktat
1 tab 500 mg
Piridoksin HCl. (Vitamin B6)
4 Tiamin HCl. (Vitamin B1)

1. tab 50 mg (HCl Nitrat)
2. inj 100 mg/ml, ampul @ 1 ml

5 Vitamin - B Complex
1. tab
Kombinasi :
a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml
b. Glukose 2000 mg/ml
Hanya untuk kasus post operatif
1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml
2 amp/hari
60

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
7 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 3 mg
b. Vit B2 2 mg
c. Vit B6 HCl 1 mg
d. Vit B12 2 mcg
e. Vit C 25 mg
f. Folic Acid 0,2 mg
g. Ca Pantotenate 3 mg
h. Niacinamide 20 mg
i. Liver ekstrak powder 15 mg
j. Fe 15 mg
k. Tembaga 0,3 mg
l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg
1. tab.
30 tab/bln
Viliron
Otto
200,00
8 Kombinasi :
a. Vit A asetat 5000 IU
b. Vit D 400 IU
c. Vit B1 10 mg
d. Vit B2 15 mg
e. Vit B6 5 mg
f. Vit B12 5 mcg
g. Nikotinamide 50 mg
h. Ca-pantotenat 20 mg
i. Vit C 200 mg
j. Ca-laktat 250 mg
k. Besi(II) Fumarat 12 mg
l. Asam folat 600 mcg
m. Vit E 15 IU
n. Lisine-HCl 50 mg
o. Kupri Sulfat 0,3 mg
p. Mangan Sulfat 1 mg
q. Seng Sulfat 1,5 mg
r. Kalium Iodida 12 mg
s. MgCO2 15 mg
1. tab.
30 tab/bln
Viferron
Recovit plus
Kalb
Glob
295,00
340,00
61

NOMOR
KELAS
TERAPI

9
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Kombinasi :
a. Fe Fumarat 135 mg
b. Vit B1 3mg
c. Vit B2 3mg
d. Vit B6 2,5 mg
e. Vit B12 6 mcg
f. Vit C 75 mg
g. Vit D3 400 IU
h. Vit A 5000 IU
i. Vit E 30 mg
j. Copper 1 mg
k. Nicotinamide 20 mg
l. C Phospat 200 mg
m. C Jodida 0,2 mg
n. C Panthotenate 5 mg
o. Mangan 0,5 mg
p. Zinc 1,5 mg
q. Asam Folat 0,8 mg
1. tab.
10 Kombinasi :
a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg
b. Manganese Sulphate 0,4 mg
c. Cooper Sulphate 0,4 mg
d. Vit C 100 mg
e. Folic Acid 2 mg
f. Vit B12 15 mg
g. Intrinsic factor 25 mg
1. tab.
30 tab/bln
Prenatin Plus
Soho
425,00
30 tab/bln
Hemafort
Nichobion
Phap
Nich
450,00
462,00
30 tab/bln
Grahabion
Corsaneuron
Nutrifar
Omeneuron
Neurodex FC
Graf
Cors
Ifar
Muti
Dexa
185,00
200,00
200,00
200,00
220,00
30 tab/bln
Nutrifar
Sohobion
Ifar
Soho
800,00
800,00
Sohobion Injeksi
Soho
3.500,00
11 Kombinasi :
b. Vit B6 200 mg
c. Vit B12 250 mcg
1. tab.
12 Kombinasi :
b. Vit B6 100 mg
c. Vit B12 5000 mcg
1. tab.
2. inj. 3 ml
62

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
26 - LAIN-LAIN
1 Kombinasi :
a. Metionin 100 mg
b. Kolin Tartrat 100 mg
c. Vit. B1 2 mg
d. Vit B2 2 mg
e. Nikotinamida 6 mg
f. Vit. B6 2 mg
g. Pantotenat 3 mg
h. Biotin 0,1 mg
i. Asam Folat 0,4 mg
j. Vit B12, 0,67 mg
k. Vit E, 3 mg
1. tab.
30 tab/bln
Methioson
Soho
775,00
2 Glucosamin
1. tab/kap 250 mg
30 tab/bln
Glucosamin
Osmin
Glucosamine
Hexp
Finu
Mdkn
500,00
600,00
620,00
2. tab/kap 500 mg
30 tab/bln
Fitbon
Flexa
Glucosamine
Osmin 500
Soho
Meli
Mdkn
Finu
800,00
800,00
800,00
800,00
Kalsium Karbonat
1. tab 500 mg
90 tab. / bln
Calcium D
Calos
Osteocal
Meli
Prat
Nich
450,00
500,00
550,00
Otsu Water Inj
Otsu
1.600,00
WIDA WI (Unicap)
WIDA WI (Twist off)
Wida
Wida
8.000,00
8.200,00
YAL
Tpam
55.000,00
Fleet Enema
Fosen
Comb
Prat
45.000,00
45.000,00
Air untuk injeksi

1. inj. amp @ 25 ml
5 Air untuk irigasi

1. larutan infus 1000 ml
6 Kombinasi:
Colon Cleaner / Bowel Cleanser
a. Sorbitol 13,40 g
b. Docusat Sodium 0,01 g
1. btl
7 Natrium Phospat
Colon Cleaner / Bowel Cleanser
1. btl 133 ml
63

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.1
IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit
autoimun
1. kaps lunak 25 mg
5 mg/kgBB/hr
Sandimun Neoral
Nova
16.800,00
90 kap/bln
Sandimun Neoral
Nova
57.500,00
Cellcept
Roch
18.400,00
1. tab 0,25 mg
Certican
Nova
15.750,00
2. tab 0,50 mg
Certican
Nova
31.000,00
1. kap. 0,5 mg
Prograf
Aste
14.750,00
2. kap. 1 mg
Prograf
Aste
30.500,00
2. kaps lunak 100 mg

2 Mycophenolate Morfetil
Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi
organ
1.tab 500 mg
3 Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
4 Tacrolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami penurunan
fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic
Allograft Nephropathy (CAN)
28 - ANALGESIK NARKOTIK
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik
1. tab. 10 mg
60 tab./bln
Morfin
MST Continus
Kifa
Mbfa
1.350,69
15.620,00
2. tab. 15 mg
60 tab./bln
MST Continus
Mbfa
23.000,00
64

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat
diatasi dengan analgetik non narkotik
3. tab. 30 mg
30 tab./bln
MST Continus
Mbfa
41.500,00
4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 ml
1 amp/hari
Morfin
Kifa
11.433,52
2 amp/hari
Pethidin
Kifa
13.431,28
1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @

2 ml
5 amp/kasus
Fentanil
John
29.700,00
2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @

10 ml
5 amp/kasus
Fentanil
John
110.000,00
3. patch 12.5 mcg/Jam
Durogesic
John
66.000,00
4. patch 25 mcg/Jam
Durogesic
John
105.600,00
5. patch 50 mcg/Jam
Durogesic
John
186.912,00
Sufenta
John
108.900,00
Coditam
Kifa
2.640,00
2 Petidin
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut
berat) yang tidak respon dengan pemberian
analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker
1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml

3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak
dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri
berat karena kanker dimana pasien tidak
memungkinkan untuk diberikan analgesik
secara oral
4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat),

vial @ 10 ml
10 vial/kasus
5 Kombinasi :
a. Kodein 30 mg
b. Parasetamol 500 mg
1. tab
65

NOMOR
KELAS
TERAPI

PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1
PRODUK DARAH
1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan FVIII (unit) = BB
perdarahan
dibawah
pengawasan
ahli (kg) x % (target
hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan kadar plasma anak
kadar FVIII
pasien)
29.2
1. serb. inj. 230 - 340 IU
Koate DVI
Dipa
1.290.000,00
2. serb. inj. 480 - 600 IU
Koate DVI
Dipa
2.575.000,00
3. inj iv 250 IU
Kogenate FS
Bayr
1.330.000,00
4. inj iv 500 IU
Kogenate FS
Bayr
2.057.000,00
1. inj. 20%, 50 ml.
Albapure
Albumin Biotest
Cealb/Albuman
Octalbin
Plasbumin 20
Zenalb
Dexa
Kifa
Graf
Dank
Dipa
Ikap
414.000,00
414.000,00
414.000,00
414.000,00
414.000,00
414.000,00
2. inj. 20%, 100 ml.
Albumin Biotest
Cealb/Albuman
Octalbin
Plasbumin 20
Zenalb 20
Kifa
Graf
Dank
Dipa
Ikap
900.000,00
900.000,00
900.000,00
900.000,00
900.000,00
100 cc / hari
3. inj. 25%, 20 ml.
- Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu
kurang dari 3g/dl, dan/atau
- untuk kasus perioperatif, dan/atau
Plasbumin 25
Dipa
338.000,00
PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER

100 cc / hari
1 Albumin serum normal
- Kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau
300 cc / minggu
- untuk kasus perioperatif, dan/atau

- untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan
apabila terdapat kondisi pre syok atau syok,
dan/atau
- untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
- untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan

apabila terdapat kondisi pre syok atau syok,
dan/atau
- untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
66

NOMOR
KELAS
TERAPI

1
Albumin serum normal

4. inj. 5%, 50 ml.
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3g/dl
5. inj. 5%, 250 ml.

Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas
permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar
albumin kurang dari 3g/dl
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
Diberikan selama
24 jam
Plasbumin 5
Dipa
282.857,00
Diberikan selama
24 jam
Plasbumin 5
Dipa
972.000,00
Maks 2 ltr/hari
Plasmanate
Dipa
972.698,00
4 btl / hr
Fimahes
Haes steril
Hemohes
Hestar-200
Widahes
Finu
Fres
Bbmi
Prom
Wida
52.000,00
52.000,00
52.000,00
52.000,00
52.000,00
4 btl / hr
Venofundin
Voluven
Widahes 130
Bbmi
Fres
Wida
52.250,00
52.250,00
52.250,00
4 btl / hr
Expafusin
Kalb
80.000,00
4 btl / hr
Gelofusine
Bbmi
88.500,00
2 Plasma Proten Fraction (Human)

Hanya untuk Plasmaparesis terapetik
1. lar. Inf 5%, btl 250 ml

3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000
Untuk kekurangan
hipovolemik
cairan
pada
kasus
1. lar. Inf 6%, btl 500 ml
4 Koloid HES BM 130.000

Untuk kekurangan
hipovolemik
cairan
pada
kasus
1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml
5 Koloid HES BM 40.000

Untuk kekurangan
hipovolemik
cairan
pada
kasus

6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000
Untuk kekurangan
hipovolemik
cairan
pada
kasus
30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE

1 Pankuronium
Untuk relaksasi otot pada anestesi
1. inj. 2 mg/ml ( Bromida )

amp @ 2 ml
2 amp/kasus
Pavulon
Sche
30.500,00
2 amp/kasus
Norcuron
Sche
164.800,00
2 Vekuronium
Untuk anestesi umum endotrakeal
1. serb. Inj 10 mg/vial
67

NOMOR
KELAS
TERAPI

3 Atracurium Besylate
1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml
PERESEPAN
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE
PABRIK
HARGA
SATUAN
2 amp/hari
Notrixum
Atracurium Hameln
Tracrium
Nove
Comb
Abbt
20.750,00
21.000,00
21.000,00
1 amp/hari
Notrixum
Atracurium Hameln
Tracrium
Nove
Comb
Abbt
39.750,00
40.000,00
40.000,00
Tetagam
Dexa
170.000,00
HyperHep B
Dipa
1.320.000,00
1 vial/kasus
A.B.U Polivalen
Biof
347.600,00
1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml
1 amp/kasus
A.T.S.
Biof
95.700,00
2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml
1 amp/kasus
A.T.S.
Biof
539.000,00
2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml
31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

31.1
IMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human
Tetanus Imunoglobulin)
Untuk:
- luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak
diketahui/ tidak lengkap
- manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp.
2 amp/kasus
2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)

Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
1. inj. 0.5 ml/syringe

31.2
SERUM
1 Anti Bisa Ular (ABU.I)
1. inj. vial @ 5 ml
1 syringe/kasus
2 Anti Tetanus (A.T.S.)

Hanya untuk terapi tetanus
68

Obat Umum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Obat Umum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI

ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml

4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml

5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml

2. injeksi 250 mg/ml

3. injeksi 500 mg/ ml

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml

3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

ANTIINFLAMASI NON STEROID

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul

Untuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar

3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml

Untuk nyeri post operatif

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

Untuk artritis berat yang tidak respon dengan

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium

3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml.

2. Oral Solution 100 mg/ml

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml

1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

2. inj 100 mg/2 ml

3. inj 250 mg/5 ml

Untuk status konvulsivus

ANTI NYERI PADA SARAF

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA

2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat)

2. tab scored/kaplet 500 mg

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml

4. serb inj.1.000 mg/vial

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK

2. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml