Anda di halaman 1dari 9

BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA

REFARAT
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDIN

LAPORAN KASUS &


JANUARI 2016

ODS TRAUMA OCULI NON PERFORANS

DISUSUN OLEH :
PEMBIMBING :
dr. Dini M.V sitorus
SUPERVISOR:
Dr. Andi muhammad ichsan.Sp.M (K)

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2016

ODS TRAUMA OCULI NON PERFORANS

Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama

: Tn.A

Umur

: 26 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Suku Bangsa

: Makassar

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Tanggal Pemeriksaan

: 5 Januari 2016

No. Rekam Medik

: 736746

Tempat Pemeriksaan

: RSWS

Pemeriksa

: dr. A

Anamnesis
Keluhan utama: Mata merah
Anamnesis terpimpin : dialami sejak 12 jam yang lalu. Pasien dirujuk dari bagian bedah
RSWS dengan keluhan mata merah. Mata merah ada, air mata berlebih tidak ada, riwayat
keluar darah dari mata tidak ada,riwayat keluar gel tidak ada. Saat ini, pasien dalam
kondisi kesadaran menurun, akibat terjatuh dari sepeda motor 4 hari yang lalu, dengan
posisi kepala membentur aspal. Menurut keluarga,pasien tidak ada riwayat penyakit mata
sebelumnya, tidak ada penyakit lain sebelumnya, riwayat alergi tidak ada, riwayat
penyakit dalam keluarga tidak ada.

Foto Klinis

Pemeriksaan
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg

Respirasi : 24 kali/menit

Nadi : 100 kali/menit

Suhu : 37,1 C

GCS : E2V2M5 (9)


Regio Lokalis
Regio Periorbita Sinistra : tampak hematom, tampak edema

A. Inspeksi

Palpebra
Apparatus Lakrimalis
Silia
Konjungtiva

OD
Edema (-)
Lakrimasi (-)
Secret (-)
Hiperemis (+)

OS
Edema (+)
Lakrimasi (-)
Sekret (-)
Hiperemis(+)
subkonjungtival bleeding

Bola mata
Mekanisme muscular
Kornea
Bilik mata depan
Iris
Pupil
Lensa

Normal
Sulit dinilai
Jernih, tes fluorescein (-)
Normal
Coklat, kripte(+)
Bulat, sentral, RC (+)
Jernih

(+) kemosis di lateral


Normal
Sulit dinilai
Jernih, tes fluorescein (-)
Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral, RC(+)
Jernih

`OD
Tn
Tidak ada pembesaran

OS
Tn
Tidak ada pembesaran

B. Palpasi
Tensi ocular
Nyeri tekan
Massa tumor
Glandula pre-aurikuler

C. Tonometri
TOD : 17,3 mmHg
TOS : 19,3 mmHg
D. Visus
VOD : sulit dievaluasi
VOS : sulit dievaluasi
E. Campus visual
Tidak dilakukan pemeriksaan
F. Color sense
Tidak dilakukan pemeriksaan

G. Light sense
Tidak dilakukan pemeriksaan
H. Penyinaran optik
Konjungtiva

`OD
Hiperemis (-)

OS
Hiperemis(+)
subkonjungtival bleeding

Kornea
BMD
Iris
Pupil

I.

jernih
Normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral, RC (+)

(+) kemosis di lateral


jernih
normal
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral, RC (+)

Diafanoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan

J. Oftalmoskopi
Tidak dilakukan pemeriksaan
K. Slit Lamp
SLOD : konjungtiva hiperemis (+), kornea jernih, iris coklat,kripte (+), pupil
bulat, sentral RC (+), lensa jernih
SLOS : konjungtiva hiperemis (+),subkonjungtival bleeding (+) kemosis di
lateral, kornea jernih, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral RC
(+), lensa jernih

L. Laboratorium
WBC
RBC
HGB

12,3 x 103
4,30 x 106
11,9

HCT
PLT
Na
K
Cl
CT
BT
PT
APTT
HBsAg
AntiHCV

31,9
307
138
3,8
106
800
300`
11,1
28,5
Non Reactive
Non Reactive

Resume
Seorang laki-lai, 26 tahun, dirujuk dari Bagian Bedah RSWS dengan keluhan
mata merah yang dialami sejak 4 hari yang lalu. Pasien masuk ke rumah sakit
karena kecelakaan lalu lintas sejak 4 hari yang lalu, terjatuh dari motor dan
kepala terbentur ke aspal. Saat ini, pasien masih kesadaran menurun.Mata merah
ada,
Pada pemeriksaan tanda vital, tekanan darah pasien 110/70 mmHg, nadi 100
kali per menit, pernapasan 24 kali per menit, suhu 37,1C dan GCS 9 (E2M5V2).
Pada pemeriksaan regio lokalis, pada regio periorbita sinistra, tampak
hematom dan edema
Pada

pemeriksaan

oftalmologi

pada

inspeksi,

Pada

OS,

didapatkan

konjungtiva hiperemis, subkonjungtival bleeding ada, dan ada kemosis di lateral


konjungtiva. Penyinaran oblik dan Slit lamp pada OD didapatkan pada konjungtiva
tampak hiperemis, kornea jernih, iris coklat,kripte (+), pupil bulat, sentral RC (+), RAPD
(-), lensa jernih. Pada OS didapatkan pada konjungtiva hiperemis ,subkonjungtival
bleeding (+) kemosis di lateral (+), kornea jernih, iris coklat,kripte (+), pupil bulat,
sentral RC (+), lensa jernih

Diagnosis

ODS Trauma Oculi Non Perforans


Prognosis
Qua ad vitam
Qua ad visam
Qua ad sanam
Qua ad cosmeticam

: Bonam
: Bonam
: Bonam
: Bonam

Terapi sistemik
- IVFD RL 16 tetes per menit
- O2 10 lpm
- Cefotaxime 1 gram/12 jam/iv
- Dexamethasone 4mg/8 jam/iv
- Ranitidin 50 mg/12 jam/iv
- Ketorolac 30 mg/12 jam/iv
Terapi Topical
- Polygram zalf 1 qs/8 jam/ ODS
Diskusi
Trauma okuli non perforans, yaitu trauma okuli dengan ciri-ciri tidak menembus
dinding orbital (kornea dan sklera masih utuh), mungkin terjadi robekan konjungtiva,
adanya perlukaan kornea dan sklera serta kontaminasi intra okuli dengan udara luar tidak
ada.
Dalam kasus ini, pasien dirujuk dari Bagian Bedah dengan mata merah sejak 4 hari
yang lalu. Mata merah muncul setelah pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, saat
mengendarai motor tanpa hel, dan kepala membentur aspal. Pasien tidak pernah
mempunyai riwayat penyakit lain sebelumnya.
Dari pemeriksaan regio periorbita sinistra, tampak hemtom dan edema, yang
mungkin berhubung dengan cara jatuh pasien, kepala membentur aspal, sehingga terjadi
counter coup.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan ada hiperemis pada konjungtiva OS, ada
subkonjungtival bleeding dan kemosis di lateral. Kemungkinan, telah terjadi robekan

konjungtiva pada pasien ini. Subkonjungtival bleeding adalah perdarahan yang terjadi di
bawah

lapisan

konjungtiva.

Kemungkinan

besar

pembuluh

darah

di

daerah

subkonjungtiva telah robek akibat trauma. Kemosis adalah udem pada lapisan struma
konjungtiva, udem ini bisa disebabkan oleh reaksi inflamasi
Lapisan kornea dan sklera tidak ada kelainan. Hasil tes fluorescein (-) Struktur lain
dalam bola mata juga dalam batas normal, maka dapat disimpulkan tidak ada kontaminasi
intra okuli dengan udara luar.
Didapatkan ODS Tn dan pada pemeriksaan tonometri, didapatkan TOD 17,3 mmHg
dan TOS 19,3 mmHg (batas normal 12-22 mmHg).
Untuk menegakkan diagnosis, bisa dilakukan USG orbita atau CT-Scan Intraorbita
untuk memastikan apakah ada benda asing didalam struktur bola mata dan apakah ada
perdarahan lain di regio intraorbita.
Untuk terapi pasien, karena perdarahan hanya terjadi di daerah konjungtiva, dan
tidak melibatkan kornea (hasil tes fluorescein negatif), maka pasien diberi terapi polygran
yaitu antibiotik untuk mencegah infeksi sekunder dan Timol 0,5% yaitu B-blocker untuk
menurunkan tekanan bola mata.