MODUL

Keluhan Psikosomatik dan Gangguan

Cemas Lainnya

Istilah Psikosomatik
Penyakit

psikosomatik

Istilah yang menggambarkan sekelompok

penyakit fisik yang (sebagian) penyebabnya
adalah faktor psikologik
Tidak digunakan lagi

Psikosomatik:

studi sistematik terhadap

faktor psikologik pada proses penyakit
fisik.
2

Bagaimana Faktor Psikologik

Mempengaruhi Faktor Fisik
1.
2.
3.

4.
5.

sebagai penyebab penyakit fisik (asma, kolitis

ulserativa)
menyebabkan kebiasaan tak sehat (makan
berlebihan, merokok, minum alkohol berlebihan)
mengakibatkan perubahan hormonal, imunologik,
atau neurofisiologik yang berkontribusi dalam
mencetuskan atau mempengaruhi proses patologik
(meningkatnya kematian pasien depresi setelah
serangan jantung)
mempengaruhi persepsi akan keparahan gejala
menentukan apakah seseorang akan mencari
pertolongan dokter atau mempengaruhi peran serta
pasien dalam pengobatan.
3

Frans Alexander

Stres psikologik

Sistem autonom

Fisiologik

KONDISI MEDIK UMUM

4

Franz Alexander
Terdapat

7 penyakit yang terkait:

Hipertensi
Rheumatoid Arthtritis
Tirotoksikosis
Ulkus Peptikum
Kolitis Ulserativa
Asma Bronkial
Gangguan Anxietas 18-20%
besar masalah >>
Neurodermatitis
mengikuti prevalensi penyakit
5

Bagaimana Mengenali dan

Mendiagnosisnya?

Belajar dari Kasus

Tn.

G, 56 tahun, datang ke Klinik 24 jam

dengan keluhan nyeri ulu hati yang
berlangsung lebih dari 2 minggu. Rasa
sakit dirasakan hilang timbul namun
mengganggu aktivitasnya sebagai supir
bis antar kota.
Tn. G menderita gangguan hipertensi dan
diabetes mellitus sejak 8 tahun yang lalu
namun terkontrol dengan pengobatan.

Gejala apakah yang Anda

temukan?

Gejala atau data tambahan

apakah yang Anda butuhkan?

Pengenalan
1.

Tanda dan gejala :

a.

a.

a.

Respons fisik : napas pendek, nadi, tekanan darah

naik, mulut kering, diare/ konstipasi, gelisah,
berkeringat, sakit kepala, sulit tidur
Respons kognitif : lapang persepsi menyempit, tidak
mampu menerima rangsang luar, berfokus pada
apa yang menjadi perhatiannya
Respons perilaku dan emosi : gerakan tersentaksentak, bicara berlebihan dan cepat, perasaan tidak
aman

Kondisi apa sajakah yang

perlu Anda pertimbangkan?

Pertimbangkan
Kemungkinan

adanya penyebab medis

lain
Riwayat penggunaan obat, zat psikoaktif,
dan alkohol
Gejala psikotik
Gejala depresi dan faktor yang menyertai
seperti risiko bunuh diri

Alasan Luputnya Diagnosis

Psikiatrik
DOKTER

PASIEN

Tidak memikirkan
kemungkinannya
Gagal
menemukan
gejala psikiatrik

Hanya
mengeluhkan
gejala somatik
Menyembunyikan
distres emosional
dan psikososial

KEADAAN
Kekurangan
waktu
Kurangnya privasi
Klinik hanya
mendeteksi
penyakit fisik
13

ANAMNESIS
PEMERIKSAAN
FISIK

DIAGNOSIS

PEMERIKSAAN
STATUS MENTAL
PEMERIKSAAN
LAB

14

Pasien datang dengan keluhan fisik

Anamnesis
Pemeriksaan Fisik, laboratorium
positif

Hasil
Pengobatan (+)
PENYAKIT
FISIK

negatif

Hasil Pengobatan (-)

Keluhan berulang/
berpindah

Kenali stresor psikologik

Kenali stresor psikologik

Hubungan waktu menjadi faktor presipitasi

Eksaserbasi kondisi medik

KONDISI PSIKOLOGIK YG MEMPENGARUHI

KONDISI MEDIS UMUM

GANGGUAN
SOMATISASI
15

Lanjut
Karena

tugasnya, Tn. G memang seringkali

terlambat makan. Makanan yang biasa
dikonsumsi oleh Tn. G cenderung pedas
atau asam dengan alasan hanya rasa
pedas dan asam lah yang disebut makanan
Untuk mengurangi rasa nyeri, Tn. G biasa
minum obat dari warung, dirasakan
membantu namun hanya sebentar.
Hasil pemeriksaan medis menunjukkan tidak
adanya gangguan di organ saluran cerna.

Data apa yang diperoleh?

Kemungkinan Diagnosis?

Diagnosis

Kondisi Psikologik
yang
Mempengaruhi
Kondisi Medik
Umum

Gangguan
Somatisasi

a.

Adanya kondisi medik

umum
Faktor psikologik
mempengaruhi
kesehatan

a.

Tidak disertai kondisi

medik umum
Keluhan banyak (nyeri,
masalah pencernaan,
masalah seksual,
keluhan neurologis)

b.

b.

Penatalaksanaan Keluhan
Psikosomatik

20

Tujuan Terapi
Mengenali

dan memahami keluhan

psikosomatik
Mengurangi kecemasan tentang hal itu
Melihat apa yang dapat dilakukan dalam
manajemen
Melengkapi dengan peralatan untuk
bernegosiasi dengan pasien

21

Masalah yang Ditimbulkan oleh

Keluhan Psikosomatik
Bagi Pasien

Bagi Dokter

ketidakpastian.
melakukan rujukan,
pengobatan dan
pemeriksaan yang tidak
perlu atau yang tidak
mengenakkan.
risiko rusaknya relasi
dengan pasien bila
menyangkal
kawatir terhadap keluhan
dan gugatan.
diagnosis tidak mudah
ditegakkan

Jika tidak ada penyakit

yang ditemukan apakah
itu berarti saya
hipokondrik, berpurapura, gila atau orang
yang penuh kekawatiran?
Jika dokter tidak bisa
membuat diagnosis
mungkin itu disebabkan
ada yang terlewatkan.
Kerugian iatrogenik.
22

Faktor Pemelihara yang Menjadi

Fokus Terapi

Gangguan depresi, anxietas, atau panik

Masalah perkawinan atau masalah keluarga
yang kronis
Kurangnya aktifitas fisik
Stres pekerjaan
Keyakinan tentang sakit yang keliru
Faktor iatrogenik
Klaim medikolegal dan asuransi yang
menggantung
23

Mayou R, Farmer A 2003

Faktor Iatrogenik

Tampak tidak yakin dan tidak mampu menyediakan

penjelasan
Meragukan penjelasan tentang sakit yang
diutarakan pasien
Gagal meyakinkan pasien bahwa keluhannya
dianggap sungguh-sungguh
Memberikan penenteraman tanpa penjelasan positif
Nasihat yang membingungkan dan kontradiktif
Pemeriksaan dan pengobatan yang berlebihan
24

Penenteraman (Reassurance)
Penenteraman

(Reassurance)

Hadapi ketakutan pasien (misalnya takut akan

kanker)
Dorong pasien untuk mengekspresikan
pikiran perasaan tentang gejala dan riwayat
gejala
Jangan menyatakan bahwa tidak ada yang
salah, karena jelas ada sesuatu yang salah,
kalau tidak pasien tidak akan datang untuk
berkonsultasi

25 & Bruce Arroll, BMJ 2008

Simon Hatcher

Penjelasan
Penjelasan

Dorong pasien untuk berbicara tentang

masalah psikososial
Carilah dasar yang sama untuk menghadapi
gejala
Integrasikan penjelasan fisik dan psikologik
yang menghindari penghakiman dan sediakan
kesempatan untuk manajemen sendiri;
misalnya stres dapat membuat otot anda
tegang, apabila otot anda tegang selama
beberapa waktu, akan terasa sakit, otot dada
yang tegang akan menyebabkan nyeri dada.
26 & Bruce Arroll, BMJ 2008
Simon Hatcher

Pemeriksaan Tambahan
Penggunaan

pemeriksaan tambahan

Sebelum meminta pemeriksaan tambahan,

beri dulu penjelasan tentang apa arti tes yang
normal, kemungkinan lain yang bisa
menjelaskan gejala, dan apa yang terjadi
apabila tes itu hasilnya normal sedangkan
pasien masih merasakan gejala tersebut

27 & Bruce Arroll, BMJ 2008

Simon Hatcher

Manajemen Keluhan
Psikosomatik

Jelaskan bahwa gejala yang dialami adalah nyata

dan tidak asing bagi anda sebagai dokter
Jelaskan secara positif:

Termasuk bagaimana faktor perilaku, psikologik dan

emosi berpengaruh mengeksaserbasi gejala somatik
yang mempunyai dasar fisiologik

Identifikasi dan obati gangguan anxietas atau

depresi yang ada
Bicarakan kekawatiran pasien dan keluarga

Bicarakan dan bantu memecahkan masalah yang

mendasari
28

Manajemen Keluhan
Psikosomatik

Bicarakan dan sepakati rencana pengobatan

dan sepakati pengaturan follow-up
Berikan nasihat praktis bagaimana menghadapi
gejala dan dorong untuk kembali ke aktivitas
normal
Ajarkan teknik relaksasi
Anjurkan untuk berolah raga teratur atau
melakukan aktivitas yang disenangi
Ketrampilan pemecahan masalah dan
manajemen stres akan membantu
29

Dalam Pengobatan Tambahkan

Pendekatan Biopsikososial pada
Pendekatan Biomedik
Pendekatan biomedik
Gejala

Pendekatan biopsikososial
Menghadapi stres

Pemeriksaan
Obat

Agenda yang luas

Pemecahan masalah

Operasi
Disabilitas

Melibatkan keluarga
Rehabilitasi

Kesembuhan

Coping
30

Mayou R, Farmer A 2003

Anti-depresan
Antidepresan

memiliki efek sebagai anti

cemasmasih ingat Antidepresan?
Ada bukti yang baik (RCTs) bahwa
antidepresan, terutama trisiklik dosis
rendah (misalnya amitriptilin) cukup efektif.
Dosis:

Fluoksetin 10 20 mg/hari
Amitriptilin 50 150 mg/hari
31

Anti Anxietas

Golongan Benzodiazepine mula kerjanya cepat dan

masa kerjanya singkat
Alprazolam: dosis: 0,5 4 mg, frekuensi: 3 kali/hari
Lorazepam: dosis: 1 10 mg, frekuensi: 3 kali/hari
Lama pemberian: 2 -4 minggu, karena berpotensi
menimbulkan ketergantungan
Golongan lain:
Propanolol: dosis: 20 120 mg, frekuensi: 3 kali/hari
Klonidin: dosis: 0,2 0,4 mg, frekuensi: 2 kali/hari
Hydroxyzine: dosis: 10 25 mg, frekuensi: 1 - 4
kali/hari

Gangguan Anxietas Lainnya

Gangguan

Fobik

Gangguan

Panik

Gangguan

Anxietas Menyeluruh

Gangguan Fobik

Gangguan Fobik
Penderita

menghindari atau membatasi

aktivitas karena takut

Mungkin: kesulitan untuk pergi ke dokter,

berbelanja atau berkunjung

Penderita kadang-kadang datang dengan

keluhan gejala fisik:

Palpitasi
Napas pendek/sesak, asma

Jika ditanyai lebih lanjut ditemukan

ketakutan yang spesifik

Gangguan Fobik
Gejala:

Ketakutan yang hebat dan tidak masuk akal

terhadap tempat atau kejadian tertentu:

Meninggalkan rumah
Tempat terbuka
Bicara di depan umum
Keramaian atau tempat umum
Bepergian di bis, mobil, KA atau pesawat
Peristiwa sosial

Penderita sering menghindari situasi ini

Gangguan Fobik
Informasikan:

Fobia dapat diobati

Menghindari situasi yang ditakuti akan
membuat ketakutan bertambah kuat
Menjalani langkah-langkah spesifik dapat
membantu untuk mengatasi ketakutan

Gangguan Fobik:
Teknik pemaparan

(exposure):

Tahap mudah

Tahap sedang

Tahap sulit

Berjalan sendiri

Makan siang
bersama teman

Berbelanja
dengan teman

Gunakan napas lambat untuk mengontrol

anxietas
Jangan pindah ke tahap berikut sampai
anxietas berkurang ke tingkat yang dapat
diterima

Gangguan Fobik:
Medikasi:

Dengan konseling, banyak penderita tidak

memerlukan obat
Jika ada depresi, obat antidepresan dapat
menolong
Jika gejala terbatas dan jarang antianxietas
(misalnya benzodiazepin) sekali-sekali dapat
menolong. Penggunaan reguler
ketergantungan
Anxietas performans pemblok beta

Gangguan Fobik:
Pikirkan untuk merujuk:

Jika ketakutan menetap dan menimbulkan

hendaya
Jika tersedia, rujukan untuk terapi perilaku

Gangguan Panik

Gangguan Panik

Serangan anxietas atau ketakutan yang tidak

dapat dijelaskan, timbulnya mendadak,
menghebat dengan cepat dan sering hanya
berlangsung beberapa menit saja.
Sering disertai gejala fisik berupa:

Palpitasi
Nyeri dada
Rasa seperti tercekik
Perut seperti terbakar
Pusing

Perasaan tidak nyata

Atau merasa ada
bencana pribadi:
kehilangan kontrol,
menjadi gila,
serangan jantung,
akan mati

Gangguan Panik: Perhatian

Khusus

Pikirkan untuk merujuk: Jika serangan yang

parah tetap berlangsung meskipun telah
dilakukan cara-cara di atas
Jika tersedia, rujukan untuk psikoterapi kognitif
dan perilaku
Panik sering menimbulkan gejala fisik hindari
konsultasi medis yang tidak perlu

Gangguan Panik:

Nasihatkan penderita untuk melakukan langkah

berikut jika terjadi serangan panik:

Tetap tinggal di tempat sampai serangan berlalu.

Pusatkan perhatian untuk mengendalikan anxietas,
bukan pada gejala fisik.
Bernapas dengan lambat dan relaks. Napas yang terlalu
dalam dan cepat (hiperventilasi) gejala fisik panik.

Gangguan Panik:

Medikasi:

Jika serangan itu parah dan sering terjadi atau jika

penderita menunjukkan gejala depresi yang signifikan
antidepresan dapat menolong.
Amitriptilin 25 mg malam, dinaikkan sampai 100
200 mg waktu malam.

Gangguan Panik:

Medikasi:

Untuk serangan yang terbatas dan jarang terjadi

antianxietas jangka pendek dapat membantu.
Lorazepam 0,5 1 mg sampai 3 kali sehari.
Penggunaan yang rutin dapat menimbulkan
ketergantungan dan jika dihentikan kemungkinan
gejala akan kembali lagi.
Hindari pemeriksaan laboratorium atau obat yang tak
perlu.

Gangguan Panik:

Pikirkan untuk Merujuk:

Jika serangan yang parah tetap berlangsung

meskipun telah dilakukan cara-cara di atas
Jika tersedia, rujukan untuk psikoterapi kognitif dan
perilaku
Panik sering menimbulkan gejala fisik hindari
konsultasi medis yang tidak perlu

Gangguan Anxietas
Menyeluruh

Gangguan Anxietas Menyeluruh

Penderita mungkin datang dengan

keluhan fisik yang berhubungan dengan

ketegangan atau dengan insomnia

Gangguan Anxietas Menyeluruh

Gejala anxietas atau ketegangan yang multipel

Ketegangan mental:

Ketegangan fisik:

Khawatir, merasa tegang atau was-was, konsentrasi

buruk
Tidak tenang, nyeri kepala, tremor, tak bisa relaks

Keterjagaan fisik (physical arousal):

Pusing, berkeringat, jantung berdebar, mulut kering,

nyeri perut

Rujukan ke Spesialis Psikiatri

Second

opinion
Kegagalan manajemen lini pertama
Perlu pengobatan spesialistik
Risiko bunuh diri yang serius
Adanya kondisi yang memerlukan
pelayanan spesialistik, misalnya psikosis
Penyalahgunaan zat yang berat
51

Kasus I
Ny K, 54 tahun datang ke IGD Puskesmas
dengan keluhan nyeri dada. Episode kali
ini adalah episode ketiga dalam 1 bulan
terakhir. Ny. K juga mengeluh sesak
nafas, leher seperti tercekik hingga Ny. K
merasa takut bahwa ia akan mati.
Hal ini sering terjadi sejak anak tunggalnya
akan menikah. Hasil pemeriksaan fisik
dan EKG menunjukkan hasil yang normal