Anda di halaman 1dari 60

BAB I

PENDAHULUAN
Hiperbilirubinemia merupakan salah satu fenomena klinis yang paling sering
ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari 85% neonatus cukup bulan yang kembali dirawat
dalam

minggu

pertama

kehidupan

disebabkan

keadaan

ini.

Angka

kejadian

hiperbilirubinemia lebih tinggi pada neonatus kurang bulan.(1)


Bilirubin berasal dari degradasi heme yang merupakan komponen. Pada neonatus,
hepar belum berfungsi secara optimal, sehingga proses konjugasi bilirubin tidak terjadi secara
maksimal. Keadaan ini akan menyebabkan akumulasi bilirubin tak terkonjugasi didalam
darah yang mengakibatkan neonatus terlihat bewarna kuning pada sklera dan kulit. Bilirubin
dalam darah terdiri dari dua bentuk, yaitu bilirubin direk dan bilirubin indirek. Bilirubin direk
larut dalam air dan dapat dikeluarkan melalui urin. Sedangkan bilirubin indirek tidak larut
dalam air dan terikat pada albumin. Bilirubin total merupakan penjumlahan bilirubin direk
dan indirek.
Pada kebanyakan neonatus baru lahir, hiperbilirubinemia tak terkonjugasi merupakan
fenomena transisional yang normal, tetapi pada beberapa neonatus, terjadi peningkatan
bilirubin secara berlebihan sehingga bilirubin berpotensi menjadi toksik dan menyebabkan
kematian dan bila neonatus tersebut dapat bertahan hidup pada jangka panjang akan
menimbulkan sekuele nerologis.1 Dengan demikian, setiap neonatus yang mengalami kuning
harus dibedakan apakah ikterus yang terjadi merupakan keadaan yang fisiologis atau
patologis serta dimonitor apakah mempunyai kecenderungan untuk berkembang menjadi
hiperbilirubinemia berat.
Tujuan utama dalam penatalaksanaan hiperbilirubinemia adalah untuk mengendalikan
agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat menbimbulkan kernikterus atau
ensefalopati bilirubin, serta mengobati penyebab langsung dari hiperbilirubinemia pada
neonatus. 1
Ikterus neonatorum merupakan fenomena biologis yang timbul akibat tingginya
produksi dan rendahnya ekskresi bilirubin selama masa transisi pada neonatus. Pada neonatus
produksi bilirubin 2 sampai 3 kali lebih tinggi dibanding orang dewasa normal. Hal ini dapat
terjadi karena jumlah eritosit pada neonatus lebih banyak dan usianya lebih pendek.
Banyak bayi baru lahir, terutama bayi kecil (bayi dengan berat lahir < 2500 g atau
usia gestasi <37 minggu) mengalami ikterus pada minggu pertama kehidupannya. Data
epidemiologi yang ada menunjukkan bahwa lebih 50% bayi baru lahir menderita ikterus yang

dapat dideteksi secara klinis dalam minggu pertama kehidupannya. Pada kebanyakan kasus
ikterus neonatorum, kadar bilirubin tidak berbahaya dan tidak memerlukan pengobatan.
Sebagian besar tidak memiliki penyebab dasar atau disebut ikterus fisiologis yang akan
menghilang pada akhir minggu pertama kehidupan pada bayi cukup bulan. Sebagian kecil
memiliki penyebab seperti hemolisis, septikemi, penyakit metabolik (ikterus non-fisiologis).1
Di Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit
pendidikan. Sebuah studi cross-sectional yang dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat
Rujukan Nasional Cipto Mangunkusumo selama tahun 2003, menemukan prevalensi ikterus
pada bayi baru lahir sebesar 58% untuk kadar bilirubin di atas 5 mg/dL dan 29,3% dengan
kadar bilirubin di atas 12 mg/dL pada minggu pertama kehidupan. Sedangkan di RS Dr
Sardjito, RS Dr Soetomo, RS Dr Kariadi bervariasi dari 13,7% hingga 85%. Insidensi ikterus
non fisiologis di RSU Dr Soetomo Surabaya 9,8% (tahun 2002) dan 15,66% (tahun 2008).

BAB II
BILIRUBIN
II.1 Definisi
Bilirubin adalah pigmen kuning yang berasal dari perombakan heme dari hemoglobin
dalam proses pemecahan eritrosit oleh sel retikuloendotel. Di samping itu sekitar 20% bilirubin
berasal dari perombakan zat-zat lain. Sel retikuloendotel membuat bilirubin tidak larut dalam air;
bilirubin yang disekresikan dalam darah harus diikatkan kepada albumin untuk diangkut dalam
plasma menuju hati. Di dalam hati, hepatosit melepaskan ikatan itu dan mengkonjugasinya
dengan asam glukoronat sehingga bersifat larut air. Proses konjugasi ini melibatkan enzim
glukoroniltransferase.(2)
Bilirubin terkonjugasi (bilirubin glukoronida atau hepatobilirubin) masuk ke saluran
empedu dan diekskresikan ke usus. Selanjutnya flora usus akan mengubahnya menjadi
urobilinogen dan dibuang melalui feses serta sebagian kecil melalui urin. Bilirubin terkonjugasi
bereaksi cepat dengan asam sulfanilat yang terdiazotasi membentuk azobilirubin (reaksi van den
Bergh), karena itu sering dinamakan bilirubin direk atau bilirubin langsung.
Bilirubin tak terkonjugasi (hematobilirubin) yang merupakan bilirubin bebas yang terikat
albumin harus lebih dulu dicampur dengan alkohol, kafein atau pelarut lain sebelum dapat
bereaksi, karena itu dinamakan bilirubin indirek atau bilirubin tidak langsung. Peningkatan kadar
bilirubin direk menunjukkan adanya gangguan pada hati (kerusakan sel hati) atau saluran
empedu (batu atau tumor). Bilirubin terkonjugasi tidak dapat keluar dari empedu menuju usus
sehingga akan masuk kembali dan terabsorbsi ke dalam aliran darah. Peningkatan kadar bilirubin
indirek sering dikaitkan dengan peningkatan destruksi eritrosit (hemolisis), seperti pada penyakit
hemolitik oleh autoimun, transfusi, atau eritroblastosis fatalis. Peningkatan destruksi eritrosit
tidak diimbangi dengan kecepatan kunjugasi dan ekskresi ke saluran empedu sehingga terjadi
peningkatan kadar bilirubin indirek.

Gambar 1 Struktur Kimia Bilirubin(2)


II.2 Macam dan sifat bilirubin
II.2.1 Bilirubin terkonjugasi
Bilirubin terkonjugasi /direk adalah bilirubin bebas yang bersifat larut dalam air sehingga dalam
pemeriksaan mudah bereaksi. Bilirubin terkonjugasi (bilirubin glukoronida atau hepatobilirubin )
masuk ke saluran empedu dan diekskresikan ke usus. Selanjutnya flora usus akan mengubahnya
menjadi urobilinogen. Bilirubin terkonjugasi bereaksi cepat dengan asam sulfanilat yang
terdiazotasi membentuk azobilirubin.
Peningkatan kadar bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi dapat disebabkan oleh
gangguan ekskresi bilirubin intrahepatik antara lain Sindroma Dubin Johson dan Rotor,
Recurrent (benign) intrahepatic cholestasis, Nekrosis hepatoseluler, Obstruksi saluran empedu.
Diagnosis tersebut diperkuat dengan pemeriksaan urobilin dalam tinja dan urin dengan hasil
negatif.
II.2.2 Bilirubin tak terkonjugasi
Bilirubin tak terkonjugasi (hematobilirubin) merupakan bilirubin bebas yang terikat
albumin, bilirubin yang sukar larut dalam air sehingga untuk memudahkan bereaksi dalam
pemeriksaan harus lebih dulu dicampur dengan alkohol, kafein atau pelarut lain sebelum dapat
bereaksi, karena itu dinamakan bilirubin indirek. Peningkatan kadar bilirubin indirek mempunyai
arti dalam diagnosis penyakit bilirubinemia karena payah jantung akibat gangguan dari distribusi
bilirubin ke dalam peredaran darah. Pada keadaan ini disertai dengan tanda-tanda payah jantung,
setelah payah jantung diatasi maka kadar bilirubin akan normal kembali dan harus dibedakan
dengan chardiac chirrhosis yang tidak selalu disertai bilirubinemia. Peningkatan yang lain terjadi
pada bilirubinemia akibat hemolisis atau eritropoesis yang tidak sempurna, biasanya ditandai dari
anemi hemolitik yaitu gambaran apusan darah tepi yang abnormal,umur eritrosit yang pendek.

II.3 Pembentukan Bilirubin


Bilirubin adalah pigmen kristal berwarna jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir
dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi reduksi.

Ganbar 2 Pembentukan Bilirubin(1)


Langkah oksidasi yang pertama adalah biliverdin yang di bentuk dari heme dengan
bantuan enzim heme oksigenase yaitu suatu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati,
dan organ lain. Pada reaksi tersebut juga terdapat besi yang digunakan kembali untuk
pembentukan haemoglobin dan karbon monoksida yang dieksresikan ke dalam paru. Biliverdin
kemudian akan direduksi menjadi bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase. Biliverdin bersifat
larut dalam air dan secara cepat akan dirubah menjadi bilirubin melalui reaksi bilirubin
reduktase. Berbeda dengan biliverdin, bilirubin bersifat lipofilik dan terikat dengan hydrogen
serta pada pH normal bersifat tidak larut. Jika tubuh akan mengeksresikan, diperlukan
mekanisme transport dan eliminasi bilirubin.

II.4 Transportasi bilirubin


Pembentukan bilirubin yang terjadi di system retikulo endothelial, selanjutnya dilapaskan
ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. Bayi baru lahir mempunyai kapasitas ikatan
plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang rendahdan kapasitas
ikatan molar yang kurang.Bilirubin yang terikat pada albumin serum ini merupakan zat non polar
dan tidak larut dalam air dan kemudian akan di transportasi kedalam sel hepar. Bilirubin yang
terikat dengan albumin tidak dapat memasuki susunan syaraf pusat dan bersifat nontoksik.
Selain itu albumin juga mempunyai afinitas yang tinggi terhadap obat obatan yang
bersifat asam seperti penicillin dan sulfonamide. Obat obat tersebut akan menempati tempat
utama perlekatan albumin untuk bilirubin sehingga bersifat competitor serta dapat pula
melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin.
Obat obat yang dapat melepaskan ikatan bilirubin dengan albumin:
2. Analgetik, antipiretik ( Natrium salisilat, fenilbutazon )
3. Antiseptik, desinfektan (isopropyl )
4. Antibiotik dengan kandungan sulfa ( Sulfadiazin, sulfamethizole, sulfamoxazole )
5. Penicilin ( propicilin, cloxacillin )
Bilirubin dalam serum terdapat dalam 4 bentuk yang berbeda, yaitu:4
a) Bilirubin tak terkonjugasi yang terikat dengan albumin dan membentuk sebagian besar
bilirubin tak terkonjugasi dalam serum.
b) Bilirubin bebas
c) Bilirubin terkonjugasi yaitu bilirubin yang siap dieksresikan melalui ginjal.

d) Bilirubin terkonjugasi yang terikat denga albumin serum.


II.5 Konjugasi Bilirubin
Bilirubin tak terkonjugasi dikonversikan kebentuk bilirubin konjugasi yang larut dalam
air di reticulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphospate glukuronosyl transferase (
UDPG T ). Katalisa oleh enzim ini akan merubah formasi menjadi bilirubin monoglukoronida
yang selanjutnya akan dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronida. Bilirubin ini kemudian
dieksresikan kedalam kalanikulus empedu. Sedangkan satu molekul bilirubin tak terkonjugasi
akan kembali ke reticulum endoplasmic untuk rekonjugasi berikutnya.
II.6 Eksresi Bilirubin
Setelah mengalami proses konjugasi , bilirubin akan dieksresikan kedalam kandung
empedu, kemudian memasuki saluran cerna dan di eksresikan melalui feses. Setelah berada
dalam usus halus bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat diresorbsi, kecuali jika
dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh enzim beta glukoronidase yang
terdapat dalam usus. Resorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk di
konjugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik.
Kecepatan produksi bilirubin adalah 6-8 mg/kgBB per 24 jam pada neonatus cukup bulan
sehat dan 3-4 mg/kgBB per 24 jam pada orang dewasa sehat. Sekitar 80 % bilirubin yang
diproduksi tiap hari berasal dari hemoglobin. Bayi memproduksi bilirubin lebih besar per
kilogram berat badan karena massa eritrosit lebih besar dan umur eritrositnya lebih pendek.
Pada sebagian besar kasus, lebih dari satu mekanisme terlibat, misalnya kelebihan
bilirubin akibat hemolisis dapat menyebabkan kerusakan sel hati atau kerusakan duktus biliaris,
yang kemudian dapat mengganggu transpor, sekresi dan ekskresi bilirubin. Di pihak lain,
gangguan ekskresi bilirubin dapat menggangu ambilan dan transpor bilirubin. Selain itu,
kerusakan hepatoseluler memperpendek umur eritrosit, sehngga menambah hiperbilirubinemia
dan gangguan proses ambilan bilirubin oleh hepatosit.

Gambar 3 Ekskresi Bilirubin(3)


II. 7 Metabolisme bilirubin
Bilirubin diproduksi dari degradasi hemoglobin. Hemoglobin didegradasikan oleh heme
oxygenase, menghasilkan pelepasan besi dan pembentukan Carbon Monoksida dan biliverdin.
Biliverdin kemudian dikonversikan menjadi bilirubin oleh bilirubin reduktase. Bilirubin yang
terbentuk ini bersama albumin diangkut ke hepar. Bilirubin ini disebut bilirubin indirek yang
mempunyai sifat larut dalam lemak, tidak larut dalam air, dapat melalui plasenta. Dalam bentuk
bilirubin indirek ini, bilirubin sulit untuk diekskresikan ( karena sifatnya yag larut lemak ) dan
bisa dengan mudah melewati sistem saraf pusat, toksik bagi saraf sehingga bisa terjadi
kernikterus.
Pada saat komplek bilirubin mencapai membrane plasma hepatosit albumin terikat pada
reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditransfer melalui sel membrane yang berikatan
dengan ligandin (protein Y) mungkin juga dengan protein ikatan sistolik lainnya. Bilirubin
indirek dikonjugasikan oleh Uridine Diphophate Glucuronosyltransferase ( UDPGT ) dalam
bentuk bilirubin direk. Bilirubin direk tidak larut dalam lemak tetapi larut dalam air, non toxic
dan tidak dapat melewati sawar darah otak. Kemudian dikeluarkan dari hepar melalui kanalikuli
empedu ke dalam traktus digestivus kemudian keluar bersama dengan feses atau direabsorpsi
kembali.

Akan tetapi, bilirubin direk tidak dapat langsung direabsorpsi kecuali jika

dikonversikan kembali menjadi bentuk indirek oleh enzim b glukoronidase yang terdapat dalam
usus. Reabsorpsi bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonyugasi kembali
disebut sirkulasi entero hepatic.

Gambar 4 Metabolisme Bilirubin(2)


Keterangan gambar :
Heme dilepaskan dari hemoglobin sel darah merah atau dari hemoproteins lainnya yang
terdegradasi oleh proses enzimatik yang melibatkan heme oxygenase, yang membutuhkan
NADPH dan oksigen, dan mengakibatkan pelepasan besi dan pembentukan karbon monoksida
dan biliverdin. Metalloporphyrins, analog sintetis heme, secara kompetitif dapat menghambat
heme oxygenase aktivitas (ditunjukkan oleh X). Biliverdin yang kemudian dirubah menjadi
bilirubin oleh reduktase biliverdin enzim. Karbon monoksida dapat mengaktifkan guanylyl
cyclase (GC) dan mengarah pada pembentukan guanosin monofosfat siklik (cGMP). Bilirubin
yang terbentuk diambil oleh hati dan terkonjugasi dengan glucuronides untuk membentuk
bilirubin monoglucuronide atau diglucuronide (BMG dan BDG, masing-masing), dalam reaksi
dikatalisis oleh uridin difosfat dan monofosfat glucuronosyltransferase. Para glucuronides
bilirubin kemudian diekskresikan ke dalam lumen usus tetapi dapat deconjugated oleh bakteri
sehingga bilirubin yang diserap ke dalam sirkulasi, seperti yang ditunjukkan.
Pada bayi baru lahir, sekitar 75% produkis bilirubin berasal dari katabolisme heme
haemoglobin dari eritrosit sirkulasi. Bayi baru lahir akan memproduksi bilirubin 8-10
mg/kgBB/hari, sedangkan orang dewasa sekitar 3-4 mg/kgBB/hari. Peningkatan produksi
bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan masa hidup eritrosit bayi lebih pendek ( 70-90 hari)

dibandingkan dengan orang dewasa (120 hari), peningkatan degradasi heme, turn over sitokrom
yang meningkat, dan reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat (sirkuasi enterohepatik).

BAB III
HIPERBILIRUBINEMIA
III.1 Definisi
Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar
deviasi atau lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil
90.1 Hiperbilirubinemia dapat disebabkan oleh produksi bilirubin yang melebihi kemampuan hati
normal untuk mengekskresikannya, atau dapat terjadi karena kegagalan hati yang rusak untuk
mengekskresikan bilirubin yang di hasilkan dengan jumlah normal. Pada semua keadaan ini,
bilirubin bertumpuk di dalam darah dan ketika mencapai suatu konsentrasi tertentu ( yaitu sekitar
2-2,5 mg/dL ), bilirubin akan berdifusi ke dalam jaringan yang kemudian warnanya berubah
menjadi kuning. Keadaan ini dinamakan jaundice atau ikterus.(3)
III. 2 Klasifikasi
III.2.1 Ikterus Fisiologis
Ikterus fisiologis adalah ikterus yang paling sering terjadi pada bayi baru lahir di minggu
pertama kehidupannya, transiet, murni disebabkan oleh peningkatan bilirubin tak terkonyugasi

akibat proses fisiologis pada neonates. Proses tersebut antara lain karena penurunan level
glukoronil transferase, tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang lebih pendek
(80-90 hari) , belum matangnya fungsi hepar. Jika ikterus fisiologis, maka harus(2,3)
1. Tidak muncul pada hari pertama
2. Total bilirubin serum yang naik harus < 5 mg/dL dengan puncak < 12,9 mg/dL pada
hari ke 3 4 untuk bayi aterm dan kurang 15 mg/dL pada hari ke 5 7 untuk bayi
prematur
3. Bilirubin terkonjugasi harus < 2 mg/dL
4. Ikterus tidak menetap > 1 minggu pada bayi aterm dan > 2 minggu bagi bayi
prematur
III.2.2 Ikterus Patologis
Ikterus non fisiologis merujuk kepada keadaan sebagai berikut :
1. Ikterus terjadi sebelum umur 24 jam
2. Peningkatan kadar bilirubin serum > 0,5 mg/dL/jam
3. Adanya tanda-tanda penyakit yang mendasari (muntah, letargis, malas menetek,
penurunan BB yang cepat, apnea, takipnea, atau suhu yang tidak stabil)
4. Ikterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah 14 hari pada bayi
kurang bulan
5. Kadar bilirubin melebihi 10 mg% pada neonatus cukup bulan atau melebihi 12,5%
pada neonatus kurang bulan
6. Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg%
III.3 Epidemiologi
Hiperbilirubinemia terjadi pada hampir setiap bayi baru lahir yang mengalami tingkat serum
bilirubin tak terkonjugasi lebih dari 30 mmol /L (1,8 mg/dl) selama minggu pertama kehidupan.
Insidens hiperbilirubinemia di Indonesia pada bayi baru lahir di beberapa RS pendidikan antara
lain RSCM, RS Dr Sardjito, RS Dr Soetomo, RS Dr Kariadi bervariasi dari 13,7% hingga 85%.
Insidensi ikterus non fisiologis di RSU Dr Soetomo Surabaya 9,8% (tahun 2002) dan 15,66%
(tahun 2007).(3)
Dalam sebuah studi tahun 2003 di Amerika Serikat, sekitar 4,3% dari 47.801 bayi memiliki
total serum bilirubin yang tinggi. Insiden hiperbilirubinemia di dunia dipengaruhi oleh berbagai

etnisitas dan kondisi geografis. Insiden lebih tinggi terjadi pada orang asia timur dan indian
amerika dibanding orang kulit hitam.
III.4 Etiologi
Berdasarkan penyebabnya(4):
1. Peningkatan produksi bilirubin melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya 3 :
Hemolisis yang meningkat misalnya inkompabilitas darah fetomaternal (Rh dan

ABO)
Peningkatan jumlah hemoglobin polistemia (twin to twin sindrom).
Defisiensi enzim kongenital (G6PD, piruvat kinase)

2.Gangguan konjugasi dan transportasi

Defisiensi albumin
malnutrisi, obat-obatan(aspirin, sulfadiazin), hipoksia menggangu ikatan protein.
Defisiensi UDPGt
Criggler-Najjar Syndrome
Hipotiroidisme, imaturitas hepar, hipoglikemia.
Defisiensi ligandin (protein Y, glutation S-transferase B)
anoksia/hipoksia.

3. Gangguan ekskresi

Obstruksi pada hepar. Misalnya, hepatitis, toksoplasmosis dan sifilis yang menghasilkan

toksin yang langsung menyerang hati, anomali kongenital.


Obstruksi pada saluran empedu. Misalnya, batu saluran empedu.
Peningkatan siklus enterohepatik
Penurunan asupan enteral, stenosis pilorik, ileus mekonium,atresia/stenosis usus,

Etiologi Berdasarkan Waktu munculnya Ikterus :


1. Ikterus yang muncul pada 24 jam pertama
Eritroblastosis fetalis

Perdarahan tersembunyi

Sepsis

Infeksi intrauterine termasuk: sifilis, CMV, Rubella, Toksoplasma congenital

Post intrauterine transfusion (bilirubin direk yang)

2. Ikterus yang muncul pada hari ke 2-3

Biasanya fisiologis tapi bisa juga patologis

Familial nonhemolitik icterus (Crigler Najjar Syndrome)

Early onset breast feeding

3. Ikterus yang muncul antara hari ke 3-ke7


Sepsis

Infeksi saluran kemih

Infeksi lainnya: sifilis, CMV, toksoplasmosis atau enterovirus

Hematoma, ekimosis (terutama pada prematur)

polisitemia

4. Ikterus yang muncul setelah hari ke 7


Breast milk jaundice, septicemia, atresia congenital, gangguan traktus bilier, hepatitis,
galaktosemia, hipotiroidisme, anemia hemolitik congenital(sferositosis) atau anemia
hemolitik lain seperti defisiensi enzim glikolitik seperti pyruvat kinase atau anemia
hemolitik non sferositosis, anemia hemolitik berkaitan dengan obat-obatan seperti:
defisiensi G6PD, glutation sintetase, reduktase atau peroksidase
5. Indirek Hiperbilirubinemia Persisten
Hemolisis, defisiensi glukuronil transferase, breast milk jaundice, hipotiroidisme dan
obstruksi intestinal
6. Ikterus yang menetap selama 1 bulan pertama kehidupan neonatus
Kolestasis berkaitan pemberian makanan tambahan berlebihan, hepatitis, CMV, sifilis
toksoplasmosis,

ikterus

familial

non

hemolitik,

atresia

duktus

biliaris

kongenital,galaktosemia. Ikterus fisiologis dapat memanjang pada bayi dengan


hipotiroidisme dan stenosis pilori.
III.5 Patofisiologi
Mekanisme hiperbilirubinemia dan ikterus
Terdapat 4 mekanisme umum dimana hiperbilirubinemia dan ikterus dapat terjadi : 1)
pembentukan bilirubin secara berlebihan, 2) gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi

oleh hati, 3) gangguan konjugasi bilirubin, 4) penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam
empedu akibat faktor intra hepatik yang bersifat obstruksi fungsional atau mekanik.
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi terutama disebabkan oleh tiga mekanisme yang pertama.
1. Pembentukan bilirubin secara berlebihan
Penyakit hemolitik atau peningkatan kecepatan destruksi sel darah merah merupakan penyebab
utama dari pembentukan bilirubin yang berlebihan. Ikterus yang timbul sering disebut ikterus
hemolitik. Konjugasi dan transfer pigmen empedu berlangsung normal, tetapi suplai bilirubin tak
terkonjugasi melampaui kemampuan. Beberapa penyebab ikterus hemolitik yang sering adalah
hemoglobin abnormal ( hemoglobin S pada animea sel sabit), sel darah merah abnormal
( sterositosis herediter ), anti bodi dalam serum ( Rh atau autoimun), pemberian beberapa obatobatan, dan beberapa limfoma atau pembesaran ( limfa dan peningkatan hemolisis). Sebagaian
kasus Ikterus hemolitik dapat di akibatkan oleh peningkatan destruksi sel darah merah atau
prekursornya dalam sum-sum tulang ( talasemia, anemia persuisiosa, porviria ). Proses ini
dikenal sebagai eritropoiesis tak efektif Kadar bilirubin tak terkonjugasi yang melebihi 20 mg /
100 ml pada bayi dapat mengakibatkan Kern Ikterus.
2. Gangguan pengambilan bilirubin
Pengambilan bilirubin tak terkonjugasi yang terikat albumin oleh sel-sel hati dilakukan dengan
memisahkannya dari albumin dan mengikatkan pada protein penerima. Hanya beberapa obat
yang telah terbukti menunjukkan pengaruh terhadap pengambilan bilirubin oleh sel-sel hati,
asam flafas pidat ( di pakai untuk mengobati cacing pita ), nofobiosin, dan beberapa zat warna
kolesistografik. Ikterus biasanya menghilang bila obat yang menjadi penyebab dihentikan.
Dahulu Ikterus Neonatal dan beberapa kasus sindrom Gilbert dianggap disebabkan oleh
defisiensi protein penerima dan gangguan dalam pengambilan oleh hati. Namun pada
kebanyakan kasus demikian, telah di temukan defisiensi glukoronil tranferase sehingga keadaan
ini terutama dianggap sebagai cacat konjugasi bilirubin.
3. Gangguan konjugasi bilirubin
Hiperbilirubinemia tak terkonjugasi yang ringan ( < 12,9 / 100 ml ) yang mulai terjadi pada hari
ke dua sampai ke lima lahir disebut ikterus fisiologis pada neonatus. Ikterus neonatal yang

normal ini disebabkan oleh kurang matangnya enzim glukoronik transferase. Aktivitas glukoronil
tranferase biasanya meningkat beberapa hari setelah lahir sampai sekitar minggu ke dua, dan
setelah itu ikterus akan menghilang.
Kern ikterus atau bilirubin enselopati timbul akibat penimbunan bilirubin tak terkonjugasi
pada daerah basal ganglia yang banyak lemak. Bila keadaan ini tidak di obati maka akan terjadi
kematian atau kerusakan neorologik berat tindakan pengobatan saat ini dilakukan pada neonatus
dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi adalah dengan fototerapi.
Fototerapi berupa pemberian sinar biru atau sinar fluoresen atau ( gelombang yang
panjangnya 430 sampai dengan 470 nm ) pada kulit bayi. Penyinaran ini menyebabkan
perubahan struktural bilirubin ( foto isomerisasi ) menjadi isomer-isomer yang larut dalam air,
isomer ini akan di ekskresikan dengan cepat ke dalam empedu tanpa harus di konjugasi terlebih
dahulu. Fenobarbital ( Luminal ) yang meningkatkan aktivitas glukororil transferase sering kali
dapat menghilang ikterus pada penderita ini.
4. Penurunan eksresi bilirubin terkonjugasi
Gangguan eskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor-faktor fungsional maupun
obstruksi, terutama mengakibatkan hiperbilirubinemia terkonjugasi karena bilirubin terkonjugasi
larut dalam air, maka bilirubin ini dapat di ekskresi ke dalam urin, sehingga menimbulkan
bilirubin urin dan urin berwarna gelap. Urobilinogen feses dan urobilinogen kemih sering
berkurang sehingga terlihat pucat. Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat di sertai buktibukti kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar fosfatase alkali dalam serum,
AST, kolesterol, dan garam-garam empedu. Peningkatan garam-garam empedu dalam darah
menimbulkan gatal-gatal pada ikterus. Ikterus yang diakibatkan oleh hiperbilirubinemia
terkonjugasi biasanya lebih kuning di bandingkan dengan hiperbilirubinemia tak terkonjugasi.
Perubahan warna berkisar dari kuning jingga muda atau tua sampai kuning hijau bila terjadi
obstruksi total aliran empedu perubahan ini merupakan bukti adanya ikterus kolestatik, yang
merupakan nama lain dari ikterus obstruktif. Kolestasis dapat bersifat intrahepatik ( mengenai sel
hati, kanalikuli, atau kolangiola ) atau ekstra hepatik ( mengenai saluran empedu di luar hati ).(1-4)
III.6 Manifestasi klinis

Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin indirek pada kulit mempunyai


kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau jingga. Sedangkan ikterus obstruksi
(bilirubin direk) memperlihatkan warna kuning-kehijauan atau kuning kotor. Perbedaan ini hanya
dapat ditemukan pada ikterus yang berat.
Gambaran klinis ikterus fisiologis:
a) Tampak pada hari 3,4
b) Bayi tampak sehat(normal)
c) Kadar bilirubin total <12mg%
d) Menghilang paling lambat 10-14 hari
e) Tak ada faktor resiko
f) Sebab: proses fisiologis(berlangsung dalam kondisi fisiologis)
Gambaran klinik ikterus patologis:
a) Timbul pada umur <36 jam
b) Cepat berkembang
c) Bisa disertai anemia
d) Menghilang lebih dari 2 minggu
e) Ada faktor resiko

f) Dasar: proses patologis


III.7 Diagnosis
III.7.1 Anamnesis
1. Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi
intra uterin, infeksi intranatal)
2. Riwayat persalinan dengan tindakan / komplikasi
3. Riwayat ikterus / terapi sinar / transfusi tukar pada bayi sebelumnya
4. Riwayat inkompatibilitas darah
5. Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa.
III.7.2 Pemeriksaan Fisik
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi baru lahir (BBL)
tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mg/dl.
Secara klinis ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah

lahir atau beberapa hari

kemudian. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan
penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang kulitnya gelap.
Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar.
Salah satu cara memeriksa derajat kuning pada neonatus secara klinis, mudah dan sederhana
adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung,dada,lutut dan lain-lain. Tempat
yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti penting
pula dalam diagnosis dan penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterus mempunyai
kaitan erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebut..
Pembagian derajat ikterus
Berdasarkan Kramer dapat dibagi :

Derajat Ikterus

Daerah Ikterus

Perkiraan

Kepala dan leher

bilirubin
5,0 mg%

II

Sampai badan atas (diatas umbilicus)

9,0mg%

III

Sampai badan bawah (dibawah umbilicus 11,4mg%

kadar

Tabel
1 Skor

hingga lutut)
IV

Sampai lengan, tungkai, bawah lutut

12,4mg%

Sampai telapak tangan dan kaki


Kramer(3,4)

16,0mg%

Gambar 5 Skor Kramer(2)


III.7.3Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan serum bilirubin (direk dan indirek) harus dilakukan pada neonatus yang
mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong resiko

tinggi terserang hiperbilirubinemia berat.


Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus
antara lain adalah golongan darah dan Coombs test, darah lengkap dan hapusan darah, hitung
retikulosit, skrining G6PD dan bilirubin direk.(6)
Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan
tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga perlu diukur untuk menentukan pilihan
terapi sinar ataukah tranfusi tukar.
Guna mengantisipasi komplikasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui daerah letak kadar
bilirubin serum total beserta faktor risiko terjadinya hiperbilirubinemia berat.

Tabel 2 Penegakan diagnosis ikterus neonatarum berdasarkan waktu kejadiannya

Grafik 1 Grafik hubungan resiko hiperbilirubin dengan usia(7)


Faktor risiko mayor

Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada

daerah riiko tinggi


Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan
Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang positif atau penyakit

hemolitik lainnya (defisiensi G6PD)


Umur kehamilan 35-36 minggu
Riwayat aak sebelumnya yang mendapat fototerapi
Sefalhematom atau memar yang bermakna
ASI eksklusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang

berlebihan
Ras Asia Timur

Faktor risiko minor

Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada

daerah risiko sedang


Umur kehamilan 37-38 minggu
Sebelum pulang, bayi tampak kuning
Riwayat anak sebelumnya kuning
Bayi makrosomia dari ibu DM
Umur ibu 25 tahun
Laki-laki

Faktor risiko kurang (faktor-faktor ini berhubungan dengan menurunnya risiko ikterus yng
signfikan, besarnya risiko sesuai dengan urutan yang tertulis makin ke bawah risiko makin
rendah)

Kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah risiko

rendah
Umur kehamilan 41 minggu
Bayi mendapat susu formula penuh
Kulit hitam
Bayi dipulangkan setelah 72 jam
Tabel 3 Faktor risiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan 35 minggu(7,8)

III.8 Algoritme Ikterus Neonatorum


Semua bayi baru lahir di klinik maupun di rumah sakit harus mengikuti alur manajemen/tata
laksana ikterus neonatorum untuk bayi baru lahir di ruang perawatan bayi.(6,7,8)
1. Setiap neonatus dinilai adakah ikterus pada usia 8-12 jam setelah lahir.
2. Jika ada ikterus cukup berat secara visual sebelum usia 24 jam periksa serum bilirubin
total (TSB) atau bilirubin kutaneus total (TCB).
3. Ukur TSB/TCB dan evaluasi setiap jam.
4. Jika TSB/TCB di atas 90 persentil, penyebab ikterus; terapi, bila memenuhi kriteria;
ulang TSB setiap 24 jam.
5. Jika tidak melebihi 95 persentil, evaluasi TSB, masa gestasi, usia dalam jam postnatal,
dan terapi jika memenuhi kriteria.
6. Jika fasilitas laboratorium ada, lakukan pemeriksaan.
bilirubin total serum dan bilirubin direk
golongan darah ABO, Rhesus
uji antibodi direk (Coombs)
serum albumin
hitung eritrosit lengkap dengan hitung jenis, morfologi eritrosit, retikulosit.
enzim G6PD
bila mungkin ETCO, urin

Gambar 6 Algortima Hiperbilirubinemia(7)

III.9. Tata laksana

Tata laksana umum meliputi, hidrasi pemberian cairan sesuai dengan berat badan dan usia
postnatal, obat obatan (fenobarbital, tin-protoporphyrin), dan pemberian albumin sebelum
dilakukan transfusi tukar.
III.9.1 Fototerapi
Fototrapi dapat menurunkan resiko yang berhubungan dengan unconjugated hyperbilirubinemia
dengan cara memproduksi fotoisomer yang siap dieksresi oleh hati dan ginjal. Hal ini dapat
dicapai dengan memaparkan neonatus pada sinar berspektrum 400-500 nm. Lampu halogen juga
efektif untuk mengatasi ikterus. Jumlah energi yang diterima bergantung pada jarak antara
sumber sinat dan kulit neonatus. Mengubah jarak antara sumber sinar dan bayi sebanyak 1 cm
akan mengubah tingkat iradiasi sebesar 3%. Jarak standar sinar fototerapi adalah 35-40 cm
(Nelson: 15-20 cm) dari bayi. Setiap lapisan fleksiglas, plastik, lembar pembungkus akan
menurunkan tingkat iradiasi sebesar 7-10%. Dosis iradiasi: minimum: 4 mW/cm2/nm 8 tabung
fluoresens putih; desirable 6 tabung fluoresens putih + 2 tabung fluoresens biru;kadar saturasi :
10-12 mW/cm2/nm 4 tabung fluoresens putih + 4 tabung fluoresens biru special. Tujuan
fototerapi: mencegah agar kadar bilirubin tidak meningkat sampai tingkat yang memerlukan
transfusi tukar. Fototerapi intensif akan mengurangi kadar bilirubin 1-2 mg/dL dalam 4-6 jam
(harus dibarengi dengan pemberian cairan 1-1,5 kali maintenance dan penyapihan oral).(6)

Gambar 7 Fototerapi(6)

Gambar 8 Mekanisme Fotoerapi(6)


Tabel Pilihan tindakan fototerapi berdasarkan usia dan kadar bilirubin

Usia (jam)

Kadar bilirubin total (dalam mg/dL)


Pertimbangan fototerapi
Fototerapi
25-48
>12
>15
49-72
>15
>18
>72
>17
>20
Tabel Pilihan tindakan pada inkompatibilitas golongan darah berdasarkan usia dan kadar
bilirubin
Usia (jam)
<12

Bilirubin total (mg/dL)


<10
>10
<12
>12
<14
>14
>15

<18
<24
>24

Tindakan
Observasi
Fototerapi
Observasi
Fototerapi
Observasi
Fototerapi
Fototerapi

Tabel Kadar Bilirubin Indirek Maksimal (mg/dl) yang dianjurkan pada bayi prematur
Berat lahir Tanpa komplikasi

Dengan komplikasi

(gram)
<1000
12-13
10-12
1000-1250
12-14
10-12
1251-1499
14-16
12-14
1500-1999
16-20
15-17
2000-2500
20-22
18-20
Komplikasi yang dimaksud adalah asfiksia perinatal, asidosis, hipoksia, hipotermia,
hipoalbuminemia, meningitis, pendarahan intraventrikular, hemolisis, hipoglikemi, tandatanda Kernikterus
Tabel Penanganan Indirek Hiperbilirubinemia Pada Bayi Sehat Cukup Bulan Tanpa
Hemolisis
Umur Fototerapi
(jam)
24-48
49-72
>72

15-18
18-20
20

Fototerapi

Intensif

dan Transfusi

Persiapan Transfusi tukar

bila

25
30
30

gagal
20
25
25

tukar
fototerapi

Gambar 9 Guidelines Fototerapi(7)


Komplikasi fototerapi: ruam makular eritematous, purpura berhubungan dengan
porfirinemia transient, overheating dan dehidrasi (akibat diare dan peningkatan insensible
water loss dan baby bronze syndrome (kulit bayi berubah menjadi abu-abu coklat tua
selama penyinaran, diduga karena modifikasi porfirin yang juga sering terjadi pada ikterik
kolestatik yang berlangsung berbulan-bulan). Berdasarkan pengalaman klinis, tidak
ditemukan adanya efek samping jangka panjang dalam penggunaan fototerapi asal
digunakan secara benar.

Mekanisme kerja fototerapi


Baik sinar biru (400-550 nm), sinar hijau (550-800nm) maupun sinar putih (300-800 nm) akan
mengubah bilirubin indirek menjadi bentuk yang larut dalam air untuk diekskresikan melalui
empedu atau urine dan tinja. Sewaktu bilirubin mengabsorpsi cahaya, terjadi reaksi kimia yaitu
isomerisasi, selain itu terdapat juga konversi ireversibel menjadi isomer kimia lainnya yang
disebut lumirubin yang secara cepat dibersihkan dari plasma saluran empedu. Lumirubin
merupakan produk terbanyak dari degradasi bilirubin akibat terapi sinar (fototerapi). Sejumlah
kecil bilirubin plasma tak terkonjugasi diubah oleh cahaya menjadi dipyrole yang diekskresikan
lewat urin. Fotoisomer bilirubin lebih polar dibandingkan bentuk asalnya dan secara langsung

bisa diekskresikan melalui empedu. Hanya produk foto oksidan saja yang dapat diekskresikan
melalui urin.(8,9)

Tabel 4 Pemberian fototepari pada BBLR(10)


III.9.2 Transfusi Tukar
Transfusi tukar adalah suatu tindakan pengambilan sejumlah darah pasien yang dilanjutkan
dengan pengembalian darah dari donor dalam jumlah yang sama yang dilakukan berulang-ulang
sampai sebagian besar darah pasien tertukar (Fried, 1982). Pada pasien hiperbilirubinemia,
tindakan tersebut bertujuan mencegah ensefalopati bilirubin dengan cara mengeluarkan bilirubin
indirek dari sirkulasi. Pada bayi hiperbilirubinemia karena isoimunisasi, transfusi tukar
mempunyai manfaat lebih karena akan membantu mengeluarkan antibodi maternal dari sirkulasi
darah neonatus. Hal tersebut akan mencegah terjadinya hemolisis lebih lanjut dan memperbaiki
kondisi anemianya.

Gambar 10 Guideline Transfusi Tukar(7)

Tabel 5 Pemberian Transfusi Tukar pada BBLR(10)


Indikasi transfusi tukar
Gagal dengan intensif fototerapi.
Ensefalopati bilirubin akut (fase awal, intermediate, lanjut/advanced) yang ditandai gejala
hipertonia, melengkung, retrocolli, opistotonus, panas, tangis melengking.
Darah donor untuk transfusi tukar
Darah yang digunakan golongan O.
Gunakan darah baru (usia < 7 hari), whole blood.
Pada penyakit hemolitik Rhesus, jika darah dipersiapkan sebelum persalinan harus golongan O
dengan Rhesus (-), lakukan cross match terhadap ibu. Jika darah dipersiapkan setelah kelahiran,
caranya sama, hanya dilakukan cross match dengan bayinya.
Pada inkompatibilitas ABO, darah donor harus golongan O, Rhesus (-) atau Rhesus yang sama
dengan ibu atau bayinya. Cross match terhadap ibu dan bayi yang mempunyai titer rendah
antibodi anti A dan anti B. Biasanya memakai eritrosit golongan O dengan plasma AB, untuk
memastikan bahwa tidak ada antibodi anti A dan anti B yang muncul.
Pada penyakit hemolitik isoimun yang lain, darah donor tidak boleh berisi antigen tersensitisasi
dan harus di-cross match terhadap ibu.(9)

Pada hiperbilirubinemia non imun, lakukan typing dan cross match darah donor terhadap
plasma dan eritrosit pasien/bayi.
Transfusi tukar memakai 2 kali volume darah ( 2 kali exchange), yaitu 160 ml/kgBB sehingga
akan diperoleh darah baru pada bayi yang dilakukan transfusi tukar sekitar 87%.

III.10 Komplikasi
III.10.1 Kernikterus
Kernikterus adalah sindroma neurologik yang disebabkan oleh menumpuknya bilirubin
indirek/tak terkonjugasi dalam sel otak. Bayi yang mempunyai kadar bilirubin lebih dari 20
mg/dL, akan mengalami kernikterus. Insidensi pada otopsi bayi prematur dengan
hiperbilirubinemia adalah 2-16 %.
Sawar darah otak (blood brain barrier) adalah suatu lapisan yang terdiri dari pembuluh darah
kapiler yang mempunyai sel endotel dengan tight junction khas yang berfungsi membatasi serta
mengatur pergerakan molekul antara darah dan SSP. Pada kondisi sawar darah otak normal yang
dapat menembus barier ini adalah bilirubin indirek bebas (yang tidak terikat albumin). Pada
kondisi abnormal adanya brain injury (trauma serebral) diperberat keadaan hipoksemia,
acidemia, hiperkapnia, hipoalbumin, bilirubin yang terikat pun dapat melewati/menembus sawar
darah otak.(10)

Gambar 11 Mekanisme deposisi asam bilirubin pada lapisan lipid membran sel dan mekanisme
masuknya bilirubin menembus sawar darah otak.(10)
Bilirubin indirek bebas yang bersifat lipofilik Bilirubin indirek bebas yang bersifat
lipofilik dapat menembus sawar darah otak dan masuk ke sel neuron otak, selanjutnya terjadi
presipitasi dalam memran sel syaraf. Keadaan asidosis, hipoalbulminemia akan meningkatkan
jumlah bilirubin bebas ke dalam jaringan otak. Bilirubin indirek dalam plasma berikatan dengan
albumin. Suasana asam bilirubin indirek cenderung membentuk mono-anion (bilirubin acid)
serta menyebabkan penurunan afinitas albumin-bilirubin indirek. Pada bentuk tersebut akan
meningkatkan presipitasi didalam jaringan serta dapat menembus sawar otak. P-glikoprotein (Pgp) adalah suatu substrat dalam sawar darah otak yang dapat membatasi masuknya bilirubin ke
dalam SSP. Pada kerusakan sawar otak, zat tersebut mengalami penurunan sehingga bilirubin
indirek bebas dapat menembus sawar otak yang mengakibatkan presipitasi bilirubin indirek di
dalam SSP.
Berdasarkan temuan histologi dan biofisika mekanisme toksisitas bilirubin terhadap sel
syaraf adalah sebagai berikut:

Bilirubin masuk ke dalam sel-sel neuron sehingga menyebabkan,


- pertukaran Na K berkurang.

akumulasi cairan sel syaraf meningkat


pembengkakan akson syaraf
menurunkan potensial membran dan potensial aksi
mengurangi aktifitas auditory brain stem responses
mengurangi fosforilasi protein kinase dan synapstosis
mengurangi tyrosin uptake sintesis dopamine
mengurangi uptake methionine dan thymidine
merusak mitokondria
pada penelitian memakai isotop 31p secara invitro maupun invivo bilirubin

dapat

menyebabkan perubahan metabolisme energi sel syaraf.


Gangguan neurotransmisi merupakan tahap awal dan toksisitas bilirubin yang bersifat
reversibel pada aktifitas auditory brain stem responses.

Gambar 12 Patogenesis kernikterus(10)


Mekanisme penting terhadap toksisitas bilirubin adalah menghambat enzim fosforilase sinapsis
1 dan reseptor non channel N-methyl-D-aspartate yang berfungsi untuk pelepasan
neurotransmiter. Penumpukan bilirubin akan menimbulkan perubahan potensial membran dan
potensial aksi yang akan mempengaruhi transmisi neuro- transmiter sinaps. Hal yang esensial
pada patogenesis ensefalopati bilirubin dan ireversibel adalah kerusakan mitokondria sebagai

akibat dari presipitasi bilirubin acid dalam membran fosfolipid, sehingga menyebabkan disfungsi
mitokondria.

Tabe
l 6 Efek Toksik Bilirubin(10)

Tabel 7 Manifestasi klinis ensefalopati bilirubin terdiri dari 2 tahapan sesuai dengan proses
perjalanan penyakit.(11)
Fase akut yang diikuti ensefalopati bilirubin akut, dan fase kronis yaitu ensefalopati bilirubin
kronis yang disebut juga kern ikterus.
1. Ensefalopati bilirubin akut.
a. Fase awal (early phase) Timbulnya beberapa hari pertama kehidupan. Klinis BBL tampak
ikterus berat (lebih dari Kramer 3). Terjadi penurunan kesadaran, letargi, mengisap lemah dan
hipotonia. Terapi dini dan tepat akan memberikan prognosis lebih baik.
b. Fase intermediate (intermediate phase) Merupakan lanjutan dari fase awal, tindakan terapi
transfusi tukar emergensi dapat mengembalikan perubahan susunan syaraf pusat dengan cepat.
Fase ini ditandai stupor yang moderat/sedang, ireversibel, hipertonia dengan retrocollis otot-otot
leher serta opistotonus otot-otot punggung, panas, tangis melengking (high-pitched cry) yang
berlanjut berubah menjadi mengantuk dan hipotonia.
c. Fase lanjut (advanced phase) Fase ini terjadi pada BBL setelah usia 1 minggu kehidupan yang
ditandai dengan retrocollis dan opistotonus yang lebih berat, tangisnya melengking, tak mau
minum/ menetek, apnea, panas, stupor dalam sampai koma,

kadang-kadang kejang dan

meninggal. Dalam fase ini kemungkinan kerusakan SSP ireversibel/menetap.(10,11)

2. Ensefalopati bilirubin kronis (chronic bilirubin encephalopathy/kern icterus) Ensefalopati


bilirubin kronis disebut juga kernikterus. Perjalanan penyakit berlangsung lamban setelah bentuk
akut terjadi awal tahun pertama kehidupan. Secara klinis dibedakan dalam 2 fase.
Fase awal, terjadi dalam tahun pertama kehi-dupan dengan gejala klinis hipotonia, hiperefleksi,
keterlambatan perkembangan motorik milestone dan timbulnya refleks tonik leher.(11)
Fase setelah tahun pertama kehidupan. Gejala klinis refleks tonik leher (tonic-neck reflex)
menetap setelah tahun pertama kehidupan terjadi gangguan ekstrapiramidal, gangguan visual,
pendengaran, defek kognitif, gangguan terhadap gigi, gangguan intelektual minor dapat terjadi.
- Gangguan ekstrapiramidal, koreoathetosis merupakan kelainan umum yang nampak.
Ekstremitas atas biasanya lebih berat daripada ekstremitas bawah. Keadaan tersebut disebab- kan
adanya kerusakan pada ganglia basalis yang mana merupakan gambaran klasik/khas dari
ensefalopati bilirubin kronis.
- Gangguan penglihatan, gerakan bola mata terganggu, paralisis dari upward gaze. Kelainan
tersebut sebagai akibat dari kerusakan nukleus nervus kranialis di batang otak.
- Gangguan pendengaran, kelainan pendengaran merupakan kelainan yang menetap dan paling
berat ditemukan, tuli pendengaran terhadap frekuensi tinggi, baik derajat ringan sampai berat.
Kelainan ini disebabkan kerusakan nukleus kokhlearis di batang otak serta nervus auditorius
yang sangat peka terhadap toksisitas bilirubin indirek walaupun pada kadar yang relatif rendah.
Tampak secara klinis keterlambatan perkembangan bicara, oleh sebab itu pemeriksaan fungsi
pendengaran harus dilakukan secepat mungkin pada bayi berisiko tinggi terhadap ensefalopati
bilirubin kronis. Pada anak dengan gangguan ini sering diberikan alat bantu dengar atau implant
koklea dan memberikan hasil yang baik.(12)
- Gangguan pada gigi, dapat dijumpai adanya displasia dental-enamel setelah usia bayi bulan ke9.
- Gangguan/defek kognitif, pada kernikterus tidak mencolok atetosis atau korea dengan defek
pendengaran yang terjadi dapat memberikan impresi salah dari gangguan mental (mental
retardasi).
Tanda-tanda dan gejala-gejala kernikterus biasanya muncul 2-5 hari sesudah lahir pada
bayi cukup bulan dan paling lambat hari ke-7 pada bayi prematur. Tanda-tanda awal bisa tidak
terlihat jelas dan tidak dapat dibedakan dengan sepsis, asfiksia, hipoglikemia, pendarahan

intrakranial dan penyakit sistemik akut lainnya pada bayi neonatus. Lesu, nafsu makan jelek dan
hilangnya refleks Moro merupakan tanda-tanda awal yang lazim. Selanjutnya, bayi dapat tampak
sangat sakit, tidak berdaya disertai refleks tendo negatif dan kegawatan pernapasan. Opistotonus,
dengan fontanela yang mencembung, muka dan tungkai berkedut, dan tangisan melengking
bernada tinggi dapat menyertai. Pada kasus yang lanjut terjadi konvulsi dan spasme, kekakuan
pada bayi dengan lengan yang terekstensi dan berotasi ke dalam serta tangannya menggenggam.

BAB IV
PENYEBAB TERSERING HIPERBILIRUBINEMIA
IV.1 Inkompatibilitas ABO
A. Definisi
Dua puluh sampai 25% kehamilan terjadi inkompabilitas ABO, yang berarti bahwa serum
ibu mengandung anti-A atau anti-B. Inkompabilitas ABO nantinya akan menyebabkan penyakit

hemolitik pada bayi yang baru lahir dimana terdapat lebih dari 60% dari seluruh kasus. Penyakit
ini sering tidak parah jika dibandingkan dengan akibat Rh, ditandai anemia neonatus sedang dan
hiperbilirubinemia neonatus ringan sampai sedang serta kurang dari 1% kasus yang
membutuhkan transfusi tukar.Inkompabilitas ABO tidak pernah benar-benar menunjukkan suatu
penyebab hemolisis dan secara umum dapat menjadi panduan bagi ilmu pediatrik dibanding
masalah kebidanan.
Mayoritas inkompatibilitas ABO diderita oleh anak pertama, dan anak-anak berikutnya
makin lama makin baik keadaannya. Gambaran klinis penyakit hemolitik pada bayi baru lahir
berasal dari inkompabilitas ABO sering ditemukan pada keadaan dimana ibu mempunyai tipe
darah O, karena tipe darah grup masing-masing menghasilkan anti A dan anti B yang termasuk
kelas IgG yang dapat melewati plasenta untuk berikatan dengan eritrosit janin. Pada beberapa
kasus, penyakit hemolitik ABO tampak hiperbilirubinemia ringan sampai sedang selama 24-48
jam pertama kehidupannya. Hal ini jarang muncul dengan anemia yang signifikan.Tingginya
jumlah bilirubin dapat menyebabkan kernikterus terutama pada neonatus preterm.Fototerapi pada
pengobatan awal dilakukan meskipun transfusi tukar yang mungkin diindikasikan untuk
hiperbilirubinemia. Seks predominan eritroblastosis fetalis akibat inkompatibilitas ABO adalah
sama antara laki-laki dan perempuan. Ada tiga subtipe antigen spesifik C,D,E dengan
pasangannya c, e, tapi tidak ada d. Hanya gen D dipakai sebagai acuan faktor rhesus. Istilah yang
sekarang digunakan adalah Rhesus (D), bukan hanya Rhesus.Sel rhesus (D) positif mengandung
substansi (antigen D) yang dapat merangsang darah rhesus (D) negatif memproduksi antibodi.
Gen C dan E kurang berperan disini. Hal ini dapat menjelaskan mengapa antibodi yantg
dihasilkan oleh wanita Rhesus negatif disebut anti-D (anti-rhesus D).(13)
B. Patofisiologi
Penyakit inkompabilitas Rh dan ABO terjadi ketika sistem imun ibu menghasilkan
antibodi yang melawan sel darah merah janin yang dikandungnya.Pada saat ibu hamil, eritrosit
janin dalam beberapa insiden dapat masuk kedalam sirkulasi darah ibu yang dinamakan
fetomaternal microtransfusion. Bila ibu tidak memiliki antigen seperti yang terdapat pada
eritrosit janin, maka ibu akan distimulasi untukmembentuk imun antibodi. Imun anti bodi tipe
IgG tersebut dapat melewati plasentadan kemudian masuk kedalam peredaran darah janin

sehingga sel-sel eritrosit janinakan diselimuti (coated) dengan antibodi tersebut dan akhirnya
terjadi aglutinasi dan hemolisis, yang kemudian akan menyebabkan anemia (reaksi
hipersensitivitas tipeII). Hal ini akan dikompensasi oleh tubuh bayi dengan cara memproduksi
danmelepaskan sel-sel darah merah yang imatur yang berinti banyak, disebut denganeritroblas
(yang berasal dari sumsum tulang) secara berlebihan.
Produksi eritroblas yang berlebihan dapat menyebabkan pembesaran hati danlimpa yang
selanjutnya dapat menyebabkan rusaknya hepar dan ruptur limpa.Produksi eritroblasini
melibatkan berbagai komponen sel-sel darah, seperti plateletdan faktor penting lainnya untuk
pembekuan darah.Pada saat berkurangnya faktorpembekuan dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan yang banyak dan dapatmemperberat komplikasi.Lebih dari 400 antigen terdapat pada
permukaan eritrosit,tetapi secara klinis hanya sedikit yang penting sebagai penyebab penyakit
hemolitik.Kurangnya antigen eritrosit dalam tubuh berpotensi menghasilkan antibodi
jikaterpapar dengan antigen tersebut.Antibodi tersebut berbahaya terhadap diri sendiripada saat
transfusi atau berbahaya bagi janin.
Hemolisis yang berat biasanya terjadi oleh adanya sensitisasi maternalsebelumnya,
misalnya karena abortus, ruptur kehamilan di luar kandungan,amniosentesis, transfusi darah
Rhesus positif atau pada kehamilan kedua danberikutnya. Penghancuran sel-sel darah merah
dapat melepaskan pigmen darah merah (hemoglobin), yang mana bahan tersebut dikenal dengan
bilirubin. Bilirubin secara normal dibentuk dari sel-sel darah merah yang telah mati, tetapi tubuh
dapatmengatasi

kekurangan

waktu.Eritroblastosis

fetalis

kadar

bilirubin

menyebabkan

dalam
terjadinya

sirkulasi

darah

penumpukan

pada

suatu

bilirubin

yang

dapatmenyebabkan hiperbilirubinemia, yang nantinya menyebabkan jaundice pada bayi.Bayi


dapat berkembang menjadi kernikterus.(14)
C. Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahari. Bayi baru lahir (BBL)
tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6 mg/dl atau 100 mikro mol/L (1 mg
mg/dl = 17,1 mikro mol/L). salah satu cara pemeriksaan derajat kuning pada BBL secara klinis,
sederhana dan mudah adalah dengan penilaian menurut Kramer. Caranya dengan jari telunjuk
ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut dan

lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada
masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar
bilirubinnya.
D. Diagnosis
Diagnosis isoimunisasi berdasarkan deteksi antibodi pada serum ibu.Metode paling
sering digunakan untuk menapis antibodi ibu adalah tes Coombs tak langsung. (penapisan
antibodi atau antiglobulin secara tak langsung). Tes ini bergantung kepada pada kemampuan anti
IgG (Coombs) serum untuk mengaglutinasi eritrosit yang dilapisi dengan IgG.
Untuk melakukan tes ini, serum darah pasien dicampur dengan eritrosit yang diketahui
mengandung mengandung antigen eritrosit tertentu, diinkubasi, lalu eritrosit dicuci.Suatu
substansi lalu ditambahkan untuk menurunkan potensi listrik dari membran eritrosit, yang
penting untuk membantu terjadinya aglutinasi eritrosit. Serum Coombs ditambahkan dan jika
imunoglobulin ibu ada dalam eritrosit, maka aglutinasi akan terjadi. Jika test positf, diperlukan
evaluasi lebih lanjut untuk menentukan antigen spesifik.(14)
Disamping tes Coombs, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan riwayat bayi yang
dilahirkan sebelumnya, ikterus yang timbul dalam 24 jam pasca persalinan, kadar hemoglobin
darah tali pusat < 15 gr%, kadar bilirubin dalam darah tali pusat > 5 mg%, hepatosplenomegali
dan kelainan pada pemeriksaan darah tepi.
E. Diagnosis Banding
Ikterus yang terjadi pada saat lahir atau dalam waktu 24 jam pertama kehidupan mungkin
sebagai akibat eritroblastosis foetalis, sepsis, penyakit inklusi sitomegalik, rubela atau
toksoplasmosis kongenital. Ikterus pada bayi yang mendapatkan tranfusi selama dalam uterus,
mungkin ditandai oleh proporsi bilirubin bereaksi-langsung yang luar biasa tingginya. Ikterus
yang baru timbul pada hari ke 2 atau hari ke 3, biasanya bersifat fisiologik, tetapi dapat pula
merupakan manifestasi ikterus yang lebih parah yang dinamakan hiperbilirubinemia neonatus.
Ikterus nonhemolitik familial (sindroma Criggler-Najjar) pada permulaannya juga terlihat pada
hari ke-2 atau hari ke-3.Ikterus yang timbul setelah hari ke 3, dan dalam minggu pertama, harus
dipikirkan kemungkinan septikemia sebagai penyebabnya; keadaan ini dapat disebabkan oleh

infeksi-infeksi lain terutama sifilis, toksoplasmosis dan penyakit inklusi sitomegalik.Ikterus yang
timbul sekunder akibat ekimosis atau hematoma ekstensif dapat terjadi selama hari pertama
kelahiran atau sesudahnya, terutama pada bayi prematur.Polisitemia dapat menimbulkan ikterus
dini.(15)
Ikterus yang permulaannya ditemukan setelah minggu pertama kehidupan, memberi
petunjuk adanya, septikemia, atresia kongenital saluran empedu, hepatitis serum homolog,
rubela, hepatitis herpetika, pelebaran idiopatik duktus koledoskus, galaktosemia, anemia
hemolitik kongenital (sferositosis) atau mungkin krisis anemia hemolitik lain, seperti defisiensi
enzim piruvat kinase dan enzim glikolitik lain, talasemia, penyakit sel sabit, anemia non-sperosit
herediter), atau anemia hemolitik yang disebabkan oleh obat-obatan (seperti pada defisiensi
kongenital enzim-enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase, glutation sintetase, glutation reduktase
atau glutation peroksidase) atau akibat terpapar oleh bahan-bahan lain.
Ikterus persisten selama bulan pertama kehidupan, memberi petunjuk adanya apa
yang dinamakan inspissated bile syndrome (yang terjadi menyertai penyakit hemolitik pada
bayi neonatus), hepatitis, penyakit inklusi sitomegalik, sifilis, toksoplasmosis, ikterus
nonhemolitik familial, atresia kongenital saluran empedu, pelebaran idiopatik duktus koledoskus
atau galaktosemia. Ikterus ini dapat dihubungkan dengan nutrisi perenteral total. Kadang-kadang
ikterus fisiologik dapat berlangsung berkepanjangan sampai beberapa minggu, seperti pada bayi
yang menderita penyakit hipotiroidisme atau stenosis pilorus.
Tanpa

mempersoalkan

usia

kehamilan

atau

saat

timbulnya

ikterus,

hiperbilirubinemia yang cukup berarti memerlukan penilaian diagnostik yang lengkap, yang
mencakup penentuan fraksi bilirubin langsung (direk) dan tidak langsung (indirek) hemoglobin,
hitung leukosit, golongan darah, tes Coombs dan pemeriksaan sediaan apus darah tepi.
Bilirubinemia indirek, retikulositosis dan sediaan apus yang memperlihatkan bukti adanya
penghancuran eritrosit, memberi petunjuk adanya hemolisis; bila tidak terdapat ketidakcocokan
golongan darah, maka harus dipertimbangkan kemungkinan adanya hemolisis akibat
nonimunologik. Jika terdapat hiperbilirubinemia direk, adanya hepatitis, kelainan metabolisme
bawaan, fibrosis kistik dan sepsis, harus dipikirkan sebagai suatu kemungkinan diagnosis.Jika
hitung retikulosit, tes Coombs dan bilirubin direk normal, maka mungkin terdapat
hiperbilirubinemia indirek fisiologik atau patologik.
F. Penatalaksanaan

Bentuk ringan tidak memerlukan pengobatan spesifik, kecuali bila terjadi kenaikan
bilirubin yang tidak wajar.Bentuk sedang memerlukan tranfusi tukar, umumnya dilakukan
dengan darah yang sesuai dengan darah ibu (Rhesus dan ABO).Jika tak ada donor Rhesus
negatif, transfusi tukar dapat dilakukan dengan darah Rhesus positif sesering mungkin sampai
semua eritrosit yang diliputi antibodi dikeluarkan dari tubuh bayi.Bentuk berat tampak sebagai
hidrops atau lahir mati yang disebabkan oleh anemia berat yang diikuti oleh gagal
jantung.Pengobatan ditujukan terhadap pencegahan terjadinya anemia berat dan kematian janin.
(16)

A. Transfusi tukar :
Tujuan transfusi tukar yang dapat dicapai :
1. memperbaiki keadaan anemia, tetapi tidak menambah volume darah
2. menggantikan eritrosit yang telah diselimuti oleh antibodi (coated cells) dengan
eritrosit normal.
3.Mengurangi kadar serum bilirubin
4. menghilangkan imun antibodi yang berasal dari ibu
Yang perlu diperhatikan dalam transfusi tukar :
a. berikan darah donor yang masa simpannya 3 hari untuk menghindari
kelebihan kalium
b. pilih darah yang sama golongan ABO nya dengan darah bayi dan Rhesus
negatif (D-)
c. dapat diberikan darah golongan O Rh negatif dalam bentuk Packed red cells
d. bila keadaan sangat mendesak, sedangkan persediaan darah Rh.negatif tidak
tersedia maka untuk sementara dapat diberikan darah yang inkompatibel (Rh
positif) untuk transfusi tukar pertama, kemudian transfusi tukar diulangi kembali
dengan memberikan darah donor Rh negatif yang kompatibel.
e. pada anemia berat sebaiknya diberikan packed red cells

f. darah yang dibutuhkan untuk transfusi tukar adalah 170 ml/kgBBbayi dengan
lama pemberian transfusi 90 menit
g. lakukan pemeriksaan reaksi silang antara darah donor dengan darah bayi, bila
tidak memungkinkan untuk transfusi tukar pertama kali dapat digunakan darah
ibunya, namun untuk transfusi tukar berikutnya harus menggunakan darah bayi.
h. sebelum ditransfusikan, hangatkan darah tersebut pada suhu 37C
C.Transfusi Albumin
Pemberian albumin sebanyak 1 mg/kg BB bayi, maka albumin akan mengikat
sebagian bilirubin indirek. Karena harga albumin cukup mahal dan resiko
terjadinyaoverloading sangat besar maka pemberian albumin banyak ditinggalkan.
D. Fototerapi
Foto terapi dengan bantuan lampu blue violet dapat menurunkan kadar bilirubin.
Fototerapi sifatnya hanya membantu dan tidak dapat digunakan sebagai terapi tunggal.
G. Prognosis
Pengukuran titer antibodi dengan tes Coombs indirek < 1:16 berarti bahwa janin
mati dalam rahim akibat kelainan hemolitik tak akan terjadi dan kehidupan janin dapat
dipertahankan dengan perawatan yang tepat setelah lahir. Titer yang lebih tinggi
menunjukan kemungkinan adanya kelainan hemolitik berat.Titer pada ibu yang sudah
mengalami sensitisasi dalam kehamilan berikutnya dapat naik meskipun janinnya Rhesus
negatif.(16)
Jika titer antibodi naik sampai secara klinis bermakna, pemeriksaan titer antibodi
diperlukan.Titer kritis tercapai jika didapatkan nilai 1:16 atau lebih. Jika titer di dibawah
1:32, maka prognosis janin diperkirakan baik.
IV.2 Sepsis Neonatorum
A. Definisi

Sepsis neonatorum adalah sindrom klinis dengan gejala infeksi sistemik dan diikuti dengan
bakteremia pada bulan pertama kehidupan. Dalam sepuluh tahun terakhir terdapat beberapa
perkembangan baru mengenai definisi sepsis. Salah satunya menurut The International Sepsis
Definition Conferences , sepsis adalah sindrom klinis dengan adanya Systemic Inflammatory
Response Syndrome (SIRS) dan infeksi. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari
infeksi, SIRS, sepsis, sepsis berat, renjatan/syok septik, disfungsi multiorgan, dan akhirnya
kematian.
Usia

Suhu

Neonatus
Usia 0-7 hari

Permenit
Permenit
>38,5C atau > 180/<100 >50

Usia

Laju Nadi Laju Nafas Jumlah Leukosit

<36,5 C
7-30 >38,5C atau > 180/<100 >40

hari

x 103/mm3
>34
>19,5 atau <5

<36,5 C
Tabel 8 Kriteria SIRS(18)

Definisi SIRS pada neonatus ditegakkan bila ditemukan 2 dari 4 kriteria dalam tabel. Salah
satu di antaranya adanya kelainan suhu atau leukosit.
Kriteria
Infeksi

Definisi
Terbukti infeksi (proven infection) bila ditemukan kuman
penyebab, atau Tersangka infeksi (suspected infection) bila

Sepsis
Syok Sepsis

terdapat sindrom klinis (gejala klinis dan penunjang lain)


SIRS disertai infeksi yang terbukti atau tersangka
Sepsis dan disfungsi organ kardiovaskular
Tabel 9 Kriteria Infeksi, Sepsis, sepsis Berat, Syok Sepsis(18)

B. Epidemiologi
Angka kejadian sepsis neonatorum di dunia diperkirakan 1-10 kasus per 1000 kelahiran
hidup dan 1 per 250 kelahiran prematur. Angka kejadian sepsis neonatorum di negara maju 1-4
per 1000 kelahiran, di Asia Tenggara berkisar 2,1-16 per 1000 kelahiran hidup. Sedangkan untuk
angka kejadian sepsis neonatorum di beberapa rumah sakit rujukan di Indonesia berkisar antara
1,5%-3,72% dengan angka kematian mencapai 37,09%-80% Keragaman angka kejadian pada
masing-masing rumah sakit dapat dihubungkan dengan angka prematuritas, perawatan prenatal,
pelaksanaan persalinan, dan kondisi lingkungan di ruang perawatan.

Angka sepsis neonatorum meningkat secara bermakna pada bayi dengan berat badan lahir
rendah dan bila ada faktor risiko ibu (obstetrik) atau tanda-tanda korioamnionitis seperti ketuban
pecah lama (>18 jam), demam intrapartum ibu(>37,5C), leukositosis ibu (>18.000), pelunakan
uterus, dan takikardia janin (>180 kali/menit). Sedangkan faktor risiko host untuk sepsis
neonatorum adalah jenis kelamin laki-laki, cacat imun didapat atau kongenital, galaktosemia
(Escherichia coli), pemberian besi intramuskular, anomali kongenital (saluran kencing, asplenia,
myelomeningokel, saluran sinus), omfalitis, dan kembar (terutama kembar kedua dari janin yang
terinfeksi). Prematuritas merupakan faktor risiko baik pada SNAD maupun SNAL.
C. Etiologi
Penyebab dari timbulnya sepsis pada neonatus dapat berupa bakteri, virus, jamur, dan
protozoa (jarang). Bakteri penyebab SNAD umumnya berasal dari traktus genitalia maternal
yang tidak menimbulkan penyakit pada ibu seperti Streptococcus Grup B dan bakteri enterik.
SNAL umumnya disebabkan oleh infeksi nosokomial seperti Enterococcus, dan Staphylococcus
aureus. Penyebab SNAL lainnya seperti Streptococcus Grup B, E. coli, Listeria monocytogenes,
virus herpes simpleks, enterovirus, serta bakteri Staphylococcus coagulase-negatif dan jamur
Candida albicans yang menjadi penyebab SNAL tersering pada bayi dengan berat badan lahir
rendah.(17)
D. Klasifikasi
Berdasarkan waktu terjadinya, sepsis neonatorum dapat diklasifikasikan menjadi dua
bentuk yaitu sepsis neonatorum awitan dini (early-onset neonatal sepsis) dan sepsis neonatorum
awitan lambat (late-onset neonatal sepsis). Sepsis neonatorum awitan dini (SNAD) merupakan
infeksi perinatal yang terjadi segera dalam periode postnatal (kurang dari 72 jam) dan biasanya
diperoleh pada saat proses kelahiran atau in utero. Di negara maju, kuman tersering yang
ditemukan pada kasus SNAD adalah Streptokokus Grup B (SGB) [(>40% kasus)], Escherichia
coli, Haemophilus influenza, dan Listeria monocytogenes, sedangkan di negara berkembang
termasuk Indonesia, mikroorganisme penyebabnya adalah batang Gramnegatif. Sepsis
neonatorum awitan dini memiliki kekerapan 3,5 kasus per 1000 kelahiran hidup dengan angka
mortalitas sebesar 15-50%.

Sepsis neonatorum awitan lambat (SNAL) merupakan infeksi postnatal (lebih dari 72
jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau rumah sakit (infeksi nosokomial). Proses
infeksi pasien semacam ini disebut juga infeksi dengan transmisi horizontal. Angka mortalitas
SNAL lebih rendah daripada SNAD yaitu kira-kira 10-20%. Di negara maju, Coagulasenegative Staphilococci (CoNS) dan Candida albicans merupakan penyebab utama SNAL,
sedangkan di negara berkembang didominasi oleh mikroorganisme batang Gram negatif (E. coli,
Klebsiella, dan Pseudomonas aeruginosa).
E. Patofisiologi
Patofisiologi sepsis bayi baru lahir merupakan interaksi respon kompleks antara
mikroorganisme patogen dan pejamu. Keadaan hiperinflamasi yang terjadi pada sepsis
melibatkan beberapa komponen, yaitu : bakteri, sitokin, komplemen, sel netrofil, sel endotel, dan
mediator lipid. Faktor inflamasi, koagulasi dan gangguan fibrinolisis memegang peran penting
dalam patofisiologi sepsis. Meskipun manifestasi klinisnya sama, proses molecular dan seluler
untuk menimbulkan respons sepsis tergantung mikroorganisme penyebab, sedangkan tahapantahapan pada respons sepsis sama dan tidak tergantung penyebab. Respons inflamasi terhadap
bakteri gram negatif dimulai dengan pelepasan lipopolisakarida (LPS), suatu endotoksin dari
dinding sel yang dilepaskan pada saat lisis, yang kemudian mengaktifasi sel imun non spesifik
(innate immunity) yang didominasi oleh sel fagosit mononuklear. LPS terikat pada protein
pengikat LPS saat di sirkulasi.
Kompleks ini mengikat reseptor CD4 makrofag dan monosit yang bersirkulasi. Kompleks
lipopolisakarida berinteraksi dengan kelompok molekul yang disebut toll like receptor (TLR).
Reseptor TLR menterjemahkan sinyal ke dalam sel dan terjadi aktifasi regulasi protein (nuclear
factor kappa /NFkB). Organisme gram positif, jamur dan virus memulai respons inflamasi
dengan pelepasan eksotoksin / superantigen dan komponen antigen sel. Eksotoksin bakteri gram
positif juga dapat merangsang proses yang sama. Molekul TLR2 leukosit berperan terhadap
pengenalan bakteri gram positif dan TLR4 untuk pengenalan endotoksin bakteri gram negatif.
Sitokin proinflamasi primer yang diproduksi adalah tumour necrosis factor (TNF) , interleukin
(IL)1, 6, 8, 12 dan interferon (IFN) . Peningkatan IL-6 dan IL-8 mencapai kadar puncak 2 jam
setelah masuknya endotoksin. Sitokin ini dapat mempengaruhi fungsi organ secara langsung atau
tidak langsung melalui mediator sekunder (nitricoxide, tromboksan, leukotrien, platelet

activating factor (PAF), prostaglandin), dan komplemen. Mediator proinflamasi ini mengaktifasi
berbagai tipe sel, memulai kaskade sepsis dan menghasilkan kerusakan endotel Imunoglobulin
pertama yang dibentuk fetus sebagai respons infeksi bakteri intrauterin adalah Ig M dan Ig A. Ig
M dibentuk pada usia kehamilan 10 minggu yang kadarnya rendah saat lahir dan meningkat saat
terpapar infeksi selama kehamilan. Peningkatan kadar IgM merupakan indikasi adanya infeksi
fetal. Ada 3 mekanisme terjadinya infeksi neonatus yaitu saat bayi dalam kandungan / pranatal,
saat persalinan / intranatal, atau setelah lahir / pascanatal.(18)

Gambar 13(19)
Interaksi faktor inisiasi dan mediator proinflamasi host (+) dan antiinflamasi (-) pada infeksi dan
proses terjadinya SIRS dan syok sepsis
Paparan infeksi pranatal terjadi secara hematogen dari ibu yang menderita
penyakit tertentu, antara lain infeksi virus atau parasit seperti Toxoplasma,Rubella,
Cytomegalovirus, Herpes (infeksi TORCH), ditansmisikan secara hematogen melewati plasental
ke fetus. Infeksi transplasenta dapat terjadi setiap waktu selama kehamilan. Infeksi dapat

menyebabkan aborsi spontan lahir mati, penyakit akut selama masa neonatal atau infeksi
persisten dengan sekuele. Infeksi bakteri lebih sering di dapat saat intranatal atau pascanatal.
Selama dalam kandungan janin terlindung dari bakteri ibu karena adanya cairan dan lapisan
amnion. Bila terjadi kerusakan lapisan amnion, janin berisiko menderita infeksi melalui
amnionitis.
Neonatus terinfeksi saat persalinan dapat disebabkan oleh aspirasi cairan amnion yang
mengandung lekosit maternal dan debris seluler mikroorganisme, berakibat pneumonia. Paparan
bayi terhadap bakteri terjadi pertama kali saat ketuban pecah atau dapat pula saat bayi melalui
jalan lahir. Pada saat ketuban pecah, bakteri dari vagina akan menjalar ke atas sehingga
kemungkinan infeksi dapat terjadi pada janin (infeksi transmisi vertikal).
Paparan infeksi yang terjadi saat kehamilan, proses persalinan dimasukkan ke dalam
kelompok infeksi paparan dini (early onset of neonatal sepsis) dengan gejala klinis sepsis,
terlihat dalam 3-7 hari pertama setelah lahir. Infeksi yang terjadi setelah proses kelahiran
biasanya berasal dari lingkungan sekitarnya. Bakteri masuk ke dalam tubuh melalui udara
pernapasan, saluran cerna, atau melalui kulit yang terinfeksi. Bentuk sepsis semacam ini dikenal
dengan sepsis paparan lambat (late onset of neonatal sepsis). Selain perbedaan dalam waktu
paparan kuman, kedua bentuk infeksi ini (early onset dan late onset) sering berbeda dalam jenis
kuman penyebab infeksi. Walaupun demikian patogenesis, gejala klinik, dan tata laksana dari
kedua bentuk sepsis tersebut tidak banyak berbeda.(18)

Gambar 14 Patofisiologi Sepsis Neonatorum


Faktor risiko terjadinya sepsis pada neonatus dapat berasal dari faktor
ibu, bayi dan faktor lain.
Faktor risiko ibu:
1.

Ketuban pecah dini dan ketuban pecah lebih dari 18 jam. Bila ketuban pecah lebih dari 24
jam maka kejadian sepsis pada bayi meningkat sekitar 1% dan bila disertai
korioamnionitis maka kejadian sepsis meningkat menjadi 4 kali.

2.

Infeksi dan demam (> 38C) pada masa peripartum akibat korioamnionitis, infeksi
saluran kemih, kolonisasi vagina oleh Streptokokus grup B (group B streptococi = GBS),
kolonisasi perineal oleh E. Coli, dan komplikasi obstetric lainnya.

3.

Cairan ketuban hijau keruh dan berbau

4.

Kehamilan multipel.

Faktor risiko pada bayi:

1.

Prematuritas dan berat lahir rendah.

2.

Resusitasi pada saat kelahiran misal pada bayi yang mengalami fetal distress, dan trauma
pada proses persalinan.

3.

Prosedur invasif seperti intubasi endotrakeal, kateter, infus, pembedahan.

4.

Bayi dengan galaktosemia (predisposisi untuk sepsis oleh E.coli), defek imun atau
asplenia.

5.

Asfiksia neonatorum

6.

Cacat bawaan.

7.

Tanpa rawat gabung.

8.

Pemberian nutrisi parenteral.

9.

Perawatan di bangsal intensif bayi baru lahir yang terlalu lama.

Faktor risiko lain:


Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa sepsis neonatorum lebih sering terjadi pada
bayi laki-laki daripada bayi perempuan, lebih sering pada bayi kulit hitam daripada bayi kulit
putih, lebih sering pada bayi dengan status sosial ekonomi yang rendah, dan sering terjadi akibat
prosedur cuci tangan yang tidak benar pada tenaga kesehatan maupun anggota keluarga pasien.
F. Manifestasi Klinis
Tanda klinis sepsis neonatorum tidak spesifik, berhubungan dengan karakteristik kuman
penyebab dan respon tubuh terhadap masuknya kuman. Neonatus dengan sepsis hipertermia,
distres pernapasan, apnea, sianosis, kuning, hepatomegali, hipotermia, anoreksia, letargi,
kesulitan minum, muntah, distensi abdomen, dan diare.
Keadaan umum

Demam, hipotermia, tidak merasa


baik,tidak mau makan, sklerema

Sistem Gastointestinal

Perut kembung,
hepatomegali

Sistem Pernapasan

Apnea, dispnea, takipnea, retraksi,


grunting, sianosis

Sistem Saraf Pusat

Iritabilitas, lesu, tremor, kejang,


hiporefleksia, hipotonia, refleks Moro
abnormal, pernapasan tidak teratur,
fontanela menonjol, tangisan nada

muntah,

diare,

tinggi
Sistem Kardiovaskuler

Pucat, mottling, dingin,kulit lembab,


takikardi, hipotensi, bradikardi

Sistem Hematologi

Ikterus, splenomegali, pucat, petekie,


purpura, perdarahan

Sistem Ginjal

Oliguria
Tabel 10 Manifestasi klinis sepsis neonatorum.(18,19)

Neonatus dengan sepsis bakterialis dapat disertai dengan gejala-gejala nonspesifik atau
tanda-tanda fokal infeksi antara lain; temperatur yang tidak stabil, hipotensi, perfusi buruk (pucat
dan atau berbercak-bercak), asidosis metabolik, takikardi atau bradikadi, apnoe, distres
pernafasan, merintih, sianosis, irritable, letargi, kejang, intoleransi makanan, distensi abdomen,
ikterus, petechiae, purpura, dan perdarahan. Manifestasi awal biasanya terbatas pada gejala pada
satu sistem organ saja seperti apnoe saja atau takipnu dengan retraksi atau takikardi. Tetapi dapat
pula langsung bermanifestasi berat dengan disfungsi multiorgan. Bayi harus dire-evaluasi secara
berkala untuk menilai apakah gejala telah berkembang dari ringan menjadi berat. Komplikasi
lanjut dari sepsis meliputi gagal nafas, hipertensi pulmonal, gagal jantung, syok, gagal ginjal,
disfungsi hepar, udem serebral atau trombosis, perdarahan atau insufisiensi adrenal, disfungsi
sum-sum tulang (neutropenia, trombositopenia, anemia), dan DIC.
G. Diagnosis
Seorang bayi memiliki risiko sepsis bila memenuhi dua kriteria mayor atau satu kriteria
mayor ditambah dua kriteria minor. Kriteria tersebut yaitu:
FAKTOR RISIKO MAYOR
Ketuban pecah dini >18 jam
Demam intrapartum >38 C
Korioamnionitis
Ketuban berbau
Denyut jantung janin >160 x/menit

FAKTOR RISIKO MINOR

Ketuban pecah dini >12jam


Demam intrapartum >37,5 C
Skor APGAR rendah
BBLSR
Usia kehamilan <37 minggu
Kembar
Keputihan
Infeksi Saluran kemih
Tabel 11 Faktor Risiko Sepsis(18,19)

Sepsis neonatorum didiagnosis berdasarkan manifestasi klinis dan disertai dengan


pemeriksaan penunjang berupa:
1.

H. Laboratorium
Darah rutin
Darah rutin yaitu jumlah leukosit PMN, jumlah trombosit, dan preparat darah hapus.

Pada preparat darah hapus yang perlu diperhatikan adalah jumlah leukosit imatur (neutropenia <
1800/ul) sehingga dapat diperhitungkan rasio netrofil imatur dengan netrofil total. Dimana
dikatakan terinfeksi apabila I:T rasio > 0,2. Preparat darah hapus menunjukkan gambaran
hemolisis, hipergranulasi, hipersegmentasi, toksik granulasi. Pemeriksaan darah yang dilakukan
untuk mendukung diagnosis neonatus sepsis menurut sistem skor.

Tabel 12 Sistem skor hematologis untuk prediksi sepsis neonaturum (Kriteria Rodwell)(19)
Jika jumlah skor lebih atau sama dengan 3 maka kemungkinan besar sepsis.
1.

Kultur
Untuk membuktikan adanya sepsis bakterial, organisme harus diisolasi dari kultur darah

atau cairan tubuh steril seperti cairan cerebrospinal, cairan sendi, cairan peritoneal dan pleura.
Kultur darah merupakan gold standard dalam diagnosis sepsis. Cairan lumbal diperiksa pada
neonatus sakit kritis dengan kultur darah positif, gambaran klinik septikemia, sebab meningitis
ditemukan pada 1 dari 4 sepsis neonatorum. Hasil kultur positif merupakan tanda definitif
terdapatnya bakteri patogen, hasil biakan baru diperoleh minimal 3-5 hari. Kultur dapat negatif
disebabkan oleh bakteremia transien, spesimen darah kurang, proses spesimen yang tidak
optimal dan antibiotik diberikan intrapartum.
2.

C-Reaktif Protein (CRP)


Pada proses inflamasi sintesis CRP meningkat dalam waktu 4-6 jam dengan puncaknya

36-50 jam. Kadar CRP cepat menurun setelah sumber infeksi tereliminasi. Kadar normal CRP

bayi cukup bulan dan prematur 2-5 mg/L, kadar >10 mg/L berhubungan dengan infeksi-sepsis.
Karena protein ini meningkat pada berbagai kerusakan jaringan tubuh maka pemeriksaan ini
tidak dapat dipakai sebagai indikator tunggal dalam menegakkan diagnosis sepsis neonatal.
Nilainya bermakna apabila dilakukan pemeriksaan serial karena dapat mengevaluasi respon
antibiotik, menentukan lamanya pengobatan dan kekambuhan.
3.

Prokalsitonin
Prokalsitonin dikatakan lebih superior daripada protein fase akut lainnya termasuk CRP,

dengan sensitivitas dan spesifisitas berkisar dari 87-100%. Selain itu prokalsitonoin juga berguna
untuk mengindikasikan keparahan infeksi, memantau kemajuan pengobatan dan memperkirakan
hasil keluaran. Pengukuran kuantitatif dilakukan dengan menggunakan immunoluminometric
assay (ILMA) dengan 2 antibodi monoklonal.
4.

Interleukin
Interleukin -6 (IL-6) adalah sitokin pleiotropic yang terlibat dalam berbagai aspek dari

sistem imunitas. IL-6 disintesis oleh berbagai macam sel seperti monosit, sel endotel, dan
fibroblas, setelah stimulasi TNF dan IL-1. Petanda ini mengindukasi sintesis protein fase akut
hepatik termasuk CRP dan fibrinogen. Pada sebagian besar kasus sepsis neonatorum, interleukin6 meningkat secara cepat. Peningkatan terjadi beberapa jam sebelum peningkatan konsentrasi
CRP dan akan menurun sampai kadar tidak terdeteksi dalam 24 jam.
5. Gangguan fungsi organ
Adanya proses inflamasi sistemik akan mengakibatkan gangguan fungsi organ yang
selanjutnya menimbulkan gangguan koagulasi, hipotensi, gangguan perfusi jaringan, dan
akhirnya kegagalan fungsi organ serta kematian. Manifestasi klinis gangguan fungsi paru berupa
takipnu, hipoksemia, dan alkalosis respiratorik. Jika keadaan berat terjadi ARDS (acute
respiratory distress syndrome). Pemeriksaan untuk mengetahui fungsi paru adalah Analisis Gas
Darah (AGD).
Adanya kerusakan hati dapat diketahui dengan peningkatan Serum Glutamic Oxaloacetat
Transaminase (SGOT), Serum Glutamic Pyruvat Transaminase (SGPT) bilirubin serum, amonia,
dan alkali fosfatase.
Gangguan fungsi ginjal terjadi karena adanya hipovolemia dan vasodilatasi yang
menyebabkan hipoperfusi renal, sehingga menimbulkan akut tubular nekrosis, uropati obstruktif,

nefritis interstisial rabdomiolisis dan glomerulonefritis. Gagal ginjal akut terjadi pada 50%
penderita sepsis.
Keterlibatan sistem hematologi ditandai dengan adanya anemia, leukopenia dan
trombositopenia. Diseminated Inntravascular Coagulophaty (DIC) menyebabkan terjadinya
konsumsi trombosit yang berlebihan. Akibat adanya pembentukan formasi trombus
mikrovaskular dan inhibisi dari fibrinolisis menyebabkan semakin banyaknya pelepasan sitokin,
molekul adhesi dari sel proinflamasi dari kaskade sepsis. Petanda yang dapat dijumpai adalah
kenaikan Prothrombin Time, Partial Thromboplastine Time, D-Dimer dan produk-produk
pemecahan fibrinogen.
I. Penatalaksanaan
Pemberian ampisilin profilaksis intrapartum dapat menurunkan insidensi sepsis
neonatorum SGB secara drastis, namun di sisi lain akan meningkatkan insidens sepsis yang
disebabkan oleh bakteri Gram negatif dan yang resisten terhadap ampisilin. Ampisilin dan
sefalosporin generasi ketiga (sefotaksim, seftriakson, seftazidim) dilaporkan dapat menyebabkan
organisme Gram negatif memproduksi ESBL yang selanjutnya menimbulkan masalah resistensi.
Oleh karena itu, terapi kombinasi antibiotik betalaktam dan aminoglikosida sangat dianjurkan
untuk mencegah resistensi tersebut.
Karbapenem digunakan di laboratorium untuk menginduksi organisme pembawa gen
beta-laktamase yang terekspresi agar mengekspresikan gen dan memproduksi beta-laktamase.
Jadi, penggunaan imipenem dan meropenem secara berlebihan justru akan menyebabkan
organisme memproduksi beta-laktamase. Oleh karena itu, karbapenem tidak boleh digunakan
secara luas di unit perawatan intensif neonatus (UPIN), dan penggunaannya harus dibatasi hanya
pada kasus berat, yakni pada organisme yang memproduksi ESBL dan sefalosporinase. Antibiotik
tidak boleh digunakan sebagai terapi profilaksis (pada bayi dengan intubasi, memakai kateter
vaskular sentral, chest drain) karena terbukti tidak efektif untuk pencegahan sepsis. Bila bakteri
tumbuh pada pipa endotrakeal, hal itu berarti telah terjadi kolonisasi dan pengobatan profilaksis
tidak akan mengurangi kolonisasi (kultur pipa endotrakeal akan tetap positif) serta tidak akan
mencegah sepsis, tetapi justru meningkatkan resistensi terhadap antibiotik.(18,19)
a.

Pemilihan antibiotik untuk sepsis neonatorum awitan dini


Pada bayi dengan SNAD, terapi empirik harus meliputi SGB, E. coli, dan Listeria

monocytogenes. Kombinasi penisilin atau ampisilin ditambah aminoglikosida mempunyai

aktivitas antimikroba lebih luas dan umumnya efektif terhadap semua organisme penyebab
SNAD. Kombinasi ini sangat dianjurkan karena akan meningkatkan aktivitas antibakteri.
a.

Pemilihan antibiotik untuk sepsis neonatorum awitan lambat


Kombinasi penisilin atau ampisilin dengan aminoglikosida dapat juga digunakan untuk

terapi awal SNAL. Pada beberapa rumah sakit, strain penyebab infeksi nosokomial telah
mengalami perubahan selama 20 tahun terakhir ini karena telah terjadi peningkatan resistensi
terhadap kanamisin, gentamisin, dan tobramisin. Oleh karena itu, pada infeksi nosokomial lebih
dipilih pemakaian netilmisin atau amikasin. Amikasin resisten terhadap proses degradasi yang
dilakukan oleh sebagian besar enzim bakteri yang diperantarai plasmid, begitu juga yang dapat
menginaktifkan aminoglikosida lain.
Pada kasus risiko infeksi Staphylococcus (pemasangan kateter vaskular), obat anti
stafilokokus yaitu vankomisin ditambah aminoglikosida dapat digunakan sebagai terapi awal.
Pada kasus endemik MRSA dipilih vankomisin. Pada kasus dengan risiko infeksi Pseudomonas
(terdapat lesi kulit tipikal) dapat diberikan piperasilin atau azlosilin (golongan penisilin spektrum
luas) atau sefoperazon dan seftazidim (sefalosporin generasi ketiga). Secara in vitro, seftazidim
lebih aktif terhadap Pseudomonas dibandingkan sefoperazon atau piperasilin. Di beberapa
tempat, kombinasi sefalosporin generasi ketiga dengan penisilin atau ampisilin, digunakan
sebagai terapi awal pada SNAD dan SNAL. Keuntungan utama menggunakan sefalosporin
generasi ketiga adalah aktivitasnya yang sangat baik terhadap bakteri-bakteri penyebab sepsis,
termasuk bakteri yang resisten terhadap aminoglikosida. Selain itu, sefalosporin generasi ketiga
juga dapat menembus cairan serebrospinal dengan sangat baik. Walaupun demikian, sefalosporin
generasi ketiga sebaiknya tidak digunakan sebagai terapi awal sepsis karena tidak efektif
terhadap Listeria monocytogenes, dan penggunaannya secara berlebihan akan mempercepat
munculnya mikroorganisme yang resisten dibandingkan dengan pemberian aminoglikosida.
Infeksi bakteri Gram negatif dapat diobati dengan kombinasi turunan penisilin (ampisilin
atau penisilin spektrum luas) dan aminoglikosida. Sefalosporin generasi ketiga yang
dikombinasikan dengan aminoglikosida atau penisilin spektrum luas dapat digunakan pada terapi
sepsis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif.
Pilihan antibiotik baru untuk bakteri Gram negatif yang resisten terhadap antibiotik lain
adalah karbapenem, aztreonam, dan isepamisin. Enterokokus dapat diobati dengan a cell-wall

active agent (misal: penisilin, ampisilin, atau vankomisin) dan aminoglikosida. Staphilococci
sensitif terhadap antibiotik golongan penisilin resisten penisilinase (misal: oksasiklin, nafsilin,
dan metisilin). Pemberian antibiotik pada SNAD dan SAL di negara-negara berkembang tidak
bisa meniru seperti yang dilakukan di negara maju. Pemberian antibiotik hendaknya disesuaikan
dengan pola kuman yang ada pada masing-masing unit perawatan neonatus. Oleh karena itu,
studi mikrobiologi dan uji resistensi harus dilakukan secara rutin untuk memudahkan para dokter
dalam memilih antibiotik.
b.
Terapi suportif (adjuvant)
1. Immunoglobulin intravena
Imunoglobulin intravena saat ini belum dianjurkan untuk pemberian rutin sebagai
profilaksis maupun terapi SNAD. Banyak penelitian mengenai hal ini menggunakan jumlah
sampel yang kecil dan belum ada sediaan imunoglobulin yang spesifik, beberapa efek samping
dan komplikasi telah dilaporkan seperti infeksi, hemolisis, dan supresi kekebalan tubuh pada
pemberian imunoglobulin hiperimun. Pada kondisi tertentu seperti sepsis berat atau infeksi
berulang pada neonatus kurang bulan, ada penelitian yang menganjurkan pemberian
imunoglobulin intravena dengan dosis 500-1000 mg/kg/kali setiap dua minggu.
2. Transfusi fresh frozen plasma (FFP)
Fresh frozen plasma (FFP) mengandung antibodi, komplemen, dan protein lain seperti CReactive Protein dan fibronektin. Antibodi bayi baaru lahir terbatas pada spesifikasi yang
dihasilkan oleh ibunya, tidak termasuk antibodi protektif terhadap patogen patogen tertentu. FFP
mengandung antibodi protektif, namun dalam dosis 10 ml/kg, jumlah antibodi tidak adekuat
untuk mencapai kadar proteksi pada tubuh bayi. Pada pemberian secara kontinu (seperti 10 ml/kg
setiap 12 jam), kadar proteksi dapat tercapai.
3. Transfusi sel darah putih
Transfusi sel darah putih sebagai terapi ajuvan pada SNAD dan infeksi neonatus
umumnya masih dalam tahap uji coba dan belum dianjurkan penggunaannya. Hanya beberapa
pusat kesehatan di Amerika Serikat yang mampu mengisolasi granulosit untuk sediaan transfusi.
Transfusi granulosit juga potensial mempunyai komplikasi seperti infeksi dan reaksi transfusi di
samping biaya yang tinggi dan teknik pembuatannya yang sulit.10,28
4. Pemberian G-CSF dan GM-CSF
Saat ini, banyak peneliti yang mempelajari tentang colony-stimulating factors, yaitu suatu
protein spesifik yang penting untuk proliferasi dan diferensiasi progenitor granulosit serta
mempengaruhi fungsi granulosit matang. Saat ini terdapat 2 jenis protein tersebut yang banyak
diteliti berkaitan dengan infeksi neonatus yaitu granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF)

dan granulocyte macrophage-colony stimulating factor (GM-CSF). Suatu penelitian melaporkan


peningkatan jumlah neutrofil absolut, eosinofil, monosit, limfosit, dan trombosit dengan
pemberian GM-CSF rekombinan pada neonatus yang sepsis. Namun masih diperlukan penelitian
lebih lanjut untuk mengetahui efektifitas terapi ini.
5. Transfusi tukar
Secara teoretis, transfusi tukar menggunakan whole blood segar pada sepsis neonatorum
bertujuan: 1) mengeluarkan/mengurangi toksin atau produk bakteri serta mediator-mediator
penyebab sepsis, 2) memperbaiki perfusi perifer dan pulmonal dengan meningkatkan kapasitas
oksigen dalam darah, dan 3) memperbaiki sistem imun dengan adanya tambahn neutrofil dan
berbagai antibodi yang mungkin terkandung dalam darah donor. Transfusi tukar juga memiliki
beberapa kelemahan seperti kesulitan teknik pelaksanaan, potensial terjadinya infeksi,

dan

reaksi transfusi.
6. Kortikosteroid
Terapi kortikosteroid intravena pada sepsis neonatorum masih kontroversial. Walaupun
kortikosteroid pernah digunakan sebagai terapi sepsis, namun kemanjurannya masih diragukan,
karena pemberiannya berlangsung setelah kaskade mediator inflamasi dimulai.
J. Prognosis
Dengan diagnosis dini dan terapi yang tepat, prognosis pasien baik; tetapi bila tanda dan
gejala awal serta faktor risiko sepsis neonatorum terlewat, akan meningkatkan angka kematian.
Pada meningitis terdapat sekuele pada 15-30% kasus neonatus. Rasio kematian pada sepsis
neonatorum 24 kali lebih tinggi pada bayi kurang bulan dibandingkan bayi cukup bulan. Rasio
kematian pada sepsis awitan dini adalah 15 40 % (pada infeksi SBG pada SNAD adalah 2 30
%) dan pada sepsis awitan lambat adalah 10 20 % (pada infeksi SGB pada SNAL kira kira 2
%).

BAB V
KESIMPULAN
Hiperbilirubinemia adalah terjadinya peningkatan kadar plasma bilirubin 2 standar deviasi atau
lebih dari kadar yang diharapkan berdasarkan umur bayi atau lebih dari persentil 90. 1 Ikterus
pada bayi yang baru lahir dapat merupakan suatu hal yang fisiologis (normal), terdapat pada 25%
50% pada bayi yang lahir cukup bulan. Tapi juga bisa merupakan hal yang patologis.
Gambaran klinis ikterus fisiologis: Tampak pada hari 3, Bayi tampak sehat(normal), Kadar
bilirubin total <12mg% , Menghilang paling lambat 10-14 hari, Tak ada faktor resiko, Sebab:
proses fisiologis. Gambaran klinik ikterus patologis: Timbul pada umur <36 jam, Cepat
berkembang , Bisa disertai anemia, Menghilang lebih dari 2 minggu, Ada faktor resiko, Dasar:
proses patologis. Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan
penyebab ikterus antara lain adalah golongan darah dan Coombs test, darah lengkap dan
hapusan darah, hitung retikulosit, skrining G6PD dan bilirubin direk. Penatalaksanaan dapat
dilakukan fototerapi dan transfusi tukar untuk mencegah terjadinya komplikasi kern ikterus.

DAFTAR PUSTAKA
1. Sukadi A. Hiperbilirubinemia in Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI, Usman A.
Buku Ajar Neonatologi. 1st Edition. Jakarta:Ikatan Dokter Anak Indonesia;2010. p 14769.
2. Hansen

TWR,

Rosenkrantsz

T.

Neonatal

Jaundice.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/974786-overwiew. Accessed on May 10th 2014 at


17.00 pm.
3. Mishr S, Agarwal R, Deorari AK, Paul VK. Jaundice in the Newborns. Division of
Neonatology, Departmenets of Pediatrics All India Institute of Medical Sciences. New
Delhi;Department of Pediatrics;2007.
4. Kulkarni SK, Dolas AL, Doibale MK. Profle & Causes of Neonates With Indirect
Hyperbilirubinemia in a Tertiary care Centre. Journal of Basic and Applied Medical
Scienes 3(2):New York;2013. p 110-5
5. Kosim, M Sholeh, et al. Dampak Lama Fototerapi Terhadap Penurunan Kadar Bilirubin
Total Pada Hiperbilirubinemia Neonatal. Sari pediatric Vol 10 No. 3. Oktober 2008.
6. Maisels, Jeffrey, et al. Phototherapy for neonatal jaundice. The New England Journal of
Medicine. San Francisco 2013.
7. American Academy of Pediatrics. Management of Hyperbilirubinemia in the Newborn
Infant

35

or

More

Weeks

of

Gestations.

Available

at

http://pediatrics.aappublications.org/content/114/1/297.full.pdf. Acessed on May 10th


2014 at 17.15 pm.
8. Vinod K, Bhutani, et all. Phototherapy to Prevent Severe Neonatal Hyperbilirubinemia in
the Newborn Infant 35 or More Weeks of Gestation. Official Journal of The American
Academy of Pediatrics 1542(10):Illinois;2011. p 1046-53.
9. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline. Neonatal Jaundice : prevention,
assessment and management. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guideline.
Queensland: 2012
10. Usman, Ali. Ensefalopati Bilirubin. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD. Sari
Pediatri 8 (4):Bandung;2007. p 94-104.
11. Springer SC. Kernicterus. Available at : http://emedicine.medscape.com/article/975276overview . Accessed on May 10th 2014 at 18.00 pm.
12. Centers for Disease Control and Prevention. Jaundice & Kernicterus. Available at :

http://www.cdc.gov/ncbddd/jaundice/facts.html . Accessed on May 10th 2014 at 18.15


pm.
13. Waagle

S.

Hemolytic

Disease

of

Newborn

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/974349-overview . Accessed on May 10th 2014 at


18.30 pm.
14. Rizenberg HM, Mazzi E, MacDonald MG, Peralta M, Heldrich F. Correlation of Cord
Bilirubin levels with Hyperbilirubinaemia in ABO Incompatibility. Available at :
http://adc.bmj.com/content/52/3/219.short. Acessed on 11th May 2014 at 15.00 pm.
15. Osborn

LM,

Lenarsky

C,

Oakes

RC,

Reiff

MI.

Available

at

http://Pediatrics.aapublications.org/content/74/3/371.short. Acessed on 11th May 2014 at


15.15 pm.
16. Hafidh Y, Hidayah D, Sunyataningkamto in Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI,
Usman A. Buku Ajar Neonatologi. 1st Edition. Jakarta:Ikatan Dokter Anak
Indonesia;2010. p 199-209
17. Aminullah A. Sepsis Pada Bayi Baru Lahir in Kosim MS, Yunanto A, Dewi R, Sarosa GI,
Usman A. Buku Ajar Neonatologi. 1st Edition. Jakarta:Ikatan Dokter Anak
Indonesia;2010. p 170-87
18. Bernstein J, Brown AK. Sepsis and Jaundice in Early Infancy. Available at :
http://Pediatrics.aapublications.org/content/29/6/873.short. Accessed on 11th May 2014 at
15.45 pm.
19. Berry

ALA.

Neonatal

Sepsis.

Available

at

http://emedicine.medscape.com/article/978352-overview. Accessed on may 10th 2014 at


16.00 pm.