INSOMNIA

RECUNOATERE
simptom secundar unei afeciuni
(secundar)

tulburare primar
tranzitorie (zile, spt.)
cronic (luni, ani)

IMPORTAN
10% dintre aduli prezint insomnie >
6 luni

Costuri directe 13,9 mld (SUA)

Costuri indirecte funcionarea zilnic
(productivitate sczut, absenteism)

EPIDEMIOLOGIE
Insomnia secundar se asociaz cel

mai frecvent cu tulburrile psihice, n

special cu tulburrile afective

Depresia major 65% dintre pacienii

din ambulator i 90% dintre cei
spitalizai

Insomnia este factor de risc pentru

depresie (x4), nu i pentru anxietate

EPIDEMIOLOGIE
50% - tulburri psihologice sau psihiatrice
10% - afeciuni medicale i neurologice
10% - abuz de substane
10% - insomnie primar
10% - alte cauze

DIAGNOSTIC
dificulti de adormire
meninerea somnului
treziri matinale
somn neodihnitor

DSM IV
dificultatea inducerii sau meninerii
somnului sau somn neodihnitor > 1
lun

afectarea funcionrii diurne

nu este cauzat de o tulburare
psihic sau alt condiie medical

Subtipuri de insomnie
primar
psihofiziologic (comportament nvat)
subiectiv (percepie eronat)
idiopatic (din copilrie, posibil asociat
cu stres sau abuz n copilrie)

Insomnia secundar
condiii medicale (artrita reumatoid,
boli pulmonare cronice)

boli neurologice (b. Parkinson)

tulburri psihice (depresia major)

Factori de risc pentru

insomnie
vrsta
sex feminin
boli somatice
tulburri psihice
activitate profesional n schimburi

EVALUAREA
PACIENTULUI

Istoric i examen
somatic
impactul funcional

severitatea
durata
vrsta debutului
factori predispozani (genetici, habituali,

sensibilitatea la zgomote)
evenimente precipitante (afeciuni, stres,
medicamente)
caracteristici specifice (n fiecare noapte,
intermitent, legat de anumite situaii)
stilul de via, activitatea diurn
cafea, alcool, medicamente sau alte substane

Istoric i examen
somatic

jurnalul pacientului (cel puin 7 zile)

chestionare specifice pentru insomnie
screening toxicologic prob de urin
evaluarea psihiatric general (dac

se suspecteaz o tulburare psihic)

polisomnografia suspiciune organic
(pulmonar, neurologic)
actigrafia forma subiectiv de
insomnie primar

FIZIOPATOLOGIA

Somnul normal
(aduli):
70 90 min non-REM
REM iniial
alternan non-REM/REM 80 110
min

Componente:
predispoziie
precipitare
perpetuare

IPOTEZE
legtura strns cu depresia i
anxietatea

axul hipotalamo-hipofizo-adrenal
gradul dificultii de somn se coreleaz
pozitiv cu hipersecreia de cortizol

hiperexcitabilitatea axului hipotalamohipofizo-adrenal asociere cu HTA i

osteoporoza

RETINA
TRACT
RETINOHIPOTALAMIC
NUCLEU
SUPRACHIASMATIC

=
OROLOGIU
INTERN
HIPOTALAMUS ANTERIOR

FASCICUL
INTERGENICULAT

 Modificrile intensitii luminoase au

importan n sincronizarea
endogen a cortizolului, melatoninei
i temperaturii corpului.

Studiile EEG i EMG n

timpul somnului
perioad de laten prelungit
apariia precoce a primei perioade
REM

creterea activitii i densitii REM

Studiile EEG i EMG n

timpul somnului

somnul i mai ales faza REM apare n

apropierea punctului cel mai sczut al

temperaturii corpului
somnul REM este mai frecvent n a doua
jumtate a nopii, precum i n timpul
perioadelor scurte de somn de
dimineaa dect n cele de dup-amiaza
subiecii au tendina s se trezeasc n
faza de cretere a temperaturii corpului

TRATAMENTUL
NONFARMACOLOGIC

Tratament nonfarmacologic

se adreseaz comportamentului asociat

somnului

ajut pacienii s-i mbunteasc

obiceiurile asociate somnului

prim linie pentru insomnia primar

asocierea tratamentului non-farmacologic
cu medicaia (pentru depresivi)

Terapia cognitivcomportamental

schimbarea credinelor eronate i a

atitudinilor vicioase asociate somnului

gndurile de tip disfuncional conduc la
iniierea i meninerea dificil a somnului
terapia se adreseaz i expectaiilor
nerealiste i a prejudecilor privind somnul
stabilete un orar de somn-veghe
informeaz pacientul (educaie) asupra
somnului normal i anormal.

Restricia somnului
reduce perioada de timp pe care o

petrece pacientul n pat

pacientul este antrenat s-i
stabileasc o or la care se trezete,
s nu doarm ziua, s modifice timpul
petrecut n pat cu 15 min pe spt n
funcie de eficiena somnului
crete raportul somn/timp total n pat
este eficace i n insomnia din
depresie

Igiena somnului
educaia pacientului - sntatea i
factorii nocivi din mediu

substane interzise (cofein, nicotin,

alcool)

exerciiile fizice (nu nainte de culcare !)

minimalizarea efectelor luminii,
zgomotului i a temperaturilor extreme

util i n depresie

Relaxarea muscular
progresiv
pacientul i relaxeaz i tensioneaz
secvenial grupurile musculare majore

scopul este diminuarea stresului,

anxietii i a hiperexcitabilitii

alte exerciii de relaxare includ respiraia

abdominal, meditaia i biofeedback-ul

Controlul stimulilor
ntrirea asocierilor pozitive dintre

somn i pat sau dormitor n paralel cu

diminuarea asocierilor negative
pacienii se aeaz n pat numai dac
sunt foarte obosii
utilizeaz patul numai pentru somn
sau sex
evitarea somnului diurn
stabilirea unui ritm susinut de somnveghe

Biofeedback
furnizarea unui feedback auditiv i
vizual n vederea controlrii
fenomenelor fiziologice asociate cu
hiperexcitabilitatea somatic
(tensiunea somatic de ex)

TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC

Categorii principale
monoterapie cu antidepresive
combinaia a dou antidepresive
monoterapie cu un hipnotic
combinaia antidepresiv-hipnotic

Monoterapia cu
SSRI
antidepresive
profilul de toleran mai bun
relativa lips a efectului sedativ direct

antidepresiv sedativ
trazodona, nefazodona i mirtazepina

efect sedativ direct

hipotensiune, aritmii, efecte anticolinergice TC
priapism, efecte cardiace trazodona
afectare hepatic sever nefazodona
mirtazepina este sedativ la doze de pn la 15
mg, doz insuficient pentru tratament depresiei

Combinarea a dou
antidepresive
se utilizaz din ce n ce mai frecvent la
pacienii cu depresie i/sau anxietate
un antidepresiv sedativ (TC sau
trazodon) + SSRI
nu sunt disponibile n prezent studii
consistente asupra acestei metode
este necesar pruden n cazul
vrstnicilor, riscul fiind apariia
episoadelor confuzionale

Monoterapie cu
hipnotice
metod utilizat n mod frecvent
se administreaz un hipnotic, de

preferin cu perioad scurt de

aciune
lipsa proprietilor antidepresive ale
substanei
riscul dezvoltrii dependenei n timp

Antidepresive +
hipnotice
permite ameliorarea rapid a depresiei
exist posibilitatea interaciunii
hipnoticul trebuie administratament pe o
perioad scurt de timp (7 10 zile).

Insomnia la vrstnici
scenarii:

Subiectul se foreaz s stea treaz pn la

22.00 23.00. Adoarme cu uurin dar se

trezete devreme. A doua zi, este obosit i
aipete. Somnul scurt de dup-amiaza i
permite s stea treaz pn trziu, apoi ciclul se
reia.

Subiectul citete sau privete la TV seara i

adoarme. Doarme 30 min sau mai mult, apoi se

trezete, se aeaz n pat dar nu mai poate
adormi. Adoarme n final dar se trezete
devreme dimineaa. A doua zi este obosit.

Factori care contribuie la

apariia problemelor de
somn
la vrstnic
la lumin natural
lipsa expunerii
lipsa de activitate
lipsa solicitrilor sociale
lipsa exerciiilor fizice
scderea acuitii perceptive

Medicaia
concomitent

clonidin, propranolol, atenolol

methyldopa
tiroxina, cortizon, progesteron
medicaia pentru astm, tuse, rceal

Implicaii
insomnia afecteaz funciile

cognitive la vrstnici
afectarea performanelor sociale i
instituionalizare precoce
se asociaz cu morbiditate crescut
creterea timpului de reacie risc de
cdere

Sfaturi pentru vrstnici

Igiena somnului
Evitarea cafelei, alcoolului i igaretelor dup

prnz
Limitarea aportului de lichide seara
Orar de somn riguros
Evitarea somnului diurn (max 30 min)
Plimbri afar, dimineaa cu ochelari de soare,
dup-amiaza fr ochelari de soare
Exerciii fizice
Tratament cu un hipnotic uor (zolpidem)

Insomnie - climacterium
Insomnia este o acuz frecvent

ntlnit la femei perimenopauz

Apar modificri hormonale,
fiziologice i ale stilului de via care
influeneaz problemele de somn
Antidepresive, hipnotice
Tratamentul substitutiv cu hormoni controversat
Identificarea afeciunilor i
tulburrilor psihice eventuale

NOUTI
N
TRATAMENTUL
FARMACOLOGIC

Ramelteon
un nou agonist selectiv al receptorilor
melatoninei (ML-1)

se absoarbe rapid, Tmax la 3 h, se

elimin rapid, T1/2 la 1,2 h

metaboliii si se elimin rapid, T1/2 la

1-3 h

efecte secundare modeste

Tiagabin
inhibitor al recaptrii GABA
antiepileptic
crete eficiena somnului la vrstnici
4 - 8 mg de tiagabin, mai ales pentru
meninerea somnului

bine tolerat

Zolpidem
GABAA agonist
a fost lansat o formul care

ncorporeaz zolpidem cu eliberare

rapid i zolpidem cu eliberare prelungit

se obine astfel inducerea rapid a

somnului dar i meninerea acestuia

se elimin la fel de repede ca zolpidemul

clasic

Eszopiclone
GABAA agonist
eficace n inducerea i meninerea
somnului

calitate bun a somnului

funcionare bun a doua zi

Indiplon
modulator GABAA receptor
rapid absorbit i eliminat; T1/2=1,0-1,5 h
fr efecte reziduale a doua zi
fr sevraj
perfect pentru treziri nocturne
nu are efecte asupra aparatului
respirator

Ct timp administrm
somnifere ?
Administrarea cronic intermitent a
zolpidemului la aceeai doz 3 luni
nu a determinat dependen

Recomandarea (ora de administrare,

doz) numai de la psihiatru

Hipnoticul se va administra numai la

nevoie