Laporan Kasus Bangsal

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
NAMA DOKTER MUDA : Dede Rosady G
Wendy Sanofta
Farida
Eka Sri Indra P
Nyta Hasra M
Fikriah Rahmi
Meiliza Rausan F
Indira Suluh P
Welly Natanael P
Vivin Leovani
Siti Handayani
NAMA PASIEN
UMUR/TGL LAHIR
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
ALAMAT
STATUS PERNIKAHAN

: Tn. S
:29 tahun/ 02-02-1986
:Laki-laki
:Wiraswasta
:Ransang barat, Meranti
:-

PENDIDIKAN
AGAMA
SUKU
NO RM RSAA
TANGGAL

ANAMNESIS

: Autoanamnesis

KELUHAN UTAMA

: Kulit melepuh diseluruh tubuh

: SMA
: Islam
:Melayu
:89-23-18
: 27-4-2015

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan kulit melepuh sejak 7 hari SMRS. Pasien mengaku muncul bintil
bintil merah setelah 2 hari minum obat penurun panas. Pada awalnya muncul bintil bintil
merah di badan,punggung, tangan, kaki dan leher kemudian bintil bintil tersebut membesar
seperti gelembung berisi cairan dan makin banyak. Gelembung gelembung yang telah
membesar itu pecah dan mengeluarkan cairan.
6 hari SMRS gelembung muncul pada wajah dan kelamin. 5 hari SMRS mata pasien tidak
bisa dibuka.
Pasien juga mengeluhkan terasa panas dan nyeri di seluruh badan.
Pasien mengeluhkan lidah dan mulut merah dan terasa perih
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
Tidak pernah mengalami keluhan ini sebelumnya
Riwayat alergi obat dan makanan disangkal
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :
Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan yang sama

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Keadaan gizi
Pemeriksaan Thorak
Pemeriksaan Abdomen

: Tampak sakit sedang

: Komposmentis
: Kurang
:Tidak ada kelainan
:Tidak ada kelainan

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran)

Lokasi
Efloresensi
Penyebaran

: Regio facialis, region colli, regio thorakal anterior et posterior, regio genitalia,
regio ekstremitas superior et inferior
:Eritema (+), vesikel(+), bula(+), erosi(+),
:Generalisata

PEMERIKSAAN SARAF TEPI :Tidak dilakukan

TES SENSIBILITAS KULIT( Raba- Nyeri Suhu ) :Tidak dilakukan
TES LAIN :Tidak dilakukan
KELAINAN SELAPUT/ MUKOSA
KELAINAN KUKU
KELAINAN RAMBUT
KELAINAN KELENJER LYMFE

:Tidak ada kelainan

:Tidak ada kelainan
:Tidak ada kelainan
:Tidak ada pembesaran getah bening

PEMERIKSAAN LABORATORIUM :
DARAH: - Rutin :
- Khusus : GLU : 111mg/dl
URINE : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
FAECES : - Rutin : tidak dilakukan
- Khusus : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :
Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan
Pewarnaan dengan KOH :tidak dilakukan
Pewarnaan GRAM : tidak dilakukan
Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan
Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan
PEMERIKSAAN SEROLOGIK :
Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan
- Kuantitatif : tidak dilakukan
Tes Serologi Lain
: tidak dilakukan

PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI :Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN LAIN :Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN ANJURAN : Differential count
RESUME :
Tn. S, 29 tahun datang dengan keluhan kulit melepuh sejak 7 hari SMRS. Pasien
mengaku muncul bintil bintil merah setelah 2 hari minum obat penurun panas. Pada
awalnya muncul bintil bintil merah di badan,punggung, tangan, kaki dan leher kemudian
bintil bintil tersebut membesar seperti gelembung berisi cairan dan makin banyak.
Gelembung gelembung yang telah membesar itu pecah dan mengeluarkan cairan. 6 hari
SMRS gelembung muncul pada wajah dan kelamin. 5 hari SMRS mata pasien tidak bisa
dibuka.Pasien juga merasakan panas dan nyeri di seluruh badan.
Pada status dermatologis di regio facialis, region colli, regio thorakal anterior et
posterior, regio genitalia, regio ekstremitas superior et inferior didapatkan eritema (+),
vesikel(+), bula(+), erosi(+) dengan penyebaran generalisata.
DIAGNOSIS BANDING : Steven Johnson Syndrome
Nekrolisis Epidermal Toksik
Erupsi Alergi Obat
DIAGNOSIS

: Steven Johnson Syndrome

TERAPI

UMUM
:
- Hentikan pemberian obat sebelumnya
- Konsul ke bagian mata

KHUSUS

SISTEMIK

LOKAL

TINDAKAN

: Injeksi metilprednisolon 62,5mg/12 jam

IVFD RL 20 tpm
ML TKTP (pasang NGT)
Cetirizine 1 x 10 mg
Lanzoprazole 20 mg tab 1 x1
: Asam fusidat
Kompres basah
:-

PROGNOSIS :

QUO AD SANAM
: Dubia
QUO AD VITAM
: Dubia
QUO AD KOSMETIKUM : Dubia

FOLLOW UP
Tanggal
4/5/2015

5/6/2015

6/5/2015

Follow Up
S: Pasien mengeluh kulit mengelupas, gatal gatal dan perih di seluruh
badan dan
sakit pada seluruh sendi
O: Kesadaran : Composmentis
TD: 120/80 mmHG
HR: 78 kali / menit
RR: 18 kali/ menit
T: 36.8C
Status dermatologis: Makula eritema berskuama generalisata
A: Eritroderma ec Dermatitis Seboroik
P: IUFD RL 20 gtt/i
Metilprednisolon inj 31,25gr pagi dan 25 mg malam (tapering off)
Ketoconazole 100 mg tab 1 x 1
CTM 4 mg tab 2 x 1
Lansoprazole 20 mg tab 2 x1
S: Pasien mengeluh gatal gatal di seluruh badan, kulitnya mengelupas dan
nyeri
sendi
O: Kesadaran : Composmentis
TD: 120/80 mmHG
HR: 78 kali / menit
RR: 18 kali/ menit
T: 36.2C
Status dermatologis: Makula eritema mulai berkurang, skuama
generalisata
A: Eritroderma ec Dermatitis Seboroik
P: Metilprednisolon 31,25gr pagi dan 25 mg malam
CTM 4mg tab 2 X 1
Ketoconazole 100 mg tab 1 x 1
Lansoprazole 20 mg tab 2 x1
Inerson, Vaseline, Miconazole cream dioleskan seluruh tubuh 2 kali sehari
Konsultasi gizi
S: : Pasien mengeluh gatal gatal di seluruh badan, kulitnya mengelupas
dan nyeri
sendi
O: Kesadaran : Composmentis
TD: 120/80 mmHG
HR: 78 kali / menit
RR: 18 kali/ menit
T: 36.2C
Status dermatologis: Makula hipopigmentasi berskuama generalisata
A: Eritroderma ec Dermatitis Seboroik
P: Pasien diijinkan pulang dengan ,membawa obat:
Metilpredinisolon 16 mg tab 2 x1

CTM 4mg tab 2 X 1

Ketoconazole 100 mg tab 1 x 1
Lansoprazole 20 mg tab 2 x1
Inerson, Vaseline, Miconazole cream dioleskan seluruh tubuh 2 kali sehari