Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN PESERTA

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama

: Indah Arfemy Lusiana Purba

Wahana

: Kabupaten Ogan Ilir Komering Palembang

Dengan ini saya menyatakan bahwa bersedia melaksanakan Program Internsip Dokter Indonesia
sesuai dengan ketentuan yang tercantum dan mematuhi segala peraturan dan ketentuan yang
berlaku di wahana internsip.
Demikian surat pernyataan ini saya tandatangani dengan sadar dan tidak ada paksaaan dari pihak
manapun, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Parapat, 08 April 2014


Yang membuat pernyataan

( Indah Arfemy Lusiana Purba )

SURAT PERNYATAAN REKENING

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: Indah Arfemy Lusianna Purba

No. HP

: 082111525102

Email

: indah_purba@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa bantuan biaya hidup peserta Program Internsip Dokter Indonesia
yang akan saya terima agar dikirimkan ke rekening:
Nama di rekening

: Indah Arfemy Lusianna Purba

No. Rekening

: 0783-01-007692-53-9

Bank

: BRI
Kantor cabang : RS UKI JAKARTA

NPWP

: 66.121.468.4-005.000

Demikian surat pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Parapat, 08 April 2014


Yang membuat pernyataan

( Indah Arfemy Lusianna Purba )